Как следствие этого уменьшается поступление крови к головному мозге. Попутно микроскопические смещения шейных позвонков натягивают корешки нервов, выходящих из спинного мозга, и вызывают сильные боли. Кроме того, позвоночной артерии окутаны густой сетью вегетативных волокон, которые также зажимаются и генерируют свои патологические симптомы. Клинически микроскопические подвывихи шейных позвонков проявляется головной болью в затылочной области, головокружением, тошнотой, возникновением зрительных нарушений (в виде фотопсий и скотом).
Наличие синдрома (сжатия) позвоночных артерий достаточно легко диагностируется. Врач усаживает пациента на кровать, располагается сзади от него и, обхватив шею обеими руками, на 5 - 10 секунд пережимает поступление крови через сонные артерии. Тогда на протяжении 5 - 10 секунд головной мозг будет снабжаться кровью исключительно через две позвоночные артерии.
Если имеется сужение позвоночных артерий (или у человека выраженная гипотония - 90/40 мм. ртутного столба), то пациент после первых 2 секунд сжатия сонных артерий почувствует сильное головокружение, а через 7 секунд он будет находиться без сознания (в обморочном состоянии). При возникновении обморока больного сразу надо уложить на кровать и дать понюхать нашатырного спирта. Сознание быстро восстанавливается.
Если у пациента нет сужения позвоночной артерии (и нормальное артериальное давление), то даже после 2 минут сжатия сонных артерий с обеих сторон он почувствует только небольшое головокружение. Широкие позвоночные артерии будут успешно компенсировать прекращение поступления крови к головному мозге, вызванное сжатием сонных артерий.
Лечение синдрома позвоночной артерии производится комплексно. Наиболее эффективна мануальная терапия (остеопатия). Кроме этого проводят массаж шеи (особенно ее боковых отделов), иглотерапевтическое лечение шейного радикулита, применяют различные сосудорасширяющие медикаментозные средства (эуфиллин, но-шпа, стугерон, папаверин, никотиновая кислота).
9. При всех видах шейного остеохондроза и радикулита может возникать симптом головокружения (симптом нарушения равновесия), который проявляется комплексом разнообразных симптомов. Основной из них - потеря равновесия при внезапном изменении положения головы, особенно при перемене позы из положения лежа в положение стоя, что напоминает вестибулярную атаксию. Тоническая реакция в данном отделе обнаруживается при функциональных пробах Отана-Возака-Фишера в различных модификации. Ходьба при патологии этого отдела может быть изменена по типу недифференцированной атаксии и представлена в форме внезапных отступлений в сторону от линии ходьбы. При всех видах шейного остеохондроза и радикулита может возникать симптом нарушения слуха, который выражается в появлении симптомов па­тологии звукопроведения. Согласно статистике снижение слуха в 20% случаев обусловлено наличием функциональных блокад краниовертебрального перехода. Кроме того, эта патология может сопровож­даться снижением остроты зрения (миопией). «Удельный вес» обсуждаемой патологии с возрастом увеличивается.
10. Невралгия затылочная. Под этим термином объединяется обширная группа болевых синдромов, локализующихся в задней части головы. Различают симптоматические формы, в основе которых лежат ирритацитация болей с задних отделов твердой мозговой оболочки, изменения в шейном отделе позвоночника и на уровне краниовертебрального перехода, вазомоторные изменения региональных сосудов (мигренозный тип болей), мышечные и подкожные поражения. Идиопатическая затылочная невралгия - это невралгия большого затылочного нерва Арнольда, происходящего из С.2-корешка. Природа идиопатической затылочной невралгии неясна, но вероятнее всего так проявляется вирусное поражение этого нерва.
Типичные случаи характеризуются приступами односторонней жестокой боли, возникающей в шее и иррадиирующей в затылок (вплоть до темени). Боль простреливающая, напоминающая боль при прождении электрического тока, возникает спонтанно либо при определенных движениях головы. Частота пароксизмов широко варьирует. Иногда в период между приступами сохраняется нерезкая постоянная боль в затылочной области. Следует иметь в виду возможность болевых кризов, ограниченных областью темени, без вовлечения шейной и затылочной областей. Симптоматические формы затылочной невралгии, встречающиеся несравненно чаще идиопатической, характеризуются обычно более затяжными периодами боли, которая может держаться несколько недель. Причиной вторичной затылочной невралгии чаще всего служит артроз (а не остеохондроз) верхнешейших межпозвонковых суставов (диски на этом уровне отсутствуют, поэтому дискогенные поражения в прямом смысле этого слова не могут иметь места). Именно при затылочной боли требуется обычно тщательное клиническое исследование. В первую очередь должны быть исключены деструктивные процессы в верхних шейных позвонках (туберкулёзный кариес - болезнь Руста, а у пожилых людей - метастазы) и аномалии краниовертебрального перехода (синдром Арнольда - Киари). Постоянно следует помнить о возможности возникновения затылочной боли при опухолях мозга, особенно субтенториальных, обусловливающих ущемление ствола мозга, сопровождающийся смещением вниз миндалин мозжечка.

