С точки зрения некоторых авторов ([Shapiro А., 1959] можно
говорить о плацебо-эффекте не только медикаментозных, но и
других методов лечения - физиотерапевтических, лучевой тера-
пии и др. На выраженность плацебо-эффекта влияет множество
самых различных факторов. Перечислим лишь некоторые из
них: степень новизны препарата, его доступность, упаковка,
реклама, характер информации, содержащейся в аннотации к
препарату, предшествующая эффективность лекарства у дан-
ного больного, его установка на психотерапию, физиотерапию
или лекарственные средства, отношение больного к врачу, на-
значающего лекарство, и отношение врача к последнему, репу-
тация лекарства среди других больных палаты, отделения, в
особенности наиболее активных больных, отношение к препара-
ту членов семьи и т. д.
И. П. Лапиным (1978) описан семейный, в частности роди-
тельский, плацебо-эффект, под которым он понимает высокую
положительную (или отрицательную) оценку членами семьи
изменений состояния больного, получающего плацебо, причем
ни сам больной, ни член семьи, оценивающий эти изменения,
не знает, какой препарат назначен. Заслуживают внимания ре-
комендации автора, касающиеся необходимости учитывать, кто
из членов семьи наиболее авторитетен для больного в вопросах
его лечения. Положительный родительский плацебо-эффект, по
данным И. П. Лапина, способен улучшить <терапевтическую>
среду в семье, повышает чувство оптимизма, благоприятно ска-
зывается на состоянии больного.
Оценить эффективность медикаментозного средства можно
лишь с учетом плацебо-эффекта. Как отмечают Р. Конечный и
М. Боухал (1983), слава лекарства проходит тем скорее, чем
большее участие в его распространении имел именно плацебо-
эффект.
Плацебо-эффект может использоваться как с терапевтиче-
ской, так и с диагностической целью. Ю. Я. Тупицыным (1973)
в нашей клинике плацебо применялось на первом этапе лечения
такого распространенного расстройства, как нарушение сна.
Если бессоница возникала или фиксировалась по механизму
тревожного ожидания, лишь одно применение плацебо приводи-
ло к улучшению. Плацебо оказывалось полезным также для
дезинтоксикации больного, в течение длительного времени при-
нимавшего барбитураты, или с целью создания благоприятных
условий для более высокой эффективности снотворных средств.
Самовнушение
Самовнушение-это методика внушения каких-то мыслей>
желаний, образов, ощущений, состояний себе самому [Бур-
но М. Е" 1976]. В психотерапевтической практике применяются
различные методики самовнушения. Чаще они представляют
собой различные варианты давно предложенной техники само-
внушения по Е. Coue (1928). Самовнушение является основой
(или одним из существенных механизмов лечебного действия)
многих иных методов психотерапии (аутогенная тренировка,
другие методы релаксации).
Представляет интерес точка зрения В. Н. Куликова (1974)
о формировании самовнушения в филогенетическом и онтогене-
тическом планах на базе внушения. Сначала, пишет он, в про-
цессе интерпсихичсских отношений между людьми складывает-
ся гетеросуггестия, а затем способность личности внушать дру-
гим людям интериоризуется, становится интрапсихической спо-
собностью личности. Это положение основывается на учении о
происхождении психических функций Л. С. Выготского (1956) и
его учеников-А. Н. Леонтьева (1975) и др.
Высказывается предположение, что аутосуггестия базирует-
ся на механизмах обратной афферентации и опережающего от-
ражения [Анохин П. К" 1955; Бернштейн Н. А., 1961, и др.].
Самовнушение по Куэ. Больному рекомендуется обычно ле-
жа, перд засыпанием и при пробуждении (т. е. при наличии:
переходных состояний) до 30 раз повторять автоматически одну
и ту же формулу самовнушения, состоящую из нескольких фраз
и отражающую содержание болезненных переживаний. Эффек-
тивность самовнушения в значительной степени связана с его
продолжительностью. Как отмечает А. М. Свядощ (1982), досто-
инством метода при его элементарности является активное при-
влечение к лечению самого пациента. В методике Куэ, помимо
воображения, которому ее автор придавал ведущее значение,
конечно, присутствует убеждение, прямое и косвенное внушение.
В. М. Бехтерев, впервые описавший у нас метод самовнушения,
ценил его эффективность, в частности, при неврозах, а также
включил в систему лечения алкоголизма в качестве третьей ча-
сти его триады.
