<обрастают> вторичными невротическими нарушениями, устра-
нение которых, основанное на мощном фундаменте веры в ис-
целение с помощью неизвестного метода, и приводит иногда к,
улучшению в состоянии пациента.
Больные <медицинского лабиринта> посещают самых раз-
личных специалистов, и их <медицинская> эрудиция повы-
шается с каждым шагом. Они знают группу <своих> лекарств,.
очень быстро овладевают несложной динамикой их использо-
вания. Посещение каждого нового врача не привносит ничего.
ни в представление пациента о заболевании, ни в возможности.
излечения. Даже поднимаясь по медицинской иерархии - от
участкового врача к профессору, этот опытный пациент уже-
почти все знает наперед. Другое дело-современный знахарь..
Механизм его <целительных> действий больному неизвестен.
Он не знает ни методов, ни приемов, которыми тот пользует-
ся, а знает только, что <кому-то помогло>. В этом его преиму-
щество, и молва нередко склоняет чашу весов в его пользу,
хотя очевидно, что в <терапии> современного знахаря в каче-
стве основного фактора выступает эффект <вооруженного
внушения>.
Вторжение знахарства в пограничные с психотерапией об-
ласти привлекает в этико-деонтологическом плане внимание к
ряду вопросов. В своем становлении в качестве науки психоте-
рапия должна решать сегодня важнейшую задачу-опреде-
лить границы собственных возможностей и действовать в их
пределах [Achte К., 1978]. Вместе с тем в реальных условиях
своего развития она все еще способствует возникновению раз-
личного рода нереалистических фантазий и отношений, которые
исчезают лишь по мере накопления знаний и опыта.
Вспоминается психотерапевт, который применял гипнотера-
пию у больных (в том числе и детей) с органическими цереб-
ральными параличами, синдромом Литтла и др. Из его выступ-
лений на научных конференциях даже у врачей складывалось
иногда впечатление о возможности достичь решающих успехов
в лечении подобных больных гипнозом. Встречаясь с некото-
рыми из них в различные сроки после лечения этим методом,
мы видели сломленных, подавленных пациентов. <Если не по-
мог гипноз врача X., то мне уже никто и никогда не помо-
жет>,-таков примерно общий смысл их высказываний и при-
чина подчас выраженных состояний реактивно-депрессивного
характера, которые сами становились предметом длительного
.лечения. Врачей, которые с удивительным легкомыслием <на-
право> и <налево> раздают больным надежды на выздоровле-
ние, еще Проспер Мериме [цит. по И. А. Кассирскому, 1970]
называл <торговцами надеждой>. И это отнюдь не противоречит
положению о том, что психотерапия в различных ее формах
должна включаться в систему лечебно-реабилитационных воз-
действий при этих заболеваниях. Как указывалось ранее, она
необходима также пациентам с прогрессирующими и даже
смертельными заболеваниями. В этическом плане речь идет
лишь о постановке психотерапевтом клинически ясных целей
не только для себя, но и в отношении пациента.
С учетом современного этапа развития психотерапии сле-
дует признать противоречащим медицинской этике использова-
ние таких методик, которые хотя и дают временный эффект,
но являются псевдонаучными по своей природе или при псевдо-
научном обосновании, поскольку в конечном счете это тормо-
зит превращение психотерапии в подлинно научную дисциплину.
Как не вспомнить слова Е. Kretschmer (1965) о том, что <со-
временному врачу отвратительна роль волшебника>.
Поддержание уровня своей подготовки в соответствии с тре-
бованиями современной психотерапевтической науки следует
рассматривать как важнейший этический аспект деятельности
психотерапевта. Заостряет этот вопрос стремление в современ-
ной психотерапии к развитию более сложных личностно ориен-
тированных ее форм, взаимоотношение последних с <симпто-
матическими> методами в подготовке, повышении квалификации
исихотералевта и в его практике.
