В любом учебнике по нервным болезням дан подробный перечень симптомов радикулита и остеохондроза. Поэтому автор книги не видит смысла очередной раз подробно описывать клинические симптомы болезней. Однако считает необходимым уделить внимание в этой книге на специфику и особенности клинических проявлений при дегенеративно-дистрофических поражениях межпозвоночных дисков в шейном, грудном и поясничном отделах.
1. Краткое описание клиники поражения отдельных спинномозговых корешков шейного отдела. Клиническая картина в целом состоит из симптомов раз­дражения или выключения функции нервных волокон, состав­ляющих спинномозговой корешок. Поражение чувствительных волокон проявляется болью стреляющего характера в зоне дерматома или парестезиями, онемением и анестезией в этой зоне Раздражение двигательных аксонов приводит к спазму и кон­трактуре мышц, а выключение их функции - к парезу или параличу миотома. Характерно, что в шейных спинномозговых корешках имеются волокна, иннервирующие мышцы диаф­рагмы и некоторые внутренние органы, что привносит свои особенности в клиническую картину.
Корешок С.1 выходит между основанием черепа и первым шейным позвонком (O - C.1) в борозде позвоночной артерии и иннервирует прямые и косые мышцы головы (верхние и нижние). Спондилогенный фактор резко нарушает функции этого корешка.
Корешок С.2, проходящий через заднюю атланто-аксилярную мембрану (аналог желтой связки), состоит из чувстви­тельных и двигательных волокон. Этот корешок пересекает по­звоночную артерию, прилежит вблизи капсулы атланто-аксиального сустава и нижней косой мышцы головы. Ирритация чувствительных волокон проявляется болью в верхней част! шеи и затылке; миотом включает ременные, длиннейшие мыш­цы шеи и головы, шейную часть так называемой подвздошно-реберной мышцы, межостистые мышцы. Этот корешок фор­мирует большой затылочный нерв.
Корешок С.З располагается в межпозвонковом отверстии на уровне первого имеющегося в шейном отделе диска. При его поражении боль локализуется в верхней по­ловине шеи с ощущением припухлости половины языка, за­труднением передвижения с его помощью пищи (имеется связь волокон этого корешка с подъязычным нервом) из-за пареза подбородочно-подъязычной мышцы, которая тянет подъязыч­ную кость и язык вверх (это создает ощущение его припухло­сти). Плохая фиксированность языка затрудняет передвижение пищи во рту. Иногда такие больные жалуются на «комок в гор­ле», который следует дифференцировать с истерическим ком­ком. Пароксизмальность интенсивной боли в шее и глотке по­зволяет говорить о «глоточной мигрени», возникновение кото­рой провоцируется движением, особенно экстензией, головы.
Корешок С.4: боль локализуется в области надплечья, клю­чицы; слабость и атрофия трапециевидной, ременной, подни­мающей лопатку и длиннейшей мышц головы и шеи; наруша­ется функция диафрагмы (повышение тонуса или ее парез) с икотой или дисфонией.
Корешок С.5: боль иррадиирует от шеи к надплечью и на­ружной поверхности плеча; слабость и гипотрофия дельтовид­ной мышцы.
Корешок С.6: боли в шее, над лопаткой, в надплечье, по наружной поверхности плеча, лучевому краю предплечья, в большом пальце; парестезии или гипоалгезии в этом дерматоме; слабость и гипотрофия двуглавой мышцы плеча, снижение бицепс-рефлекса.
Корешок С.7: боли в шее, лопатке, по наружно-задней по­верхности плеча, задней поверхности предплечья, во втором и третьем пальцах руки; парестезии или гипоалгезия в этом дерматоме, снижение трицепс-рефлекса.
Корешок С.8 (расположен между позвонками С.7 - Th.1): боли в шее, по задней поверхности плеча, по локтевому краю предплечья, в мизинце; парестезии или гипоалгезия в этом дерматоме; гипотрофия и слабость межкост­ных мышц кистей, лучевого и локтевого сгибателей кисти, снижение карпорадиального рефлекса, синдром Бернара-Горнера. При остро развивающихся симптомах выключения функ­ции спинномозговых корешков (анестезия в дерматоме, ис­чезновение боли, паралич миотома и др.) предполагается при­соединение ишемии корешка (радикулоишемия).
