Врач, стоя сзади, оказывает давление по вертикальной оси по­звоночника (сверху вниз, от головы к крестцу) руками, сцепленными «в замок» и положенными на голову пациента. В то же время легкая тракция, вытяжение шеи вверх (подъём головы сидячего пациента), при наличии остеохондроза приводит к ослаблению боли.
5) Исследование пассивных движений в положении лежа имеет преимущество в связи с тем, что здесь шейные сегменты осво­бождаются от мышечного влияния. Изучение боковых накло­нов в этой позиции связано, прежде всего, с сегментом С.1-С.2, однако данный прием удобен и для исследования нижележа­щих сегментов. При изучении сегмента С.1- С.2 голова пациента лежит на ладонях врача, боковые поверхности указательных пальцев его фиксируют поперечный отросток. Врач вращает голову пациента относительно оси, проходящей через кончик носа, чем и совершает наклон в исследуемом сег­менте. Вторым пальцем руки врач создает точку опоры, через которую совершается сгибание, а также препятствует рас­пространению этого движения на другие сегменты. При необхо­димости исследования боковых наклонов в более каудальных (то есть ниже расположенных) сегментах, пальцы врача последова­тельно смещаются каудально, упираясь в межпоперечные про­межутки изучаемого сегмента, и голова пациента наклоняется в эту сторону.
Для определения боковых наклонов между С.0 - С.1 голо­ва максимально отводится в сто­рону и лежит на ладони врача, средний палец этой руки паль­пирует промежуток между поперечным отростком атланта и за­тылочной костью. Вторая рука врача лежит сверху, на боковой поверхности головы больного. Делая синхронные вращательные движения, ось которых проходит через кончик носа, врач опре­деляет подвижность между пальпируемыми структурами. При изучении подвижности в сегменте С.О - С.1 в сагитталь­ной плоскости (кивки вперед и назад) рука врача, подведен­ная под голову снизу, «вилкой» из 1-го и 2-го пальцев охваты­вает дужку 1-го позвонка и фиксирует его поперечные отрост­ки. При создании пассивного кивка вперед голова немного наклонена вперед, и другой рукой, упирающейся в лоб или подбородок пациента, врач производит небольшой толчок в каудальном направлении. При создании пассивного кивка кзади положение рук такое же, но перед выполнением приема голова наклонена несколько назад и толчок выполня­ется в краниальном направлении.
6. Диагностика патологии в грудном отделе позвоночника. На грудном отделе позвоночника проводится следующие специфические ис­следования с целью определения блокад в межпозвоночных суставах. Исследование проводится в различных позициях. Ориенти­ровочным, но весьма информативным тестом является иссле­дование так называемой дыхательной волны. Пациент при этом лежит на кушетке лицом вниз. Врач располагается рядом таким образом, чтобы его глаза находились на одном уровне с туло­вищем пациента. Когда пациент делает несколько глубоких ды­хательных движений, врач в этот момент может увидеть место ограничения движений в сегменте, которое возникает во вре­мя вдоха или выдоха, то есть увидеть направление функцио­нальной блокады. Кро­ме того, визуально можно опре­делить нарушения движения ребер при дыхании, сравнивая движе­ния в грудной клетке с двух сто­рон. Следует отметить, что блока­ды реберных движений могут вы­являться на вдохе или выдохе.
1) Изучение активных и пассивных движений в грудном отделе позвоночника проводится преимущественно в положении ис­следуемого пациента сидя. При этом пациент выполняет активные на­клоны вперед, назад, вращательные движе­ния и боковые наклоны. Для исследования пассивных движений в сагиттальной плос­кости пациент закладывает свои руки «в замок» на шее, а врач, одной рукой удерживая локти больного, поднимает их, иссле­дуя движения в позвоночно-двигательных сегментах при раз­гибании, или опускает, изучая пассивное сгибание. Другой рукой он пальпирует межостистые промежут­ки сверху вниз, определяя наличие подвижности между ости­стыми отростками.
