полагая, что в части случаев психотерапия без фармакотера-
пии становится слишком мучительной для больного.
В центре экзистенциальной психотерапии [Jaspers К., 1923;:
Franki V., 19661, "основанной на иррационалистическом паправ-"
лении западной философии и противопоставляющей себя пси-
хоанализу,-<экзистенциальная коммуникация между врачом
и пациентом>, <взаимопроникновение> сознаний одного и дру-
гого на основе интуитивного видения в процессе их непосред-
ственного контакта. Психотерапевт должен прояснить <экзи-
стенциальную отчужденность> больного, вернуть доверие боль-
ного к иррациональной сфере <духовного> как высшему
уровню личности, противопоставляющемуся интеллекту;
врач не стремится навязать больному свою собственную по-
зицию.
Среди психотерапевтических систем экзистенциально-гума-
нистического направления, также находящегося вне психоана-
лиза, видное место занимает <центрированная на клиенте>
психотерапия [Rogers С., 1951]. Это недирективная по своему
характеру психотерапия, в которой врач лишь создает добро-
желательную обстановку, больной же сам формулирует свои
проблемы и ищет выход из ситуации. Существенным звеном в
психотерапии этого типа является развитие потребности боль-
ного в независимости. Врачебные интерпретации исключаются.
Подробнее взаимоотношения врача и психотерапевта в <неди-
рективной психотерапии> по С. Rogers, а также в ряде дру-
гих личностно-ориентированных систем современной западной
психотерапии представлены в главе 2.
Особое место в зарубежной психотерапии занимает <тера
" поведения>. Сторонники поведенческой психотерапии игно-
рируют <интрапсихическую динамику>, <внутренний мир> боль-
ного и основное внимание сосредотачивают на обучении его
<новым, более адекватным формам поведения. В этом случае
врач занимает активную позицию-позицию одобрения или
неодобрения поведения больного, однако факторы общения,
индивидуальные личностные особенности больного учитывают-
ся явно недостаточно.
Как указывалось выше, в отечественной литературе про-
блеме контакта между врачом и больным всегда придавалось
существенное значение. Не касаясь этой обширной литерату-
ры, остановимся лишь на работах, выполненных с позиций па-
тогенетической концепции неврозов и лежащей в ее основе
психологии отношений.
Среди этих работ прежде всего следует отметить проведен-
ное в нашей клинике исследование В. А. Ташлыкова (1974).
На основе анализа представлений больных об образе <иде-
ального> врача по степени выраженности черт сопереживания
(эмпатии) им выделены два типа эталона врача-<сопережи-
вающий> и <эмоционально-нейтральный>, отражающих потреб-
ности больных в определенном характере эмоционального об-
шения с врачом. Учет же преимущественно волевых характе-
ристик позволил выделить два дополнительных типа эталона-
врача-<директивный> и <недирективный>. <Сопереживаю-
щий> тип образа врача предпочитался больными истерией,
<сопереживающий> в сочетании с <директивным> - больными
неврозом навязчивых состояний, <эмоционально-нейтраль-
ный> - больными неврастенией.
При исследовании генеза эталона врача в плане влияния
на его формирование значимых лиц ближайшего окружения
<больного было установлено, что у большинства пациентов в
образе врача обобщается личный опыт взаимодействия с ря-
дом авторитетных лиц в их жизненной истории (учитель, ро-
.дителин т.д.).
Анализ ожиданий больных в отношении предстоящего ле-
чения выявил ряд преимущественных установок, каждая из
которых преобладает в той или иной группе с соответствую-
щим ей типом эталона врача: ожидание информации о сво-
"ен болезни-у больных с <эмоционально-нейтральным> типом
образа врача; установка на сочувствие и поддержку-с <со-
переживающим> типом; ожидание <магического> устранения
болезни-у лиц с эталоном врача-руководителя. Знание и
учет врачом лечебных ожиданий, отражающих мотивацию
больных в отношении лечения, способствуют выбору оптималь-
ной психотерапевтической тактики (при индивидуализации ле-
чебных методов, устранении сопротивления больного, повы-
шении его доверия и активности).
