По J. Wolpe, метод лечения включает
два элемента: формирование новой реакции, не имеющей ничего
общего со страхом, и одновременно-условное торможение
страха. Практический прием, вытекающий из этого принципа,
заключается в постепенном демонстрировании больному, нахо-
дящемуся в состоянии полной релаксации, иерархии обстоя-
тельств, вызывающих страх. Метод был назван систематической
десенсибилизацией. ) Существует ряд приемов, построенных на
этом принципе. При самом простом из них поэтапное устране-
ние страха производится в представлении больного, например,
путем воображаемого погружения в фобическую ситуацию. При
изолированных фобиях (боязнь животных, перемещений в
пространстве-страх перед метро, полетами и т. п.) создается
<иерархическая шкала>, включающая 20 ситуаций, которые
больной воспроизводит, начиная от самых легких и кончая все
более тревожащими и волнующими его. Первую ситуацию
больной представляет себе в течение 15-40 с, затем представ-
ляет ситуацию успокаивающего характера и, пользуясь методи-
кой Джекобсона, достигает состояния релаксации. Первая си-
туация повторяется несколько раз, затем он переходит к сле-
дующей и т. д. Если пациент овладевает ситуацией и не испы-
тывает страха, он поднимает правый палец, если он чувст-
вует страх или волнение - левый, таким образом психотера-
певт руководит переходом к следующим по трудности ситуа-
циям. Каждый сеанс продолжается 20-30 мин. J. Wolpe исхо-
дит из того, что стимул, который не вызывает страха в пред-
ставлении, не вызовет его и в реальной действительности.
При другом варианте систематическая десенсибилизация
осуществляется не в представлении, a in vivo, в жизни, в дейст-
вительности, например, путем реального погружения в фобиче-
скую ситуацию. Этот вариант представляет большие техниче-
ские трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффек-
тивен, может применяться для лечения больных с плохой спо-
собностью вызывать представления.
114
В некоторых вариантах описываемой методики используются?
диапозитивы, специальные кинофильмы и лекарства для облег-
чения релаксации.
Так, при методике, называемой <фединг> (<затухание>),.
вместо стимуляции воображения используются слайды с изо-
бражением объекта фобии, а также слайды, способные вызвать
положительные, успокаивающие эмоции (например, фотографии
из семейного альбома). Этот метод также оказался достаточно-
эффективным [Ost L. G., 1978]. Представляется целесообразным
создание специальных фильмотек для разных тревожно-фобиче-
ских состояний, содержанием которых являются сцены (напри-
мер, сцены полета на самолете при фобии полетов). Десятки
подобных сцен предъявляются пациентам в определенной по-
следовательности и в зависимости от реакции больного на пре-
дыдущие. Демонстрация фильма сопровождается записанной на
магнитофон психотерапевтической инструкцией. Подчеркивается
[Denholtz М. et а1., 1978], что проводить поведенческую терапию
в этом случае может и средний медицинский персонал.
Т. Peariman (1980) предлагает проводить десенсибилизацию
больных с тревожно-фобическими состояниями путем внутри-
венного введения перед каждым сеансом тиопентала натрия
целях релаксации больного. На основании проведенных иссле-
дований указывается на эффективность метода, его легкую-
осуществимость, не требуется много времени для проведения
сеанса, лечение может проводиться и в случае нехватки специа-
листов.
l Ведущим в механизме лечебного действия при использова-
нии методики систематической десенсибилизации является об-
разование условной связи между объектом страха и тормозя-
щим его расслаблением. "
Вместе с тем в работах ряда авторов было поставлено под:
сомнение утверждение J. Wolpe о том, что в основе метода ле-
жит принцип реципрокного торможения. При этом они исхо-
дили из того, что длительная экспозиция предмета, вызываю-
щего страх, является эффективным способом угашения и что
систематическая десенсибилизация в действительности и яв-
ляется примером классического угашения. Главное в процеду-
ре-не релаксация, а демонстрация стимула.
