Они
выступают в роли недирективных руководителей, в какой-то ме-
ре консультантов (как при организации занятий, так и при об-
суждении их результатов), использующих главным образом
положительную оценку в качестве подкрепляющего фактора.
Пациентам при определении своего участия в занятиях имаго-
терапии предоставляется полная свобода.
Подготовка руководителей для проведения групповой психо-
терапии осуществляется в ряде центров страны (чем и объяс-
няется все более широкое применение этого метода), в то время
как вопрос о подготовке специалистов-имаготерапевтов еще
ждет своего решения.
Арттерапия. Значение искусства как терапевтического фак-
тора возрастает в связи с повышением его роли в жизни совре-
менного человека - более высокий уровень образования, куль-
туры, повышение престижности искусства в обществе и т. д.
Вопрос о том, относится ли арттерапия к трудотерапии или
психотерапии, различные авторы решают по-разному. Это и по-
нятно, поскольку в арттерапевтических занятиях сочетаются
лечебные воздействия разного рода. С одной стороны, посколь-
ку речь в этом случае обычно идет об использовании приклад-
ных методов художественного творчества, в арттерапии отчет-
ливо выступает трудотерапевтический радикал (подготовка ма-
териала, обработка его и пр.-кропотливый труд, сам по себе
не представляющий для пациента большого интереса). С дру-
гой стороны, в арттерапии как в творческой деятельности паци-
ента, учитывающей его самооценку, уровень притязаний и дру-
гие личностные особенности, прослеживается также психотера-
певтический радикал, который может иметь в конкретных слу-
чаях преимущественно седативную, активирующую, катартиче-
скую и иную направленность.
В отделении неврозов и психотерапии Института им.
В. М. Бехтерева в течение многих лет проводится арттерапия,
при которой больным предлагаются разнообразные варианты
занятий художественно-прикладного характера (резьба по де-
реву, чеканка, мозаика, витражи, лепка, рисунок, всевозможные
поделки из меха, тканей, выжигание и др.).
Опыт этой работы представлен в публикации наших сотруд-
ников-Т. Т. Сабининой-Коробочкиной и соавт. (1982), данные
Описанная на с. 87 методика проективного рисунка, используемая
с целью получения дополнительного материала, прежде всего диагностиче-
ского, для групповой психотерапии и практически не учитывающая (или да-
же игнорирующая) эстетические, творческие элементы, строго говоря, не
может относиться к арттерапии,
которых использованы при последующем изложении. Для заня-
тий по арттерапии в клинике выделен специально оборудован-
ный кабинет, в котором больные в эстетически приятной обста-
новке, свободной от напряжения, могут заниматься указанны-
ми видами творческой деятельности. В арттерапию вовлекаются
все больные отделения, за исключением тех, которым это не
показано по клиническим причинам (определенный период ле-
чения больных с писчим спазмом, соматически ослабленные
больные и др.). Все пациенты занимаются в группах по 10-
12 человек, распределенных в соответствии с их клиническими
характеристиками (относительная значимость психогенного
фактора в возникновении заболевания, степень выраженности
невротических расстройств и т. д.). Занятия проводятся еже-
дневно по специальному расписанию. Помимо этого, пациенты
имеют возможность заниматься дополнительно вне группы под
наблюдением и с помощью арттерапевта или самостоятельно в
свободное время.
Занятия с группой пациентов начинаются со вступительной
беседы, во время которой арттерапевт рассказывает о значении
и необходимости данного метода лечения в клинике, знакомит
больных с некоторыми принципами терапевтического действия
искусства.
Арттерапевтические занятия осуществляются в двух вариан-
тах. В первом из них больным предоставляется возможность
воплотить рисунки или орнамент на определенную тему в кон-
кретном материале. При этом нередко удается увидеть удиви-
тельные, необычные сочетания цветовой гаммы, своеобразную
форму, самобытное выражение сюжета,-все это непосредст-
венно связано с особенностями мироощущения больного, с его
чувствами, переживаниями, отражающими скрытые элементы
болезни. Помимо лечебного значения, арттерапия позволяет
получить в этом случае также дополнительный диагностический
материал.
