Разумеется, для оценки изменений в состоянии больных
неврозами и другими заболеваниями по критериям симптома-
тического улучшения, психологическим и социально-психологи-
ческим критериям может применяться широкий спектр методик,
специально разработанных с учетом данного заболевания, его
природы и механизмов,-клинические шкалы, психологические,
социально-психологические, психофизиологические, физиологи-
ческие методики и т. д.
Так, для учета степени симптоматического улучшения наря-
ду с основным клиническим методом могут применяться раз-
личные оценочные шкалы. При анализе результатов реабили-
тационных мероприятий, проводимых в отношении психически
больных, М. М. Кабанов и сотр. [Кабанов М. М. и др., 1968,
Иовлев Б. В. и др., 1970] используют оценочную шкалу Мала-
муда - Сэндса [Malamud W., Sands S., 1947]. Для исследования
больных неврозами и пациентов, в клинической картине кото-
рых значительно выражен невротический компонент, может
быть применен опросник К. Hock и Н. Hess (1975).
Учет степени изменений в ходе лечения отдельных психи-
ческих процессов (памяти, внимания и др.), состояния умствен-
ной работоспособности может осуществляться с помощью па-
топсихологических методик [Рубинштейн С. Я., 1970; Николае-
ва В. В. и др., 1979]. Подобные исследования могут оказаться
полезными при малосимптомных вариантах заболеваний или
диссимуляции болезненных переживаний.
Для изучения динамики восстановления высших корковых
функций, в частности, под влиянием лечебно-реабилитационных
воздействий у больных с нарушениями мозгового кровообра-
щения, используются стандартизованные нейропсихологические
методики [Репин В. Я., 1974; Вассерман Л. И., 1983, и др.].
Необходимо подчеркнуть, что обнаружение динамики в со-
стоянии больного с помощью психологических методов тре-
бует применения при повторных исследованиях сходных мето-
дик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, од-
нако, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исклю-
чить) искажения, вызванные приобретением навыков в выпол-
нении заданий.
М-ногочисленными авторами [Винкшна И. А" 1974;
оид В. Д., 1978, и др.] для выявления динамики некоторых
личностных особенностей больных в процессе лечения исполь-
-зовалась методика ММР1 (основные, дополнительные и спе-
циально разработанные шкалы).
О степени восстановления полноценности социального функ-
ционирования пациента, как отмечалось выше, можно косвенно
судить по изменению его поведения в клинике и, что более
надежно, в катамнестическом периоде, оценивая динамику его
производственных показателей и социальных связей. Для ис-
следования в указанном плане больных шизофренией А. П. Ко-
цюбинский (1974) предлагает шкалу социальной активности.
В случаях применения экспериментально-психологических
методик для оценки эффективности психотерапии исходят из
-обычного для психодиагностики принципа отличия выборки
больных от нормальной выборки, а также от того, что по мере
улучшения состояния пациентов психологические показатели
их приближаются к показателям нормы. Поэтому основное
внимание при таких исследованиях акцентируется на разности
средних показателей психологических методик, полученных в
начале, в процессе и в конце лечения. Многими авторами в
подобных исследованиях, особенно при значительной (в тече-
ние месяцев, а иногда и лет) длительности терапии, динамиче-
ски исследуются с помощью тех же психологических методик
д контрольные группы больных, не подвергавшихся лечебным
воздействиям.
При оценке эффективности психотерапии больных невроза-
ми, психическими и другими заболеваниями могут использо-
ваться относительно более объективные психофизиологические
методы [Мягер В. К., 1971; Кабанов М. М" 1978; Карвасар-
ский Б. Д., 1980]. Было показано, что улучшению состояния
больного сопутствовала нормализация (или тенденция к ней)
психофизиологической реактивности, обусловленная перестрой-
кой отношения больного к прежде патогенным условиям и воз-
действиям. Для суждения об эффективности преимущественно
симптоматических психотерапевтических методов регистрируют-
ся изменения вегетативно-соматических, физиологических и
психических функций [Платонов К. И., 1962; Ромен А. Г., 1970;
Будь П. И., 1974; Свядощ А. М" 1976; Алексеев А. В., 1982,
и др.].