Поэтому многими исследователями разрабатывались мето-
ды, основанные на прямом использовании принципа демонстра-
ции объекта страха (без релаксации). Эти методы получили на-
звание <иммерсии>. Очевидно, что в основе их лежит принцип
угашения, разработанный школой И. П. Павлова, согласно ко-
торому демонстрация условного стимула без подкрепления ве-
дет к исчезновению условного ответа.
При методике <наводнения> пациент вместе с психотерапев-
том оказывается в ситуации, в которой у него возникает страх,
и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх не умень-
шится (для этого требуется 1-1/г ч). Все это время пациент-
me должен мысленно избегать ситуации (переключая внимание
и пр.). Число сеансов при методике <наводнения>-до 10, пос-
,ле чего больной продолжает упражняться уже самостоятельно.
Эта методика может применяться и в групповой форме
[Zitrin С. М. et а1" 1980]. Групповые занятия с больными, стра-
дающими агорафобией, начинались с 45-минутной беседы, в те-
чение которой психотерапевт обсуждал вместе с пациентами
сущность и проявления их заболевания, после чего создавалась
реальная фобическая ситуация (самостоятельно или же с по-
мощью медицинского работника - пересечения открытого про-
странства при страхе перед ним и др.). Психотерапевт в этой
ситуации принимает на себя функции лидера.
Существуют и другие методики: имплозия - больной с тана-
тофобией слушает рассказ о своей смерти, причем жестокая
фантазия психотерапевта здесь может быть безграничной. Ниже
приводится пример подобной процедуры для лечения больных с
фобиями, обсессиями, компульсиями и др. После нескольких
предварительных бесед, например, с больным, страдающим фо-
бией змей, врач предлагает пациенту представить, что он видит
змею. Потом, когда реализуется угашение тревоги на эту сцену,
пациента просят вообразить, что он берет змею в руки. По мере
успешности лечения вводятся другие стимулы, также требующие
угашения их сигнального значения. Пациента можно попросить
представить, что змея кусает его в палец, лицо, глаза, нос. Змея
может даже проникнуть в рот, спуститься в желудок и погло-
щать его изнутри; сцены могут носить сексуальный характер,
аналогично такой, например, когда пациентка должна вообра-
зить, что проглатывает змею и та выходит из влагалища или
стерилизует ее. Сцены повторяются с новыми вариантами, отра-
жающими глубокие истоки тревоги пациентов. Как видно из это-
го примера, здесь наблюдается стремление соединить принципы
поведенческой терапии с элементами динамической психологии.
учитывающей детский травматический опыт, описанный психо-
анализом. По мнению A. Bandura (1969), используемая про-
цедура угашения слабо соотносится с характером психологиче-
ских нарушений, что снижает ее эффективность,
В ряде исследований сравнивалась эффективность различ-
ных поведенческих приемов. Так, J. В. Watson (1972) было
установлено, что по сравнению с иммерсией в воображении эф-
фективность этой процедуры выше при проведении ее.
При столкновении больного с реальным объектом фобии эффект
наступает быстрее.
Сопоставлялась эффективность метода систематической де-
сенсибилизации и иммерсии: результаты были разными-с точ-
ки зрения одних авторов эффективнее иммерсия, других-раз-
личия отсутствуют, но при иммерсии наблюдается более быст-
рый эффект.
Представляют также интерес данные 1. М. Marks (1972),
показавшего, что в случае использования иммерсии результаты
были выше при следующих условиях: если процедуры проводи-
лись непосредственно психотерапевтом, а не с помощью магни-
тофонной записи самой процедуры иммерсии; если длительность
сеанса была достаточно продолжительной; если достаточно про-
должительным был весь курс лечения.
