Вторичные образования в структуре
личности больного, страдающего эпилепсией, возникают путем
патологического взаимодействия больного с его ближайшим
окружением. Характерной особенностью этого взаимодействия
является наличие порочного круга реакций окружающих на
первичные симптомы, имеющиеся у больного, с изменением от-
ношения к нему и ответных реакций больного, связаных с эти-
ми изменениями. Отношение к заболеванию принимает участие
у больных эпилепсией как в формировании вторичных, так и в
особенности третичных личностных образований. Опыт лечеб-
но-восстановительной работы с больными эпилепсией показыва-
ет, что учет первичных, вторичных и третичных особенностей
личности позволяет наиболее эффективно построить процесс
терапии. Третичные образования, непосредственно не связан-
ные с биологическими предпосылками и имеющие психологиче-
скую природу, оказываются наиболее доступными психотера-
певтическим и психокоррекционным воздействиям. В опреде-
ленной, но меньшей степени это относится и к вторичным лич-
ностным особенностям при эпилепсии, представляющим собой
компенсаторные структуры, возникшие в процессе сложного
взаимодействия биологических и психосоциальных факторов.
И в данном случае постановка задач и выбор конкретных
психотерапевтических приемов для их решения опираются на
представление об особенностях личности больного и их дина-
мической трансформации в процессе болезни.
Определенную аналогию можно провести, коснувшись осо-
бенностей личности больного ишемической болезнью сердца-
одного из наиболее распространенных сегодня психосоматиче-
ских заболеваний. В структуре личности этих больных также
можно выделить первичные, вторичные и третичные личност-
ные образования. В качестве первичных, связанных главным
образом с нарушением нейродинамических процессов, можно
указать тревогу и страх, особенно характерные для начала за-
болевания и сопровождающие стенокардические приступы. На
основе указанных расстройств формируется определенное от-
ношение к болезни. При ишемической болезни оно может быть
двух типов: с недооценкой и переоценкой пациентом тяжести
болезненного состояния. Под влиянием этих установок форми-
руются третичные личностные образования: анозогностическая
установка приводит к игнорированию болезни и нередко ее
утяжелению; в то же время переоценка тяжести болезни, обе-
регающее отношение самого больного, мужа (жены) и других
членов семьи с целью уменьшения риска повторного инфарк-
та приводит к формированию ипохондрических особенностей,
вследствие чего больной ограничивает свои социальные кон-
такты. Его сфера общения и круг интересов сужаются, т. е.
происходит нарушение социального функционирования.
И в данном случае эффективным может быть психотера-
певтическое воздействие не <вообще>, а лишь с учетом типа
личностных нарушений разноуровневого характера. Следова-
тельно, психотерапия должна носить содержательный харак-
тер.
Изучение феноменологии личностных расстройств и их ди-
намической трансформации в процессе развития болезни, по-
мимо теоретического, имеет и большое практическое значение,
способствуя эффективному проведению психотерапии, подбору
адекватного соотношения ее с биологическими воздействиями
с учетом различного уровня нарушений в структуре личност-
ных расстройств.
Только хорошее владение методом клинического анализа,
основанного на знании семиологии (и в особенности патопси-
хологии) пограничных состояний, позволяет врачу правильно
оценить взаимодействие невротического и органического ком-
понентов в картине заболевания и выбрать наиболее адекват-
ное соотношение психотерапии и биологической терапии в каж-
дом отдельном случае.
В качестве иллюстрации роли психотерапии при подобных
частых сочетаниях сошлемся на исследование, выполненное в-
нашей клинике Е. Н. Конюховой (1983). Ею были изучены ва-
рианты личностного реагирования на болезнь и особенности со-
циально-трудовой адаптации 100 больных с неврозоподобными
вариантами органических заболеваний головного мозга по
данным многолетнего катамнеза (до 20 лет). Во всех случаях
диагноз органического заболевания головного мозга (энцефа-
лит, арахноидит, диэнцефалит) был верифицирован, помимо
тщательного неврологического обследования, результатами
контрастной нейрорентгенографии (пневмоэнцефалография и в
ряде случаев ангиография). Выделено три группы больных:
1) с активной позицией в преодолении болезни и устойчивой
социально-трудовой адаптацией; 2) с зависимостью от врача
и внешних обстоятельств и неустойчивой социально-трудовой
адаптацией; 3) с уходом в болезнь и значительным снижением-
социально-трудовой адаптации. Работа представляет интерес в
том отношении, что группы больных с различным терапевтиче-
ским исходом статистически не различались по степени выра-
женности неврологической симптоматики и пневмоэннефало-
графических изменений; достоверные же различия установле-
ны по выраженности личностных нарушений в преморбиде, на
правленности личности, характеру сопутствующих невротиче-
ских проявлений, динамике психотравмирующей ситуации. По-
казано, что тип личностного реагирования на болезнь и осо-
бенности социально-трудовой адаптации обследованных боль-
ных в катамнезе определяются выраженностью не столько ор-
ганического, сколько психогенно-невротического компонента
заболевания и адекватностью выбора и проведения психотера-
певтических мероприятий. Общий терапевтический эффект при
использовании личностно-ориентированных (реконструктив-
ных) форм психотерапии был выше, чем при применении симп-
томатических методов (суггестия, релаксация и др.).
