Одновре­менно он строго контролирует фиксацию нижнего позвонка выбранного сегмента, удерживая его без смещения. Манипуля­ция проводится на глубине выдоха пациента. При посегментном проведении общее направление воздействий - сверху вниз.
3) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция «тяни-толкай», по А. Стоддарту (рис. 91).

Рисунок 91. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция «тяни-толкай», по А. Стоддарту.
Используется при показаниях, аналогичных показа­ниям последних двух приемов. Занимая исходное положе­ние, пациент ложится на ку­шетку лицом вниз; под груд­ную клетку (переднюю повер­хность) на уровне требуемого участка грудного отдела позво­ночника подложена подушка, чтобы обеспечить его переднее сгибание (флексию); руки па­циента свободно лежат вдоль туловища, кисти положены под таз. Врач стоит сбоку от паци­ента и чуть позади (каудальнее) от места воздействия. Он при­кладывает большие пальцы обеих рук к боковым поверхностям двух соседних остистых отростков позвонков, образующих выб­ранный сегмент.
Заняв исходное положение, врач оказывает нарастающее давление пальцем одной руки на остистый отросток, к приме­ру, позвонка Th.6, смещая его вправо, в то время как 1-м паль­цем другой руки смещает остистый отросток позвонка Th.5 влево. Достигнув ощущения устойчивого сопротивления такому дав­лению в выбранном сегменте (состояние преднапряжения), он выполняет манипуляционный толчок, представляющий собой резкое мелкоамплитудное движение больших пальцев навстре­чу друг другу.
4) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и приемом сопровождения в положении больного лежа на животе (рис. 92). Используется при гипомобильности сегментов области шей­но-грудного перехода и верх­них грудных позвонков, а так­же при связанных с ней острых и хронических болях (локаль­ные или распространяющиеся в межлопаточную область). По мнению известного остеопата Э. Ваноно, манипуляция может быть проведена до уровня по­звонка Th.10. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку лицом вниз, руки свободно лежат вдоль туловища, голова и шея - за пределами кушетки. Врач стоит в изголовье, несколь­ко сбоку. Одной рукой он поддерживает голову пациента, по­ложив его нижнюю челюсть на свое предплечье и пальцами захватив подбородок. Голова пациента, следовательно, несколь­ко повернута в сторону другой руки врача, которую тот поме­щает на верхнегрудной отдел позвоночника пациента. Причем ногтевые фаланги 1-го и 3-го пальцев врача (в ряде случаев допустимо создание контакта с помощью гороховидной кос­точки основания ладони) упираются в боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента со стороны, в которую проводится ротация.

Рисунок 92. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и приемом сопровождения в положении больного лежа на животе.
Заняв исходное положение, врач дополнительно поворачи­вает голову пациента с помощью предплечья одной руки в сто­рону другой, контактирующей, одновременно выполняя не­которое разгибание шейного отдела позвоночника так, чтобы прилагаемое усилие концентрировалось под зоной контакта на вышележащем позвонке сегмента. Создав состояние преднапряжения, врач проводит манипуляционный толчок на выдо­хе пациента. Толчок выполняется в направлении дальнейшей ротации при сохранении достигнутого разгибания и потенци­руется синхронным формированным давлением контактирую­щих пальцев.
5) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на животе (рис. 93). Ис­пользуется при показаниях, ана­логичных показаниям предыду­щего приема.
Занимая исходное положе­ние, пациент ложится близко к краю кушетки лицом вниз, руки располагаются свободно вдоль туловища, подбородок опирает­ся о кушетку (шейный отдел по­звоночника разогнут). Врач сто­ит сбоку от пациента, близко к нему, на уровне его плечевого пояса. Он склоняется над пациентом и твердо устанавливает ногтевую фалангу 1 -го пальца одной руки против боковой по­верхности остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента с одноименной (с рукой) стороны. Кисть другой руки помещается на одноименную височно-теменную область па­циента.
Заняв исходное положение, врач кистью, лежащей на го­лове больного, сгибает шейный отдел позвоночника в направ­лении от себя; далее он этой же рукой вращает шею и голову пациента лицом к себе. Ощутив максимальную концентрацию усилия непосредственно над фиксирующим 1-м пальцем од­ной руки (состояние преднапряжения), врач выполняет манипуляционный толчок. Этот крепкий и точный толчок выполня­ется с помощью 1-го пальца, фиксирующего нижний позво­нок выбранного сегмента, в поперечном направлении и несколько вниз.
Рисунок 93. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на животе.

Рисунок 94. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника с помощью колена в положении больного сидя.
Синхронно с ним слабо наращивается боко­вое сгибание шейного отдела позвоночника с помощью руки, лежащей на голове больного. Прием проводится на глубине вы­доха пациента. Все движения головы пациента, необходимые для достижения требуемых степеней разгибания, бокового на­клона и ротации, совершаются вокруг определенной точки опоры, которой является подбородок пациента.
6) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника с помощью колена в положении больного сидя (рис. 94). Исполь­зуется при показаниях предыдущих двух приемов. Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки сцеплены на затылке, пальцы пе­реплетены. Врач стоит сзади паци­ента, сгибает и ставит на кушетку или подставку правую ногу, поме­щая коленный сустав плотно на требуемый участок грудного отде­ла позвоночника пациента. При этом колено (бугристость большеберцовой кости) правой ноги вра­ча должно надежно контактировать с остистым отростком нижнего по­звонка блокированного сегмента. Далее врач подводит свои руки под подмышечные впадины больного через «окна», образованные плечом и предплечьем, захватывая кистями оба запястья пациента.
Заняв исходное положение, врач получает возможность провести манипуляцию на любом уровне грудного отдела по­звоночника, изменяя лишь контакт колена в пределах этого участка. В то же время имеется определенное различие в на­правлении манипуляционного толчка в зависимости от направ­ления, в котором выявляется сегментарная гипомобильность. Допустим, у пациента имеется ограничение наклона туловища. В этом случае врач, крепко упираясь в остистый отросток ни­жележащего позвонка выбранного сегмента, одновременно оказывает с помощью обеих своих рук давление на запястье пациента. Это движение приводит к наклону вперед грудного отдела позвоночника пациента (включая и верхний позвонок сегмента) до места контакта с коленом врача. Степень наклона можно проконтролировать пальпацией, на несколько секунд освободив свою левую руку и ощутив напряжение в тканях выбранного сегмента 1-м пальцем. По достижении состояния преднапряжения (на глубине выдоха больного) врач проводит манипуляционный толчок, который заключается в малоамп­литудном резком наращивании переднего сгибания части кор­пуса пациента против своего колена, сохраняющего надеж­ный контакт.
Если же у пациента имеется ограничение разгибания (на­клона назад), то врач должен использовать технику с более точным манипуляционным толчком относительно своего ко­лена. Одновременно он должен как бы накатить на колено вы­шележащую часть корпуса больного. С этой целью, опираясь своими предплечьями о плечи пациента со стороны подмы­шечных впадин, он тянет на себя и вверх запястья больного. В результате этого движения верхняя (над коленом) часть кор­пуса пациента сохраняет наклонное положение, в то время как нижняя (под местом контакта) разгибается. По достиже­нии преднапряжения (на выдохе пациента) врач выполняет манипуляционный толчок, резко и коротко подтягивая на себя верхнюю часть корпуса пациента против фиксирующего коле­на, относительно которого толчок направлен вперед и несколько вниз. Аналогичный прием проводится, если в сегменте вы­явлена гипомобильность в направлении ротации, только коле­но правой ноги устанавливается против поперечного отростка нижнего позвонка данного сегмента.
Определенную трудность при выполнении этого приема создают длинные рычаги, затрудняющие контроль за его про­ведением, кроме того, подчас сложно ощутить контакт колена с позвонком пациента. В то же время именно длинные рычаги позволяют получить положительный результат, когда другие приемы оказываются несостоятельными. И наконец, коррект­ное выполнение приема делает контакт колена с позвоночни­ком безболезненным для пациента (в крайнем случае допусти­мо использовать в качестве прокладки тонкую губку).
7) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на боку, по А. Стоддарту. Используется при сегментарной гипомобильности (функ­циональная блокада) нижнегрудного отдела позвоночника и области тораколюмбального перехода, сопровождающейся ощущением жесткого сопротивления в конце диапазона сво­бодного движения в сегменте (рис. 95). Возникающий на этом фоне бо­левой синдром (острый или хронический) локализуется в об­ласти позвоночника или распространяется по межреберным промежуткам на переднюю поверхность тела.
Рисунок 95. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на боку, по А. Стоддарту.
При возникновении опоясывающих болей, а также их ир­радиации в паховую область пальпацией можно выявить ирритационные зоны в области позвонков Тh.8-Тh.12.
Занимая исходное положение для успешного проведения прицельной манипуляции на нижнегрудных сегментах и грудопоясничном переходе, А. Стоддарт предлагает провести одну из трех (в зависимости от конкретной картины болезни) ком­бинаций движений.
1. При разогнутом (экстензия) позвоночнике пациента сле­дует провести сегментарные боковой наклон и ротацию в одну и ту же сторону.
2. При согнутом (флексия) позвоночнике осуществить бо­ковой наклон и ротацию в противоположные стороны.
3. При незначительно согнутом позвоночнике (легкая флек­сия) выполнить ротацию без наклона в какую-либо сторону.
Если первые две комбинации движений «нацеливают» прием на выбранный сегмент за счет замыкания суставных поверхно­стей в прочих сегментах этого региона позвоночника, то в пос­леднем случае избирательность манипуляции достигается за счет натяжения связочного (лигаментарного) аппарата, вплоть до выбранного сегмента (рис. 95).