2) Вращательные движения исследуются в том же положении пациента. Врач плотно прижимает его туловище к своему, захватив противоположное плечо рукой, пропущен­ной под локтем ближней к нему руки пациента. Вращение ту­ловища пациента вокруг вертикальной оси проводится движе­нием туловища врача. Важным условием является исключение боковых наклонов исследуемого, но допустим легкий наклон вперед, особенно у полных пациентов. Это улучшает доступ к остистым отросткам. Другой рукой врач пальпирует остистые или поперечные отростки смежных позвонков. При пальпации остистых отростков он отмечает уменьшение объе­ма движения в блокированном сегменте в начале движения, а при пальпации поперечных отростков (с противоположной стороны) - в момент максимального вращения. Для изучения боковых наклонов пациент скрещивает руки на груди, а врач прижимает его туловище к себе, фиксируя противоположное плечо рукой, пропущенной под руками па­циента. Своим туловищем врач производит небольшие толчко­вые движения, наклоняя туловище пациента в противополож­ную сторону. Другой рукой он проводит пальпацию двух смеж­ных остистых отростков, определяя подвижность между ними.
3) Исследование подвижности в реберно-поперечных суставах проводится в тех же позициях врача и пациента, что и при изучении вращения. Здесь врач пальпирует проекцию реберно-поперечных суставов, находящихся на расстоянии 3 - 3,5 см от остистых отростков. Одновременно с пальпацией врач прово­дит пассивное движение туловища пациента. При этом вначале делается наклон назад, затем вращение в противоположную сторону от исследуемого сустава и, наконец, наклон вперед. В момент выполнения движения врач должен ощутить некото­рую подвижность головки ребра.
Определение подвижности ребер можно проводить в поло­жении пациента сидя или лежа. Рукой врач проводит пальпацию межреберных промежутков и определяет наличие ограничения подвижности между ребра­ми, которое может возникать на вдохе или выдохе.
7. Диагностика патологии в поясничном отделе позвоночника. На поясничном отделе позвоночника проводится следующие специфические ис­следования с целью определения блокад в межпозвоночных суставах.
1) Исследование подвижности в межпозвоночных дисках при пассивном сгибании. Положение пациента лежа на спине. Врач одной рукой захватывает обе ноги пациента, при этом одна нога заброшена на другую. Врач, приподнимая ноги пациента и приближая их к его брюшной стенке, другой рукой проводит пальпацию меж­остистых промежутков, определяя наличие подвиж­ности. Пациент лежит на боку лицом к врачу с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач бедрами при­жимает колени пациента и, производя качающие движения, подтягивает их кпереди, к брюшной стенке. Проводится паль­пация межостистых промежутков для определения подвижно­сти в межпозвоночных дисках.
2) Исследование подвижности в межпозвоночном суставе (диске) при пассивном разгибании. Изучая пассивную экстензию в нижне-грудном регионе, врач укладывает пациента на живот, располагая его руки вдоль туловища. Одной рукой врач захватывает ноги пациента не­сколько выше коленных суставов и приподнимает их, произ­водя качающие движения. Свободной рукой производится паль­пация межостистых промежутков. Для облегчения нагрузки врач может производить упор коленом в кушетку. Исследование при пассивном боковом сгибании проводит­ся в таком же положении больного, но при соблюдении усло­вия, что его ноги согнуты в коленном и тазобедренном суста­вах под прямым углом так, что голени расположены парал­лельно туловищу. Врач, захватывая ноги пациента в области колена или голени, поднимает их кверху, одновременно про­изводя пальпацию остистых отростков позвонков с вогнутой стороны, то есть сверху.
3) При исследовании вращения в сегменте L.5 - S.1, где движе­ния в этом направлении могут составлять 5° - 6°, И. Дворжак с соавторами (1987 год) указывает на возможность их обследования следующим способом. Пациент сидит верхом на кушетке, руки сцеплены за головой. Врач одной рукой прижимает туловище пациента к себе, удерживая его за плечи. Этой же рукой проводится пас­сивное вращение. Двумя пальцами другой руки врач пальпиру­ет остистый отросток L.5 позвонка и верхнюю точку остистости гребня крестца. Смещение пальцев, фиксирующих данные точ­ки, во время пассивного вращения будет указывать на объем движения в L.5 - S.1. Чтобы правильно оценить состояние межпозвоночного сустава (диска), все пассивные движения (приемы) необходимо проводить безболезненно, чтобы избежать возможной рефлекторно-мышечной реакции, а значит, ограничения подвижности в межпозвоночный сустав (диск) и неправильной оценки его состояния.