Полученные В. А. Ташлыковым (1974) данные об особен-
ностях восприятия в процессе психотерапии врачом и больным
.друг друга позволили выделить три основные формы эмоцио-
яально-ролевого взаимодействия (психотерапевтического кон-
такта) между ними-руководство, партнерство и руководство-
дрнерство. Каждая из форм контакта имеет свои преимуще-
i-a в зависимости от психотерапевтических целей, особенно-
стей лечебной мотивации и активности больного.
В зависимости от степени конгруэнтности (соответствия)
доционально-ролевого поведения врача и больного, а также
взаимной оценки ими этого поведения были выделены три ва-
рианта контакта-конгруэнтный, неустойчиво конгруэнтный и
конгруэнтный. Конгруэнтность контакта определялась осо-
бенностями <совместимости> врача и больного и являлась ос-
новой их продуктивного лечебного сотрудничества.
С помощью специальной шкалы определялась степень оп-
тимальности психотерапевтического контакта. Высокая степень
оптимальности контакта встречалась наиболее часто при кон-
такте типа <сопереживающего> партнерства и <сопереживаю-
щего> руководства-партнерства, а низкая степень-при <эмо-
ционально-нейтральном> руководстве. Психотерапевтическая
активность больного при контакте типа партнерства была бо-
лее выраженной, чем при контакте типа руководства. Установ-
лена зависимость между степенью оптимальности психотера-
певтического контакта и эффективностью психотерапии. Эффек-
тивность психотерапии была ниже при контакте типа <эмоцио-
нально-нейтрального> руководства. Эта форма контакта, от-
ражающая наибольшую эмоциональную дистанцию между вра-
чом и больным, оказалась самой непродуктивной формой ле-
чебного сотрудничества. Наиболее эффективным типом кон-
такта наряду с <сопереживающим> партнерством явилось ру-
ководство-партнерство при доверительных отношениях между
врачом и больным. Низкой степени оптимальности контакта во
всех случаях соответствовала низкая степень эффективности
психотерапии.
В работах, явившихся продолжением рассмотренных выше,
В. А. Ташлыковым (1981) получен ряд новых данных, в том
числе касающихся влияния особенностей перцепции на межпер-
сональную структуру психотерапевтической диады <врач-
больной>.
Заслуживают специального внимания данные о динами-
ке ряда коммуникативных свойств больных неврозами в
процессе лечения. В начале лечения высокие баллы относи-
тельно степени выраженности интерперсональных качеств были
получены по 5-й, 7-й и 4-й октантам методики Т. Лири (пассив-
ная подчиняемость, неуверенность в себе, нерешительность, не-
доверчивость, негативистические реакции), и этому соответст-
вовали в характеристиках <идеального психотерапевта> черты
1-й и 8-й октант (доминирование, руководство, оказание помо-
щи другим и пр.). К окончанию же лечения отмечена отчетли-
вая позитивная динамика: изменения в самооценках отража-
ли укрепление системы <я> пациентов, рост их самостоятель-
ности, активности и ответственности.
В последние годы относительно возросло число исследова-
ний, в которых изучались различные аспекты взаимоотноше-
ний врача и больного в психиатрии, наркологии, онкологии,
взаимоотношения между больными и средним медицинским
персоналом [[Беляева Т. В. и др., 1976; Горелик Б. М" 1976;
Николаенко В. Н., 1980; Гнездилов А. В., 1980, и др.].
В исследовании Б. М. Горелика (1976), проведенном в пси-
хиатрическом отделении, показано, что все больные в первую
очередь обращают внимание на личностные особенности вра-
ча, большинство из них не оценивают его интеллектуальные,
физические свойства и даже профессиональные качества. По-
давляющее большинство душевно больных в качестве положи-
тельной характеристики указали на взаимопонимание и довери-
тельные отношения между врачом и больным.