Методика самовнушения была разработана Н. В. Ивановым
(1959) в виде мотивированного самовнушения.
И. К. Шхвацабая и соавт. (1983) при лечении гипертониче-
ской болезни использовали предложенную ими Методику, осно-
ваяную главным образом на лечебном действии самовнушения.
Вначале больные обучаются запоминанию комплекса ощущений
(<образа релаксации>), испытываемого во время занятий ауто-
генной тренировкой. Далее упражнения строятся таким образом
(самостоятельно или в группе), чтобы связать <образ релакса
См..с. 179.
109
здии> с визуальным символом, в качестве которого используется
правильная геометрическая фигура с центром симметрии (<фи-
тура релаксации>). В ситуациях эмоционального психического
напряжения больной воспроизводит в течение 1-2 мин <обра>
релаксации>, вспоминая или представляя перед внутренним взо-
ром <фигуру релаксации>. Методика оказалась эффективной
для коррекции невротических расстройств у больных гипертони-
ческой болезнью.
Аутогенная тренировка. Как метод лечебного самовнушения
аутогенная тренировка была предложена для лечения неврозов
J. Schultz в 1932 г. {Schultz J" 1973]. В нашей стране она на-
чала применяться в конце 50-х годов; наибольшее число клини-
ко-терапевтических и экспериментальных исследований относит-
ся к 60-70-м годам.
Среди наиболее крупных исследований, проведенных в на-
шей стране, следует назвать работы А. С. Ромена (1970),.
Г. С. Беляева (1971), М. С. Лебединского (1971), А. Т. Фила-
това (1979), А. Г. Панова и соавт. (1980), А. М. Свядоща
(1982); в зарубежных странах-Н. Kleinsorge, G. Klumbies
(1965), W. Luthe (1969-1974) и др.
В основе существующих в настоящее время многочисленных
модификаций аутогенной тренировки лежит применение глав-
ным образом 6 стандартных упражнений первой ступени, пред-
ложенных J. Schultz и способствующих появлению и углубле-
нию ощущения тяжести, тепла и холода, покоя в определенных
участках тела, что ведет к релаксации, на фоне которой произ-
водится самовнушение с помощью специально разработанных
формул. Эти формулы учитывают жалобы больного и симптома-
тику болезни. Лечебная эффективность аутогенной тренировки
объясняется А. М. Свядощем (1982) как действием релаксации,.
так и целенаправленным самовнушением на ее фоне; эффектив-
ность последнего в состоянии релаксации, вероятно, выше в
связи с наличием легких гипнотических фазовых состояний.
Подчеркивается также роль самоубеждения [Панов А. Г. и др.,
1980].
В основе лечебного действия аутогенной тренировки лежит
ряд механизмов [Лобзин В. С., 1974], в том числе снижение ре-
активности гипоталамолимбических образований по отношению
к различным раздражителям, а также интенсивности гипотала-
мокортикальных разрядов, что сопровождается уменьшением
.эмоционально-вегетативной возбудимости и ослаблением функ-
циональных проявлений.
Г. С. Беляев (1971), один из авторов монографии по ауто-
тенной тренировке, приходит к выводу, что лечебное самовоздей-
ствие, основанное на сенсорной репродукции и самонаблюдении,
более результативно, чем прямые ауто- и гетеросуггестии. Он
предложил модификацию методики, основными элементами ко-
торой являются обучение приемам концентрации внимания и
самоконтроля при помощи сложного дыхательного ритма и
110
идеомото.рной тренировки, использование дыхательных упраж-
нений в успокаивающем и мобилизующем вариантах, уменьше-
ние суггестивного влияния врача, превращение сенсорной ре-
продукции в ведущий прием аутогенной тренировки, правильное
сочетание транквилизирующих и мобилизующих приемов само-
регуляции.
Отдельные элементы этого вида аутогенной тренировки ра-
нее уже использовались в модификациях других авторов. Так,
например, Н. Kleinsorige, G. Klumbies (1967), разработав мето-
дику направленной органотренировки, позволяющей избиратель-
но воздействовать на функции некоторых органов и систем,
большое значение придавали приемами аутодидактики и сенсор-
ной репродукции; К. И. Мировский, А. Н. Шогам (1965)-мо-
билизующим приемам .(<мороз пробегает по телу>, ощуще-
ния познабливания, <гусиная кожа>) наряду с успокаиваю-
щими.