Все более широкое использование семейной психотерапии
способствовало повышению интереса к разработке критериев
и методов оценки ее эффективности [Мягер В. К., 1974, и др.]-
3. К. Тысячной и Т. М. Мишиной (1980) для оценки эффек-
тивности семейной психотерапии предлагается учитывать пока-
затели по четырем критериям: клиническому, психологическому,
социальному и катамнестическому.
Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше <пред-
посылок>, критериев, результатов исследований с помощью
адекватных этим критериям методов (а в конечном счете-
множества самых разнообразных переменных) для оценки эф-
"40
фективности психотерапии создает почти непреодолимые труд-
ности при решении этой проблемы. Определенный выход мно-
гие авторы видят в возможностях, открывающихся при исполь-
зовании все более сложных программ многомерной статистики
с применением современной компьютерной техники [Bellman R.
et а1" 1966; Шкода Ц., 1979, и др.]. В то же время не прекра-
щаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений,
в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки
специальной методологии такого анализа [Goth М" 1981], так-
же с использованием не менее сложных статистических мето-
дов.
Резюмируя все сказанное выше, следует подчеркнуть, что
при всей сложности вопросов оценки эффективности психотера-
пии при различных заболеваниях дальнейшая разработка тео-
ретических и практических аспектов этой проблемы всегда
будет требовать учета своеобразия природы, клиники и меха-
низмов развития болезни, используемых методов лечения и тех
целей, которые стремятся реализовать с их помощью,
16-709
Глава 5
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Анализ опубликованных работ [Чуркин А. А., 1979; Карва-
сарский Б. Д., 1980; Тупицын Ю. Я., 1983] и практический
опыт позволяют прогнозировать развитие единой психотерапев-
тической службы, отражающей основные принципы оказания
лечебной помощи населению в нашей стране - принципы сту-
пенчатости и преемственности-в виде следующих ее звеньев:
психотерапевтический кабинет в поликлинике; психотерапевти-
ческий кабинет в психоневрологическом диспансере; психотера-
певтический кабинет в учреждениях специального назначения
(педиатрического, наркологического, логопедического, дермато-
логического профиля, женская консультация и др.); психотера-
певтический кабинет в многопрофильной соматической больни-
це; специализированный дневной стационар для лечения боль-
ных неврозами; специализированное отделение неврозов; пси-
хотерапевтический кабинет в санатории-профилактории на про-
мышленном предприятии; психотерапевтический кабинет в
санатории; специализированный санаторий для лечения больных
неврозами; психотерапевтические <клубы бывших пациентов>.
Основные звенья указанной психотерапевтической службы
уже существуют в нашем здравоохранении, чему во многом
способствовали приказ Министерства здравоохранения СССР
№ 791 от 02.09.75 г. <О мерах по улучшению психотерапевтиче-
ской помощи населению> и постановление коллегии Централь-
ного совета по управлению курортами профсоюзов № 8 от
26.07.71 г. <О мерах по расширению и улучшению психотера-
пии в общем комплексе лечения больных в санаторно-курорт-
ных учреждениях профсоюзов>.
Ниже представлены особенности психотерапевтической по-
мощи рассмотренным ранее контингентам больных в структуре
деятельности различных медицинских учреждений.
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Организационные основы психотерапевтической помощи
больным неврозами и пограничными с ними состояниями. В ка-
честве первого этапа психотерапевтической помощи больным
неврозами выступает основное звено лечебного обслуживания
населения-поликлиника. По данным литературы [Лив-
шиц Р. Е., 1976], у невропатологов лечится 49-57%, у терапев-
тов-34-47% больных, нуждающихся в психотерапевтической
помощи. Значительную часть из них составляют больные нев-
розами.
