Каждое занятие имеет
собственную структуру, определяемую в первую очередь харак-
тером межличностных отношений в группе на сегодняшний
день. Дискуссия начинается обычно определением темы или
тем, которые должны обсуждаться на данном занятии. Иногда
частичная структурализация занятия определяется окончанием
предыдущего. В начальной фазе дискуссии психотерапевт мо-
жет стимулировать активность членов группы в направлении
поиска и выбора темы либо занять тактику пассивного выжи-
дания, когда он видит, что в группе создалась какая-либо труд-
ная для вербализации проблема. В этом случае возникает сво-
бодный, на первый взгляд хаотический обмен высказываниями,
по ходу которого и проявляется эта проблема. В случае необ-
ходимости психотерапевт сам может предложить тему, иногда
заранее согласованную с врачом, проводящим индивидуальную
психотерапию. Если появляется новый пациент, группа (или
кто-либо из ее членов) просят его представиться, т. е. приве-
сти основную информацию о симптомах, профессии, семейном
положении и т. д.
Одной из групповых психотерапевтических норм является
так называемое фокусированное обсуждение биографии и про-
блематики отдельных членов группы. При изложении своей
биографии пациент не связан никакими ограничениями-от-
носительно как формы, так и содержания; по окончании он от-
вечает на вопросы и предоставляет дополнительную информа-
цию. Задача психотерапевта здесь состоит в том, чтобы стиму-
лировать группу к сбору информации (в случае необходимости
он сам принимает в этом участие); если возникает молчание,
он может задать группе вопрос о впечатлениях и эмоциях, вы-
званных рассказом пациента о себе. Обсуждение одной биогра-
фии может занимать от 1 до 3 занятий; отдельные члены груп-
пы могут активизироваться в рамках идентификации с обсуж-
даемым пациентом, часто проецируя собственную проблемати-
ку, иногда выражают агрессивность или стремление <показать
себя> перед психотерапевтом или группой. Если механизмы эти
проявляются достаточно выразительно, то психотерапевт или
кто-либо из членов группы обращают внимание на поведение
пациента, и группа анализирует его в ходе дискуссии. Психоте-
рапевт должен стремиться к постоянному сопоставлению про-
блематики обсуждаемого пациента с проблематикой других
пациентов, уже известной группе. Отношения, установки и по-
ведение пациента в прошлом (о котором он рассказывает) срав-
ниваются с его поведением во время лечения, которое группа
имеет возможность наблюдать.
Таким образом, обсуждение биографии одного из пациентов
переплетается с обсуждением актуального поведения и пробле-
матики остальных пациентов. При обсуждении проблем и пси-
хотравмирующих ситуаций отдельного пациента психотерапевт
ориентирует группу в направлении получения ответов на вопро-
сы типа: <каковы особенности его отношений>?, <почему они
именно таковы?>. Сходный характер имеет обсуждение пове-
дения пациента в отделении и его конфликтов в группе, с той
особенностью, что это обсуждение проводится в контексте груп-
повых явлений, таких, как лидерство в группе, соперничество,
принятие или отвержение группой, атмосфера в группе на се-
годняшний день и пр. Последний раз проблематика пациента
обсуждается перед его уходом из группы в связи с окончани-
ем лечения. Выписывающийся пациент сначала сам делится
своими впечатлениями и соображениями относительно хода ле-
чения, улучшения в состоянии, изменения отношения к себе и
окружению. Затем группа обсуждает участие пациента в те-
рапии, его отношения с группой, установки, проявившиеся в хо-
де терапии, а также изменения в его поведении за время пси-
хотерапии. Если пациент уходит из группы лишь с незначи-
тельным улучшением либо вообще без улучшения, группа об-
суждает причины этого. Иногда группа обсуждает планы па-
циента на ближайшее будущее и дает ему советы.