В модификации М. С. Лебединского, Т. Л. Бортник (1966)
упор сделан не на расслабление, а на развитие и укрепление
процесса саморегулирования, самоконтроля и самообладания, а
<в качестве активирующего дополнения к аутогенной тренировке
используются функциональные тренировки; большое значение
приобретают при этом варианте расширенные формулы спокой-
ствия. Применение указанной модификации позволило сокра-
тить продолжительность курса занятий до 20 дней при ежеднев-
ных занятиях продолжительностью 20-25 мин. Другие вариан-
ты аутогенной тренировки подробно описаны в монографии
А. Г. Панова и соавт. (1980).
Широкое применение методика получила в качестве психо-
гигиенического и психопрофилактического средства при подго-
товке спортсменов, людей, работающих в условиях эмоциональ-
ной напряженности и в экстремальных условиях. Имеются ра-
боты, в которых отмечен положительный опыт применения ауто-
генной тренировки в специальных вариантах как метода про-
изводственной гигиены (см. главу 5).
Обычно занятия по аутогенной тренировке проводятся в
группах 1-2 раза в неделю под руководством врача или психо-
лога; продолжительность занятия от 20 мин до 1/г ч (в зависи-
мости от методики). Большое внимание уделяется самостоятель-
ным тренировкам пациентов, которые проводятся дважды в
.день (утром перед вставанием и вечером перед сном), причем,
как правило, пациенты ведут дневниковые записи, в которых
описывают ощущения, испытываемые ими во время занятий, ка-
чество выполнения упражнений и т. д.
В исследованиях отечественных и зарубежных авторов ука-
зывается на возможность ускорения реализации навыков, полу-
ченных в процессе аутогенной тренировки, путем использования
принципа биологической обратной связи (электромиографиче-
<кой, электроэнцефалографической, температурной, обратной
-связи ритма сердца).
Биологическая обратная связь (
нованные на использовании биообратной связи, осуществляются
в различных областях медицины: для управления биоэлектриче-
ской активностью мозга у больных эпилепсией, направленного
на подавление патологических паттернов ЭЭГ [Чернигов-
ская Н. В., 1979; Черниговская Н. В. и др., 1982; Rouse L. et al.,
1975, и др.], с целью обеспечения контроля сердечного ритма
[Орлов В. В., Тимофеева А. Н., 1978; Талан М. И. и др., 1978;
Липгарт Н. К., Сухоруков В. И., 1979, и Др.], для повышения
эффективности восстановительной терапии постинфарктных
больных [Blanchard Е., Miller S., 1977], при лечении различных
типов головной боли [Cohen М. et al., 1980].
Исходя из многократно подтверждавшейся роли в возникно-
вении мигренозной боли расширения сосудов, относящихся к си-
стеме наружной сонной артерии, и повышения напряжения
мышц головы и шеи, М. Cohen и др. (1980) применили на спе-
циально отобранных группах больных мигренью биообратную
связь сужения артерий височной области, согревания пальца -
охлаждения лба, уменьшения напряжения мышц лобной обла-
сти, усиления альфа-ритма. Каждый пациент получал 24 сеан-
са тренинга биообратной связи в течение 8-10 нед по 3 сеанса
в неделю. Каждый сеанс состоял из 10-минутного исходного пе-
риода отдыха и 20-минутного тренинга. Во всех экспериментах
обратная связь состояла из тока, подаваемого через громкого-
воритель, помещенный рядом с головой пациента. Тон-сигнал
появлялся в случае биообратной электромиографической связи,
температуры пальца, лба и записи тонуса сосудов височной об-
ласти в прямой пропорции с флуктуациями системы, альфа-рит-
ма - при отсутствии или появлении альфа-ритма выше порога.
Задачей пациентов было снижать силу тока, которая соответст-
вовала снижению амплитуды электромиограммы, и повышать
силу тока, соответствующую увеличению различий в температу-
ре пальца и лба; желаемый дифференциал - более теплый па-
лец сравнительно со лбом (тот же косвенно определяющийся
эффект вазоконструкции внечерепных артерий); в случае биооб-
ратной связи альфа-ритма пациенты инструктировались сохра-
нять отсутствие тока, которое соответствовало наличию альфа-
ритма; при биообратной связи тонуса черепных артерий пациен-
тов просили снижать силу тока, что соответствовало повышению
сосудистого тонуса.
