Титченером и М. Левиным понятия <страх> и <тревога>
не дифференцируются, хотя они различаются по наличию конк-
ретной угрозы (страх) и ее отсутствию (тревога). В данном случае
не имеется в виду чрезмерно высокий уровень тревоги.
Почему же особенности пред- или послеоперационной трево-
ги могут предсказывать особенности адаптации после выздоров-
ления? У лиц с мощными защитными механизмами истощены
адаптивные психические ресурсы к моменту наступления реаль-
ного стресса, к тому же они являются фиксированными. Лица,
демонстрирующие тревогу (страх) до реального стресса, облада-
ют достаточными и гибкими психическими ресурсами для моби-
лизации усилий. Следовательно, высокая предоперационная
тревога, как правило, может быть индикатором <здоровой> ре-
активности. Итак, предоперационная тревога является сигна-
лом, предупреждающим о необходимости подготовки к встрече
стресса. Однако послеоперациоввая тревога - сигнал уже про-
шедшего стресса. Поэтому ее можно считать следствием частич-
ного нарушения интеграции личности (кроме того, она может
быть предвестником аггравации). Таким образом, различаются
тревога как сигнал и тревога как нарушение функционирования
личности. По аналогии, солдат боится предстоящей битвы, и
пока тревога не слишком велика, она приносит ему пользу.
Страх после боя не имеет сигнальной функции и часто проявля-
ется невротическими симптомами (например, в кошмарных сно-
видениях).
В качестве обобщения данных о роли тревоги, которые, в
частности, подробно изложены И. Джанисом, можно предло-
жить табл. 6. Предварительно следует ознакомиться с различи-
ями в понимании вопроса разными учеными:
Дж. Титченер, М. ЛевинИ. Джанис
- умеренная и низкая тревога - высокая тревога - чрезмерная тревога; особый случай, при котором сигналы тревоги невозможно ассимилировать- низкая тревога - умеренная тревога - высокая тревога
И. Джанисом особенности послеоперационной тревоги диф-
ференцировавно не рассматриваются: в понятие послеопераци-
онной тревоги вкладывается и послеоперационная тревога, и
послеоперационная адаптация. В табл. 6 представлены особен-
ности психологической подготовки к операции в зависимости от
предоперационной тревоги.
Эти закономерности распространяются на различные хирур-
гические операции и конкретизируются применительно к специ-
фике заболевания.
Так, в исследовании И. Хенрикса и соавт. (1. Henriche) было
показано, что для последствий кардиохирургической операции
предоперационная тревога имеет разное значение в зависимости
от пола больных. В числе умерших после операции среди муж-
чин преобладали лица с высоким уровнем тревоги, среди жен-
щин - с высоким уровнем эмоционального сверхконтроля.
2. Отрицание как одна из основных реакций на стресс
Иногда отрицание считается даже более опасным для жиз-
ни, чем открытое ухудшение здоровья. И это правомерно, по-
скольку больной с выраженным отрицанием всеми силами будет
сопротивляться жизненно важному хирургическому лечению.
Отрицание как защитный механизм является одним из глав-
ных способов адаптации личности к стрессовой ситуации. Наиболее
общепринятым является понимание отрицания как защитного
механизма, для которого характерно отвергание определенных
аспектов внешней действительности.
9 И И g i;; 1 " о я<й В К Я о Ї
Бя В в< 5 " "<
? о аВ 5 5о 8Й <а S
xг < <ВЇ К Вм в и К
s 5 3 S !В Х ф S я "-1 S 5i1 11 i 1 lSj? lgS Я Я ч ч 5 <1
? Ї 5 > S 0 n ll jgSg u b Я o S 6 Q < fld < i i li Ї S.ааё g 5119 SOBtrAS 114 15<<11>4
R~ iM p S-1 И tt о g < ) ff 11пНоХ. о 9 s Bff
в51 11 lgs l 9 m Ц ? зS>"g5 5 so .во slgs" КЇ55
8 Б % ?i 5 u к n яо s PUlSauSo.
~ < e lllg o" >5nii aSe5Sl? яя5 5 ё 1 g e-sll tS-S">1 ; к р i 1 li Ш i1 H s 2 1 li ?. 111 3 1 11 3 о. Н > 111 hl 1 s Ss S lllsll 11 gill8 г <1 li я g Б 1 Ц 5 8 s S 51!,>s li 11 11к S i d Я iJ u Mhl 11
Й8sgв в иiU
" " ё и 5 ё <55-"S" ёч в Off"{ 1
S s SS?й1 Р 6
l<5" 5 > 1 ?я f<бВ 11 ) м
x 3;11в
к S5и о. х1 я 4 о fП В ?