Следует отметить предложенный V. Е. Franki (1966) метод
иммерсии, названный им <парадоксальной интенцией>. Согласно
этому приему, в больном, который испытывает определенный
страх, поддерживают желание именно того, чего он боится. Ме-
тод заключается в <переворачивании> отношения больного к
своей фобии; обычная реакция избегания заменяется преднаме-
ренным усилением, таким образом, чтобы событие, которого
пациент опасается, принимало бы даже комические формы./Так,
например, одной больной, страдающей сердцебиением, сопро-
вождающимся выраженной тревогой и страхом внезапно упасть
в обморок, психотерапевт посоветовал сказать себе: <Мое серд-
це будет продолжать биться все сильнее и сильнее, и я потеряю
сознание здесь прямо посреди дороги>. Он предложил ей спе-
циально посещать места, где у нее могло возникнуть сердцебие-
ние и обморок. Спустя две недели больная рассказала, что ее
страхи и сердцебиения прошли. По V. Е. Franki, использование
этого метода приводит к различной степени улучшения или вы-
здоровлению в 75-77% случаев.
К методам поведенческой терапии относится также оперант-
ное обусловливание-изменение в желательном направлении
поведения пациента с помощью так называемой жетонной си-
стемы. Жетоны могут обмениваться при удовлетворяющих пси-
хотерапевта формах поведения на всевозможные льготы и пред-
меты, представляющие интерес для больных.
В качестве примера приведем <поведенческую контрактную
программу>, которая была использована D. Bardill (1977)
в групповой терапии подростков. Лечение проводилось 98 детям
в возрасте от 9 до 14 лет с ведущими в клинической картине за-
болевания эмоциональными расстройствами. Общим для всех
пациентов являлось импульсивное взрывчатое поведение. Ос-
новной принцип взаимоотношений между психотерапевтом и па-
циентами, использовавшийся в данном случае, формулируется
как <что-то за что-то>. В обмен на определенные типы поведе-
ния в терапевтическом направлении больные получают баллы,
которые затем переводились в деньги. Методика хорошо иллю-
стрирует механистический характер подобной терапии и ее обус-
ловленность спецификой общественного сознания в капитали-
стической стране.
В последние десятилетия поведенческая терапия на Западе
пытается выйти за узкие рамки взглядов, методических подхо-
дов, сформировавшихся ранее. Терапевт-бихевиорист, отмечает
J- P. Brady (1976), при решении терапевтических задач пытает-
ся опереться на подробную историю болезни и свои наблюдения,
ищет связи между типами проблемного поведения и моментами
физиологического, поведенческого и средового характера, стро-
ит клиническую гипотезу о <значении> симптоматики больного-
(в плане функциональных взаимоотношений между наблюдае-
мыми переменными) и проверяет эти гипотезы в ходе лечения.
Современный специалист в области поведенческой терапии стре-
мится к комплексному рассмотрению средовых, межличностных.
и биологических факторов, способствующих поддержанию пато-
логических расстройств.
В клинико-терапевтическом плане эти новые тенденции в
развитии поведенческой терапии соответствуют переходу от
устранения отдельных симптомов и отдельных форм <непра-
вильного поведения> к лечению более широких болезненных со-
стояний.
Негативное отношение к методам поведенческой терапии,
вполне обоснованное и связанное с критикой в нашей литерату-
ре их теоретико-методологических основ и практики применения
в западных странах, в советской психотерапии в настоящее
время сменяется признанием их терапевтической ценности при
включении в систему патогенетически обоснованной психотера-
пии [Зачепицкий Р. А" 1975, и др.].
Следовало бы также отметить, что методы функциональных
тренировок, широко применяемые у нас Н. М. Асатиани,
И. Е. Вольпертом, М. С. Лебединским, А. М. Свядощем, их по-
следователями и сотрудниками, по существу относятся к груп-
пе условнорефлекторных психотерапевтических приемов.
Укажем на несколько методик поведенческой терапии, опи-
санных в последние годы отечественными авторами.
А. С. Слуцким (1979) предложена методика проведения гип-
ноза в <психотравмирующей обстановке> для лечения фобиче-
ских состояний. Так, при клаустрофобии этот прием включает
в себя постепенное увеличение психологических нагрузок: вна-
чале сеанс гипноза проводится в освещенном гипнотарии, затем>
в затемненном и, наконец, в абсолютной темноте. Первые сеан-
сы гипноза проводятся врачом в гипнотарии, в дальнейшем вне
его путем использования радиосвязи. Для больных с клаустро-
фобией система гипнотерапевтических <сеансов-тренировок>
заканчивается пребыванием больного в закрытом <на ключ>
гипнотарии (больной слышит звук закрывающейся защелки).