Приведенное описание является чрезвычайно схематизиро-
ванным; на практике психотерапевт должен стремиться к то-
му, чтобы каждое занятие не являлось монотематическим,-
далеко не во всех случаях терапевтически эффективна концент-
рация внимания всей группы в течение длительного времени
только на одном пациенте, не говоря уже о том, что моноте-
матическая дискуссия становится для группы утомительной.
Средства воздействия, используемые психотерапевтом в хо-
де групповых занятий, можно условно разделить на две груп-
пы: вербальные и невербальные. Первые относительно легко
поддаются регистрации и анализу; что же касается вторых, то
их гораздо труднее выделить и классифицировать, между тем
именно они определяют климат и атмосферу занятий: к ним
относятся мимика психотерапевта, его жестикуляция, интона-
ция и пр. Используемые более или менее сознательно и целе-
направленно, они выражают собственное эмоциональное состоя-
ние психотерапевта и служат стимулированию пациентов к оп-
ределенной активности, а также являются средством положи-
тельного или отрицательного подкрепления определенных форм
поведения пациентов.
Главным средством воздействия являются, разумеется, вер-
бальные средства, классификация которых с точки зрения типа
активности психотерапевта (т. е. определения цели, к которой
стремится психотерапевт, используя то или иное высказывание)
позволяет принятые в групповой психотерапии терапевтические
приемы условно разделить на несколько категорий. При этом
следует подчеркнуть, что в каждом из нижеприведенных ти-
пов активности психотерапевта можно выделить собственную
его активность и стимулирование пациентов к активности опре-
деленного типа. В качестве основных категорий целесообразно
указать следующие.
1. Структурирование хода занятий, т. е. все высказывания,
которые в начале занятия определяют его ход и программу,
например, <о чем мы собирались говорить сегодня?>, <чья оче-
редь рассказывать о себе?>; сюда же следует отнести и выска-
зывания, направленные на ограничение непродуктивной актив-
ности, на ориентирование обсуждения в соответствующем на-
правлении, например, <не отклонились ли мы от нашей те-
мы?>, <Вы это сказали в связи с ... (тем-то и тем-то)?> и т. д.
2. Сбор информации: психотерапевт задает вопросы, повто-
ряет с воспросительной интонацией высказывания пациента,
повторяет (в случае необходимости) вопросы других пациентов.
3. Интерпретация-это наиболее обширная категория пси-
хотерапевтических приемов. Интерпретация может быть <про-
дольной>, т. е. касающейся прошлого пациента, или <попереч-
ной>, относящейся к актуальному периоду. Внутри этой кате-
гории можно выделить такие подкатегории, как отражение
эмоций, когда психотерапевт отражает, повторяет высказыва-
ния пациента, не выходя за их явное содержание; так назы-
ваемая классификация - психотерапевт извлекает из высказы-
ваний пациента то их существенное значение, которое содер-
жится в них неявным образом; конфронтация-психотерапевт
сопоставляет отдельные высказывания пациента с целью пока-
зать сходства, различия, противоречия, которых пациент до сей
поры не замечал; наконец, собственно интерпретация-поста-
новка гипотез, которые должны указать пациенту на возмож-
ность существования причинно-следственных связей, в наличии
которых он до данного момента не отдавал себе отчета.
4. Убеждение и переубеждение, совершаемые непосредствен-
но и опосредованно.
5. Предоставление информации.
6. Постановка определенных заданий, которые должны вы-
полнять пациенты (речь идет главным образом об использо-
вании различных вспомогательных невербальных приемов).
Последовательное применение указанных методов позволя-
ет психотерапевту оптимально использовать психотерапевтиче-
ский потенциал групповой динамики, в том числе и в так на-
зываемых <трудных> ситуациях. В качестве примера можно
указать трудности, возникающие при обсуждении проблемати-
ки агрессивного пациента, своим поведением блокирующего ак-
тивность остальных членов группы. В этом случае эффектив-
ным может оказаться использование специфического приема,
при котором обсуждаемый пациент садится вне круга, спиной
к нему и пассивно выслушивает то, что говорит о нем группа;
перед этим психотерапевт напоминает группе, что иногда легче
говорить о ком-либо в его отсутствие, но в то же время легче
выслушивать замечания в свой адрес, если говорящие не заме-
чают твоего присутствия. На самом же деле, естественно, об-
суждаемый пациент присутствует и слушает, создается лишь
символ его отсутствия, что снимает возможные проблемы эти-
ческого порядка. Этот прием является иногда единственным
эффективным методом показать пациенту, как его восприни-
мают окружающие.
