Врач стоит сбоку от пациента, со здоровой стороны. Одну свою руку он помещает всей ладонью сверху на коленный сустав согнутой ноги больного, другую врач подводит под крестец со стороны задней повер­хности бедра. При этом ладонь этой руки прижата к крестцу так, чтобы радиальный (лучевой) край лежал вдоль суставной щели выбранного для воздействия сочленения. Заняв исходное положение, врач налегает на колено согну­той ноги пациента весом верхней части своего корпуса. Это усилие передается на подвздошную кость пациента в направ­лении вниз и чуть в сторону (от врача). В результате суставный край соответствующего крестцово-подвздошного сочленения, образованный подвздошной костью, смещается (относитель­но фиксированного крестца) вниз, дорсально.
Таким образом, мобилизация состоит в качательных дви­жениях корпуса врача, который постепенно наращивает и ос­лабляет усилие, смещая суставные поверхности относительно друг друга в границах диапазона возможного движения.
Прием повторяется плавно, без резких движений, но в слу­чае хорошей релаксации пациента возможно несколько фор­сировать движение у предела диапазона пружинистым усили­ем. Делают 5-7 повторений.
9) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения в положе­нии больного лежа на животе (рис. 114). Используется при показа­ниях, аналогичных показаниям предыдущих двух приемов. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку вниз лицом, руки расположены вдоль туловища либо сво­бодно свисают с кушетки. Врач стоит на уровне воздействия со здоровой стороны. Он склоняется над пациентом и устанавли­вает одну свою руку на крестцовую кость больного. При этом локтевой край всей кисти лежит вдоль суставной щели, паль­цы ориентированы в головном направлении. Запястье этой руки должно быть в максимальном тыльном сгибании, а локоть пол­ностью разогнут. Другую свою руку он подкладывает под таз пациента и захватывает кистью передневерхний гребень отда­ленной от него подвздошной кости. Запястье этой руки нахо­дится в ладонном сгибании, локтевой сустав разогнут.
Заняв исходное положение, врач начинает мобилизацию, вытягивая левой рукой под­вздошную кость вверх, на себя. Одновременно он давит, ис­пользуя вес своего тела, на крестец больного, прижимая его таз к кушетке. Мобилизация состоит в смещении подвздошной кости и ее суставного края в дорсальном направлении относи­тельно фиксированного крестца в пределах возможного диапа­зона движения. В ходе мобилизации врач обычно отчетливо ощущает (особенно у женщин) экскурсию подвздошной кос­ти. Повторяется (на выдохе) 5-7 раз, неторопливо, без резких движений.

Рисунок 114. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения в положе­нии больного лежа на животе.
10) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения с помо­щью крестообразной установки ладоней в положении больного лежа на животе, по А. Стоддарту (рис. 115). Используется при показаниях, аналогичных показаниям приема мобилизации кре­стцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на животе. Занимая исходное положе­ние, пациент ложится на кушет­ку лицом вниз, руки расположе­ны вдоль туловища либо свиса­ют по краям кушетки. Врач стоит на уровне воздействия с пора­женной стороны. Одну свою руку он устанавливает гипотенаром против верхнезадней ости ближ­ней к нему подвздошной кости; пальцы ориентированы в головном направлении. Основанием ладони другой руки врач упирается в нижнюю половину крест­цовой кости, как можно ближе к суставной щели выбранного для мобилизации сочленения; пальцы ориентированы в каудальном направлении. Обе руки врача разогнуты полностью в локте­вых суставах, запястья их находятся в положении полного тыль­ного сгибания. Мобилизация осуществляется за счет переноса веса тела врача на его выпрямленные руки (качательное движе­ние верхней части корпуса) в момент выдоха пациента.

Рисунок 115. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) крестцово-подвздошного сочленения с помо­щью крестообразной установки ладоней в положении больного лежа на животе, по А. Стоддарту.
Сустав­ные поверхности крестцово-подвздошного сочленения при этом поворачиваются в противоположных направлениях относитель­но друг друга и в пределах возможного диапазона движения. Прием проводится с достаточным усилием, но эластично, без резких движений. При хорошей релаксации пациента мож­но оказать некоторое форсированное пружинящее давление в конце диапазона движения. Провести 5-7 повторений.
4. Манипуляции на поясничном отделе позвоночника. Как уже не раз было сказано, к манипуляциям нельзя переходить без соответствующей подготовки. Предварительно надо точно определить место, где находится пораженный остеохондрозом диск, надо поставить диагноз. Потом следует процесс релаксации мышц и связок, окружающих «больной» межпозвоночный диск, в том числе применяется и постизометрическая релаксация. Далее следует этап лечения в виде тракции (силового растяжения позвоночника), мобилизации и иммобилизации (замыкания) движений в межпозвоночном диске. Окончательный этап лечения посвящен насильственному смещению позвонка в правильное физиологическое положение, с которого он «сошел» вследствие асептического (травматического) или вирусного воспаления межпозвоночного диска. Теперь можно приступить к «вправлению» позвонка (вышестоящего или нижестоящего по отношению к воспаленному межпозвонковому диску), то есть можно начать этап лечения в виде манипуляций с двумя позвонками, расположенными «над и под» воспаленным межпозвоночным диском.
1) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с использованием разгибания и коротких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 116). Выполняется при сегментар­ной гипомобильности поясничных сегментов позвоночного столба с возникающими на этом фоне болевыми ощущениями. Такие боли могут быть острыми либо хроническими, локальными (в области пораженного сегмента) или распространяющимися на ягодичную область и нижнюю конечность. При пальпации можно выявить ирригационную зону в месте пораженного сег­мента, а также прощупать характерное напряжение отдельных мышечных групп (то есть конкретный мышечно-тонический синдром).
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку лицом вниз, руки свисают с кушетки. Некоторые авторы (Э. Ваноно) рекомендуют подложить одну подушку под груд­ную клетку на уровне подмышек пациента, а другую - под его бедра, чтобы усилить поясничный лордоз. Врач стоит сбоку от больного на уровне его таза. Одну свою ладонь, например ле­вую, он устанавливает на выбранный для воздействия остис­тый отросток позвонка и нижерасположенное межостистое пространство. Верхушка остистого отростка оказывается, та­ким образом, в ложбинке между тенаром и гипотенаром. Паль­цы этой кисти ориентированы к голове больного, лучезапястный сустав разогнут под прямым углом (тыльная флексия). Дру­гой своей рукой, например правой, врач усиливает левую руку, помещая ее сверху.