Известно, что у больных с фобическими расстройствами не-
редко развивается ограничительное поведение, выражающееся
в отказе от пользования различными видами транспорта (ис-
ключение может составить только такси). В нашей клинике, как
и в других клиниках неврозов, для преодоления страха перед
поездками используются функциональные тренировки: вначале
больной совершает поездки в сопровождении медицинской сест-
ры, владеющей методиками поведенческой терапии, а в дальней-
шем под ее руководством совершает поездки сам (возрастаю-
щей трудности-с учетом длительности расстояния, вида транс-
порта и т. д.).
Для этих же целей А. С. Слуцким (1979) предложена мето-
дика <имитации движений>. Используются магнитофонные за-
писи звуков движущегося транспорта, а также изображение
самого транспорта с помощью слайдов на экране. Тренировки
сопровождаются внушением больному состояния спокойствия,
уверенности в себе. Содержание функциональных тренировок
{включая и текст самого внушения) определяется клинически-
ми характеристиками страха.
В системе функциональных тренировок речи больных с лого-
иеврозами, разработанных Н. М. Асатиани и сотр. (1975),
основным является последовательное, поэтапное вовлечение па-
циентов во все более широкие речевые коммуникации: в усло-
виях облегчающего речевую деятельность аутотренинга и обще-
ния в благоприятной обстановке лечебного коллектива, далее в
более сложных условиях речевых коммуникаций in vivo-в об-
становке улицы, городского транспорта, в магазине, при разго-
воре по телефону, в условиях публичного выступления.
Развитие поведенческой психотерапии на основе принципов
материалистической психологии содержится в системе дисцент-
ной психотерапии, разработанной в ЧССР О. Kondas (1973).
Термин <дисцентный> происходит от лат. discere-узнавать,
познавать. В отличие от традиционной терапии поведения здесь
придается значение психогенетическим факторам, анализу кон-
фликтной ситуации, историческому принципу развития невроти-
ческих расстройств, принципу деятельности, находящему свое
Выражение в активности человеческого обучения с учетом его
психосоциального, рационально-когнитивного характера и др.
Для устранения страха О. Kondas (1979) использует метод си-
стематической десенсибилизации в виде групповых занятий.
Автор рекомендует иметь в виду при воспроизведении ситуаций,
вызывающих страх, также действительные события, имевшие
место в жизни пациента, предполагая, что такое развитие ме-
тода позволит создать прием, названный им <реагирующей де-
сентизацией>.
В качестве примера осуществления одной из поведенческих
программ, включаемых в систему патогенетической психотера-
пии, приводим методику для повышения чувства уверенности в
себе у больных с невротическими расстройствами [Безади Б. и
др., 1979]. Работа проводилась в нашей клинике в соответствии
с планом межинститутского научного сотрудничества Института
им. В. М. Бехтерева и Университета им. Гумбольдта в Берлине
(ГДР) и включала несколько этапов: 1) отбор больных для по-
веденческой тренировки с помощью специального психодиагно-
стического метода; 2) формирование психотерапевтических
РУпп (не менее 5 пациентов мужского и 5 женского пола с раз-
личной степенью выраженности чувства неуверенности в себе);
3) проведение функциональных тренировок, основой которых
являлись упражнения для повышения чувства уверенности, рас-
положенные по возрастающей степени трудности и предназна-
ченные для применения во время групповых и самостоятельных
занятий в естественном для данного пациента окружении.
