Сопоставление данных о
пациенте, полученных врачом при клинико-анамнестическом
исследовании и на групповых занятиях, так называемого <объ-
ективного> и <субъективного> анамнеза, позволяет психотера-
певту оценить степень искренности больного, степень его со-
знательного участия в работе группы, в общении с другими
пациентами.
В качестве одного из дополнительных приемов для стиму-
ляции группового взаимодействия больным может предлагать-
ся составление письменных самоотчетов на определенные те-
мы: <Почему я пил>, <Каковы мои планы на будущее> и т. д.
Обычно они выполняются в качестве домашних заданий.
На первом этапе психотерапии для создания лечебной ат-
мосферы, интенсификации в терапевтическом направлении
взаимодействия пациентов психотерапевт задает вопросы типа:
<Как вы думаете, что между вами общего?>, <Чем вы можете
помочь друг другу в ходе групповой психотерапии?> и др. Об-
суждение ответов больных позволяет глубже затронуть акту-
альные для них проблемы алкогольной анозогнозии, неспо-
собности самостоятельно справиться с влечением к алкоголю,
неумения решать свои жизненные проблемы без помощи ал-
коголя.
Уже говорилось, что в процессе групповой психотерапии
дискуссионную форму целесообразно дополнять другими изве-
стными приемами групповой психотерапии. Ситуация <врач-
больной> (когда два пациента имитируют диадные взаимоот-
ношения между врачом и больным алкоголизмом-сбор алко-
гольного анамнеза, обоснование <диагноза> алкоголизма и др.),
полученные при ее разыгрывании материалы и их обсуждение
в группе могут приобретать существенное значение в позитив-
ном ее развитии.
Вопрос <Какой вид лечения, на ваш взгляд, в наибольшей
степени мог бы вам помочь?> при умелом включении его в ход
дискуссии и интерпретации ответов пациентов полезен для кон-
структивного обсуждения преимуществ групповой психотерапии,
подчеркивания личностной направленности этого вида терапии
при понимании того, что злоупотребление алкоголем часто яв-
ляется выражением личностных проблем пациента.
Обсуждение проблемы отрицательного влияния алкоголя на
личность, на семейное и более широкое социальное функцио-
нирование больного целесообразно также сопровождать ис-
пользованием проективного рисунка (<я и моя семья>, <я и моя
работа>, <я среди других>), разыгрыванием ролевых ситуаций
(<я и моя жена>, <я и мои коллеги по работе> и т. д.),
В процессе обсуждения личностной проблематики отдель-
ных пациентов психотерапевт должен быть внимательным к
возможности снижения и без того часто заниженной само-
оценки больного, апеллируя к лучшим сторонам его личности,
способствовать повышению его самоуважения, уверенности, спо-
собности начать новую <безалкогольную> жизнь.
К периоду окончания групповой психотерапии также воз-
никает ряд проблем, требующих особого внимания. Это преж-
де всего проблема будущей трезвеннической жизни пациента,
предстоящие здесь трудности; целесообразно использовать ро-
левые ситуации типа <компания, предлагающая больному вы-
пить>, проективный рисунок на тему <я после выписки из ста-
ционара> и т. д.
При хорошем взаимопонимании и высоком уровне взаимо-
действия в группе ко времени окончания лечения могут ре-
шаться вопросы <шефства> над отдельными пациентами со сто-
роны других членов группы после выписки.
Психотерапевтический прием <лечебной перспективы> пу-
тем приглашения в группу бывших пациентов с длительной ре-
миссией, чтение писем бывших пациентов также могут быть ис-
пользованы на заключительном этапе групповой психотерапии.
В это же время обсуждаются перспективы общения в клубе
бывших пациентов, в летнем лагере, возможности и пути про-
ведения поддерживающей семейной психотерапии (супружеских
пар) и т. д. Пациенты должны осознать тот факт, что без под-
держивающей психотерапии не всегда можно рассчитывать на
длительные ре-миссии.