В литературе нет недостатка в ярких, образных, порой
саркастических высказываниях относительно психологической
сущности психогенных (невротических) расстройств, их роли
в жизни пациента: <невротик из своей отравы приготавливает
себе бальзам>, <невроз-это крах личностного развития>,
<синдром отсиживания в гнезде> и т. д. Небходимость дости-
жения осознания психологических механизмов болезни в про-
цессе лечения является одним из важных требований личност-
но-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Вместе
с тем вопрос о том, насколько полезно такое осознание пациен-
ту, необходимо ли оно во всех случаях, решается авторами
различным образом. Вряд ли его решению может помочь ссыл-
ка на педагогический опыт А. С. Макаренко (1972), принятое
в его практике правило <не ворошить старого>, которое осве-
щалось торжественным ритуалом сожжения на костре старой
одежды колонистов [Говоров Н. С., 1977]. Педагогический
опыт А. С. Макаренко относится главным образом к социально
запущенным детям и подросткам, а не к больным со сложными
личностно обусловленными психогенными расстройствами.
Не решается этот вопрос также полемическим отрицанием не-
целесообразности <духовного стриптиза> в процессе индиви-
дуальной и особенно групповой психотерапии (для этого до-
статочно обратиться к описанию реального процесса и сущности
патогенетической психотерапии, в том числе в групповой ее
форме, приводимому в главе 2). Однако и в том случае, когда
необходимость знания истории болезни, психогенеза заболева-
ния врачом не оспаривается, вопрос о целесообразности или
нецелесообразности раскрытия содержания защитных психоло-
гических механизмов больному в процессе лечения продолжает
дискутироваться в литературе. Некоторые представители гума-
нистической психотерапии, подчеркивая, что защитные психо-
логические механизмы выступают в качестве тормоза на пути
самоактуализации, развития личности, видят в них феномены
скорее негативного характера, требующие устранения в ходе
психотерапии.
Близкой нашим собственным представлениям по обсуждае-
мому вопросу и вполне разделяемой является точка зрения
В. Stokvis (1959): <Больной по-своему как-то приспособился
жить со своим заболеванием, и врачу не следует стремиться к
тому, чтобы он отказался от своей формы приспособления, по-
ка он не сумеет дать пациенту лучшую!>. Разумеется, что толь-
ко опыт, отличное знание пациента, истории его жизни и бо-
лезни, в ряде случаев - интуиция могут позволить психотера-
певту найти правильное решение применительно к конкретному
больному. Однако отказ от раскрытия пациенту психологиче-
ского смысла его заболевания скорее должен быть исключе-
18- 709 o-i
нием, чем правилом, по крайней мере на данном этапе разви-
тия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотера-
пии. Необходимо только иметь в виду, что в целом в психоте-
рапии за последние десятилетия отмечается постепенный сдвиг
от <понимания> к <научению>. В системе патогенетической пси-
хотерапии это соответствует требованию учета необходимости
воздействия на все три основные стороны отношений - позна-
вательную, эмоциональную и поведенческую-в процессе их
лечебной реконструкции.
Более широкое использование в нашей психотерапии <по-
веденческих> методов заостряет вопрос об этическом аспекте
их применения. Верно, что в некоторых зарубежных странах
многие поведенческие методы используются для психологиче-
ского регулирования поведения человека, манипулирования им
в целях, угодных господствующим классам.
Необходимо вместе с тем обратить внимание на то, что сама
проблема положительного и отрицательного подкрепления, на>
котором основана эффективность ряда поведенческих приемов,.
в условиях различного общественного сознания может высту-
пать по разному. Вспомним пример применения поведенческой
контрактной программы D. Bardill для лечения детей и под-
ростков. По сути речь шла об использовании оценки поведения1
на групповых занятиях в баллах с последующим переводом
баллов в денежное их выражение. Здесь налицо ориентация
психотерапевта на наиболее значимые и близкие ценности
своих пациентов. В условиях буржуазного общества, где основ-
ным мерилом ценности личности является наличие капитала
или умение приобретать, использование такой оценки вполне
адекватно.
В то же время на значение поощрения и наказания как
своеобразные регуляторы поведения указывал и А. С. Мака-
ренко: <позиция среднего>, которого не бранят, но и не хва-
лят, вызывает серьезные осложнения в формировании его лич-
ности, чувство ущемленности [Макаренко А. С., 1956].