4) Исследования угла наклона во всем поясничном отделе позвоночника. Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвон­ков и люмбо-сакрального перехода. Все пять позвонков имеют крупные размеры, а межпозвоночные диски здесь высокие (1\3 тела позвонка). По данным разных авторов, суммарный на­клон вперед (сгибание) в этом отделе достигает 60 - 80 °, разги­бание - 30 - 35 °. Боковые наклоны во фронтальной плоскости проводятся в пределах 20 - 30 °. Вращение здесь резко ограниче­но и составляет примерно 10 - 15 °, однако оно в обязательном порядке сопровождает боковой наклон. Позвонки при этом вращаются без наклона в противоположную сторону.
Функциональное исследование поясничного отдела позво­ночника начинают с активных движений, которые выполня­ются пациентом в положении стоя.
При наклоне вперед при выпрямленных ногах (без развода колен) врач определяет расстояние от опущенных рук до пола. При этом определяется не только увеличенное поло­жительное расстояние от пальцев до пола, но и отрицательное расстояние, если пациент касается пола всей ладо­нью. Это может указывать на признаки гипермобильности в двигательном сегменте или на способность к перерастяжению ишио-круральной мус­кулатуры (К. Левит, 1973).
При пробе Шоберга измеряется рас­стояние между остистыми отростками двух позвонков, чаще всего L.5 и L.4. При наклоне вперед это расстояние в норме должно увеличиваться. При наличии патологических изменений в этом регионе оно остается без изменений.
Наклон назад позволяет предположить наличие признаков артро­за дуговых суставов, в случае если это движение вызывает болевую реакцию. Усиление лордоза в момент наклона кза­ди может свидетельствовать о наличии локальной гипермобильности.
При боковом наклоне необходимо обращать внимание на то, чтобы паци­ент не сгибал коленные суставы и не от­клонялся вперед и назад. Следят также за тем, до какого места ноги пациент достанет кончиками пальцев (чаще все­го - несколько ниже колена), плавно ли происходит изгиб в динамике движения или в каком-либо месте возникает как бы «надлом», свидетельствующий о на­личии функциональной блокады. При нормальном объеме бо­кового сгибания вертикальная линия, опущенная от задней подмышечной складки, должна проходить через межъягодич­ную складку. Отклонение этой линии до противоположного гребня подвздошной кости является признаком гипермобиль­ности. Необходимо обращать внимание на вращательную синкинезию таза, которая в нормальных условиях возникает при боковых наклонах туло­вища. Таз при этом производит сложное движение: при наклоне до уровня тораколюмбального перехода он вращается в противоположную от наклона сторону, а при достижении люмбосакрального пе­рехода вновь вращается в противополож­ную сторону. Отсутствие синкинезии ука­зывает на наличие функциональной бло­кады в каком-либо из этих отделов.
5) Симптом глубокой пальпации паравертебральных мышц. При наличии радикулита и остеохондроза поясничного отдела позвоночника всегда будет болезненно давление большего пальца врача на паравертебральные мышца, осуществляемое сзади спины пациента и спереди, через брюшную стенку.
8. Диагностика патологии в крестцово-копчиковым сочленении. Исследование крестцово-копчикового сочленения начина­ют с наружной пальпации, надавливая на конец копчика, под­тягивая его в вентродорсальном направлении. Нужно также пальпировать боковые его поверхности. При наличии болез­ненности проводится пальпация через прямую кишку. Здесь необходимо пальпировать крестцово-копчиковую связку и мышцу, поднимающую анус, напряжение которых приводит к блокаде копчика.