Как видно даже из приведенного краткого изложения, си-
стема личностно-ориентированной групповой психотерапии су-
щественно отличается от других форм психотерапии с группой
пациентов (рациональная психотерапия в группе, <коллектив-
ная> гипнотерапия алкоголиков и др.). Основываясь на исполь-
зовании психотерапевтического потенциала, заложенного в груп-
повой динамике, взаимодействии пациентов в группе, она поз-
воляет успешнее решать задачи восстановления нарушенной си-
стемы жизненных отношений пациента и ее важнейшего зве-
на, в качестве которого выступает отношение к себе, само-
оценка, что в значительной мере определяет решение клинико-
терапевтических задач при алкоголизме.
Групповая психотерапия психически больных. Описанию ме-
тодов групповой психотерапии при психозах посвящены мето-
дические рекомендации В. Д. Вида, В. М. Воловика и соавт.
(1982), на которых и основывается автор при изложении дан-
ного вопроса. В этой работе обобщен многолетний опыт при-
менения групповой психотерапии в отделениях внебольничной
психиатрии и восстановительной терапии психически больных
Ленинградского научно-исследовательского психоневрологиче-
ского института им. В. М. Бехтерева.
Для решения задач первого уровня обычно используются
психомоторные группы. Основные виды занятий в этих груп-
пах-пантомима, ритмика, лечебная физкультура, простые
формы вербальной коммуникативно-активирующей психотера-
пии, в частности <литературный пересказ>, а также рисование
и прослушивание музыки.
Метод пантомимы используется для получения информации
об отдельных элементах двигательной экспрессии и их комму-
никативном значении, что позволяет улучшить качество соци-
альной перцепции; усвоения вновь полученных невербальных
коммуникативных элементов, способности к их активному вос-
произведению в реальном общении с целью повышения соци-
альной коммуникации пациентов; тренировки свободного дви-
гательного и мимического поведения больных для достижения
эмоционального активирующего эффекта, способствующего по-
вышению их самооценки. Каждое занятие включает в себя
следующие элементы: разминку, психогимнастику (тренировка
в воспроизведении эмоций, освоение экспрессивных форм пове-
дения, тренировка невербальных компонентов общения), тре-
нировку социальной перцепции, раскрытие с помощью пантоми-
мы личностных конфликтов отдельных больных.
Занятия пантомимой проводятся в группах по 10-15 боль-
ных при продолжительности каждого занятия не более V/2 ч;
в неделю 3-4 занятия, весь курс продолжается 8-12 нед. При
необходимости занятия могут быть продолжены в амбулатор-
ных условиях-не реже 2 раз в неделю.
С целью решения задач второго уровня, помимо указанных
методов, обычно используется функциональная тренировка по-
ведения для повышения уверенности в себе. Занятия включа-
ют набор сцен, в которых содержатся примеры социального
взаимодействия (на улице, в транспорте, среди знакомых,
в семье и т. д.). Пациенты воспроизводят отдельные сцены,
стараясь проявлять достаточный уровень уверенности в себе.
Например, пациент спрашивает пешехода, как пройти на ули-
цу, которая находится в определенном месте; в поезде просит
освободить свое место, занятое другим человеком; начальнику
излагает предложения по работе (претензии, жалобы) и т. д.
На каждом занятии пациенты попарно проигрывают ситуации
при обязательном условии положительного подкрепления со сто-
роны психотерапевта. 1-2 раза в неделю проводится итоговое
занятие. Кроме того, пациенты выполняют <домашние> зада-
ния. В случае необходимости функциональные тренировки по-
ведения в виде поддерживающих занятий продолжаются после
окончания основного курса. Продолжительность каждого заня-
тия, частота, длительность курса те же, что и в случае пан-
томимы. Как правило, занятия проводятся в средних группах
(10-15 больных).