Проблеме психологической совместимости, анализу взаимо-
отношений между лечащими врачами-онкологами и больными
(250 больных и 35 врачей) посвящено исследование А. В. Гнез-
дилова (1980). Эта работа раскрывает особенности взаимоот-
ношений между врачами и больными, обусловленные преобла-
данием в личностной структуре тех или иных черт.
Дальнейшее исследование взаимоотношений врача и боль-
ного в содержательном плане требуют, в частности, более тща-
тельной характеристики основных отмечаемых в литературе
ролей больного (<человек, избегающий врача>, <органический
больной>, <сверх-больной>; боязливо-зависимый> и др.) и вра-
ча (<роль партнера>, <роль реалиста>, <роль интерниста>,
<роль помогающего>, <роль амбивалентного> и др.), изучения
психологической совместимости или несовместимости между
ними.
Приведенные исследования, основанные на анализе клини-
ческих и экспериментальных материалов, ценны для содержа-
тельного понимания проблемы <врач-больной>. Знание леча-
щим врачом установок больного в отношении врача и лечения
может содействовать обоснованному и оптимальному выбору
<стиля> поведения с больными. Управление врачом процессом
повышения <совместимости> во взаимоотношениях с больным
приводит к развитию конгруэнтности психотерапевтического
контакта, являющегося основой психотерапии.
В настоящее время проводятся исследования и в других,
кроме диады <врач - больной>, направлениях. Объектом изу-
чения становятся взаимоотношения среднего медицинского
персонала и пациентов, а также различные вопросы, относя-
щиеся к так называемой <экстрамуральной деонтологии> i[Pa-
хальский Ю. Е., 1978], когда исследуются деонтологические
влияния на больных других пациентов, их родственников, то-
варищей и т. д. [Кабанов М. М" 1978; Кабанов М. М" Вай-
зе К" 1980; Бурковский Г. В" 1980; Эйдемиллер Э. Г., 1980,
и др.], учет которых необходим для повышения эффективно-
сти лечебно-реабилитационных программ.
Основные психологические характеристики
групповой психотерапии
Динамика индивидуально-психологических показателей
больных в процессе групповой психотерапии
Изучению динамики индивидуально-психологических показа-
телей больных неврозами в процессе групповой психотерапии
был посвящен ряд исследований, выполненных под нашим ру-
ководством, в том числе работы Г. Л. Исуриной (1982, 1984),
на которые прежде всего и опирается автор при дальнейшем
изложении данных вопросов. Динамику системы отношений
больных неврозами в процессе групповой психотерапии и в ка-
тамнестическом периоде Г. Л. Исурина исследовала с помощью
методики семантического дифференциала Осгуда (вариант,
разработанный в клинике неврозов и психотерапии Института
им. В. М. Бехтерева), позволяющего выявить отношение к оп-
ределенному объекту или явлению путем измерения значения
понятия, отражающего данное отношение. Для изучения само-
оценки использовалась методика Q-сортировки [Helm J.,
1972].
Пациентам предлагалось 24 понятия, направленных на изу-
чение следующих отношений: отношения к себе (общего, ча-
стных-в различных ролевых позициях и <отраженных>-
предполагаемых отношений со стороны других лиц); отноше-
ний к различным формам лечения и отношения к болезни. По-
нятия были направлены как на изучение конкретных или ре-
альных отношений - отношений к конкретному объекту или
явлению, так и на изучение обобщенных или идеальных отно-
шений, которые-характеризуют систему ценностей и, косвенно,
уровень притязаний личности. Представлялось, что степень
рассогласования реального и идеального отношения мо-
жет быть индикатором степени его нарушения или неадекват-
ности.
При первом исследовании, которое проводилось при поступ-
лении пациентов в клинику до начала групповой психотерапии,
отмечена низкая самооценка, отражающая переживания, свя-
занные с неудовлетворенностью собой, собственной мало-
ценностью, эмоциональным неблагополучием, противоречиво-
стью образа <я>. Выявлена характерная структура системы
отношений у обследованных больных, которая заключается в
наличии двух значительно удаленных друг от друга блоков.