Исследования связок, фиксирующих тазовые кости, про­водятся в положении больного лежа на спине. При этом для определения степени нагруженности подвздошно-поясничной связки (lig. iliolumbalis) врач сгибает ногу пациента, расположенную с проти­воположной от него стороны, в ко­ленном и тазобедренном суставах на 90°, приводит колено пациента кнутри и производит толчок по оси бедра. Возникновение неприятных ощущений или боли в поясничном регионе говорит о патологическом состоянии связки. Для исследования крестцово-подвздошной связки (lig. iliosacralis) врач приводит колено в направлении к противоположному плечу. Толчок ока­зывается также по оси бедра. Исследование крестцово-бугорной связки (lig. sacrotuberalis) проводится таким же образом, однако колено здесь приводит­ся к гомолатеральному плечу.

§ 63. Общие принципы лечения остеохондрозов. Показания и противопоказания для проведения мануальной терапии.
После того, как проведено обследование пациента и поставлен диагноз, врач приступает к лечению. Как и для каждого метода лечения (хирургии, иглотерапии, гипноза, физиотерапии и так далее) существуют показания и противопоказания для применения мануальной терапии. Показано лечить мануальной терапией те болезни, которые она хорошо излечивает. Запрещено лечить мануальной терапией те болезни, где этот метод не эффективен или даже может принести вред здоровью пациента.

1. Механизм лечебного воздействия при использовании метода мануальной терапии. Функция и трофика тесно связаны друг с другом. Причина лечебного эффекта при применении манипуляции мануальным терапевтом кроется в следующем. Межпозвоночные диски, как и все другие живые ткани целостного организма, снабжаются кровью, которая приносит хрящу кислород и питательные вещества. Но специфика кровоснабжения хрящевой ткани межпозвоночных дисков состоит в том, что хрящи не содержат ни мелких кровеносных сосудов, ни капилляров. Распространение питательных веществ по объему всей хрящевой ткани осуществляется диффузно, благодаря осмотическому просачиванию веществ по всему объему хрящевой ткани. Кровоснабжение межпозвоночных дисков происходит от тонких артерий, которые исходят из тел позвонков. Мелкие артерии базального отдела тела позвонка на довольно большой площади подходят к хрящевой пластине (к хрящевой ткани) и только касаются поверхности хряща. Дальше питательные вещества крови и кислород распространяются диффузно по объему всей хрящевой ткани межпозвоночного хряща. При выраженном дегенеративно-дистрофическом процессе внутри хрящевой ткани межпозвоночного диска медленно накапливаются продукты патологически измененных тканей, которые препятствуют процессу диффузно - осмотического питания хрящевых тканей. Полностью прекращается поступление внутрь хрящевого диска кислорода и питательных веществ.
Почему уничтожение препятствия движения в межпозвонковом диске насильственным путем (при помощи манипуляции) приводит к «чудесному и моментальному» излечению от остеохондроза? Чтобы возобновить осмотическое питание хряща диска необходимо «растереть, растолочь, измельчить» крупные частички «полуомертвевшей» ткани внутри диска. Это и делают мануальные терапевты при помощи манипуляций. Происходит механизм раздавливания крупных участков «полуомертвевшей» хрящевой ткани, что сопровождается «треском и щелчком». Иногда врач даже осязает специфическое сотрясение тела пациента в момент раздавливания «патологически измененного хрящевого кристалла». Мелкие крупинки омертвевшей хрящевой ткани раздавливаются бесшумно. После удачной манипуляции по устранению «блокады в межпозвоночном суставе» процесс питания хрящевой ткани межпозвоночного диска улучшается в сотни раз, а высота диска, до этого чрезмерно увеличенная или уменьшенная, принимает нормальные физиологические размеры. Этим и объясняется возникновение лечебного эффекта после проведенных манипуляций костоправами, народными целителями, остеопатами, хиропрактиками и мануальными терапевтами.
2. Основные цели мануальной терапии. Мануальная терапия (остеопатия) ставит своей целью исправить патологическое расположение позвонков, вызванное воспалением межпозвоночных дисков.
а) Устранение «слипания» тел позвонков при помощи мануальной терапии, увеличение высоты диска.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100