В. А. Сухомлинский в своих педагогических трудах также под-
черкивал значимость положительной оценки, особенно для
трудных подростков. <Существу, рожденному в человеческом!
коллективе и осознающему свое "я" в этом коллективе, хочется
быть хорошим, хочется, чтобы люди считали его хорошим>
[Сухомлинский В. А., 1980]. Человек, будучи социальным су-
ществом, постоянно нуждается в социальной оценке, которая
выступает одним из важнейших факторов воспитания, а полу-
чение оценки в виде разных вариантов морального или мате-
риального вознаграждения является значимым мотивом пове-
дения, начиная с раннего возраста.
Механистический принцип <что-то за что-то> D. Bardill,
на котором построена его поведенческая контрактная програм-
См.с. 117.
ма для советской педагогики и психотерапии неприемлем.
Вполне приемлемым, однако, является включение отдельных
поведенческих приемов в системы содержательных личностно-
ориентированных лечебных, психогигиенических и психопрофи-
лактических программ.
Ряд этических вопросов связан с влиянием взаимоотноше-
ний врача и больного на диагностику, ход лечения, его завер-
шение.
Так, Z. Sokolik, J. Malewski (1965), не отрицая роли объ-
ективных клинических проявлений, позволяющих дифференци-
ровать группу пограничных состояний, подчеркивают влияние
на диагностику отношения врача к больному. Будет ли по-
ставлен пациенту диагноз психопатии или невроза, нередко
определяется этими отношениями. Отрицательное отношение
(спонтанное или под влиянием родственников) может <обес-
печить> диагноз психопатии, сочувствие же больному, эмоцио-
нальное принятие его ведет к постановке диагноза невроза.
В опыте работы нашей клиники мы нередко встречались с
подобной же <диагностикой> молодыми врачами истерической
и неврастенической форм невроза (особенно учитывая сближе-
ние их в условиях патоморфоза).
Неконгруэнтный характер взаимоотношений между психо-
терапевтом и больным способствует в ряде случаев и негатив-
еым последствиям психотерапии, на что обращают внимание
S. Handley, Н. Strupp (1976), N. Goth и соавт. (1980).
С улучшением психотерапевтической помощи населению
возрастает значение проблемы зависимости больного от врача-
психотерапевта. Психотерапия может приводить к этой зависи-
мости не в меньшей степени, чем иные лекарственные средства
[Bloi-nquist F., 1969; Achte К., 1978]. Особенно острой эта про-
блема становится в капиталистических странах в условиях
преимущественно оплачиваемой психотерапевтической помощи.
Те, кто считает, что им нужна психотерапия, с тревогой пишет
М. Shepard (1979), относятся к категории людей, которых лег-
че всего эксплуатировать; это слабые, неуверенные, одинокие,
нервные люди, чье отчаянье порой настолько велико, что они
готовы сделать и уплатить что угодно за сколько-нибудь за-
метное улучшение своего состояния. И далее автор пишет, что
парламенту Англии должно быть в кратчайшие сроки пред-
ставлено соответствующее законоположение, в котором будет
ясно сказано, что психотерапия-это ограниченная профессия
тех врачей, кто прошел соответствующую подготовку и желает
придерживаться надлежащего этического кодекса.
Если этот вопрос и не столь актуален в условиях социали-
стического здравоохранения, то в то же время некоторые дру-
гие аспекты взаимоотношений врача и больного заслуживают
внимания. В процессе лечения психотерапевт может оказаться
в определенной неосознанной зависимости от пациента, по-
скольку общение с ним может повышать его самооценку, спо-
собствовать самоутверждению. Одна из профессиональных
болезней психотерапевта [Tahka V.; цит. по К. Achte, 1978] -
его желание выступать в роли пророка и волшебника; он не
всегда учитывает границы своих возможностей. На практике
это приводит к инфантилизации больного, затягиванию лече-
ния, формированию в свою очередь зависимости больного от
врача. Стремление к сохранению и повышению своего личного
и профессионального престижа за <счет больных> приводит
также к тому, что психотерапевт может <пережать> болезнен-
ные аспекты личности больного и не уделять должного внима-
ния здоровым, <сильным> ее сторонам, которые могут явиться
опорными точками на пути выздоровления пациента. Идеал
лечения не в предоставлении пациенту механических или пси-
хических <протезов> [Dobias J., 1975[, а в обеспечении его к
моменту окончания психотерапии средствами для самостоятель-
ной борьбы с трудностями, реализации своих жизненных целей.