Первый блок включает реальные отношения (отношения к се-
бе и различным сферам своего функционирования), имеющие
низкие положительные, а в ряде случаев и отрицательные
значения по факторам методики семантического дифференциа-
ла. Второй блок состоит из идеальных отношений, соответст-
вующих перечисленным реальным, которые характеризуются
высокими практически предельными положительными значе-
3
ниями по факторам активности, оценки и силы. Так, отноше-
ние к себе (понятие <я как человек>) имеет среднее значение
по фактору активности 0,20+0,07, по фактору оценки - 0,72+
+0,05, по фактору силы-0,15+0,08; соответствующее идеаль-
ное отношение (понятие <каким я хотел бы быть как человек>)
характеризуется следующими значениями по указанным фак-
торам: 2,54+0,03; 2,78+0,02; 2,69+0,02. Сходная картина от-
мечалась и при исследовании других понятий. Внутри каждо-
го блока обнаружены высокие значимые корреляции между
отношениями, наличие которых свидетельствует о единстве
входящих в их состав отношений.
Реальный блок в целом может быть определен как само-
оценочный, поскольку его содержанием является отношение к
себе, непосредственное и опосредованное отношениями к ос-
новным сферам своего функционирования, которые в широком
смысле могут рассматриваться как результаты собственной
деятельности и собственных достижений и в свою очередь во
многом формируются под влиянием самооценки и отношения
к себе. Значения понятий, отражающих отношения реального
блока, свидетельствуют о низком уровне самооценки в це-
лом, характерном для больных неврозами.
Блок идеальных отношений характеризует систему ценно-
стей и уровень притязаний личности. Высокие, почти макси-
мально возможные значения идеальных понятий свидетельст-
вуют о большой значимости для пациентов отношений к себе
и основным сферам своего функционирования и ценности объ-
ектов этих отношений. Сочетание их высокой значимости и
ценности в идеальном плане с низкой самооценкой и реальным
эмоционально неблагоприятным отношением к себе, распрост-
раняющимся на основные сферы своего функционирования в
виде эмоционально-негативной оценки результатов собственной
деятельности и собственных достижений, усиливает нарушения
системы отношений и самооценки. В самом общем виде эти
нарушения можно определить как чрезмерное преобладание
эмоционально-аффективного компонента наиболее значимых
для личности отношений. Последнее связано с переживанием
эмоционального неблагополучия, снижением роли когнитивно-
го компонента, его искажением и неадекватностью. Вследст-
вие этого отношения личности не могут выступать в качестве
адекватных регуляторов поведения (нарушение поведенческого
компонента отношения), а выполняют защитную функцию,
ограничивая деятельность личности сферами, не оказывающи-
ми негативного воздействия на самооценку.
Как показано Г. Л. Исуриной, структура системы отноше-
ний в целом являлась сходной для всех 194 пациентов с раз-
личными формами неврозов и характеризовалась выраженной
дезинтеграцией реальных и идеальных блоков отношений, ука-
зывая на то, что нарушения системы отношений у больных
неврозами носят более общий характер, чем неадекватность


Первое
исследование
Третье
исследование
Рис. 1. Расстояния между общим отношением к себе (<я как человек>) и
другими самооценочными идеальными и реальными отношениями в первом
и третьем исследованиях (объяснения в тексте).
отдельных отношений; это влечет за собой нарушения регуля-
тивной функции системы отношений в целом.
Понятие <моя болезнь> примыкает к реальному блоку,
свидетельствуя о включении роли больного в отношение к се-
бе. Понятия <самостоятельность> и <ответственность> связаны
С идеальным блоком, демонстрируя тем самым как отсутствие
или слабую выраженность этих свойств в структуре личности
больного неврозом, так и понимание им значения этих ка-
честв. При поступлении в клинику наиболее благоприятным
для пациентов является отношение к лекарственным формам
лечения; отношение к психотерапевтическим методам менее по-
зитивное, приче групповая психотерапия оценивается ниже,
чем индивидуальная. Такая ситуация указывает на необхо-
димость решения в начальном периоде групповой психотерапии
задачи создания у больного мотивации к лечению в психотера-
певтической группе.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45