2. Наиболее часто возникают шейные остеохондрозы и радикулиты в местах анатомических переходов: в месте перехода головы в шею и шеи - в грудной отдел позвоночника. Анатомический переход головы в шею в медицинской литературе называют краниовертебральным переходом: затылочная кость os occipitale - первый шейный позвонок С.1 (О - С.1). В функциональном переходная от черепа к позвоночнику зона наиболее часто вовлекается в патологический процесс при самых разнообразных болезненных формах, поэтому является причиной многочисленных неспецифических жалоб по поводу радикулитов. При блокадах этого отдела реализуются отдельные физиологические явления, которые, казалось бы отношения к краниовертебральному отделу не имеют: функциональные блокады таза, нарушение равномерно деления веса на обе стопы. Раннему развитию дегенеративно-дистрофических пораже­ний способствуют аномалии шейных позвонков - асиммет­ричное строение, утолщение дуг позвонков со стенозированием позвоночного канала, травмы шейных позвонков, длитель­ное пребывание в однообразной позе головы и шеи, избыточные физические нагрузки на шею и верхний плечевой пояс и др. Характер и интенсивность боли весьма разнообразны, во многом они зависят от типа личности, болевого порога, выра­женности функциональной блокады и развития мускулатуры. Естественно, что у лиц с грубой блокадой межпозвоночный диск при развитой мускулатуре шеи и низком болевом пороге болезненные пере­живания интенсивнее, чем у лиц со слабой мускулатурой, не­грубыми блокадами и высоким порогом болевых ощущений. Если остеохондроз с C.5 - C.7 сопровождается возникновением мелкой, бессимптомной, задней грыжей 1 - 2 миллиметра в размере, то может нарушатся проведение электрических импульсов по спинному мозге к головному мозге. Поэтому грыжевые блокады краниовертебрального перехода примерно в 30-40% случаев сопровождаются вторичными бло­кадами крестцово-подвздошного сочленения. На втором месте функциональные блокады цервико-торакального перехода - примерно 15%. Блокады других отделов патогенетической свя­зи с состоянием краниовертебрального перехода не имеют.
В последнее время обнаружена тесная патогенетическая связь между функциональным состоянием краниовертебрального перехода и состоянием височно-нижнечелюстного сустава с жевательными мышцами. Например, КОСТЕНА СИНДРОМ (артралгия челюстного сустава, отодентальный синдром) - интенсивная боль в области височно-нижнечелюстного сустава с иррадиацией в висок, глаз, ухо. Часто ошибочно диагностируется как невралгия второй ветви тройничного нерва или как психогенная боль. Возникает или усиливается при жевании, разговоре. Пальпация сустава болезненна!!. Причина развития болезни - артроз нижнечелюстного сустава. Лечение осуществляется стоматологами.
а) Специфика «отраженных болей» от компрессии нервных стволов С.1 - C.3. При блокадах верхних межпозвоночных промежутков шейного отдела (О - C.1 - C.2 - C.3) боль часто проецируется вверху, за ухом, в затылок. Очень характерно отражение боли при сочетанных блокадах С.1 - C.2, С.2 - С.З, сопровождающихся локальным гипертонусом внутренней части верхней кивательной мышцы, в висок, что создает видимость мигренозного характера боли. При блокадах С.2 - С.3 боль часто испытывают в верхне - латеральном углу лопатки. Иррадиация боли соответствует месту прикреплению мышцы, поднимающей лопатку. Таким образом, боль может быть в месте прикрепления мышцы к межпозвоночному диску С.2 - С.З. Боль возникает вследствие образования триггерного пункта в местах прикрепления мышц к костным образованиям.