Тренировка проводится с группой в течение 4 нед 2 раза в
неделю. На одном занятии проигрывается не менее 4 ситуаций;
в качестве <домашнего задания> предлагается каждый раз вы-
полнить по 3 упражнения. Помимо собственно тренировочных
занятий, с пациентами проводятся ряд собеседований с целые
удовлетворения естественной потребности их высказаться о ха-
рактере самих упражнений, воздействии их, обсудить личные
проблемы или проблемы группы в целом.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
два элемента: формирование новой реакции, не имеющей ничего
общего со страхом, и одновременно-условное торможение
страха. Практический прием, вытекающий из этого принципа,
заключается в постепенном демонстрировании больному, нахо-
дящемуся в состоянии полной релаксации, иерархии обстоя-
тельств, вызывающих страх. Метод был назван систематической
десенсибилизацией. ) Существует ряд приемов, построенных на
этом принципе. При самом простом из них поэтапное устране-
ние страха производится в представлении больного, например,
путем воображаемого погружения в фобическую ситуацию. При
изолированных фобиях (боязнь животных, перемещений в
пространстве-страх перед метро, полетами и т. п.) создается
<иерархическая шкала>, включающая 20 ситуаций, которые
больной воспроизводит, начиная от самых легких и кончая все
более тревожащими и волнующими его. Первую ситуацию
больной представляет себе в течение 15-40 с, затем представ-
ляет ситуацию успокаивающего характера и, пользуясь методи-
кой Джекобсона, достигает состояния релаксации. Первая си-
туация повторяется несколько раз, затем он переходит к сле-
дующей и т. д. Если пациент овладевает ситуацией и не испы-
тывает страха, он поднимает правый палец, если он чувст-
вует страх или волнение - левый, таким образом психотера-
певт руководит переходом к следующим по трудности ситуа-
циям. Каждый сеанс продолжается 20-30 мин. J. Wolpe исхо-
дит из того, что стимул, который не вызывает страха в пред-
ставлении, не вызовет его и в реальной действительности.
При другом варианте систематическая десенсибилизация
осуществляется не в представлении, a in vivo, в жизни, в дейст-
вительности, например, путем реального погружения в фобиче-
скую ситуацию. Этот вариант представляет большие техниче-
ские трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффек-
тивен, может применяться для лечения больных с плохой спо-
собностью вызывать представления.
114
В некоторых вариантах описываемой методики используются?
диапозитивы, специальные кинофильмы и лекарства для облег-
чения релаксации.
Так, при методике, называемой <фединг> (<затухание>),.
вместо стимуляции воображения используются слайды с изо-
бражением объекта фобии, а также слайды, способные вызвать
положительные, успокаивающие эмоции (например, фотографии
из семейного альбома). Этот метод также оказался достаточно-
эффективным [Ost L. G., 1978]. Представляется целесообразным
создание специальных фильмотек для разных тревожно-фобиче-
ских состояний, содержанием которых являются сцены (напри-
мер, сцены полета на самолете при фобии полетов). Десятки
подобных сцен предъявляются пациентам в определенной по-
следовательности и в зависимости от реакции больного на пре-
дыдущие. Демонстрация фильма сопровождается записанной на
магнитофон психотерапевтической инструкцией. Подчеркивается
[Denholtz М. et а1., 1978], что проводить поведенческую терапию
в этом случае может и средний медицинский персонал.
Т. Peariman (1980) предлагает проводить десенсибилизацию
больных с тревожно-фобическими состояниями путем внутри-
венного введения перед каждым сеансом тиопентала натрия
целях релаксации больного. На основании проведенных иссле-
дований указывается на эффективность метода, его легкую-
осуществимость, не требуется много времени для проведения
сеанса, лечение может проводиться и в случае нехватки специа-
листов.
l Ведущим в механизме лечебного действия при использова-
нии методики систематической десенсибилизации является об-
разование условной связи между объектом страха и тормозя-
щим его расслаблением. "
Вместе с тем в работах ряда авторов было поставлено под:
сомнение утверждение J. Wolpe о том, что в основе метода ле-
жит принцип реципрокного торможения. При этом они исхо-
дили из того, что длительная экспозиция предмета, вызываю-
щего страх, является эффективным способом угашения и что
систематическая десенсибилизация в действительности и яв-
ляется примером классического угашения. Главное в процеду-
ре-не релаксация, а демонстрация стимула.
