Достаточно большой
объем исследований психики больных заболеваниями почек вы-
полнен, как правило, психиатрами. Возможно, именно поэтому
гораздо лучше изучены изменения психики при наличии хрони-
ческой почечной недостаточности, когда высока вероятность пси-
хотических расстройств. Особенно возросло в последние годы
количество работ, посвященных стрессовым факторам гемодиа-
лиза и пересадки почки. Исследованиям психологических осо-
бенностей больных с хроническим пиелонефритом посвящены
работы К. Кимбалла (С. Kimball), И.А. Васильевой, Л.Д. Зикее-
вой, А.Б. Квасенко, Ю.Г. Зубарева, Б.А. Лебедева, В.В. Никола-
евой, М.А. Цивильно и др.
Личностные компоненты ситуации. При хроническом пие-
лонефрите личностные изменения связаны с астенизацией боль-
ных - раздражительностью, чувством дискомфорта, общей
слабостью, снижением работоспособности. Астеническое состоя-
ние, возникающее вследствие нарушения постоянства внутрен-
ней среды организма, постоянной потери белка из организма,
стойкой гипертензии, является фоном, способствующим возник-
новению гиперестезии по отношению к внутренним органам.
Возникающие при этом ощущения и переживания больных на-
ряду с преморбидными особенностями личности могут вести к
различного рода невротическим расстройствам. Нарушения пси-
хических функций выражены нерезко. Среди нарушений пси-
хики преобладают невротические депрессивные расстройства,
дисфорический оттенок настроения, экстрапунитивная на-
правленность реакций при разрешении конфликтных ситуаций.
У больных с наиболее благоприятным течением заболевания и
достаточной функцией почек выделен ряд особенностей пережи-
вания болезни: преобладание астенических эмоций, излишняя
фиксация внимания на количественных показателях содержа-
ния белка в анализах мочи, остаточного азота в анализах крови,
интровертированность, сосредоточенность на себе, чрезмерная бо-
язнь хронической почечной недостаточности. Ориентация больных
происходит на субъективные факторы выздоровления (уверен-
ность в выздоровлении, желание выздороветь, умение не подда-
ваться плохому настроению). Переживание болезни может быть
адекватным и иметь астенический, истероидный, эпитимный
варианты в зависимости от структуры личности; к патологиче-
ским (невротическим) типам относятся депрессивный, истероид-
ный и ипохондрический типы.
Нами были исследованы с помощью ряда психодиагностиче-
ских методик больные с приобретенными пороками сердца, боль-
ные, перенесшие острый инфаркт миокарда, и больные
хроническим пиелонефритом. Самооценки здоровья наиболее
близки у больных с пороком сердца и больных хроническим пие-
лонефритом и характеризуются нереалистическими ожиданиями
относительно улучшения состояния здоровья в будущем. Лица,
перенесшие острый инфаркт миокарда, наиболее высоко оцени-
вают свое состояние здоровья в прошлом, поскольку для них
характерна внезапность заболевания. Приобретенный порок сер-
дца, как и острый инфаркт миокарда и хронический пиелонеф-
рит, не влияет на восприятие себя и других в наиболее общем
плане, отражаясь на категориальной структуре индивидуально-
го сознания - системе организации конструктов. Оценки себя и
других соматически больных гораздо менее разнообразны, чем
оценки здоровых. Для больных (в первую очередь для больных с
пороком сердца) характерно описывать себя как обладающих
исключительно позитивными чертами. Тяжелое соматическое
заболевание, угрожающее жизни (приобретенный порок сердца,
острый инфаркт миокарда), способствует снижению адекватно-
сти, точности восприятия себя и других, которое становится
малодифференцированным, упрощенным. Категориальная
структура индивидуального сознания больных, вне зависимо-
сти от специфики заболевания, свидетельствует о вероятных
затруднениях при выходе из <роли больного> и влиянии изме-
ненного в результате болезни образа физического <Я> на само-
оценивание себя как личности. Трудовые установки наиболее
негативны у больных с приобретенными пороками сердца. Боль-
ные с приобретенными пороками сердца, по сравнению с боль-
ными, перенесшими острый инфаркт миокарда, и больными
хроническим пиелонефритом, отличаются также наиболее низ-
кой продуктивностью воспроизведения образов прошлого и буду-
щего, наиболее узким кругом значимых переживаний. Характерно
избегание высоких оценок жизненных событий, отличающихся
большей реализованностью и меньшей потенциальностью, чем
события здоровых. Таким образом, данные позволяют сделать
вывод о том, что существуют как определенное сходство, так и
различия между психологическими особенностями больных,
страдающих заболеваниями с разной нозологической специфи-
кой.