б) Анатомический переход шеи в грудной отдел позвоночника, позвоночные сегменты С.3 - С.7. Клинические проявления функциональной патологии. Жало­бы: ограничение движений и боль, возникающая часто вне­запно в виде прострелов. Больные, как правило, могут назвать день и час заболевания после внезапного движения, после сна в неудобном для шее положении, после «трудной» позиции головы или туловища. Блокирование сегмента иногда может сопровождаться хрустом. Часто после ослабления болей в шее во время какого-либо удобного поло­жения головы происходит вторичный хруст, шокирующий боль­ных своим лечебным эффектом, когда происходит полное вос­становление объема движения и исчезновение боли. Следует учесть, что такая стремительная динамика симптомов - от резкой боли до полного исчезновения характерна при гипер­мобильных шейных межпозвоночных суставов (дисков).
При функциональных блокадах С.3 - С.5 боль часто проявляется не только на уровне блокированных сегментов, и в нижнее - ключичной области, и по медиальному краю плеча и предплечья. Происхождение подобной иррадиации связано с формированием синдрома передней лестничной мышцы.
Блокады нижне-шейных межпозвоночных дисков (цервико-торакального перехода) испытываются как местная резкая боль с иррадиацией в области надплечья и трапециевидной мышцы. Головокружения при функциональных блокадах нижне-шейных сегментов не характерны, в отличие от блоков краниовертебрального перехода. При возникновении миогенных триггерных пунктов в верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы часты системные головокружения. При блокадах грудных межпозвоночный диск гипертонусы такой локализации крайне редки.
Клинические проявления дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника весьма разнообраз­ны. Краткое описание наиболее частых шейных спонгиогенных синдромов выглядит следующим образом.
3. Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера). Эта мышца начинается от поперечных отростков позвон­ков С.3 - С.6 и прикрепляется к бугорку Лисфранка первого ребра. Через острый угол между ней и первым ребром проходит под­ключичная артерия, а впереди мышцы (в щели между ребром и ключицей) располагается подключичная вена. Между пере­дней и средней лестничными мышцами проходит нижний пер­вичный ствол плечевого сплетения, образованный корешками С.7 - Th.1 (С.7 - D.1). Клиническая картина синдрома Наффцигера: боль и чувство натяжения в руке, боль усиливается в ночное время и при глубоком вздохе, при наклоне головы в здоровую сторону; иногда боль иррадиирует в плечевой пояс, подмышечную об­ласть и грудную клетку; чувство онемения и покалывания в руке, особенно по ульнарному краю кисти и в предплечье. От­мечается припухлость надключичной ямки, снижаются амп­литуда артериальных осцилляции, снижается артериальное давление при отведении головы в здоровую сторону. Цианотичность или блед­ность, припухлость кисти, понижение кожной температуры, огрубение кожи, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти. Болезненна пальпация уплотненной передней лестничной мышцы. Гипотрофия мышц гипотенара, слабость сгибателей пальцев руки.
Это достаточно частая патология. Синдром передней лестничной мышцы хорошо поддается лечению при применении изометрической релаксации (при перерастяжении) передней лестничной мышцы. (Подробнее о методе мануального лечения читайте в следующем параграфе).
4. Синдром нижней косой мышцы головы. Эта мышца прикреп­ляется к поперечному отростку позвонка С.1 и к остистому отро­стку С.2, обеспечивая вращение в позвоночном сегменте С.1- С.2. Клиника: постоянная ломящая боль в шейно-затылочной области, парестезии в затылке, гипералгезия (боль, жжение) в зоне иннервации большого затылочного нерва, болезненная пальпация точек прикрепления нижней косой мышцы головы, усиление боли в шейно-затылочной области при ротации головы в здоровую сторону.
5. Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром). Эта мышца прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков и к верхнему отделу медиального края лопатки. Клиника: боль (но­ющая, мозжащая) в шее и в области верхнее - внутреннего угла лопатки, в надплечье, иррадиирует в плечевой сустав, в плечо или по боковой поверхности грудной клетки. Боль усиливается при напряженной пронации кисти, заведенной за поясницу.
6. Нейродистрофические синдромы развиваются при дли­тельном раздражении вегетативно-трофических структур сег­ментарного и надсегментарного аппарата.