Анализ этой тщательно выполненной работы показал: 1) пря-
мые физиологические изменения исследовавшихся систем не
коррелируют с терапевтическим результатом, к тому же доста-
точно скромным; 2) не имеет значения метод биообратной свя-
зи (сосуды головы, электромиограмма, температура, альфа-
ритм). Поэтому, указывают авторы, механизмы терапевтическо-
го эффекта следует искать не только в изменениях, касающихся
физиологических систем.
Вероятные объяснения, с их точки зрения, таковы: 1) нали-
112
чие эффекта плацебо благодаря участию пациентов в экспери-
менте (составление ими специальных диаграмм) и вниманию к
ним со стороны исследователей; 2) регрессия <к середине>, так
как пациенты ищут помощи в тот момент, когда им особенно
плохо; 3) эффект общей релаксации; 4) познавательный эффект
от переживания биообратной связи-возникающее у пациента
представление о собственном контроле над физиологической си-
стемой или чувство власти над окружающей обстановкой.
Последний пункт представляет специальный интерес. Паци-
енты утверждали, что биообратная связь учит их навыкам само-
контроля, которого, по их мнению, у них никогда раньше не быг
ло. Поэтому, отмечают авторы, степень физиологического изме-
нения не выступает в качестве критической величины, но тако-
вой является степень веры пациента в свои возможности осу-
ществлять контроль. Если это так, то этот эффект может учиты-
ваться при попытках оптимизации терапевтического резуль-
тата.
О необходимости учета при использовании методики биооб-
ратной связи психологических факторов (повышения самооцен-
ки пациента, самовнушения, плацебо-эффекта и др.) свидетель-
ствуют также данные некоторых советских авторов. Н. Л. Ар-
темчук, Л. Н. Лежепекова (1977), Н. Л. Артемчук (1979)
показали, что у исследуемых ими больных клиническое улучше-
ние наблюдалось и при отсутствии существенных изменений в
изучавшихся физиологических системах.
<ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ> (УСЛОВНОРЕФЛЕКТОРНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ
Методы условнорефлекторной психотерапии получили широ-
кое распространение за рубежом, особенно после работ
Н. J. Eysenck (.1960) и J. Wolpe (1973) под названием поведен-
ческой (бихевиоральной) терапии. У ее истоков находятся тру-
ды И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Последний в своей рабо-
те <Психорефлекторная терапия> (1915) излагает принцип ле-
чения, имеющий в своей основе торможение патологического
условного (по терминологии автора-сочетательного) реф-
лекса.
И. Ф. Случевский (1957) в статье <В. М. Бехтерев-осново-
положник условнорефлекторной терапии> указывает, что еще
в 1915-1918 гг. В М. Бехтеревым был разработан новый метод
лечения нервно-психических заболеваний, позднее названный им
<сочетательно-рефлекторной терапией>. Метод был использован
как самим В. М. Бехтеревым, так и его сотрудниками и после-
дователями-В. П. Протопоповым, В. М. Гаккебушем,
Г. Л. Дитрихом и др.-для устранения истерических парали-
Случевский И. Ф. В. М. Бехтерев-основоположник условнорефлек-
ной терапии. В кн.: В. М. Бехтерев и современная психоневрология.-Л."
1957, с. 68.
8-709
чей, глухоты, слепоты, ночного недержания мочи, обсессивно-
фобических расстройств, половых извращений и др.
Значение рефлекторной терапии при м.ногих заболеваниях, в
том числе при неврозах, отметил в 1930 г. В. Н. Мясищев.
В современной поведенческой терапии существует несколько
десятков методов [Lauterbach W., 1974, 1978], которые наряду
с устранением патологических расстройств используются также
для обучения новым, желательным и <здоровым> формам пове-
дения.
\ Среди приемов поведенческой терапии важное место зани-
мает метод, разработанный J. Wolpe (1958) Как полагал автор,
в основу его был положен принцип реципрокного торможения.
При этом он исходил из следующего: <Если в присутствии объ-
екта, вызывающего страх, эта реакция будет частично или пол-
ностью заторможена, то тем самым ослабляется связь между
ним и чувством страха>.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45