Рисунок 116. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с использованием разгибания и коротких рычагов в положении больного лежа на животе.
При этом кисть правой руки упирается ульнарным (локтевым) краем в основание пястных костей ле­вой кисти, пальцы охватывают запястье, а первый палец лежит вдоль предплечья левой руки.
Заняв исходное положение и проверив еще раз, правильно ли установлены руки, врач склоняется над пациентом, перенося вес своего тела на кисти рук (локтевые суставы выпрямлены!). Ощутив состояние преднапряжения в выбранном сегменте, он проводит интенсивный мелко-­амплитудный манипуляционный толчок. Техника этого толчка такова: в то время как нижняя рука толкает позвонок сверху вниз и немного краниально, то есть к голове больного, верхняя рука «впечатывает» усилие сверху вниз и каудально, то есть к стопам больного.
2) Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на пояснично-крестцовом отделе позвоночни­ка разгибанием и применением коротких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 117). Используется при показа­ниях, аналогичных показаниям предыдущего приема, однако данный прием специфичен для сегмента L.5-S.1 и не рекомен­дуется при стреляющих болях по ходу седалищного нерва. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку лицом вниз, руки свисают с кушетки. Под грудью, на уров­не подмышек, и под бедрами подложены подушки для усиле­ния поясничного лордоза. Прием требует полной релаксации пациента, добиваются которой с помощью массажа, нейромышечной терапии, мобилизации.
Врач стоит сбоку от пациента на уровне его таза. Он кладет одну свою руку, например левую, всей ладонью на пояснично-крестцовый сегмент позвоночника. При этом локтевой (ульнарный) край кисти этой руки ложится как раз по межостис­тому пространству позвонков L.5-S.1. Кисть другой руки (пра­вой) врач устанавливает поверх левой, причем основание ее ладони ложится на основания пястных костей левой кисти. За­няв исходной положение, врач склоняется над пациентом и переносит вес своего тела на кисти рук (локтевые суставы распрямлены). Ощутив состоя­ние преднапряжения в пояс­нично-крестцовом сегменте, он резко и коротко «бросает» вер­хнюю часть своего корпуса вниз, как бы «впечатывая» уси­лие в зону контакта. Такой ма­нипуляционный толчок прово­дится на выдохе больного.

Рисунок 117. Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на пояснично-крестцовом отделе позвоночни­ка разгибанием и применением коротких рычагов в положении больного лежа на животе.
3) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с использованием разгибания и коротких рычагов в положе­нии больного лежа на животе, по Дж. Сирьяксу (рис. 118). Вы­полняется при болях в поясничном отделе с одной стороны. Этот прием должен применяться сначала на безболезненной (менее болезненной) стороне. Особенно эффективен для по­жилых людей. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку лицом вниз, руки свободно расположены вдоль туловища. Врач стоит на уровне талии пациента со стороны, противопо­ложной предполагаемому воздействию. Он устанавливает одну свою кисть, усиленную другой, на позвоночник пациента. При этом гороховидная косточка этой нижней кисти должна, как бы «перепрыгнув» через остистый отросток выбранного по­звонка, упереться в его основание на противоположной от врача стороне. Таким образом достигается контакт с суставным от­ростком соответствующего позвонка в вертикальной плоско­сти. Пальцы нижней кисти ориентированы к стопам больного. Верхняя кисть оказывает тенаром давление на основания чет­вертой и пятой пястных костей, ее пальцы охватывают ниж­нюю кисть со стороны ладони, помогая стабилизировать ее под небольшим углом к поверхности тела больного.

