При­ем плавно повторяется на выдохе пациента 5-7 раз.
3) Неспецифическая тракция нижне-грудного отдела позвоноч­ника в положении больного сидя (рис. 84).

Рисунок 84. Неспецифическая тракция нижне-грудного отдела позвоноч­ника в положении больного сидя.
Используется в каче­стве подготовки к проведению манипуляций на этом регионе, а также как самостоятельный прием при общей гипомобиль­ности нижне-грудного отдела позвоночника и сопутствующем болевом синдроме (локальном или распространяющемся на боковую поверхность тела). Занимая исходное положение, па­циент садится на кушетку, руки его скрещены на груди, каждая кисть за­хватывает противоположное плечо над локтевым суставом. Врач стоит вплот­ную за больным, удерживая ладоня­ми обеих рук снизу локтевые суставы пациента. Далее немного отклоняет ту­ловище больного назад так, чтобы его спина опиралась на нижний отдел грудной клетки, создавая тем самым дополнительную точку опоры.
Заняв исходное положение, врач полностью выпрямляет свои руки в локтевых суставах, одновременно плавно отклоняя свой корпус с туловищем пациента назад. Это движение позволяет значительно нарастить тракцию в нижнегрудном отделе позвоночника, одна­ко не следует пытаться приподнять пациента с кушетки. Для об­легчения усилия врач, отклоняя свой корпус назад, одновре­менно может развернуть свой таз таким образом, чтобы его бок (над гребнем подвздошной кости) стал опорой для спины паци­ента («подпирает» спину больного). Прием повторяется на выдохе больного 5-7 раз.
3. Приемы мобилизации и иммобилизации, применяемые на грудном отделе позвоночника. Последним лечебным мероприятием по подготовке позвоночника к началу манипуляций является комплекс насильственных движений в виде мобилизаций, которые заканчиваются иммобилизаций (замыканием, преднапряжением) «больного» межпозвоночного сустава.
1) Мобилизация и иммобилизация (замыкание) ребер с выполнением непосредственного уси­лия межреберных мышц (рис. 85).

Рисунок 85. Мобилизация и иммобилизация (замыкание) ребер с выполнением непосредственного уси­лия межреберных мышц.
Используется при показани­ях для проведения мобилизации 2-12-го ребер. Прием показан при ограничении экскурсов грудной клетки, которое может сопровождаться острыми и хро­ническими болями в области по­звоночника и грудины, часто свя­занными с дыханием. При прове­дении приема пожилым людям следует соблюдать осторожность, чтобы не сломать ребро (возраст­ной остеопороз!). Занимая исходное положение, пациент удобно ложится на ку­шетку лицом вниз, руки свободно свисают по ее краям. Под грудную клетку необходимо под­ложить небольшую подушку для образования легкого кифоза. Врач стоит сбоку от пациента, на стороне, противоположной воздействию, несколько развернувшись к стопам пациента. Ос­нование своей ладони (зона между тенаром и гипотенаром) с отягощением другой рукой он плотно устанавливает на угол ребра, выбранного для проведения приема. Заняв исходное положение, врач предлагает пациенту глу­боко и медленно вдохнуть. В процессе вдоха он удерживает за­фиксированное ребро (3-5 секунд), сохраняя контакт ладони с углом ребра. Таким образом, используя прямое усилие мышц антагонистов (межреберных), врач проводит мобилизацию выб­ранного ребра. Степень достигнутой мобилизации может быть плавно увеличена. Для этого в процессе выдоха пациента врач, не меняя контакта, оказывает давление на ребро, смещая его вниз (в вентральном направлении). Такое давление достигается не за счет усилия рук (локтевые суставы прямые), а за счет увеличения сгибания верхней части корпуса врача. Прием по­вторяется 5-10 раз.
2) Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) верхнегрудного отдела позво­ночника с выполнением экстензии в положении больного сидя (рис. 86). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций на верхнегрудном от­деле позвоночника. Может приме­няться как самостоятельный лечеб­ный прием при общей гипомобильности этого региона и связанных с ней жалобах пациента. Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки скрещивает перед лбом, каждая кисть захватывает разноименное плечо как раз под локтевым суставом. Врач сто­ит перед больным и проводит свои руки через «окошечки» между плечами пациента и его шеей, причем его кисти опираются на выбранную для мобилизации зону.
Заняв исходное положение, врач подтягивает руками па­циента к себе, несколько приподнимая свои локти и делая шаг назад. Таким образом осуществляется рычажное воздей­ствие в экстензии (разгибании) на верхнегрудной отдел по­звоночника. Далее он отпускает свои локти, приближается на шаг к пациенту и снимает давление пальцев рук на мобилизируемый участок. Прием повторяется 5-10 раз, мягко, эластич­но. Прием проводится соответственно дыханию пациента.
Рисунок 86. Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) верхнегрудного отдела позво­ночника с выполнением экстензии в положении больного сидя.

Рисунок 87. Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) средне- и нижне-грудного от­делов позвоночника с выполнением экстензии в положении больного сидя.
3) Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) средне- и нижнегрудного от­делов позвоночника с выполнением экстензии в положении больного сидя (рис. 87). Используется при гипомобильности ука­занных регионов позвоночника, связанных с ней острых и хро­нических болях, локальных или распространяющихся вдоль ребер на переднюю грудную стенку. Такие боли часто связаны с дыханием. При пальпации выявляются ирритационные зоны в области средне- и нижнегрудных позвонков и реберно-позвоночных сочленений.


А Б В
Рисунок 88 (три варианта: А, Б, В). Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) грудного отдела позвоночника с выполнением ротации и противоудержания в положении боль­ного сидя.
Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, под его ноги можно подставить невы­сокую табуретку, руки вытягива­ет вперед. Врач стоит сбоку от боль­ного, устанавливает свою ногу (от­даленную от больного) на стул, а предплечьем руки (одноименной ноге) поддерживает под локте­выми суставами выпрямленные руки пациента, причем предпле­чье этой поддерживающей руки опирается на колено поставленной на стул ноги. Другую свою руку врач устанавливает на выбранную для мобилизации об­ласть грудного отдела позвоночника, прикладывая к остистым отросткам основание ладони.
Заняв исходное положение, врач (на выдохе больного) давит основанием ладони на участок, выбранный для мобилизации. Усиливая это давление, он одновременно несколько поворачивает свое колено наружу и добивается выраженного разгибания грудного отдела позвоночника. Прием выполняется медленно, плавно, сообразуясь с дыханием больного, всего 5-10 раз.
4) Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) грудного отдела позвоночника с выполнением ротации и противоудержания в положении боль­ного сидя (рис. 88 - Б). Используется в качестве эффективной манипуляции на грудном отделе поз­воночника, позволяет хорошо мобилизировать грудные сегменты от позвонков Th.4, Th.5 до грудо-поясничного перехода (Тh.12-L.1). Показана во всех случаях выявления сегментарной гипомобильности, особенно когда бло­кирование сегмента сопровождается жестким ограничением диапазона сво­бодного движения. Возникающие на этом фоне боли могут быть как локаль­ными, в зоне пораженного сегмента, так и распространяющимися вдоль ре­бер на переднюю грудную стенку. При пальпации возможно выявление ирритационных зон в области позвонков Th.3, Th.10, Тh.12.
Занимая исходное положение, пациент садится на самый край кушетки, как на коня (то есть ноги располагает по обеим ее сторонам). Кисти рук пациента сцеплены «в замок», ладони приложены к затылочно-теменной области. Врач встает сзади и несколько сбоку от больного (на уровне угла кушетки), сто­пы ног расставлены. Одну свою руку (ту, в сторону которой будет совершаться ротация корпуса больного) врач проводит под одноименной подмышечной впадиной пациента в треу­гольное «окошко», образованное согнутыми плечом, предпле­чьем и боковой поверхностью шеи пациента, на противопо­ложную сторону; кисть его захватывает плечо пациента на этой стороне.