Как указывалось выше, одной из прогрессивных тенденций
развития клинической психотерапии является сочетание ее с
другими, в том числе биологическими, видами лечения. Это
необходимо иметь в виду, так как при некоторых заболевани-
ях, особенно психогенного характера, использование биологиче-
ской терапии (например, психотропных средств) встречает воз-
ражения и рассматривается некоторыми исследователями как
своего рода капитуляция психотерапевта перед больным.
Сторонники применения биологической терапии, напротив,
видят ее основное назначение в том, что она <открывает две-
ри> для психотерапии. Даже кратковременное улучшение со-
стояния в начале лечения облегчает психотерапевтический кон-
такт, в частности, повышая веру больного в выздоровление.
Психотропные средства, оказывая нормализующее влияние на
эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого
и более конструктивного участия индивида в разрешении пси-
хотравмирующих обстоятельств, вызвавших невротическую
декомпенсацию и поддерживающих ее.
Клинический подход к проведению психотерапии, помимо
учета нозологического характера болезни, ее патогенетиче-
ских механизмов, закономерностей течения, последовательно
представленный в 3-й и других главах, включает в себя также
постановку целей, задач, выбор методов психотерапии, адек-
ватных различным организационным формам, в которых она
осуществляется: учреждения амбулаторного, полустационар-
ного, стационарного, санаторного и других типов. Эти вопросы
подробно изложены применительно к различным клиническим
группам больных в главе 5.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Основные концепции личности
в советской психологии и психотерапия
Учение о личности относится к области разнообразных на-
ук-философии, истории, педагогики, психологии, социологии,
медицины и др.
Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения
о личности, механизмах и закономерностях ее функционирова-
ния и его расстройств. Достаточно отметить, что само станов-
ление взглядов на личность в психоанализе, неофрейдизме,
экзистенциально-гуманистической психологии во многом осно-
вывалось на психотерапевтической практике.
Не останавливаясь подробно на понятии личности и значе-
нии его для медицины в целом, рассмотрим основные концеп-
ции личности, существующие в советской психологии, и их
влияние на развитие теории и практики психотерапии.
Психология отношений. Начало исследованиям личности
как системы отношений было положено работами одного из
основателей отечественной медицинской психологии А. Ф. Ла-
зурского (1923). В дальнейшем это направление исследований
было продолжено В. Н. Мясищевым, которому и принадлежит
более детальная разработка этой концепции личности как в
общепсихологическом плане, так и применительно к теории и
практике медицины, в особенности психотерапии.
Главной характеристикой личности В. Н. Мясищев считает
систему ее отношений, прежде всего отношений с людьми,
формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исто-
рических, экономических и бытовых условиях.
Отношения представляют сознательную, основанную на
опыте избирательную психологическую связь человека с раз-
личными сторонами жизни. Она выражается в его действиях,
реакциях и переживаниях. Отношения характеризуют степень
интереса, силу эмоций, желания или потребности, поэтому они
и выступают в качестве движущей силы личности.
Во многих работах В. Н. Мясищева раскрывается психоло-
гическая сущность отношений в структуре личности. Этим от-
ношениям, выступающим в качестве важнейшего структурооб-
разующего компонента применительно к другим психическим
явлениям (психическим процессам, свойствам и состояниям),
присущи свои особенности: различный уровень активности, раз-
ное соотношение рационального или иррационального, адекват-
ного или неадекватного, сознательного или бессознательного в
отношениях, устойчивость или неустойчивость отношений, ра-
циональная или эмоциональная обусловленность отношений,
их широта или узость, объясняющие особенности переживаний
и поведения человека.
Наиболее ярко личность проявляется в социальных отноше-
ниях. Важной в структуре отношений является самооценка.
Отношение к себе-один из компонентов самосознания (са-
опонимание, самооценка, саморегуляция). Б. Г. Ананьев
(1980) рассматривал отношение человека к самому себе как
наиболее позднее образование (по сравнению с другими свой-
ствами личности), следующее за отношениями к ситуациям,
предметам и людям. Но именно отношение к себе, будучи
наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает
становление структуры характера, системы отношений лично-
сти и обеспечивает ее целостность.
Помимо системы отношений, в структуру личности входят
еще три компонента: психический уровень человека, опреде-
лить который-значит ответить на вопросы о способностях к
психическом развитии человека; динамика реакций и пережи-
ваний личности (характеристика этого компонента тесно связа-
на с тем, что в психологии известно как темперамент); соотно-.
шение психических свойств в их единстве, определяющее соб-
ственно структуру личности. Сюда входит пропорциональность
и непропорциональность свойств психики, наличие или отсут-
ствие доминирующих отношений (интересов, потребностей).