Рисунок 118. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с использованием разгибания и коротких рычагов в положе­нии больного лежа на животе, по Дж. Сирьяксу.
Запястье этой нижней кисти несколько переразогнуто (тыльная флек­сия), а соответствующее предплечье пронировано не полнос­тью. Все это необходимо для надежного устойчивого давления гороховидной косточкой нижней кисти только на один сустав в момент манипуляции. Заняв исходное положение, врач прежде всего контролирует еще раз правильность установки рук. Затем полностью разги­бает свои локтевые суставы, склоняясь над пациентом и пе­ренося вес верхней части свое­го корпуса на приложенные к позвоночнику кисти рук. Совер­шая качательные движения кор­пусом, врач ощущает концент­рацию усилия в месте контак­та, по образному выражению Дж. Сирьякса, «выбирает слабину». Ощутив состояние преднапряжения в выбранном сегмен­те, он резко и коротко «бросает» верхнюю часть своего корпуса вниз, выполняя манипуляционный толчок. Такой толчок про­водится строго в вертикальной плоскости и на глубине выдоха больного.
4)Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на нижних сегментах (L.4-L.5 и L.5-S.1) пояс­ничного отдела позвоночника с использованием разгибания и длин­ных рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 119). Выполняется при показаниях, совпадающих с показаниями предыдущего приема. Занимая исходное положение, пациент ложится лицом вниз на низкую кушетку (50 см), опираясь лбом на скрещенные руки. Врач стоит сбоку от больного на стороне, противополож­ной предполагаемому воздействию, примерно на уровне тазо­бедренного сустава. Одной своей рукой он захватывает колено пациента с наружной стороны (латеральной), а ульнарный край другой кисти устанавливает точно над задней остью подвздош­ной кости.

Рисунок 119. Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на нижних сегментах (L.4 - L.5 и L.5 - S.1) пояс­ничного отдела позвоночника с использованием разгибания и длин­ных рычагов в положении больного лежа на животе.
Заняв исходное положение, врач разгибает нижнюю ко­нечность пациента в тазобедренном суставе и с усилием вы­полняет ее пассивное приведение (гиперабдукция). Ощутив преднапряжение в нижних поясничных сегментах (L.4 - L.5 и L.5 - S.1), расположенных над ульнарным краем кисти, установ­ленной над остью подвздошной кости, врач выполняет мани­пуляционный толчок. Этот толчок состоит в коротком форси­рованном усилении давления в вертикальном направлении кистью, приложенной к подвздошной кости. Это достигается энер­гичным наклоном верхней части корпуса врача в направлении головы больного. Одновременно врач коротко форсирует тягу вверх захваченной им ноги больного. Таким образом, в ходе проведения приема (на выдохе боль­ного) достигается переразгибание (гиперэкстензия) пояснич­ного отдела позвоночника с одновременным его боковым сги­банием в сторону, противоположную пораженной.

Рисунок 120. Иммобилизация (замыкание) и неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позво­ночника с разгибанием и латеральной тракцией в положения больного лежа на животе.
5) Иммобилизация (замыкание) и неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позво­ночника с разгибанием и латеральной тракцией в положения больного лежа на животе (рис. 120). Используется при показа­ниях, аналогичных показаниям для проведения неспецифи­ческой тракционной манипуляции поясничного отдела позво­ночника. Данный прием чаще применяется при односторон­ней симптоматике. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку лицом вниз, опираясь лбом на скрещенные руки. Туловище пациента изогнуто, насколько это возможно, чтобы расширить суставные щели поясничных сегментов позвоночника на пора­женной стороне (то есть выпуклость изгиба туловища ориенти­рована на пораженную сторону). Врач стоит сбоку от пациента, со здоровой стороны. Он склоняется над больным и устанавлива­ет перекрестно друг к другу свои руки на его тело на пораженной стороне; при этом локти его согнуты почти под прямыми углами. Основание его нижерасположенной кисти упирается в гребень подвздош­ной кости больного с пораженной стороны, в то время как ос­нование вышележащей кисти давит в краниальном направле­нии, то есть к голове больного под самые нижние ребра на этой же стороне. Заняв исходное положение, врач нависает над поясницей пациента, переводя вес верхней половины своего корпуса на кисти рук, установленных в раз­ных направлениях. Это способ­ствует значительной дистракции суставных поверхностей поясничных сегментов на пора­женной стороне. Достигнув состояния преднапряжения, врач резко толкает верхнюю часть своего корпуса вниз, сохраняя при этом жесткими свои локти. Этот манипуляционный толчок проводится на глубине вы­доха пациента. Таким образом, манипуляция заключается во внезапном форсированном давлении в вертикальной плоско­сти синхронно с кратковременной добавочной дистракцией поясничного отдела позвоночника на пораженной стороне.
6) Иммобилизация (замыкание) и неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позво­ночника с ротацией в положении больного лежа на боку, вари­ант I (рис. 121).

Рисунок 121. Иммобилизация (замыкание) и неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позво­ночника с ротацией в положении больного лежа на боку, вари­ант I.
Используется при гипомобильности пояснич­ного отдела позвоночника в связи с возникновением так на­зываемых функциональных блокад его сегментов. На этом фоне боли могут носить острый и хронический характер, локализо­ваться в области пораженного сегмента или распространяться на нижние конечности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100