Большой фактический опыт анализа явлений <переноса> и
<контрпереноса> психотерапевтами зарубежных стран, очищен-
ный от своего психоаналитического, экзистенциального и иного
субъективно-идеалистического содержания, требует тщатель-
ного изучения, поскольку в исследовании диады <психотера-
певт-больной> содержатся важные направления продуктив-
ного решения ряда актуальных проблем современной медицин-
ской этики и деонтологии, в том числе влияющих на исполь-
зование некоторых новых форм подготовки психотерапевтов
(лабораторный тренинг и др., описанные ниже).
В завершение необходимо остановиться еще на одном вопро-
се. Он касается достаточно значимой в пограничной психиат-
рии проблемы гипердиагностики неврозов. Диагноз невроза в
ряде случаев непосредственно следует за обращением пациента
к врачу, за самим фактом посещения кабинета психотерапевта.
При жалобах на некоторое (вполне адекватное в силу сложив-
шейся семейной, бытовой или производственной обстановки)
снижение психических функций - памяти, внимания, в целом
умственной работоспособности, повышение раздражитель-
ности-врач стремится найти объяснение жалобам как прояв-
лениям болезни, чтобы не <обидеть> пациента, посчитав его
здоровым; кроме того, часто неосознанно врач пытается
избежать в этой ситуации невысказанного со стороны пациента
упрека в симуляции [Човник Я. М., 1974]. Гипердиагностике
неврозов способствует широкое вторжение в нашу жизнь,
здравоохранение, культуру слова <стресс>, ставшего синонимом
напряжения и прежде всего эмоционального напряжения.
Стало обычным подчеркивать, что жизнь современного че-
ловека сопровождается большими стрессовыми ситуациями,
чем прежде; заявления эти вызывают определенные сомнения.
Достаточно вспомнить те страницы книги <Как закалялась
сталь> Н. Островского, где описывается строительство узкоко-
колейки для доставки дров замерзающему Киеву. Голод, холод,
бандиты. Вот где люди должны были испытывать настоящий
стресс. Между тем никому из них не приходило в голову ква-
лифицировать свое нервно-психическое состояние как резкое
отклонение от нормы. При обследовании их был бы выявлен
огромный разрыв между установленными отклонениями и той
оценкой своего состояния, которую строители дали бы сами
себе. Когда мы говорим о нервно-психическом напряжении и
об осознании его человеком, то должны учитывать, что эта
оценка невозможна без привлечения нравственных, морально-
этических критериев. Правильно ли поступает человек, если,
встречаясь с трудностями, он каждый раз стремится решать их
с кем-то, обращаться к кому-то за помощью. Представляется)
что эта тенденция не является оптимальной для человека.
К сожалению, у нас нет своеобразного алфавита внутренних
состояний, который позволил бы вести отсчет и найти тот
порог, после которого становится адекватным обращение к
психотерапевту. Определить этот порог нам помогают в боль-
шей степени, чем изучение функциональных сдвигов в организ-
ме пациента, нравственные критерии. Мы стремимся лучше по-
нять личность нашего пациента, его отношения к себе и окру-
жающим, мотивы поступков.
А. Сент-Экзюпери принадлежат такие слова: <Человек из-
меряет свои препятствия сам; если препятствий нет, человек
не знает, чего он стоит, не может понять, на что способен>.
Все это следует учитывать для преодоления гипердиагности-
ки в быстро развивающейся как в теоретическом, так и прак-
тическом плане области пограничных состояний.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45