Исследования, проводившиеся Т. И. Савельевой (1976) при
нашем соруководстве в трех общесоматических поликлиниках
Ленинграда в течение 1974 г. показали, что больничные листы,
полученные лицами, страдающими неврозами, составили около
5% всех больничных листов, выданных терапевтами и невро-
патологами поликлиники.
Психотерапевтическая помощь больным неврозами, оказы-
ваемая врачами поликлиник, имеет свои особенности [Ale-
xiew А. С., 1976, и др.]. Это быстрое установление лечебного
контакта между больным и врачом, причем врач является до-
статочно активной стороной в терапевтическом процессе; мо-
билизация всех неспецифических факторов лечебной ситуации
для повышения терапевтического воздействия; психотерапия
выступает в виде кратковременной и интенсивной, она обычно
индивидуальна, проводится в форме рациональной психотера-
пии (разубеждение с внушением прямым и косвенным); психо-
терапия всегда сочетается с фармакотерапией, физиотерапией
и другими видами лечения. При наличии диагностических и
терапевтических трудностей больного подготавливают к спе-
циализированному лечению. В связи с тем что на приемах у
невропатологов и терапевтов поликлиник бывает значительный
процент больных с пограничными состояниями, возникает не-
обходимость в повышении квалификации этих специалистов в
области психотерапии. Формы такой подготовки описаны ниже.
Важнейшее значение в улучшении психотерапевтического
обслуживания больных неврозами и пограничными с ними со-
стояниями в настоящее время приобретает психотерапевтиче-
ский кабинет поликлиники. В нем проводятся консультации
всех больных, направляемых врачами с целью уточнения диа-
гноза и лечения, осуществляется отбор больных для лечения в
психотерапевтическом кабинете поликлиники и психоневроло-
гическом диспансере. Одновременно с этим через кабинет вне-
дряются принципы медицинской деонтологии, психогигиены и
психопрофилактики в работу всего персонала поликлиники.
Психотерапевтический кабинет поликлиники может взять
на себя проведение социально-психологического тренинга, ис-
пользование отдельных поведенческих методик и аутогенной
тренировки с целью повышения эффективности деятельности
сотрудников поликлиники, особенно среднего звена (регистра-
торов, младших медицинских сестер и др.), путем обучения их
навыкам саморегуляции эмоциональных реакций, приобретению
адекватных форм реагирования в условиях нередко напряжен-
ного ритма работы поликлиники.
Создание таких кабинетов продиктовано как увеличением
числа неврозов со сложными психогенными, преимущественно
соматическими, нарушениями, так и распространенным до на-
стоящего времени среди населения предубеждением к лечению
в собственно психоневрологических учреждениях. Сам факт
направления больного, страдающего неврозом, в психоневроло-
16 9ЛЯ
гический диспансер нередко является для него психической
травмой и приобретает ятрогенное значение.
Это положение убедительно иллюстрируется данными, при-
водимыми В. Ф. Десятниковым и соавт. (1974), касающимися
сроков постановки на учет больных неврозами в Куйбышевском
городском психоневрологическом диспансере. На 1-м году за-
болевания на учет в диспансере было взято 46,7% больных
на 2-3-м году-30,5%, на 4-5-м-8,4%, на 6-8-м-7,4%
и т.д. По данным М. Э. Телешевской и соавт. (1975), лечение
66% больных неврастенией (наиболее распространенной фор-
мой невроза) начало проводиться в психоневрологическом дис-
пансере лишь спустя 3 года после начала заболевания. Вместе
с тем хорошо известно, что ранняя диагностика неврозов и
своевременно начатая патогенетическая терапия уменьшают
количество тяжелых форм с хроническим течением, в то время
как поздняя обращаемость больных к специалистам-психотера-
певтам (свыше 3 лет от начала заболевания) приводит к сни-
жению процента выздоровления. Существуют и другие причины
позднего обращения больных неврозами к врачу, кроме указан-
ной выше (например, низкий уровень психогигиенических и
психопрофилактических знаний). Однако основное значение
среди этих причин имеет нежелание больных лечиться в дис-
пансере, в котором, по их мнению, обслуживаются психически
(душевно) больные и основной стационарной базой которого
является психиатрическая больница. Их пугают негативные
последствия обращения в диспансер (отношение знакомых и
сослуживцев, страх лишиться водительских прав и др.).