к eg< >i? sв5 о
x м оВ
X 5<>к e S a i3 tit
И"5 " 5 S у Ї S ф Н<БЇ ? M fc > м gU 1 с К 1! С S К 0 i h i1
g- и 0. g а о i< о о! м о <1 U С(5 s 8III111
. И S ч f ч 0 ф V ь -А < о g и <1 s 1 Qi L м S< ь 11 i te JL Ф U 1 >S X я 13 S я я
Sgeg 511 15 < " 1 8 S-S 8 в 85 S gS << li 55 g я я д к
о в)м
T
А. Фрейд (A. Freud) описывает отрицание как примитивную
защитную реакцию, начинающую формироваться в детстве, ког-
да ребенку приходится защищаться от внешней действительно-
сти, отрицая ее. Повторяясь в частых стрессовых ситуациях и
закрепляясь таким образом, отрицание становится refugium> при попытках справиться с тревогой. Использование
взрослым примитивного защитного механизма может указывать
на психические травмы в детстве.
Защитные механизмы могут быть примитивными также
вследствие низкого уровня функционирования <Это>. Различное
понимание термина <примитивная защита> затрудняет проведе-
ние каких бы то ни было дискуссий. Так, отрицание может
рассматриваться как отрицание внешней действительности, от-
рицание собственных эмоций, отрицание психоаналитической
интерпретации душевного состояния и др. В крайнем своем
проявлении отрицание может принимать вид своеобразной нега-
тивной галлюцинации. Э. Вейнштейн и Р. Кан (Е. Weinstein,
R. Kahn) предложили следующую классификацию возможных
способов отрицания у больных:
1. Полное отрицание у больных, которые не считают себя
таковыми.
2. Отрицание главного симптома при подчеркивании второ-
степенных, менее грозных.
3. Минимальное отрицание болезни.
4. Проекция болезни как собственности.
5. Временное замещение, при котором больной признает на-
личие болезни в прошлом, но не в настоящем.
Существует также явление генерализации отрицания. Гене-
рализация отрицания - это распространение отрицания на раз-
личные стороны жизни. Неправильная оценка ситуации болезни
и лечения, в том числе хирургического, впоследствии распрост-
раняется больным на другие аспекты восприятия действительно-
сти. Человек как бы говорит себе: <Ну, уж если я не болен, то
многие другие неприятные вещи для меня тоже не существуют>.
Так, К. Кругом и соавт. (С. Croog) в исследовании мужчин,
перенесших острый инфаркт миокарда, у части больных выяви-
ли тенденции к отрицанию негативных черт, к признанию ми-
нимального количества симптомов, незначительного влияния на
жизнь в целом и на работу в частности, к <пропусканию мимо
ушей> рекомендаций врачей по образу жизни. Такие особенно-
сти <отрицающих> больных сохранялись и через месяц, и через
год после инфаркта миокарда, что дает основания считать отри-
цание достаточно постоянным свойством тех, кто им обладает.
Бели признать существование различных уровней психологиче-
ской защиты, то можно выделить в отрицании примитивный в
зрелый уровни. Иногда считается, что примитивные защитные
механизмы используются психотиками, а более зрелые - невро-
тиками и психически здоровыми. Тем не менее, этот вопрос
остается пока дискуссионным. М. Виллик (М. Willick) ссылает-
ся на данные о том, что прогноз психического состояния для
больных с некоторой долей отрицания соматического заболева-
ния значительно лучше, чем для больных, находящихся в
состоянии тревоги или депрессии. Отсутствие достаточного
количества убедительных данных не позволяет аргументиро-
ванно спорить или соглашаться с этим утверждением, так же,
как и с мнением о тенденциях к использованию отрицания в
стрессовых ситуациях лицами, <закрывавшими глаза> от отри-
цательных эмоций в детстве. Вероятно, следует согласиться, что
любой защитный механизм может быть использован любым
человеком, в том числе отрицание.