При решении задач третьего уровня используются более
сложные варианты коммуникативно-активирующей терапии и
проблемно-ориентированные дискуссии в группах больных. Со-
держание занятий коммуникативно-активирующей терапии-
.диалоги, осуществляемые двумя пациентами; диалоги представ-
.ляют собой импровизацию или развитие начальной фразы, пред-
ложенной психотерапевтом (реже другим больным). Метод
диалога или разыгрывания ролевых ситуаций позволяет решать
несколько задач-диагностическую, обучающую и осуществ-
лять функцию переучивания. Диалог, продолжающийся 5-
10 мин, обсуждается в последующем всей группой. Занятия про-
водятся в малых группах - чаще 6-8 больных в течение всего
срока пребывания больного в отделении, т. е. в среднем
12 нед.
Для решения задач четвертого, самого сложного, уровня в
качестве основной используется методика свободных вербаль-
ных дискуссий (или проблемных дискуссий). В этом случае
психотерапевт задает определенный стиль обсуждения в группе
и поведения ее членов, что позволяет выявить значимые пере-
живания больного, интегрировать в его сознании собственный
опыт и потребности, способствует более диффенцированному
восприятию себя и окружающего, в результате чего создается
возможность для конструктивного решения своих проблем.
Цели преодоления дезадаптивных форм психологической
компенсации и усвоения больным более адекватных реальности
установок служит методика раскрывающей разговорной психо-
терапии. Последние две методики также используются в малых
группах больных в течение всего времени пребывания их в ста-
ционаре (или полустационаре).
Как отмечают авторы методических рекомендаций, удель-
ный вес каждого метода в программе работы с больным раз-
личен; решающим в достижении успеха является продуманное
использование сочетаний психотерапевтических приемов, опре-
деляющееся клинико-психопатологическими характеристиками
больного, этапом лечения, с учетом основных методических осо-
бенностей и принципов действия каждого приема.
Групповая психотерапия в санаторно-курортном лечении.
Внедрение методов групповой психотерапии в практику рабо-
ты санаторных учреждений имеет важное значение. Во-первых,
санатории располагают сегодня наибольшим числом хорошо
оборудованных психотерапевтических кабинетов и, во-вторых,
интеграция групповой психотерапии в работу этих кабинетов
позволит значительно расширить спектр применяемых в
них методов (в большинстве санаториев до настоящего вре-
мени используются преимущественно гипноз и аутогенная тре-
нировка) .
См. с. 187.
92
Опыт групповой психотерапии в санаторной практике в на-
шей стране пока невелик, тем большего внимания заслуживает
работа Н. К. Липгарт, А. Л. Гусова, А. В. Криничанского и со-
авт. (1980), в которой рассматриваются некоторые особенности
проведения групповой психотерапии в комплексе санаторно-ку-
ротного лечения.
Со ссылкой на работы зарубежных авторов [Waxier P., 1977,
и др.] при проведении групповой психотерапии в условиях са-
натория предлагается учитывать следующие положения: паци-
енты не должны рассчитывать на разрешение всех проблем и
конфликтов, группа может помочь лишь начальному формирова-
нию их адаптивного поведения (для чего желательно быстрое
включение пациентов в работу группы) и концентрации их на
своих проблемах: пациенты должны сознавать ответственность
за собственную психотерапевтическую активность, исходя из
принципа: человек является творцом собственной судьбы;
с грунтовой психотерапии должен быть полностью снят налет
таинственности; внимание пациентов в процессе занятий кон-
центрируется на актуальных проблемах и кризисах, на их теку-
щих намерениях и планах; занятия в психотерапевтической
группе - важный метод лечения, из чего вытекает ответствен-
ность каждого члена группы за участие в общей работе; мето-
дики, направленные главным образом на выявление взаимоот-
ношений в группе, в этих условиях малопродуктивны.
Началу групповой психотерапии предшествуют беседы с от-
дельными пациентами с целью подготовки их к участию в ра-
боте группы, создания мотивации на этот чаще всего неизвест-
ный им вид психотерапии. Этой же цели служит и общая бе-
седа с членами группы с элементами рациональной психотера-
пии-освещается роль психического фактора в происхожде-
нии, течении, извлечении (или компенсации) заболевания.
С учетом обычного срока пребывания в санатории (24 дня)
более целесообразна работа в открытой психотерапевтической
группе, состав которой частично обновляется за счет вновь по-
ступающих пациентов. Занятия проводятся ежедневно по 1724.