<Трудная> ситуация возникает также при наличии в группе
пациентов, склонных к доминированию и соперничеству с пси-
хотерапевтом. Их поведение препятствует формированию груп-
повой сплоченности либо ведет к объединению вокруг них опре-
деленной части группы, тем самым вступая в противоречия с
терапевтическими целями и задачами. В этом случае эффек-
тивным может оказаться прием попеременного игнорирования
нетерапевтических высказываний и поведения пациента и <не-
ожиданного> обсуждения их.
Трудности существуют также и тогда, когда в группе име-
ется значительное количество пассивных пациентов, что опре-
деляется ее составом на данный момент (особенно в случае от-
крытых групп). Для таких групп характерны возникающие в
ходе занятий длительные периоды молчания. В зависимости от
ситуации и от того, как психотерапевт оценивает причины мол-
чания, он может либо прервать его, стимулируя группу к ка-
кой-либо определенной активности, либо сделать само молча-
ние предметом обсуждения и попытаться определить его при-
чины. В некоторых случаях, учитывая, что молчание является
стрессовой ситуацией также и для участников группы, целе-
сообразно не прерывать его; это позволяет реализовать неко-
торые цели, существенные для групповой динамики. Как пока-
зывает опыт, определенный оптимальный уровень напряжения
в группе способствует лучшей концентрации на проблеме и
тормозит проявление активности <развлекательного> характе-
ра. Молчание может быть также использорано для того, что-
бы показать пациентам роль их собственной активности в груп-
повой психотерапии, помочь им понять значение своей ответст-
венности за ее протекание и результаты, способствовать приоб-
ретению опыта в сохранении соответствующей пропорции меж-
ду собственной активностью и активностью психотерапевта.
Тем не менее необходимо постоянно контролировать длитель-
ность и частоту периодов молчания, так как при их затягива-
6-709 81
нии пациент <привыкает> функционировать в этих условиях,.
что ведет к падению напряжения и снижению мотивации уча-
стия в групповой психотерапии.
Еще одна трудность заключается в отказе отдельных па-
циентов говорить о себе; речь идет не столько о пациентах но-
вых, для которых групповая психотерапия и необходимость го-
ворить о себе поначалу представляются очень трудными, сколь-
ко о тех, кто скорее опосредованным способом проявляет свое
сопротивление-ставя, например, под сомнение целесообраз-
ность проявления своих чувств и желаний в группе. В такой
ситуации психотерапевт стимулирует группу к дискуссии отно-
сительно целей и задач групповой психотерапии на основе их
собственного опыта, ориентирует на обсуждение защитной уста-
новки данного пациента либо сам дает необходимые дополни-
тельные объяснения. Особенно большие трудности с включени-
ем в процесс групповой психотерапии возникают у тех пациен-
тов, которые в момент прихода в группу рассчитывали только
на фармакотерапию, физиотерапию, гипноз и т. д. Трудная си-
туация возникает также и в том случае, когда отдельные па-
циенты объединяются в подгруппы, т. е. на занятиях садятся
друг возле друга, высказывания адресуют внутри подгруппы,
нарушая таким образом сплоченность группы. В этих случаях
психотерапевт может использовать подобные факты при обсуж-
дении биографий пациентов, входящих в подгруппы, либо при
обсуждении их актуального поведения.