Одним из подходов к решению этого вопроса может быть
рассмотрение отрицания в системе классификации защитных
механизмов (см. гл. 3). В системе X. Лея, М. Рейзера (Н. Leigh,
М. Reiser) отрицание располагается в системе ввода информа-
ции, т.е. снижение тревоги при отрицании происходит путем
изменения восприятия стимульного поля. Однако И. Джанис
считает, что отрицание мало связано с другими защитными
механизмами и включает в себя совокупность психотических,
невротических и <нормальных> психических процессов, имею-
щих одну общую черту: стремление человека избавиться от
неприятных эмоций путем неверной оценки некоторых нежела-
тельных явлений прошлого, настоящего или будущего. В иссле-
довании К. Спилбергера (С. Spielberger) и соавт. с помощью
известного опросника тревожности изучались особенности пси-
хического состояния больных до хирургической операции и
спустя три дня после нее. Было выявлено, что средний балл
показателей, свидетельствующих о наличии тревоги, был суще-
ственно ниже, чем средний балл показателей, свидетельствующих
об отсутствии тревоги. Отрицанием можно объяснить ситуацию, в
которой некоторые больные избегали утвердительных ответов от-
146
носительно тревоги в стрессовых условиях хирургической опера-
ции. Эти больные не признают у себя наличия тревоги, хотя она
все же существует на бессознательном уровне.
В психоаналитических исследованиях хи-
Формы отржцмм рургического стресса показаны различные
формы отрицания. Человек может отри-
цать сам факт заболевания, утверждать,
что никогда не был так здоров, как сейчас;
может соглашаться с тем, что болен, но
при этом нелогично упорствовать в том, что он не нуждается в
лечении; с помощью отрицания можно <защищаться> от суровой
реальности в ситуации постановки диагноза или лечения. Даже
если отрицание существует только в фантазиях, грезах и снови-
дениях (Ид-процесс), оно свидетельствует о дезинтеграции лич-
ности. В тех случаях, когда то, что отрицается, жизненно важно
и рассматривается как серьезная угроза личности (а именно это
и характерно для хирургической ситуации), отрицание становит-
ся Эго-процессом.
За несколько дней до операции больной зачастую оставляет
свои страхи и натягивает маску оптимизма. Чем ближе стано-
вится угроза образу тела, тем в большей мере человек стремится
свести к минимуму возможную опасность. При этом готовность
к тревожному реагированию не уничтожается, а лишь временно
блокируется - до тех пор, пока сигналы опасности находятся в
центре внимания, и остается в виде скрытых тенденций реагиро-
вания. Отрицание описывается как сверхоптимистические ожида-
ния, преуменьшающие возможную опасность и преувеличивающие
собственные возможности справиться с опасностью, шансы на по-
мощь со стороны других, свои цели или источники удовлетворе-
ния. Угроза образу тела, в частности, операция, способствует
активизации тормозимых в обычных условиях агрессивных тен-
денций, что осознанно или неосознанно ощущается человеком
как нарушение внутренних стандартов Супер-эго. Перед угрозой
образу тела личность спонтанно пытается снизить уровень трево-
ги постановкой компенсаторных целей, выполняющих ту же
функцию, что и детские фантазии, утешающие ребенка, когда
ему грозит опасность, - фантазии, позволяющие чувствовать
себя активным участником жизни, а не ее пассивной жертвой.
Хирургический стресс, таким образом, провоцирует примитив-
ные реакции, характерные для раннего детства.
147
Отрицание в кардиохирургическоб ситуации имеет свою спе-
цифику. Боязнь операции является общей особенностью всех
больных, ожидающих хирургического лечения. Однако если об-
щехирургические больные надеются на то, что операции все же
можно будет избежать, то больные сердечно-сосудистыми забо-
леваниями, напротив, мечтают о том, чтобы их допустили к
операции - единственному радикальному методу лечения. Тем
не менее, эти больные могут относиться к операции по-разному.
Реалистически воспринимающие заболевание, способствующее
зависимости, снижению уровня личностного функционирова-
ния, могут рассматривать операцию как шанс на возвращение к
прежней нормальной жизни. Хронически депрессивные по при-
чине роста инвалидизации могут относиться к операции как к
<санкционированному убийству>, при котором высока вероят-
ность смерти. Начиная с поступления в стационар и по мере
того, как операция становится все более реальной, первоначаль-
ный конфликт между желанием операции и страхом ее усилива-
ется, и больному приходится дополнять имеющиеся защитные
механизмы новыми из <неприкосновенного запаса> психики. К
началу операции они проявляются достаточно отчетливо, и сре-
ди них непременно присутствует отрицание:
1. Неподвижность во избежание страха дезинтеграции.
2. Возбуждение или приподнятое настроение с целью <пере-
крытия> депрессии и тревоги.
3. Сопротивление лечению, <состояние войны> как послед-
няя попытка отрицания болезни.
4. Общая недостаточность мобилизации <неприкосновенного
запаса>, при которой возникает паника, мысли об остановке
сердца во время операции и о смерти.