Из большого арсенала методов групповой психотерапии для
санаторных условий целесообразно отобрать те, которые поз-
воляют с первых групповых занятий заинтересовать, объеди-
нить пациентов, повысить их эмпатический потенциал, а также-
дают возможность получить материал для самопознания и
развития групповой дискуссии. Это прежде всего психогимна-
стика, проективный рисунок, методика разыгрывания ролевых
ситуаций и др. Уместно также использовать, в особенности для
фокусирования внимания на отдельных, более трудных пациен-
тах, такие приемы, как <психотерапевтическое зеркало>, <кор-
рекция масштаба переживания>, <лечебная перспектива>, <кон-
структивный спор> и др.
В отличие от описанной ранее техники проведения группо-
.дой психотерапии неврозов, при работе в данных условиях в
большей мере планируется содержание каждого последующе-
го занятия, а также предполагается более активная позиция
психотерапевта. При разумном сохранении принципа свободно-
го, ничем не ограничиваемого выражения своих эмоций, отно-
шений, установок удается вместе с тем уменьшить напряжен-
ность в группе с первых же занятий, в результате чего деятель-
ность группы приобретает более целенаправленный характер.
Работа группы строится с учетом биографической, тематиче-
ской и интеракционной ориентации занятий Kratochvi! S.,
1976]. Выбор методики каждого занятия определяется конкрет-
ной ситуацией в группе (уровнем ее развития, степени спло-
ченности и взаимопонимания в ней). На первых занятиях це-
лесообразнее использовать невербальные методы; с них можно
начинать и последующие занятия, переходя к дискуссии и по-
степенно увеличивая время для проведения последней. Такие
методики, как психогимнастика и другие невербальные приемы,
способствуют сплочению группы, установлению эмоционального
взаимопонимания, стимулируют заинтересованное направлен-
ное общение.
В санаторных условиях в процессе групповой психотерапии
шире могут использоваться музыкотерапия, библиотерапия.
С музыкотерапии в рецептивном ее варианте может начинать-
ся занятие (<музыкальная разминка>); в этом случае в тече-
ние 5-7 мин прослушивается музыкальное произведение с по-
следующим переходом к обычной работе группы. Музыкотера-
пия значительно повышает эмпатический потенциал как отдель-
ных участников, так и всей группы в целом.
Особенностью работы группы в санаторно-курортных усло-
виях является, по мнению Н. К. Липгарт и соавт. (1980), так-
же необходимость оценки терапевтического эффекта каждого
занятия. Используются как субъективный отчет больных, так
и наблюдения врача, проводящего лечение.
Наконец, важнейшим условием успеха групповой психотера-
пии в санаторной практике является высокая профессиональ-
ная подготовка психотерапевта - его опыт, тактичность, наблю-
дательность, быстрота реагирования на события в группе, уме-
ние быстро и точно их интерпретировать и т. д. Стало принятым
высоко оценивать профессиональные возможности психотера-
певтов, работающих в .курортных условиях, - их владение ме-
тодами гипноза, аутогенной тренировки и др. Нет сомнений в
способности их эффективно использовать также методы груп-
повой психотерапии, позволяющей не только решать чисто ле-
чебные задачи, но и способствовать более активному решению
вопросов психогигиены и психопрофилактики на курортах
страны.
Важнейшую роль в развитии курортной психотерапии в на-
шей стране - определении целей, задач, методов психотерапии,
соотношения с другими видами лечения, обычно использующе-
гося в курортной практике,-сыграли работы И. 3. Вельвов-
95
ского, А. Т. Филатова, В. Е. Рожнова. Подробнее эти вопросы
рассматриваются в главе 5. В данном разделе речь идет лишь
о первых попытках разработки методики собственно групповой
психотерапии, адекватной курортным условиям.