Представляется поэтому своевременным и весьма перспек-
тивным предложение 3. Н. Серебряковой и А. А. Чуркина
(1981) о выделении из контингентов, проходящих лечение в
психоневрологическом диспансере, амбулаторно-консультатив-
ной группы больных, не подлежащих диспансерному учету, об-
служиваемых по обращению. Основную часть этих больных
могли бы составить лица, страдающие неврозами.
Отношение к последним, так же как и к лицам, страдающим
другими пограничными состояниями, по мнению В. П. Котова
и Г. М. Румянцевой (1984), должно быть аналогичным таково-
му при обращении пациентов в обычную территориальную по-
ликлинику, т. е. больной получает весь объем необходимой по-
мощи только при активном обращении к врачу. При этом па-
циент не ставится на диспансерный учет. Это, однако, не долж-
но относиться к больным с длительным и непрерывным тече-
нием пограничных расстройств и частыми их декомпенсациями.
В поликлиниках психотерапевтическая помощь будет ока-
зываться основной массе больных неврозами. В кабинетах пси-
хотерапии имеется возможность реализации более разнообраз-
ных и специализированных воздействий, включающих в себя
не только симптоматические, но и личностно-ориентированные
(реконструктивные) психотерапевтические методы как в инди-
видуальной, так и в групповой форме. Психотерапевт поликли-
дики-это чаще психиатр, реже-невропатолог, прошедшие
общее (четырехмесячное) усовершенствование на кафедрах
психотерапии институтов усовершенствования врачей.
Так как в психотерапевтических кабинетах поликлиник пси-
хотерапия сочетается с мероприятиями по оздоровлению среды,
окружающей больного неврозом, в перспективе к сотрудниче-
ству в этих кабинетах желательно привлечь, помимо врача,
медицинского психолога, прошедшего специальную подготовку
по психотерапии.
О. А. Гусевым и соавт. (1983) проведено сравнительное из-
учение эффективности лечения большой группы больных в
психотерапевтических кабинетах двух ленинградских поликли-
ник в течение года до и после посещения кабинета. Сравнивал-
ся ряд показателей. До лечения у психотерапевта (больным
оказывали помощь невропатолог и терапевт) в течение года в
поликлинику обратилось 60,8% исследованных больных, после
лечения-36,5%. Показатели заболеваемости с временной утра-
той трудоспособности составили 27 на 100 до и 10,8 на 100 пос-
ле лечения, соответственно в днях-724 и 254. Эти данные
свидетельствуют о достаточно высокой медико-социальной эф-
фективности психотерапевтической помощи, оказываемой в
психотерапевтическом кабинете поликлиники.
Анализ работы нескольких психотерапевтических кабинетов
поликлиник [Тупицын Ю. Я., 1981; Тупицын Ю. Я., Щег-
лов Л. М., 1984] показал, что за год в одном кабинете может
получить лечение 500 больных при средней продолжительности
лечения в 30-40 дней и частоте посещения 3 раза в течение
недели.
Следующее, второе, звено оказания лечебной помощи при
неврозах-районный, городской, областной психоневрологиче-
ские диспансеры (психотерапевт, психотерапевтический каби-
нет, психотерапевтическое отделение). До организации кабине-
тов в поликлиниках психоневрологический диспансер являлся
единственным амбулаторным звеном квалифицированной диа-
гностической и специализированной психотерапевтической по-
мощи больным неврозами. В настоящее время в диспансерах
по направлению поликлиник проводится лечение больных,
страдающих тяжелыми, затяжными формами неврозов с выра-
женными психопатологическими нарушениями. Здесь же в
условиях динамического наблюдения осуществляется более
тщательная дифференциальная диагностика между неврозами
и Другими пограничными состояниями и инициальными форма-
ми психических заболеваний.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45