Поэтому многими исследователями разрабатывались мето-
ды, основанные на прямом использовании принципа демонстра-
ции объекта страха (без релаксации). Эти методы получили на-
звание <иммерсии>. Очевидно, что в основе их лежит принцип
угашения, разработанный школой И. П. Павлова, согласно ко-
торому демонстрация условного стимула без подкрепления ве-
дет к исчезновению условного ответа.
При методике <наводнения> пациент вместе с психотерапев-
том оказывается в ситуации, в которой у него возникает страх,
и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх не умень-
шится (для этого требуется 1-1/г ч). Все это время пациент-
me должен мысленно избегать ситуации (переключая внимание
и пр.). Число сеансов при методике <наводнения>-до 10, пос-
,ле чего больной продолжает упражняться уже самостоятельно.
Эта методика может применяться и в групповой форме
[Zitrin С. М. et а1" 1980]. Групповые занятия с больными, стра-
дающими агорафобией, начинались с 45-минутной беседы, в те-
чение которой психотерапевт обсуждал вместе с пациентами
сущность и проявления их заболевания, после чего создавалась
реальная фобическая ситуация (самостоятельно или же с по-
мощью медицинского работника - пересечения открытого про-
странства при страхе перед ним и др.). Психотерапевт в этой
ситуации принимает на себя функции лидера.
Существуют и другие методики: имплозия - больной с тана-
тофобией слушает рассказ о своей смерти, причем жестокая
фантазия психотерапевта здесь может быть безграничной. Ниже
приводится пример подобной процедуры для лечения больных с
фобиями, обсессиями, компульсиями и др. После нескольких
предварительных бесед, например, с больным, страдающим фо-
бией змей, врач предлагает пациенту представить, что он видит
змею. Потом, когда реализуется угашение тревоги на эту сцену,
пациента просят вообразить, что он берет змею в руки. По мере
успешности лечения вводятся другие стимулы, также требующие
угашения их сигнального значения. Пациента можно попросить
представить, что змея кусает его в палец, лицо, глаза, нос. Змея
может даже проникнуть в рот, спуститься в желудок и погло-
щать его изнутри; сцены могут носить сексуальный характер,
аналогично такой, например, когда пациентка должна вообра-
зить, что проглатывает змею и та выходит из влагалища или
стерилизует ее. Сцены повторяются с новыми вариантами, отра-
жающими глубокие истоки тревоги пациентов. Как видно из это-
го примера, здесь наблюдается стремление соединить принципы
поведенческой терапии с элементами динамической психологии.
учитывающей детский травматический опыт, описанный психо-
анализом. По мнению A. Bandura (1969), используемая про-
цедура угашения слабо соотносится с характером психологиче-
ских нарушений, что снижает ее эффективность,
В ряде исследований сравнивалась эффективность различ-
ных поведенческих приемов. Так, J. В. Watson (1972) было
установлено, что по сравнению с иммерсией в воображении эф-
фективность этой процедуры выше при проведении ее
При столкновении больного с реальным объектом фобии эффект
наступает быстрее.
Сопоставлялась эффективность метода систематической де-
сенсибилизации и иммерсии: результаты были разными-с точ-
ки зрения одних авторов эффективнее иммерсия, других-раз-
личия отсутствуют, но при иммерсии наблюдается более быст-
рый эффект.
Представляют также интерес данные 1. М. Marks (1972),
показавшего, что в случае использования иммерсии результаты
были выше при следующих условиях: если процедуры проводи-
лись непосредственно психотерапевтом, а не с помощью магни-
тофонной записи самой процедуры иммерсии; если длительность
сеанса была достаточно продолжительной; если достаточно про-
должительным был весь курс лечения.