Семейная психотерапия получила широкое распространение
за рубежом, отражая в своих теоретических основах весь
спектр существующих в психотерапии западных стран направ-
лений-от психоанализа до экзистенциализма [Мягер В.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
пациенте, полученных врачом при клинико-анамнестическом
исследовании и на групповых занятиях, так называемого <объ-
ективного> и <субъективного> анамнеза, позволяет психотера-
певту оценить степень искренности больного, степень его со-
знательного участия в работе группы, в общении с другими
пациентами.
В качестве одного из дополнительных приемов для стиму-
ляции группового взаимодействия больным может предлагать-
ся составление письменных самоотчетов на определенные те-
мы: <Почему я пил>, <Каковы мои планы на будущее> и т. д.
Обычно они выполняются в качестве домашних заданий.
На первом этапе психотерапии для создания лечебной ат-
мосферы, интенсификации в терапевтическом направлении
взаимодействия пациентов психотерапевт задает вопросы типа:
<Как вы думаете, что между вами общего?>, <Чем вы можете
помочь друг другу в ходе групповой психотерапии?> и др. Об-
суждение ответов больных позволяет глубже затронуть акту-
альные для них проблемы алкогольной анозогнозии, неспо-
собности самостоятельно справиться с влечением к алкоголю,
неумения решать свои жизненные проблемы без помощи ал-
коголя.
Уже говорилось, что в процессе групповой психотерапии
дискуссионную форму целесообразно дополнять другими изве-
стными приемами групповой психотерапии. Ситуация <врач-
больной> (когда два пациента имитируют диадные взаимоот-
ношения между врачом и больным алкоголизмом-сбор алко-
гольного анамнеза, обоснование <диагноза> алкоголизма и др.),
полученные при ее разыгрывании материалы и их обсуждение
в группе могут приобретать существенное значение в позитив-
ном ее развитии.
Вопрос <Какой вид лечения, на ваш взгляд, в наибольшей
степени мог бы вам помочь?> при умелом включении его в ход
дискуссии и интерпретации ответов пациентов полезен для кон-
структивного обсуждения преимуществ групповой психотерапии,
подчеркивания личностной направленности этого вида терапии
при понимании того, что злоупотребление алкоголем часто яв-
ляется выражением личностных проблем пациента.
Обсуждение проблемы отрицательного влияния алкоголя на
личность, на семейное и более широкое социальное функцио-
нирование больного целесообразно также сопровождать ис-
пользованием проективного рисунка (<я и моя семья>, <я и моя
работа>, <я среди других>), разыгрыванием ролевых ситуаций
(<я и моя жена>, <я и мои коллеги по работе> и т. д.),
В процессе обсуждения личностной проблематики отдель-
ных пациентов психотерапевт должен быть внимательным к
возможности снижения и без того часто заниженной само-
оценки больного, апеллируя к лучшим сторонам его личности,
способствовать повышению его самоуважения, уверенности, спо-
собности начать новую <безалкогольную> жизнь.
К периоду окончания групповой психотерапии также воз-
никает ряд проблем, требующих особого внимания. Это преж-
де всего проблема будущей трезвеннической жизни пациента,
предстоящие здесь трудности; целесообразно использовать ро-
левые ситуации типа <компания, предлагающая больному вы-
пить>, проективный рисунок на тему <я после выписки из ста-
ционара> и т. д.
При хорошем взаимопонимании и высоком уровне взаимо-
действия в группе ко времени окончания лечения могут ре-
шаться вопросы <шефства> над отдельными пациентами со сто-
роны других членов группы после выписки.
Психотерапевтический прием <лечебной перспективы> пу-
тем приглашения в группу бывших пациентов с длительной ре-
миссией, чтение писем бывших пациентов также могут быть ис-
пользованы на заключительном этапе групповой психотерапии.
В это же время обсуждаются перспективы общения в клубе
бывших пациентов, в летнем лагере, возможности и пути про-
ведения поддерживающей семейной психотерапии (супружеских
пар) и т. д. Пациенты должны осознать тот факт, что без под-
держивающей психотерапии не всегда можно рассчитывать на
длительные ре-миссии.