а) Кроме нейромиодистрофических поражений упоминавшихся выше мышц шеи и плечевого пояса, довольно часто встречается плече-лопаточный периартроз. Клиническая картина при этом состоит из сим­птомов самого остеохондроза или деформирующего спондилоартроза (выпрямление шейного лордоза, ограничение подвиж­ности шейного отдела позвоночника, рентгенологические данные) и нарушения функции плечевого сустава из-за боли и контрактурных явлений. Боль в области сустава усиливается по ночам и при движениях (отведение руки и закладывание ее за спину), иррадиирует в шею. Болезненна пальпация наруж­ной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы. При продолжительной боли и ограничении подвижности в плечевом суставе развиваются атрофия дельтовидной, над- и подостной, подлопаточной мышц, гипоалгезия по наружной поверхности плеча.
б) Синдром плечо - кисть (Стейнброкера) характеризуется при­пухлостью кисти, болезненной тугоподвижностью плечевого сустава, интенсивной (жесткой) болью в плече, контрактурой мышц. Сжатие кисти в кулак усиливает боль. Постепенно раз­виваются гипотрофия мышц кисти и остеопороз кисти. Причиной заболевания чаще всего бывает нижнее - шейный и верхнее - грудной остеохондроз.
в) Плечевой эпикондилоз - нейродистрофические изменения в зоне надмыщелков плеча, где прикрепляются многие мышцы (длинные и короткий лучевой разгибатели кисти, локтевой раз­гибатель кисти, плечелучевая мышца и др.) Клиника наруж­ного плечевого эпикондилоза: боль при сокращении прикреп­ляющихся мышц и болезненность локальной пальпации. Боли интенсивные, мозжащие, усиливаются при рывковом движении в локте или кисти, особенно при сопротивлении пассивному сгибанию разогнутой кисти или супинации из положения край­ней пронации. Слабость мышц при эпикондилозе определяется симптомами Томсена (при попытке удержать кисть, сжатую в кулак в положении тыльного сгибания, она быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания) и Белша (больной одновременно разгибает и супинирует оба предплечья, находя­щиеся на уровне подбородка в положении сгибания и прона­ции, при этом на больной стороне разгибание и супинация заметно отстают по сравнению со здоровой стороной). Причиной заболевания чаще всего бывает нижнее - шейный и верхнее - грудной остеохондроз.
7. Вегетативно-сосудистые синдромы на уровне плечевого пояса обычно сочетаются с цервикобрахиалгией и проявляют­ся нарушением микроциркуляции преимущественно в дистальных отделах конечности: пастозность кожи и подкожной клет­чатки на кисти и предплечье, побледнение или цианоз, сни­жение или повышение температуры кожи. По данным реографии и капилляроскопии выделяются варианты состояния сосудов. Особенно выражены вегетативно-сосудистые расстройства при синдроме плечо - кисть.
При шейном остеохондрозе и деформирующем спондилоартрозе весьма часто встречаются симптомы раздражения сим­патического сплетения позвоночной артерии. Это проявляется болью в шее и затылочной области, а также динамическими нарушениями кровообращения в вертебрально-базилярном бас­сейне с клиникой кохлеовестибулярных, вестибулоцеребеллярных, зрительных, гипоталамических и ряда стволовых симптомокомплексов. Причиной заболевания чаще всего бывает верхнее - шейный радикулит.
8. Осложнение шейных радикулитов в виде сужения просвета позвоночных артерий. Шейный радикулит часто приводит к осложнению в виде сужения позвоночных артерий. Головной мозг снабжается кровью четырьмя крупными артериями: спереди вдоль гортани проходят две сонных артерии, а сзади вдоль позвоночника проходят две позвоночные артерии. Позвоночные артерии проходит с правой и левой стороны по шейным позвонкам от аорты к головному мозге. Две крупные магистрали позвоночных артерий вместе с двумя сонными артериями доставляют кровь к мозге. При травмах и ослаблении связочного аппарата, расположенного вокруг шейных позвонков, происходит смещение тонких и плоских позвонков вправо, влево, вперед и очень редко - назад. От этих смещений пережимается позвонками русло позвоночной артерии, которая проходит по шейным позвонкам. Русло позвоночной артерии становится меньше в диаметре от бокового давления на артерию смещенного позвонка. Механизм сдавливания позвоночной артерии смещенным на доли миллиметра позвонком сопровождается соответствующими клиническими изменениями.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100