§ 65. Мануальная терапия при лечении остеохондрозов шейного отдела позвоночника.
Мануальная терапия при лечении остеохондрозов шейного отдела позвоночника проводится в строго определенной последо­вательности, о которых подробно написано в § 64.
1. Диагностика. Описана в предыдущем параграфе.
2. Расслабление, релаксация мышц, окружающих «больной» межпозвоночный диск и релаксация мышц, удалённых от места компрессии нерва.
3. Тракция.
4. Мобилизация.
5. Иммобилизация, преднапряжение, «замыкание» или фиксация сустава.
6. Манипуляция.
7. Период ремиссии (выздоровления).
Опишем более подробно упомянутые этапы лечения остеохондрозов шейного отдела позвоночника.
1. В параграфе об общих методах лечения остеохондрозов при помощи мануальной терапии подробно описаны различные методики релаксации мышц: обыкновенный массаж, шиацу, иглотерапия, точечный массаж, мази, тепловые процедуры и так далее. Специфику действий по расслаблению мышц имеют только методики проведения постизометрической релаксации (перерастяжения) мышц шейного отдела позвоночника.
1) Постизометрическая релаксация мышц, опускающих нижнюю челюсть (челюстно-подъязычная, грудино-щитовидная, щитоподъязычная и двубрюшная). Постизометрическая релаксация мышцы. Больной сидит с запрокинутой головой. Врач одной рукой незначительно наклоняет голову назад (разгибание голо­вы) и делает тракцию (вытяжение вверх). Другой рукой он фиксирует ру­коятку грудины (оказывает давление вниз) и контролирует натяжение мышц (рис. 30).

Рисунок 30. Релаксация мышц, опускающих нижнюю челюсть.

Рисунок 31. Релаксация прямых мышц головы.

Рисунок 32. Релаксация косых мышц головы.

Рисунок 33. Релаксация разгибателей головы и шеи. Вариант 1.
2) Постизометрическая релаксация прямой (большой и малой) мышцы головы (рис. 31). Мышцы производят разгибание в сус­таве между затылочной костью черепа и атлантом, а также в суставе С1 - С2. Положение больного на спи­не. Одна рука врача подводится за низ затылка (она держит голову), другая рука фиксирует лоб. Движение врача заключается в наклоне головы вперед, как бы вращая голову вокруг фронтальной оси, проходящей через вер­шины сосцевидных отростков. Используются дыхательные и глазодвигательные синергии: взор вверх - вдох, взор вниз - выдох.
3) Постизометрическая релаксация косых (верхних и нижних) мышц головы Мышцы осуществляют наклон в свою сторону и незначительное разгибание в атланто-окципитальном сочленении и суставе С.1-С.2, производя од­новременно поворот головы в свою сторону. Положение больного сидя. Одной рукой врач фикси­рует поперечный отросток атланта на противоположной сто­роне, подложив основную фалангу указательного пальца под сосцевидный отросток. Другой рукой, надавливая на височную область с про­тивоположной стороны, производит наклон головы вокруг сагиттальной оси, проходящей через краниовертебральный переход. Используются дыха­тельные синергии согласно правилу Gaymans. При этом на вдохе происхо­дит изометрическая работа (напряже­ние) мышц четных сегментов, вклю­чая краниовертебральный переход, а на выдохе - расслабление. На нечетных сегментах все отношения имеют про­тивоположное направление (рис. 32).
4) Постизометрическая релаксация разгибателя головы и шеи. Это движение осуществляет верти­кальная порция трапециевидной мышцы, ременные мышцы головы и шеи, мышца, поднимающая лопатку, полуостистая мышца головы и шеи.