Как видно даже из приведенного краткого изложения, си-
стема личностно-ориентированной групповой психотерапии су-
щественно отличается от других форм психотерапии с группой
пациентов (рациональная психотерапия в группе, <коллектив-
ная> гипнотерапия алкоголиков и др.). Основываясь на исполь-
зовании психотерапевтического потенциала, заложенного в груп-
повой динамике, взаимодействии пациентов в группе, она поз-
воляет успешнее решать задачи восстановления нарушенной си-
стемы жизненных отношений пациента и ее важнейшего зве-
на, в качестве которого выступает отношение к себе, само-
оценка, что в значительной мере определяет решение клинико-
терапевтических задач при алкоголизме.
Групповая психотерапия психически больных. Описанию ме-
тодов групповой психотерапии при психозах посвящены мето-
дические рекомендации В. Д. Вида, В. М. Воловика и соавт.
(1982), на которых и основывается автор при изложении дан-
ного вопроса. В этой работе обобщен многолетний опыт при-
менения групповой психотерапии в отделениях внебольничной
психиатрии и восстановительной терапии психически больных
Ленинградского научно-исследовательского психоневрологиче-
ского института им. В. М. Бехтерева.
Для решения задач первого уровня обычно используются
психомоторные группы. Основные виды занятий в этих груп-
пах-пантомима, ритмика, лечебная физкультура, простые
формы вербальной коммуникативно-активирующей психотера-
пии, в частности <литературный пересказ>, а также рисование
и прослушивание музыки.
Метод пантомимы используется для получения информации
об отдельных элементах двигательной экспрессии и их комму-
никативном значении, что позволяет улучшить качество соци-
альной перцепции; усвоения вновь полученных невербальных
коммуникативных элементов, способности к их активному вос-
произведению в реальном общении с целью повышения соци-
альной коммуникации пациентов; тренировки свободного дви-
гательного и мимического поведения больных для достижения
эмоционального активирующего эффекта, способствующего по-
вышению их самооценки. Каждое занятие включает в себя
следующие элементы: разминку, психогимнастику (тренировка
в воспроизведении эмоций, освоение экспрессивных форм пове-
дения, тренировка невербальных компонентов общения), тре-
нировку социальной перцепции, раскрытие с помощью пантоми-
мы личностных конфликтов отдельных больных.
Занятия пантомимой проводятся в группах по 10-15 боль-
ных при продолжительности каждого занятия не более V/2 ч;
в неделю 3-4 занятия, весь курс продолжается 8-12 нед. При
необходимости занятия могут быть продолжены в амбулатор-
ных условиях-не реже 2 раз в неделю.
С целью решения задач второго уровня, помимо указанных
методов, обычно используется функциональная тренировка по-
ведения для повышения уверенности в себе. Занятия включа-
ют набор сцен, в которых содержатся примеры социального
взаимодействия (на улице, в транспорте, среди знакомых,
в семье и т. д.). Пациенты воспроизводят отдельные сцены,
стараясь проявлять достаточный уровень уверенности в себе.
Например, пациент спрашивает пешехода, как пройти на ули-
цу, которая находится в определенном месте; в поезде просит
освободить свое место, занятое другим человеком; начальнику
излагает предложения по работе (претензии, жалобы) и т. д.
На каждом занятии пациенты попарно проигрывают ситуации
при обязательном условии положительного подкрепления со сто-
роны психотерапевта. 1-2 раза в неделю проводится итоговое
занятие. Кроме того, пациенты выполняют <домашние> зада-
ния. В случае необходимости функциональные тренировки по-
ведения в виде поддерживающих занятий продолжаются после
окончания основного курса. Продолжительность каждого заня-
тия, частота, длительность курса те же, что и в случае пан-
томимы. Как правило, занятия проводятся в средних группах
(10-15 больных).