Второй вариант-неструктурированные занятия. Пациенты
сами выбирают тему, материал, инструменты. Окончание заня-
тий обычно сопровождается обсуждением темы, манеры выпол-
нения и пр.
, Основная задача арттерапевта на первых этапах-преодо-
леть смущение, нерешительность или страх перед непривычны-
ми занятиями. Нередко сопротивление приходится преодолевать
постепенно. Преодолению негативизма способствует совместное
общение пациентов во время арттерапии.
В то же время приходится учитывать особенности личности
больных неврозами, нарушение системы отношений у которых э
ряде случаев обусловлено именно трудностями общения, ослож-
няющими вхождение в коллектив. Например, больной заявляет:
<Я сложившаяся личность, мое общественное положение и за-
нимаемая должность не позволяют заниматься чем-либо подоб-
ным, я боюсь показаться смешным, если не получится или полу-
больных с другими пограничными состояниями и психически
больных арттерапия приобретает все большее значение [Хай-
кин Р. Б., 1977; Бурно М. Е., 1981; Faulke W. E., Keller Т. W.,
1976, и др.].
В современной зарубежной психотерапии существует не-
сколько направлений <терапии искусством> [Delfino-Beighley
С., 1978]. 1. Использование для лечения уже существующих
произведений искусства путем их анализа и интерпретации па-
циентами. В этом случае к арттерапии относят и проективный
рисунок, проективную лепку и т. д. Выше уже было отмечено,
что игнорирование в большинстве подобных работ эстетических,
творческих элементов в <арттерапевтической> продукции паци-
ентов не позволяет отнести этот метод к арттерапии в собствен-
ном смысле этого понятия. 2. Побуждение пациентов к само-
стоятельному творчеству, при этом созидательный творческий
акт рассматривается как основной лечебный фактор 3. Одно-
временное использование арттерапии в первом и втором планах.
4. Основная роль при арттерапии отводится самому психотера-
певту, его взаимоотношениям с пациентом в процессе обучения
его творчеству. Важным является подчеркивание автором необ-
ходимости учитывать при арттерапии требование индивидуаль-
ного подхода к больному с точки зрения принципов и форм ис-
пользования этого метода. Говоря о важности арттерапии в ле-
чебном и диагностическом плане, автор акцентирует внимание
на значении ее в повышении способности пациента к адаптации
в повседневной жизни.
О лечебно-адаптационной роли арттерапии, даже при рези-
стентных формах психопатий и ряде других психических забо-
леваний, свидетельствует опыт М. Е. Бурно (1979, 1981, 1982).
В его работах подчеркивается, что терапия творчеством являет-
ся важным компонентом индивидуальной и групповой психоте-
рапии. <Не следует,-пишет он,-настойчиво рекомендовать
психастенику занятия живописью, не следует искать эстетизма
в его творческих работах, а у больного шизофренией-усиле-
ния реалистических мотивов в живописи, поэзии>. Главное -
чтобы больной в творчестве нашел себя, сумел с помощью пси-
хотерапевта поверить в свои возможности. В процессе арттера-
пии используются занятия живописью, художественной фотогра-
фией, писание стихов и прозы и др. Важное значение придается
внимательному, участливому отношению к первым попыткам
творчества пациента. М. Е. Бурно убедительно обосновывает
лечебные факторы, лежащие в основе терапии творчеством, ее
показания, особенности проведения в амбулаторных условиях.
Методы психотерапии, основанные
на лечебном влиянии природы
Натурпсихотерапия. Целесообразность выделения лечебно-
го влияния природы как самостоятельного психотерапевтиче-
ского метода признается не всеми. Наиболее ясно эта точка
зрения высказана М. -Л. Липецким {1981), полемизирующим с
авторами [Лежепекова Л. Н" Якубов Б. А., 1977], выделивши-
ми в качестве метода психотерапии ландшафтотерапию. Не от-
рицая положительного эмоционального воздействия природы,
он рассматривает его лишь как фон для психотерапии, а не в
качестве самой психотерапии, которая невозможна без инфор-
мации, переданной речью.