Рисунок 34. Релаксация разгибателей головы и шеи. Вариант 2.
Вариант 1. Положение больного на спине. Ладони врача фиксируют (прижимают к кушетке) плечевые суставы больного. Его затылок лежит на локтевом сгибе руки врача. Этой рукой врач производит наклон головы и сгибание шеи (рис. 33). Используются дыхательные и глазодвигательные синергии: взор вверх - вдох, взор вниз - выдох.
Вариант 2. Положение больного сидя. Врач фиксирует надплечья больного с помощью своих локтей. Кисти врача лежат на затылке больного и производят наклон головы вперед (рис. 34). Используются синергии, как в варианте 1.
Вариант 3. Положение больного сидя, руки больного сомк­нуты на затылке «в замок». Врач, проведя руки между предпле­чьем и плечом пациента, захватывает дистальные отделы пред­плечий и производит наклон головы пациента вперед и вниз (рис. 35). Воздействие осуществляется за счет разгибания пред­плечий. Используются синергии, описанные выше.

Рисунок 35. Релаксация разгибателей головы и шеи. Вариант 3.

Рисунок 36. Релаксация лестничных и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Вариант 1.
5) Постизометрическая релаксация лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц. Мышцы при одностороннем сокращении производят наклон головы и шеи в свою сторону.
Вариант 1. Положение больного сидя. Врач одной ру­кой фиксирует надплечье больного и ключицу, оказывая дав­ление вниз, другой производит поворот головы на 45° в здоро­вую сторону и наклон назад (рис. 36). Используются дыхатель­ные синергии.
Вариант 2. Положение больного лежа на спине. Поражен­ная мышца растягивается за счет веса головы, свисающей с края кушетки (рис. 37). Используются дыхательные синергии.
6) Постизометрическая релаксация коротких ротаторов шейного отдела позвоночника (вращатели, многораз­дельные мышцы), которые вращают позвоноч­ник в противоположную сторону. Врач одной рукой захватывает голову больного так, чтобы его подбо­родок лежал на предплечье врача, пальцы другой руки врача захватывают заушную и затылочную области со здо­ровой стороны. Этой рукой врач фикси­рует надплечье больного (рис. 38). Используются дыхательные и гла­зодвигательные синергии: взор в здо­ровую сторону - вдох, взор в сторону ротации - выдох.

Рисунок 37. Ауторелаксация лестничных и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Вариант 2.