При решении задач третьего уровня используются более
сложные варианты коммуникативно-активирующей терапии и
проблемно-ориентированные дискуссии в группах больных. Со-
держание занятий коммуникативно-активирующей терапии-
.диалоги, осуществляемые двумя пациентами; диалоги представ-
.ляют собой импровизацию или развитие начальной фразы, пред-
ложенной психотерапевтом (реже другим больным). Метод
диалога или разыгрывания ролевых ситуаций позволяет решать
несколько задач-диагностическую, обучающую и осуществ-
лять функцию переучивания. Диалог, продолжающийся 5-
10 мин, обсуждается в последующем всей группой. Занятия про-
водятся в малых группах - чаще 6-8 больных в течение всего
срока пребывания больного в отделении, т. е. в среднем
12 нед.
Для решения задач четвертого, самого сложного, уровня в
качестве основной используется методика свободных вербаль-
ных дискуссий (или проблемных дискуссий). В этом случае
психотерапевт задает определенный стиль обсуждения в группе
и поведения ее членов, что позволяет выявить значимые пере-
живания больного, интегрировать в его сознании собственный
опыт и потребности, способствует более диффенцированному
восприятию себя и окружающего, в результате чего создается
возможность для конструктивного решения своих проблем.
Цели преодоления дезадаптивных форм психологической
компенсации и усвоения больным более адекватных реальности
установок служит методика раскрывающей разговорной психо-
терапии. Последние две методики также используются в малых
группах больных в течение всего времени пребывания их в ста-
ционаре (или полустационаре).
Как отмечают авторы методических рекомендаций, удель-
ный вес каждого метода в программе работы с больным раз-
личен; решающим в достижении успеха является продуманное
использование сочетаний психотерапевтических приемов, опре-
деляющееся клинико-психопатологическими характеристиками
больного, этапом лечения, с учетом основных методических осо-
бенностей и принципов действия каждого приема.
Групповая психотерапия в санаторно-курортном лечении.
Внедрение методов групповой психотерапии в практику рабо-
ты санаторных учреждений имеет важное значение. Во-первых,
санатории располагают сегодня наибольшим числом хорошо
оборудованных психотерапевтических кабинетов и, во-вторых,
интеграция групповой психотерапии в работу этих кабинетов
позволит значительно расширить спектр применяемых в
них методов (в большинстве санаториев до настоящего вре-
мени используются преимущественно гипноз и аутогенная тре-
нировка) .
См. с. 187.
92
Опыт групповой психотерапии в санаторной практике в на-
шей стране пока невелик, тем большего внимания заслуживает
работа Н. К. Липгарт, А. Л. Гусова, А. В. Криничанского и со-
авт. (1980), в которой рассматриваются некоторые особенности
проведения групповой психотерапии в комплексе санаторно-ку-
ротного лечения.
Со ссылкой на работы зарубежных авторов [Waxier P., 1977,
и др.] при проведении групповой психотерапии в условиях са-
натория предлагается учитывать следующие положения: паци-
енты не должны рассчитывать на разрешение всех проблем и
конфликтов, группа может помочь лишь начальному формирова-
нию их адаптивного поведения (для чего желательно быстрое
включение пациентов в работу группы) и концентрации их на
своих проблемах: пациенты должны сознавать ответственность
за собственную психотерапевтическую активность, исходя из
принципа: человек является творцом собственной судьбы;
с грунтовой психотерапии должен быть полностью снят налет
таинственности; внимание пациентов в процессе занятий кон-
центрируется на актуальных проблемах и кризисах, на их теку-
щих намерениях и планах; занятия в психотерапевтической
группе - важный метод лечения, из чего вытекает ответствен-
ность каждого члена группы за участие в общей работе; мето-
дики, направленные главным образом на выявление взаимоот-
ношений в группе, в этих условиях малопродуктивны.
Началу групповой психотерапии предшествуют беседы с от-
дельными пациентами с целью подготовки их к участию в ра-
боте группы, создания мотивации на этот чаще всего неизвест-
ный им вид психотерапии. Этой же цели служит и общая бе-
седа с членами группы с элементами рациональной психотера-
пии-освещается роль психического фактора в происхожде-
нии, течении, извлечении (или компенсации) заболевания.
С учетом обычного срока пребывания в санатории (24 дня)
более целесообразна работа в открытой психотерапевтической
группе, состав которой частично обновляется за счет вновь по-
ступающих пациентов. Занятия проводятся ежедневно по 1724.