Возможно также включение таких защитных механизмов,
как амнезия, острые психотические явления, включая галлюци-
наторные состояния, деперсонализацию, параноид, депрессию.
Посладстия хирурпше- Возможны различные сочетания особенно-
ского стресса с точки стой психического и соматического состо-
зрвнм пскоаяалжза яния:
1. Улучшение физического состояния и ухудшение психиче-
ского состояния. Это характерно для лиц, имевших существен-
ные психологические затруднения до операции. Для некоторых
из них операция - психическая травма, с которой они пытают-
ся справиться невротическими приемами. Причина чаще заклю-
чается в специфическом личностном значении хирургического
стресса, а не в реальной угрозе жизни. Другие, адаптировавшись
к болезни и найдя такой стиль жизни удобным, не могут изме-
нить его при объективном выздоровлении.
2. Ухудшение физического и психического состояния. Лич-
ностные особенности больных первой и второй групп сходны.
Однако лица, принадлежащие ко второй группе, адаптируются
еще хуже. Главным симптомом является глубокая депрессия
(иногда аггравация).
3. Физическое и психическое состояние без изменений.
Обычно это хронически больные, считающие операцию беспо-
лезной; наиболее ригидные среди всех больных.
К. Кимбалл (С. Kimball), классифицируя специфические по-
слеоперационные реакции у кардиохирургических больных, об-
наружил наличие связи между особенностями психологической
защиты, отношения к будущему, предыдущей адаптации к жиз-
ненным стрессам, с одной стороны, и типами послеоперацион-
ных реакций, с другой (табл. 7). Выделение четвертой группы
спорно: либо в ней наблюдается принципиально иной способ
адаптации, либо депрессия выступает в качестве бессознатель-
ной защитной реакции на тревогу.
Ниже приводятся психологические особенности выделенных
групп:
1. <Адаптирующиеся> относятся к болезни наиболее реали-
стически.
2. <Симбиотические> сжились с болезнью и имеют связан-
ные с ней так называемые <вторичные цели>. В этой группе
сердечная декомпенсация связана со значительной стрессовой
жизненной ситуацией, например, утратой родителей, супруга
или ребенка, вступлением в брак и т.д.
3. <Тревожные> смотрят на будущее с позиций прошлой
жизни.
4. <Депрессивные> слабо ориентированы на будущее.
Разделение на группы имеет прогностическое значение, по-
зволяя заранее предвидеть реакцию больного на хирургическое
вмешательство.
е-
м

N

>>
К
5
к
g м
S
Й о
И <с
> У
"1
1
о w
>1
11
Ms5
Ф H s s s. < ? " u g. я M к g я a) В в e) 5 a 5 S Ї я S и " я в " 5 В gSg 51 я >> a, g. < > 5 > а <ч о) н U я о5о я ё 1 a a) м я 1 S <1>i<>4
зн5
ямP-0<
гкfcf tФФ
5 gоus
Ё- SnЯu
H SЇ о <> Я ь и м A P; a) ct ai0. и5 S о H s <5sM 1 2 ui Я< H gg s < t?s-В з я о С
0о
и 4п
<Я л
В; A M 0 nS ио я ё 5Я и X s >> 5 ёФ н g gl
И О >!S 1" 3 > S 51 ft8 я 1 S Sс9 a) a 4) B! я к о к stig g. g - Q. u к S? at M > " Я r 4 M i d " >i а) оt> о) Я 1 S S S s 8 а з
nи 0. ЬВ м
M
Я
"u
>4 1 мФ М КФ
tO 3ffSФ3 я
H a i-i1 S 1 Н О3 я 1 > я к u i S
Психологические причины ухудшения послеоперационного
состояния зависят в основном от личности и ее жизненных
проблем. Сразу после операции, помимо сугубо физиологиче-
ских причин, на первый план выступает проблема угрозы цело-
стности образа тела. После операции эмоциональное состояние
больного может варьировать от радостного возбуждения (<Я
выжил!>) до депрессии (<Я не надеюсь выжить>). При выписке
домой он обнаруживает, что окружающие ждут от него <здоро-
вого> поведения. Возникают проблемы экономической ответст-
венности, женитьбы, ранее избегаемой под предлогом болезни,
беременности и т.д. В этот период адаптации к новой жизни
психические отклонения могут заостряться.
После улучшения соматического состояния в послеопераци-
онный период больной вынужден решать жязнениыс проблемы,
которых он мог избежать вследствие болезни.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29