Рисунок 38. Релаксация ротаторов шеи.
3. Тракционные приемы, выполняемые на шейном отделе позвоночника. После расслабления (релаксации) спазмированных мышц, врач приступает ко второму подготовительному этапу лечения - к силовому вытяжению позвоночника. Для облегчения вправления сдвинутого по оси (вправо, влево, вперед, назад) позвонка, необходимо вытянуть позвоночник по оси. Тогда манипуляция (вправление) облегчается на 40 - 70%. Шейный отдел позвоночника, наиболее подвижный и дос­тупный, имеет некоторые особенности с точки зрения подхо­да к лечебным воздействиям на нем. Характерные особенности верхне-шейного отдела, его анатомических образований, свое­образие биодинамики определяют оригинальность техники манипуляционных приемов. Нижне-шейный отдел, имеющий непосредственную анатомическую и функциональную связь с верхне-грудным, определяет необходимость воздействия на эти регионы с учетом их особенностей. Высокая подвижность и свободный доступ к различным поверхностям шейных позвоночно-двигательных сегментов (сзади, сбоку и даже спереди) позволили разработать значительное количество разнообраз­ных лечебных приемов, используемых разными школами (Р. Мэнь, К. Левит, А. Стоддарт, А. Ситель и др.). Одно из необходимых условий для подготовки к проведе­нию манипуляций - предварительное мышечное расслабление, в частности, верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Релаксация мышц достигает­ся использованием различных видов массажа и сочетанием массажа с тракцией шейного отдела позвоночника.
1) Тракционный прием с упором в основание головы пациента, выполняемый двумя руками в положе­нии больного сидя (рис. 39). Используется в качестве подготов­ки к проведению манипуляций на любом уровне шейного от­дела позвоночника. Может использоваться как самостоятель­ный лечебный прием, когда проведение манипуляций не показано (например, при некоторых формах вертебрально-базилярной недостаточности у стари­ков, резком болезненном мышечном спазме и др.). Занимая исходное положение, больной удобно садится на стул без спинки, врач встает вплотную к нему, локти кладет на его плечи, а ладони (областью тенара и гипотенара) - чуть ниже ушных раковин пациента. Такое положение рук нацеливает при­ем преимущественно на верхние шей­ные сегменты. Если опустить ладони немного ниже, зафиксировав их основанием поперечные от­ростки 2-го шейного позвонка, то тракционное усилие при­дется главным образом на нижние и средние шейные позво­ночные сегменты. Из этого исходного положения врач начинает медленно сближать свои локти, как бы стараясь их сомкнуть, одновре­менно выдавливая, словно домкратом, голову пациента вверх. После небольшой выдержки в достигнутом верхнем положе­нии следует постепенное, плавное убывание усилия, при этом локти врача медленно расходятся. Описанный прием можно усилить за счет увеличения амп­литуды тракции, если встречное движение локтей врача одно­временно дополняется разгибанием его туловища.
2) Тракционный прием с охватом нижней челюсти пациента, выполняемый одной рукой и в положении больного сидя (рис. 40). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций на любом уровне шейного отдела позвоночника. Как самостоятельный прием применяется при противопо­казаниях к проведению сгибательных и ротационных манипуляций. Занимая исходное положение, больной садится на стул без спинки. Врач встает вплотную к нему и охва­тывает его голову правой рукой так, чтобы подбородок пациента удобно опирался на локтевой сгиб (не давить на область трахеи!), а левой рукой фиксирует область затылка. Из этого исходного положения врач плавно начинает мед­ленную тракцию по вертикальной оси, на высоте достигнуто­го усилия делает кратковременную паузу, и далее тракционное усилие постепенно убывает, врач медленно отпускает голову пациента, возвращая в исходное положение. В данном приеме участвует все туловище врача, а не только его рука.
3) Тракционный прием с охватом затылка и челюсти для вытяжения шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, выполняемый в положении больного лежа (рис. 41). Используется в качестве подготовки к проведе­нию манипуляций как самостоятельный лечебный прием у по­жилых больных, если ротационные и сгибательные манипуля­ции нежелательны. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку лицом вверх.

Рисунок 39. Тракционный прием с упором в основание головы пациента.
Если прием выполняется врачом без помощни­ка, то ноги пациента согнуты в коленных суставах и голени сви­сают с края кушетки для фиксации тела. Если есть ассистент, то следует попросить его крепко (но не грубо) удерживать ноги па­циента за лодыжки, чтобы тулови­ще не смещалось в ходе тракции. Врач находится у изголовья, удерживая голову пациента обеими руками: од­ной рукой - подбородок пациен­та, а другой - затылок. Колени вра­ча слегка согнуты, стопы противо­поставлены. Из этого исходного положения врач начинает плавно отклонять свой корпус назад, до тех пор пока локти его не распрямятся и колени не разогнутся. Возможно, даже еще большее отклонение корпуса с упором бедра одной ноги в кушетку и сгибанием колена отстоящей ноги. Когда врач ощущает расслабление шей­ной мускулатуры пациента и достаточную степень вытяжения, он выдерживает 2-3-секундную паузу и, медленно возвраща­ясь в исходное положение, постепенно ослабляет прилагаемое к шее пациента усилие. Прием повторяется 4-5 раз.

Рисунок 40. Тракционный прием с охватом нижней челюсти пациента.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100