Представляется, что во многом ответ на этот вопрос заклю-
чается в самом определении психотерапии. В наиболее распро-
страненных в нашей литературе определениях-это <...лечебное
воздействие с помощью психических средств на психику боль-
ного, а через нее на весь его организм...> .[Рожнов В. Е., 1979];
<система лечебного воздействия на психику и через психику (на
личность и через личность) на организм больного> {Мяси-
щев В. Н., 1979]; <планомерное использование психического
воздействия с лечебными целями> [Банщиков В. М. и др., 1967].
При этом подчеркивается, что основным в комплексе воздейст-
вий на психику является воздействие словом, которое <...однако,
не исчерпывает психотерапии, как ее не исчерпывает диалог
врача и больного в кабинете> {ВельвовскийИ.З., 1979]. Лишь
некоторые авторы определяют психотерапию более узко-как
<метод лечебного воздействия врача на психику больного или
одновременно группы больных с помощью слова через вторую
сигнальную систему> [Будь П. И., 1974]. В случае принятия
этой последней формулировки под сомнение ставится возмож-
ность отнесения к психотерапии таких признанных ее методов,
как музыкотерапия, библиотерапия и др.
В плане уточнения понятия <натурпсихотерапия> важное
аначение приобретает замечание В. Н. Мясищева (1966), что
психотерапия-это система врачебного воздействия на психи-
ку больного, основывающаяся на использовании разработанных
приемов, позволяющих достигнуть нужного лечебного эффекта.
Следовательно, для отнесения натурпсихотерапии к психотера-
певтическим методам она должна использоваться в лечебных
целях врачом (психологом или другим специалистом, имеющим
медицинскую подготовку) при условии достаточной разработан-
ности ее как метода психотерапии. Очевидно, что натурпсихоте-
рапия полностью этим требованиям в настоящее время не отве-
чает. Если исключить отдельных энтузиастов (чаще работаю-
щих в санаторно-курортных условиях), этот прием мало исполь-
зуется в системе психотерапевтических мероприятий.
Вместе с тем не подлежит сомнению, что значение натурпси-
хотерапии будет возрастать в тем большей степени, чем боль-
шее значение для человека периода урбанизации и научно-тех-
нической революции приобретает общение с природой. В качест-
ве примера уже сегодня можно указать Японию, в которой чув-
ство любви к прекрасному, в первую очередь к природе, целе-
направленно развивается у человека с детства.
- он участвует в процессе оценивания опыта в соответствии
с тенденцией к актуализации;
- опыт, способствующий усложнению и сохранению орга-
низма, оценивается положительно, а воспринимаемый как пре-
пятствующий такому сохранению или усложнению-оценивает-
ся как отрицательный;
- поведение индивида характеризуется приближением к по-
ложительно оцениваемым опытным данным и избеганием дан-
ных, получивших отрицательную оценку.
Процесс развития индивида включает в себя ряд важных с
точки зрения этой концепции личности положений. Некоторые
аспекты опыта индивида приобретают характер, символизиро
ванный в осознании бытия, осознания своего функционирова-
ния; это то, что С. Rogers называет <я-опыт>; по мере взаимо-
действия со средой (в частности, со значимым окружением)
<я-опыт> в осознании постепенно развивается в <я-концепцию>
(<я-реальное>, т. е. представление о самом себе). Другим важ-
ным звеном является <я-идеальное>-представление о том, ка-
ким человек хотел бы быть. <Я-идеальное> в значительной сте-
пени формируется под влиянием извне, под воздействием норм
и ценностей, навязываемых человеку окружением и не всегда
согласующихся с его собственными потребностями и стремле-
ниями, с его истинным <я>.
По мере осознания <я> у индивида развивается потребность
в положительной оценке. Эта потребность, по мнению автора
носит центральный характер для всех людей, является всеобъ-
емлющей и постоянной.