Следует отметить предложенный V. Е. Franki (1966) метод
иммерсии, названный им <парадоксальной интенцией>. Согласно
этому приему, в больном, который испытывает определенный
страх, поддерживают желание именно того, чего он боится. Ме-
тод заключается в <переворачивании> отношения больного к
своей фобии; обычная реакция избегания заменяется преднаме-
ренным усилением, таким образом, чтобы событие, которого
пациент опасается, принимало бы даже комические формы./Так,
например, одной больной, страдающей сердцебиением, сопро-
вождающимся выраженной тревогой и страхом внезапно упасть
в обморок, психотерапевт посоветовал сказать себе: <Мое серд-
це будет продолжать биться все сильнее и сильнее, и я потеряю
сознание здесь прямо посреди дороги>. Он предложил ей спе-
циально посещать места, где у нее могло возникнуть сердцебие-
ние и обморок. Спустя две недели больная рассказала, что ее
страхи и сердцебиения прошли. По V. Е. Franki, использование
этого метода приводит к различной степени улучшения или вы-
здоровлению в 75-77% случаев.
К методам поведенческой терапии относится также оперант-
ное обусловливание-изменение в желательном направлении
поведения пациента с помощью так называемой жетонной си-
стемы. Жетоны могут обмениваться при удовлетворяющих пси-
хотерапевта формах поведения на всевозможные льготы и пред-
меты, представляющие интерес для больных.
В качестве примера приведем <поведенческую контрактную
программу>, которая была использована D. Bardill (1977)
в групповой терапии подростков. Лечение проводилось 98 детям
в возрасте от 9 до 14 лет с ведущими в клинической картине за-
болевания эмоциональными расстройствами. Общим для всех
пациентов являлось импульсивное взрывчатое поведение. Ос-
новной принцип взаимоотношений между психотерапевтом и па-
циентами, использовавшийся в данном случае, формулируется
как <что-то за что-то>. В обмен на определенные типы поведе-
ния в терапевтическом направлении больные получают баллы,
которые затем переводились в деньги. Методика хорошо иллю-
стрирует механистический характер подобной терапии и ее обус-
ловленность спецификой общественного сознания в капитали-
стической стране.
В последние десятилетия поведенческая терапия на Западе
пытается выйти за узкие рамки взглядов, методических подхо-
дов, сформировавшихся ранее. Терапевт-бихевиорист, отмечает
J- P. Brady (1976), при решении терапевтических задач пытает-
ся опереться на подробную историю болезни и свои наблюдения,
ищет связи между типами проблемного поведения и моментами
физиологического, поведенческого и средового характера, стро-
ит клиническую гипотезу о <значении> симптоматики больного-
(в плане функциональных взаимоотношений между наблюдае-
мыми переменными) и проверяет эти гипотезы в ходе лечения.
Современный специалист в области поведенческой терапии стре-
мится к комплексному рассмотрению средовых, межличностных.
и биологических факторов, способствующих поддержанию пато-
логических расстройств.
В клинико-терапевтическом плане эти новые тенденции в
развитии поведенческой терапии соответствуют переходу от
устранения отдельных симптомов и отдельных форм <непра-
вильного поведения> к лечению более широких болезненных со-
стояний.
Негативное отношение к методам поведенческой терапии,
вполне обоснованное и связанное с критикой в нашей литерату-
ре их теоретико-методологических основ и практики применения
в западных странах, в советской психотерапии в настоящее
время сменяется признанием их терапевтической ценности при
включении в систему патогенетически обоснованной психотера-
пии [Зачепицкий Р. А" 1975, и др.].
Следовало бы также отметить, что методы функциональных
тренировок, широко применяемые у нас Н. М. Асатиани,
И. Е. Вольпертом, М. С. Лебединским, А. М. Свядощем, их по-
следователями и сотрудниками, по существу относятся к груп-
пе условнорефлекторных психотерапевтических приемов.
Укажем на несколько методик поведенческой терапии, опи-
санных в последние годы отечественными авторами.
А. С. Слуцким (1979) предложена методика проведения гип-
ноза в <психотравмирующей обстановке> для лечения фобиче-
ских состояний. Так, при клаустрофобии этот прием включает
в себя постепенное увеличение психологических нагрузок: вна-
чале сеанс гипноза проводится в освещенном гипнотарии, затем>
в затемненном и, наконец, в абсолютной темноте. Первые сеан-
сы гипноза проводятся врачом в гипнотарии, в дальнейшем вне
его путем использования радиосвязи. Для больных с клаустро-
фобией система гипнотерапевтических <сеансов-тренировок>
заканчивается пребыванием больного в закрытом <на ключ>
гипнотарии (больной слышит звук закрывающейся защелки).