Из большого арсенала методов групповой психотерапии для
санаторных условий целесообразно отобрать те, которые поз-
воляют с первых групповых занятий заинтересовать, объеди-
нить пациентов, повысить их эмпатический потенциал, а также-
дают возможность получить материал для самопознания и
развития групповой дискуссии. Это прежде всего психогимна-
стика, проективный рисунок, методика разыгрывания ролевых
ситуаций и др. Уместно также использовать, в особенности для
фокусирования внимания на отдельных, более трудных пациен-
тах, такие приемы, как <психотерапевтическое зеркало>, <кор-
рекция масштаба переживания>, <лечебная перспектива>, <кон-
структивный спор> и др.
В отличие от описанной ранее техники проведения группо-
.дой психотерапии неврозов, при работе в данных условиях в
большей мере планируется содержание каждого последующе-
го занятия, а также предполагается более активная позиция
психотерапевта. При разумном сохранении принципа свободно-
го, ничем не ограничиваемого выражения своих эмоций, отно-
шений, установок удается вместе с тем уменьшить напряжен-
ность в группе с первых же занятий, в результате чего деятель-
ность группы приобретает более целенаправленный характер.
Работа группы строится с учетом биографической, тематиче-
ской и интеракционной ориентации занятий Kratochvi! S.,
1976]. Выбор методики каждого занятия определяется конкрет-
ной ситуацией в группе (уровнем ее развития, степени спло-
ченности и взаимопонимания в ней). На первых занятиях це-
лесообразнее использовать невербальные методы; с них можно
начинать и последующие занятия, переходя к дискуссии и по-
степенно увеличивая время для проведения последней. Такие
методики, как психогимнастика и другие невербальные приемы,
способствуют сплочению группы, установлению эмоционального
взаимопонимания, стимулируют заинтересованное направлен-
ное общение.
В санаторных условиях в процессе групповой психотерапии
шире могут использоваться музыкотерапия, библиотерапия.
С музыкотерапии в рецептивном ее варианте может начинать-
ся занятие (<музыкальная разминка>); в этом случае в тече-
ние 5-7 мин прослушивается музыкальное произведение с по-
следующим переходом к обычной работе группы. Музыкотера-
пия значительно повышает эмпатический потенциал как отдель-
ных участников, так и всей группы в целом.
Особенностью работы группы в санаторно-курортных усло-
виях является, по мнению Н. К. Липгарт и соавт. (1980), так-
же необходимость оценки терапевтического эффекта каждого
занятия. Используются как субъективный отчет больных, так
и наблюдения врача, проводящего лечение.
Наконец, важнейшим условием успеха групповой психотера-
пии в санаторной практике является высокая профессиональ-
ная подготовка психотерапевта - его опыт, тактичность, наблю-
дательность, быстрота реагирования на события в группе, уме-
ние быстро и точно их интерпретировать и т. д. Стало принятым
высоко оценивать профессиональные возможности психотера-
певтов, работающих в .курортных условиях, - их владение ме-
тодами гипноза, аутогенной тренировки и др. Нет сомнений в
способности их эффективно использовать также методы груп-
повой психотерапии, позволяющей не только решать чисто ле-
чебные задачи, но и способствовать более активному решению
вопросов психогигиены и психопрофилактики на курортах
страны.
Важнейшую роль в развитии курортной психотерапии в на-
шей стране - определении целей, задач, методов психотерапии,
соотношения с другими видами лечения, обычно использующе-
гося в курортной практике,-сыграли работы И. 3. Вельвов-
95
ского, А. Т. Филатова, В. Е. Рожнова. Подробнее эти вопросы
рассматриваются в главе 5. В данном разделе речь идет лишь
о первых попытках разработки методики собственно групповой
психотерапии, адекватной курортным условиям.
Семейная психотерапия получила широкое распространение
за рубежом, отражая в своих теоретических основах весь
спектр существующих в психотерапии западных стран направ-
лений-от психоанализа до экзистенциализма [Мягер В.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45