Характер и частота использования рассмотренных приемов
и степень активности психотерапевта изменяются в зависимо-
сти от вида группы, а также-в огромной степени-от психо-
терапевта. Личностные особенности его, способ восприятия
им своей роли в группе, профессиональный и человеческий
опыт определяют то, что различные психотерапевты характери-
зуются разными стилями проведения занятий, различным диа-
пазоном наиболее часто используемых психотерапевтических
приемов. Использование отдельных приемов определяется ха-
рактером группы и в первую очередь тем, что можно было бы
назвать <зрелостью> группы для психотерапевтической работы
и что является равнодействующей целого ряда факторов. По
мере <созревания> группы активность психотерапевта умень-
шается и переходит к пациентам.
Групповой психотерапевт, таким образом, должен знать
жизнь и болезни членов группы, обладать глубоким понимани-
ем особенностей личности и невротических механизмов отдель-
ных пациентов, значимых факторов, влияющих на их реакции
и развитие заболевания, понимать мотивы поведения, демон-
стрируемого пациентами в ходе всего лечения и каждого от-
дельного занятия. Задачей психотерапевта является недиректив-
ное ориентирование активности группы и ее стимулирование.
В принципе психотерапевт, с одной стороны, <эмоционально
принимает> каждого отдельного пациента, с другой - предъяв-
ляет группе определенные требования. Из этого следует необ-
ходимость постоянного контроля над соотношением сплоченно-
сти и напряженности в группе. Кроме того, поведение психоте-
рапевта должно являться своего рода моделью, образцом пове-
дения в групповой ситуации: внимательно слушая, обращая
внимание на одни высказывания и игнорируя другие, психоте-
рапевт подкрепляет терапевтическое поведение пациентов, спо-
собствует усвоению ими навыков сотрудничества и взаимопо-
мощи.
Вспомогательные формы, групповой психотерапии. Все фор-
мы групповой психотерапии можно разделить на вербальные и
невербальные. К вербальным формам групповой психотерапии
относятся описанная выше дискуссия и разыгрывание ролевых
ситуаций, к невербальным - психогимнастика, рисунок и му-
зыкотерапия. Однако это деление весьма условно, поскольку
любая форма групповой психотерапии строится с учетом как
вербальных, так и невербальных проявлений пациентов. Дело
лишь в том, на каком материале строятся занятия и на каких
проявлениях пациентов мы в большей степени заостряем вни-
мание в ходе занятий. В нашей системе групповой психотера-
пии дискуссия является основной формой, выполняющей глав-
ную психотерапевтическую функцию; по отношению к ней все
остальные формы групповой психотерапии выступают как
вспомогательные. Эти формы решают психотерапевтические за-
дачи (давая дополнительный материал, который в дальнейшем
используется в ходе дискуссии), а также психодиагностические
(в плане личностной диагностики).
Разыгрывание ролевых ситуаций. Функция этой формы пси-
хотерапии заключается в предоставлении группе материала, не-
обходимого для понимания проблематики отдельных участни-
ков группы. Эта форма оказывается особенно полезной, когда в
группе наблюдается тенденция к уходу от реальной ситуации
пациента за счет абстрактных рассуждений, тенденция к излиш-
не <интеллектуализированному> решению проблемы. Разыгры-
вание ролевых ситуаций помогает также в тех случаях, когда
пациенту трудно вербализовать те или иные эмоции, пробле-
мы. Этот прием позволяет группе полнее увидеть отдельного
пациента в конкретной ситуации, особенно в случаях, когда
факты, которые он излагает, его попытки интерпретировать со-
бытия своей жизни являются противоречивыми и неубедитель-
ными. Разыгрывание ролевых ситуаций может применяться в
качестве отдельного занятия, а может, в случае необходимости,
включаться психотерапевтом в ходе дискуссии. В первом слу-
чае занятие строится следующим образом: все пациенты полу-
чают одну тему и разыгрывают ее по очереди, выбирая себе
партнера из участников группы, при этом темы могут быть
самыми разнообразными.
Тема 1 - <Трудный разговор>. Пациенту нужно разыграть
перед группой разговор, который является для него затрудни-
6 83
тельным либо из-за сложности темы, либо потому, что взаимо-
отношения, сложившиеся с тем или иным субъектом, делают
разговор с ним неприятным.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45