Врач плотно прижимает к своей грудной клетке кор­пус пациента, чтобы обеспечить его надежную стабилизацию при выполнении приема. Другую руку подушечкой разогнутого большого пальца врач устанавливает перпендикулярно сбоку на остистый отросток нижнего позвонка выбранного сегмента так, чтобы препятствовать его смещению в ходе мобилизирующих движений.
Заняв описанное исходное положение, врач тянет плечо больного в направлении ротации одной рукой, медленно вра­щая корпус пациента так, чтобы прилагаемое усилие концен­трировалось над фиксирующим большим пальцем другой руки, который оказывает противодавление перпендикулярно остис­тому отростку нижнего позвонка сегмента, сохраняя его в не­подвижности. Тем самым создаются условия для прицельной мобилизации выбранного сегмента выше фиксирующего 1-го пальца. По достижении ощущения преднапряжения в этом сег­менте врач мягко, деликатно, легкими пружинящими движе­ниями усиливает проводимую ротацию, постепенно «освобож­дая» сегментарную подвижность. Прием выполняют 5-10 раз (на выдохе пациента). Целесообразно провести такую ротационную мобилизацию в обе стороны. При мобилизации нескольких сегментов снача­ла воздействие оказывают на вышележащие сегменты, посте­пенно спускаясь, как по лестнице, к нижележащим (каудальным) сегментам.
Если необходимо провести мобилизацию в самых нижних сегментах грудного отдела позвоночника и в области торако-люмбального перехода, важно проследить, чтобы корпус боль­ного не отклонялся от вертикальной оси. С этой целью необхо­димо проверить, опирается ли корпус больного на грудную клетку врача в вертикальной плоскости, и далее сохранять ось мобилизирующего движения в этой же плоскости. Для этого в процессе ротации корпуса пациента усилием, опосредованным через одну руку, врач переносит вес своего тела на свою вра­щающуюся ногу (одноименную с этой же рукой). Такой прием является очень важным условием правильного выполнения мо­билизации, в противном случае корпус больного отклоняется от вертикали при его ротации.
4. Манипуляции на грудном отделе позвоночника. Как уже не раз было сказано, к манипуляциям нельзя переходить без соответствующей подготовки. Предварительно надо точно определить место, где находится пораженный остеохондрозом диск, надо поставить диагноз. Потом следует процесс релаксации мышц и связок, окружающих «больной» межпозвоночный диск, в том числе применяется и постизометрическая релаксация. Далее следует этап лечения в виде тракции (силового растяжения позвоночника), мобилизации и иммобилизации (замыкания) движений в межпозвоночном диске. Окончательный этап лечения посвящен насильственному смещению позвонка в правильное физиологическое положение, с которого он «сошел» вследствие асептического (травматического) или вирусного воспаления межпозвоночного диска. Теперь можно приступить к «вправлению» позвонка (вышестоящего или нижестоящего по отношению к воспаленному межпозвонковому диску), то есть можно начать этап лечения в виде манипуляций с двумя позвонками, расположенными «над и под» воспаленным межпозвоночным диском.
1) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и корот­ких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 89 - А).

Б А
Рисунок 89 (два варианта: А, Б). Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и корот­ких рычагов в положении больного лежа на животе.