перевес идейно-общественных побуждений над личными или
обратное, гармоничность, цельность или внутренняя противоре-
чивость личности, ее широта и глубина. Это соотношение-
В. Н. Мясищев иногда называл архитектоникой личности, оно
близко к тому, что определяют как структурНо-характерологи-
ческие особенности личности.
Говоря о том, что
характер как психическое образование
человека определяется соотношением эмоционально-волевой
сферы и интеллектуальных особенностей личности, В. Н. Мя-
сищев подчеркивал в то же время, что это одновременно поня
тие и содержательное. Содержание его определяется отноше-
нием человека к действительности и прежде всего его взаимо-
отношениями с людьми.
В условиях, когда отношения личности приобретают особую
устойчивость, выраженность, большую значимость, они стано-
вятся характерными для личности и в этом смысле превраща-
ются в черты характера, оставаясь отношениями
Даже эта весьма краткая характеристика структуры лич-
ности с позиций одного из направлений советской психоло-
гии - психологии отношений - убедительно свидетельствует с
сложности понятия личности. Личность
-это человек не только как объект, но
и как субъект сознательной деятельности; это человек в целом
как сознательный общественный индивид, а не одна из сто-
рон или психических свойств человека.
Значение категории <отношения> (<психологического отно-
шения>) для разработки проблемы личности в советской пси-
хологии, зависимость характера и динамики субъективно-лично-
стных отношений, формирующихся у данной личности, в ко-
нечном счете от позиции, которую она занимает в системе об-
щественных отношений, подчеркивает в ряде работ Б. Ф. Ло-
мов (1976, 1980, 1981). Хотя личность, как отмечает автор,-
это категория общественных наук, но вместе с тем разработка
некоторых ее аспектов требует психологического анализа; бу-
дучи социальными по существу и выражаясь в многообразных
-отношениях человека с обществом, свойства личности принад-
лежат индивиду, являются его свойствами, формируются в
процессе его развития в социальных условиях. Выяснение то-
го, как в процессе индивидуального развития формируется и
развивается конкретная личность, и составляет, по Б, Ф. Ло-
мову, предмет психологического исследования.
Признавая социальную обусловленность отношений челове-
ка, В. Н. Мясищев не отрывает их от деятельности головного
мозга, протекающей по закономерностям, изученным павлов-
ской школой. Однако он подчеркивает, что психическая жизнь
.людей образуется не из механической связи простых условных
рефлексов, а как указывал и И. П. Павлов, определяется их
сложной, еще недостаточно изученной системой.
Отмечая заслугу В. Н. Мясищева в попытке связать психо-
логию отношений с учением И. П. Павлова об условных реф-
-лексах, А. Е. Личко (1977) развивает понятие отношения как
компонента системы <личность> и условного рефлекса как ком-
понента системы <высшая нервная деятельность>. Сходство
между отношением и условным рефлексом, по автору, не слу-
чайно. И условные рефлексы, и отношения вырабатываются в
онтогенезе, являются плодом индивидуального опыта, образу-
ются по механизму временной связи. И условные рефлексы,
и отношения, раз образовавшись, никогда не исчезают полно-
стью, а лишь могут быть заторможены или перестроены, под-
вергаются дифференцировке, переделке и т. п. При этом в обо-
иХ случаях угашение является самой элементарной, но и са-
мой нестойкой формой торможения, а переделка-самой труд-
новыполнимой задачей. Автор указывает также на принци-
пиальные отличия между условными рефлексами и отношения-
ми личности, видя их прежде всего в том, что система отноше-
ний человека несравненно сложнее, чем система условных
рефлексов, точно так же как нетождественны личность как си-
стема отношений и вторая сигнальная система. По мнению
.А. Е. Личко, такой анализ сходства и различия между понятия-
ми <отношение> и <условный рефлекс> существен для психо-
терапевтической практики-разработки психотерапевтических
методов и понимания механизма их действия.
Психология отношений, являющаяся специфической кон-
цепцией личности в советской психологии, имеет существенное
-значение при исследовании проблем нормального и патологи-
ческого формирования личности, происхождения болезней и
механизмов их развития, особенностей их клинических проявле-
ний, лечения и предупреждения болезней. Исключительно важ-
но здесь понятие значимых отношений личности, столкновение
которых с несовместимой с ними жизненной ситуацией может
СЛУЖИТЬ источником нервно-психического патогенного напря-
жения. Патогенную силу значимых отношений Б. Н. Мясищев
сравнивал с силой патологической доминанты, но не идентифи-
цировал их.
Психология отношений в нашей стране явилась основой для
разработки учения о неврозах и патогенетической, личностно-
ориентированной (реконструктивной) психотерапии, так же как:
и для начавшейся разработки личностно-ориентированных си-
стем психогигиены и психопрофилактики. Подробно эти вопро-
сы рассматриваются во 2-й и других главах монографии.
Понятие личности с позиций психологии деятельности.
В теории деятельности А. Н. Леонтьева (1975), развившего
идеи Л. С. Выготского (1960), С.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45