а) Предположим, что врач исходя из конкретной ситуации проводит манипуляцию с согнутым позвоночником пациента. В этом случае пациент удобно лежит на кушетке на боку, а врач стоит лицом к нему около предполагаемого участ­ка воздействия. Он сгибает лежащую сверху ногу пациента в тазобедренном и коленном суставах так, чтобы бедро почти доставало до его грудной клетки, что приведет к сгибанию нижне-грудного отдела позво­ночника. Степень такого сгиба­ния и контролируется (визу­ально и пальпацией) врачом по достижении нарастающего натяжения тканей в выбран­ном сегменте. Затем с целью придать телу пациента пра­вильное положение врач вытя­гивает на себя его нижележа­щую руку, чтобы вывести впе­ред его плечо и плечевой сустав. Далее врач разворачивает вышележащее плечо пациента в направлении от себя и пово­рачивает его корпус до тех пор, пока прилагаемое усилие не сконцентрируется в зоне выбранного сегмента. Этот сегмент фиксируется с помощью обеих рук врача. Причем одна рука проходит под вышележащим плечом пациента, локоть этой руки упирается в соответствующий плечевой сустав, а большой па­лец подушечкой надавливает сверху на боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента. Другая рука врача, усиленная весом верхней части его корпу­са, устанавливается предплечьем на вышележащий гребень подвздошной кости, а указательный и средний пальцы нажи­мают снизу на боковую поверхность остистого отростка ниж­него позвонка выбранного сегмента.
Так как при сгибании позвоночника требуется провести боковой наклон и ротацию в разные стороны, чтобы достичь смыкания суставных поверхностей прочих сегментов, то с це­лью моделирования бокового наклона необходимо подложить небольшую, но достаточно плотную подушечку (валик) под на­ходящийся внизу бок пациента, чтобы достичь максимального бокового наклона в выбранном и фиксированном сегменте. За­нятое исходное положение непосредственно предшествует ма­нипуляции (по достижении состояния преднапряжения).
б) Допустим теперь, что врач в силу особенностей заболева­ния намеревается провести манипуляцию с разогнутым позво­ночником больного. В этом случае необходимо изме­нить положение пациента для проведения бокового наклона и ротации в одну и ту же сторону (необходимое условие для смы­кания суставных поверхностей прочих сегментов региона). Па­циент лежит на боку на кушет­ке, а врач стоит лицом к нему на уровне предполагаемого воз­действия. Затем он немного сги­бает вышележащую ногу паци­ента, чтобы обеспечить ему комфортную позу. Коленный сустав опирается о край кушет­ки. Затем нужно подложить по­душку под верхнюю часть торса пациента, чтобы добиться мак­симального сгибания на уровне выбранного сегмента. Правиль­но уложив пациента, следует крепко зафиксировать выбранный сегмент с помощью обеих рук. При этом одна рука, опираясь на вышележащую половину грудной клетки предплечьем и локте­вым суставом, давит на одноименный плечевой сустав больно­го, а 1-й палец этой руки подушечкой нажимает сверху на боко­вую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбран­ного сегмента. Другая рука опирается предплечьем на вышележащий гребень подвздошной кости, в то время как ее 2-й и 3-й пальцы фиксируют снизу боковую поверхность остис­того отростка нижнего позвонка выбранного сегмента. Заняв это исходное положение, врач готов после достижения преднапря­жения в сегменте провести на нем прицельную манипуляцию.
в) И, наконец, о случае, когда врач выбирает манипуляцию со слабо согнутым (легкая флексия) позвоночником пациен­та. В этом случае для достижения прицельной манипу­ляции в выбранном сегменте необходимо провести ротацию без сгибания корпуса больно­го в какую-нибудь сторону, что и приведет к постепенному, связочному «замыканию» сег­ментов отдела позвоночника, вплоть до требуемого уровня.
Пациент лежит на кушетке на боку, а врач сгибает его вы­шележащую ногу в коленном и тазобедренном суставах, что­бы достичь слабого расхожде­ния остистых отростков поясничных и нижнегрудных позвон­ков вплоть до уровня нижнего позвонка выбранного сегмента. Далее он склоняется над больным и устанавливает свои руки, как описано в двух предыдущих случаях.
Заняв исходную позицию в соответствии с выбранным по­ложением нижнегрудного отдела позвоночника (экстензия, флексия, легкая флексия), врач усиливает давление своими предплечьями против плечевого сустава больного и части его груди с одной стороны и против гребня подвздошной кости - с другой. Наращивая такое давление своими предплечьями, он вращает плечо и верхнюю часть корпуса больного от себя, а таз и нижнюю часть корпуса - на себя. Одновременно 1-м пальцем одной руки врач старается сместить остистый отрос­ток вышележащего позвонка вниз, а 2-м и 3-м пальцами дру­гой тянет остистый отросток нижележащего позвонка вверх, помогая локализации усилий. Достигнув состояния преднапряжения в выбранном сегменте (на выдохе больного), он про­водит манипуляционный толчок. Этот толчок состоит в корот­ком формированном давлении обоими предплечьями в проти­воположных направлениях с одновременным встречным движением пальцев рук, фиксирующих остистые отростки. Важ­но еще раз подчеркнуть, что если в первых двух случаях состо­яние преднапряжения связано с замыканием суставных по­верхностей прочих сегментов региона и требует значительных усилий при пальцевом давлении на остистые отростки сосед­них позвонков сегмента для локализации приема, то в после­днем случае состояние преднапряжения обусловлено натяже­нием связочного аппарата позвоночника и требует чистоты ротации и верного «тканевого» чувства врача.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100