Известно, что у больных с фобическими расстройствами не-
редко развивается ограничительное поведение, выражающееся
в отказе от пользования различными видами транспорта (ис-
ключение может составить только такси). В нашей клинике, как
и в других клиниках неврозов, для преодоления страха перед
поездками используются функциональные тренировки: вначале
больной совершает поездки в сопровождении медицинской сест-
ры, владеющей методиками поведенческой терапии, а в дальней-
шем под ее руководством совершает поездки сам (возрастаю-
щей трудности-с учетом длительности расстояния, вида транс-
порта и т. д.).
Для этих же целей А. С. Слуцким (1979) предложена мето-
дика <имитации движений>. Используются магнитофонные за-
писи звуков движущегося транспорта, а также изображение
самого транспорта с помощью слайдов на экране. Тренировки
сопровождаются внушением больному состояния спокойствия,
уверенности в себе. Содержание функциональных тренировок
{включая и текст самого внушения) определяется клинически-
ми характеристиками страха.
В системе функциональных тренировок речи больных с лого-
иеврозами, разработанных Н. М. Асатиани и сотр. (1975),
основным является последовательное, поэтапное вовлечение па-
циентов во все более широкие речевые коммуникации: в усло-
виях облегчающего речевую деятельность аутотренинга и обще-
ния в благоприятной обстановке лечебного коллектива, далее в
более сложных условиях речевых коммуникаций in vivo-в об-
становке улицы, городского транспорта, в магазине, при разго-
воре по телефону, в условиях публичного выступления.
Развитие поведенческой психотерапии на основе принципов
материалистической психологии содержится в системе дисцент-
ной психотерапии, разработанной в ЧССР О. Kondas (1973).
Термин <дисцентный> происходит от лат. discere-узнавать,
познавать. В отличие от традиционной терапии поведения здесь
придается значение психогенетическим факторам, анализу кон-
фликтной ситуации, историческому принципу развития невроти-
ческих расстройств, принципу деятельности, находящему свое
Выражение в активности человеческого обучения с учетом его
психосоциального, рационально-когнитивного характера и др.
Для устранения страха О. Kondas (1979) использует метод си-
стематической десенсибилизации в виде групповых занятий.
Автор рекомендует иметь в виду при воспроизведении ситуаций,
вызывающих страх, также действительные события, имевшие
место в жизни пациента, предполагая, что такое развитие ме-
тода позволит создать прием, названный им <реагирующей де-
сентизацией>.
В качестве примера осуществления одной из поведенческих
программ, включаемых в систему патогенетической психотера-
пии, приводим методику для повышения чувства уверенности в
себе у больных с невротическими расстройствами [Безади Б. и
др., 1979]. Работа проводилась в нашей клинике в соответствии
с планом межинститутского научного сотрудничества Института
им. В. М. Бехтерева и Университета им. Гумбольдта в Берлине
(ГДР) и включала несколько этапов: 1) отбор больных для по-
веденческой тренировки с помощью специального психодиагно-
стического метода; 2) формирование психотерапевтических
РУпп (не менее 5 пациентов мужского и 5 женского пола с раз-
личной степенью выраженности чувства неуверенности в себе);
3) проведение функциональных тренировок, основой которых
являлись упражнения для повышения чувства уверенности, рас-
положенные по возрастающей степени трудности и предназна-
ченные для применения во время групповых и самостоятельных
занятий в естественном для данного пациента окружении.
Тренировка проводится с группой в течение 4 нед 2 раза в
неделю. На одном занятии проигрывается не менее 4 ситуаций;
в качестве <домашнего задания> предлагается каждый раз вы-
полнить по 3 упражнения. Помимо собственно тренировочных
занятий, с пациентами проводятся ряд собеседований с целые
удовлетворения естественной потребности их высказаться о ха-
рактере самих упражнений, воздействии их, обсудить личные
проблемы или проблемы группы в целом.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45