Используется при сегментарной гипомобильности грудного отдела позвоночника, сопровож­даемой ощущением жесткого со­противления в конце диапазона свободного движения в блоки­рованном сегменте. Возникаю­щие на этом фоне боли могут носить острый и хронический характер, быть локальными или распространяться вдоль ребер на переднюю поверхность тела. При пальпации удается выявить ирритационные зоны в области позвонков Th.3 - Th.10. Данная манипуляция не показана пожилым пациентам из-за опаснос­ти перелома ребер на фоне возрастного остеопороза. Как и все манипуляции в положении больного лежа на животе, прием может плохо переноситься пациентами с заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку, руки свободно лежат вдоль туловища, дыхание не затруд­нено. Врач стоит сбоку от пациента, на уровне выбранного уча­стка грудного отдела позвоночника. Суть приема заключается во взаимной противоротации двух позвонков, составляющих сегмент. Направление ротации принято обозначать по ротации верхнего позвонка сегмента. Для наглядности Е. Рыхликова пред­лагает различать два варианта данной манипуляции: по часо­вой стрелке и против часовой стрелки. В зависимости от выб­ранного варианта врач по-разному устанавливает свои руки на спине пациента. Если он выбирает вариант по часовой стрелке, то руки устанавливаются крест-накрест на двух соседних по­звонках так, чтобы гороховидные косточки оснований ладо­ней плотно контактировали бы с поперечными отростками по обеим сторонам позвоночного столба. Например, одна рука контактирует поперечным отростком Th.6 слева от его вершины, а другая - с поперечным отростком Th.7 справа от его вершины. Если врач выбирает вариант против часовой стрелки, то он должен поме­нять руки местами. Чтобы правильно приложить руки к больному, необходимо опреде­лить проекцию поперечных от­ростков позвонков на поверх­ность спины. Рекомендуется сначала отыскать в выбранном регионе грудного отдела позво­ночника три лежащих друг за другом остистых отростка и соединить их условной линией.
Затем между остистыми отростками надо провести две линии перпендикулярно условной и отложить на них примерно по 3 см в обе стороны. В этом месте и будут проецироваться попе­речные отростки, относящиеся к тому же позвонку, что и ни­жележащий остистый отросток.
Заняв исходное положение и проверив, правильно ли уста­новлены контакты гороховидная косточка - поперечный от­росток, врач полностью разгибает свои локтевые суставы и склоняется над пациентом, перенося вес верхней половины своего туловища на контактные зоны и усиливая тем самым давление на них до ощущения упругого, пружинистого сопро­тивления. Затем несколько раз повторяет такое надавливание на выдохе больного, стараясь достичь предела сопротивления. Ощутив этот предел (состояние преднапряжения), выполняет манипуляционный толчок. С этой целью он резко «бросает» вниз верхнюю часть своего туловища, форсируя давление на кон­тактные зоны, и одновременно выполняет кистями рук неко­торое дистракционное усилие в сегменте. Манипуляционный толчок проводится на глубине выдоха пациента.
2) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника в положении больного лежа на спине (рис. 90). Используется при показаниях, аналогичных показаниям последнего приема. Занимая исходное положение, пациент ложится близко к краю кушетки лицом вверх, руки его сцеплены «в замок» под затылком, локтевые суставы расположены параллельно в са­гиттальной плоскости. Если у пациента чересчур гибкие суста­вы верхних конечностей либо, наоборот, вследствие их тугоподвижности и болей он не в состоянии сцепить руки на шее, то допустимо предложить ему обхватить свои плечи разноимен­ными кистями. Врач стоит сбоку от пациента, как можно бли­же к нему. Он сгибает свою удаленную от пациента руку, скло­няясь над ним и устанавливая свое предплечье перед своей грудной клеткой и сверху локтевых суставов пациента (кисть руки захватывает одноименный локтевой сустав). Другую свою руку врач подводит под требуемый регион грудного отдела по­звоночника, причем кисть этой руки захватывает между тенаром и ногтевой фалангой среднего пальца остистый отросток нижнего позвонка выбранного сегмента, а предплечье распо­лагается вдоль оси позвоночника.

Рисунок 90. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника в положении больного лежа на спине.
Заняв исходное положение, врач (на выдохе пациента) не­сколько раз подряд слегка налегает на согнутые локтевые суста­вы пациента, нацеливая передающееся через его кор­пус усилие на выбранный позвоночный сегмент, нижний по­звонок которого фиксирован подведенной снизу кистью. Ощутив с ее помощью состояние преднапряжения, врач резко налегает корпусом (через свое предплечье) на локтевые суставы пациен­та, сообщая его грудному отделу манипуляционный толчок в направлении вниз (к кушетке) и вперед (краниально).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100