Ради сохранения положительной оценки со стороны окру-
жающих индивид начинает фальсифицировать .некоторые из пе-
реживаемых им оценок и воспринимать их только по критерию
ценности для окружающих. Возникает существенное препятст-
вие на пути развития психологической зрелости индивида, его
развития как самоактуалязирующейся личности, и формирова-
ние невротического поведения.
Фрустрация потребности в положительной оценке (само-
оценке) вызывает тревожность. Процесс защиты - реакции,
препятствующие возникновению тревожности. Этот процесс за-
ключается в селективном восприятии или искажении опыта и
(или) отказе от осознания данного опыта. Из необходимости
искажения восприятия, неправильного восприятия реальности
следует ригидность восприятия.
Следует подчеркнуть, что, по С. Rogers, защитное поведение
включает не только то, которое принято рассматривать как
невротическое,-рационализация, компенсация, фантазия, про-
екция, фобии и т. д., но также некоторые виды поведения психо->
тического регистра (паранойяльное поведение и, возможно, ка-
татоническое состояние). С. Rogers полагает в связи с этим, что
неверно рассматривать невроз и психоз как самостоятельные
болезненные расстройства.
Защитные механизмы поддерживают конгруэнтность (соот-
ветствие) между <я> и опытом.
Уровень тревожности зависит от степени угрозы <я-структу-
ре>. В случае, если процесс защиты неэффективен, переживание-
полностью символизируется в осознании, а целостность.
<я-структуры> разрушается этим переживанием неконгруэнтно-
сти правильно символизированным в осознании. В результате-
наступает состояние дезорганизации. Состояние дезорганизации.
вплоть до психотического сдвига возникает и в том случае, если
в результате чрезмерных усилий и эффективной интерпретации
психотерапевтом или каким-либо другим путем индивид сталки-
вается лицом к лицу преимущественно со своими отрицательны-
ми переживаниями, а не с теми, которых он может касаться, а.
его защитные процессы не в состоянии отрицать или искажать
данный опыт. В этом случае вновь начинает действовать про-
цесс защиты, но, возможно, уже с другим качественным содер-
жанием, более адекватным психотическому срыву.
Все указанные выше личностные переменные по С. Rogers-
являются процессуальными характеристиками. Полноценно
функционирующая личность была бы непрерывно изменяющей-
ся личностью. Поведение ее было бы адекватно адаптивным к
каждой новой ситуации, личность же постоянно находилась бы в.
процессе дальнейшей актуализации.
Пытаясь разработать концепцию межличностных отношений...
С. Rogers формулирует следующий предварительный закон ин-
терперсональных отношений. Чем больше коммуникативная кон-
груэнтность переживания, осознания поведения со стороны од-
ного индивида, тем в большей степени последующие отношения
будут заключать в себе стремления к взаимной коммуникации с
такими же качествами, обоюдно правильное понимание комму-
никации, улучшение психологической приспособленности, функ-
ционирования обоих участников, а также обоюдное удовлетво-
рение в данных отношениях. И, напротив, чем больше коммуни-
кативная неконгруэнтность переживания, осознания и поведе-
ния, тем в большей степени последующие отношения будут
включать коммуникацию того же свойства, дезинтеграцию пра-
вильного понимания, пониженное психологическое приспособле-
ние обоих участников и обоюдное неудовлетворение в данных:
отношениях.
Указанному выше пониманию личности и нарушений ее-
функционирования соответствуют и разработанные С. Rogers-
основные принципы психотерапии. Для проведения психотера-
пии необходимо наличие определенных условий: неконгруэнт-
ность состояния пациента, наличие у него ранимости или тре-
вожности; конгруэнтность в отношениях психотерапевта; пере-
живание последним безусловной положительной оценки по от-
ношению к пациенту; переживание эмпатического понимания
внутреннего состояния пациента; пациент же переживает поло-
жительное и эмпатическое отношение со стороны психотерапев-
10-709 145s
та. Без .этих условий психотерапия невозможна. По С. Rogers,
этих условий достаточно для эффективной психотерапии неза-
висимо от частных характеристик самого пациента, следователь-
.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45