Резюме
Проблема биологического и социального, решение
которой предполагает неотделимость биологиче-
ских закономерностей от личностных и социаль-
ных, применительно к вопросам здоровья и
болезни выступает как проблема целостности.
Внутренняя каргана болезни как частый случай
внугревней картины здоровья включает в себя раз-
личные уровниогражениябольнымавоегосостояння.
Личностное значение болезни характеризует
когнитивную активность больного и является
наиболее разработанным аспектом внутренней
картины болезни.
Субъективная сторона заболевания отражается
также в смежных понятиях отношения к болез-
ни, психосоциальной реакции на болезнь, пере-
живания болезни, а также в роли больного и
особенностях психологической защиты при со-
матической болезни.
Среди больных с различными соматическими за-
болеваниями существует сходство в психологиче-
ских характеристиках больных с приобретенными
пороками сердца и больных, перенесших острый
инфаркт миокарда, в связи с представляемой ими
примерно равной угрозы жизни. Сходство психо-
логических характеристик больных с приобретен-
ными пороками сердца и больных хроническим
пиелонефритом обусловлено вторичностью изме-
нений психики.
Литература
Бендет ЯА., Морозов С.М., Скумин BJL Психологические
аспекты реабилитации больных после хирургического лечения
пороков сердца // Кардиология. 1980. № 6. С. 45-50.
Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю. Индивидуально-психологиче-
ские особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
в процессе их социальной адаптации // Психол. ж. 1992. № 3.
Васильева ИЛ- Психическая адаптация больных с хрониче-
ской почечной недостаточностью к лечению гемодиализом. Ав-
тореф. дис. ... канд. психол. н. Санкт-Петербург, 1992.
Войтенко P.M. Психологические аспекты болезни и инва-
лидности: Значение в клинике и экспертизе трудоспособности.
Таллинн, 1981.
Губачев Ю.М" Стабровский Е.М. Клинико-физиологические
основы психосоматических соотношений. Л., 1981.
Дзян Г.В., Суходольский А.М. Использование индивидуаль-
ных и социально-психологических особенностей больных ревма-
тизмом для прогноза восстановления трудоспособности после
операции на сердце // Психол. ж. 1992. № 5.
Зикеева Л.Д. Внутренняя картина болезни при хроническом
гломерулонефрите и пиелонефрите (клинико-психологическое
исследование). Автореф. дис. ... канд. мед. н. М., 1974.
Зубарев Ю.Г., Квасенко А.В. Психологический диагноз сома-
тически больного // Актуальные вопросы гомеостаза: Тез. докл.
респ. науч. конф. Каунас, 1983.
Каган В.Е. Внутренняя картина здоровья - термин или
концепция? // Вопр. психол. 1993. № 1.
Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф. Невротические рас-
стройства внутренних органов. Кишинев, 1988.
Ковалев В.В. Психические нарушения при пороках сердца.
М., 1974.
Коржова Е.Ю. Человек болеющий: Личность и социальная
адаптация. Санкт-Петербург, 1994.
Лебедев БЛ. Психические нарушения при хронической по-
чечной недостаточности // Хроническая почечная недостаточ-
ность. Л., 1976.
Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследова-
ние соматических больных // 2К. невропатол. и психиатр. 1980.
Вып. 8.
Лурия РА. Внутренняя картина болезни и натрогенные забо-
левания. М., 1977.
Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л., 1960.
Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику.
М., 1987.
Оганесян ЛА О психологическом профиле сердечного боль-
ного. Ереван, 1963.
Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения
высшей нервной деятельности (поведения) животных. М., 1951.
Петров КЛ., Морозов С.М. К вопросу об оценке эффективно-
сти психологической реабилитации оперированных по поводу
приобретенных пороков сердца // Актуальные вопросы фтизио-
пульмонологии. Киев, 1983.
Психологическая диагностика типов отношения к болезни
при психосоматических и пограничных нервно-психических
расстройствах / Под ред. Л.И. Вассермана. Санкт-Петербург,
1991.
Рейнвальд Н.И. Проявление структуры личности больного в
его отношении к своей болезни // Психология и медицина:
Матер, к симп. М., 1978.
Рожанец Р.В., Копина О.С. Психологические проблемы про-
филактической кардиологии (Проблемы изучения психологиче-
ских и социальных факторов в этиологии и патогенезе основных
сердечно-сосудистых заболеваний) // Психол. ж. 1986. № 1.
Рохлин Л.Л. Сознание болезни и его значение в клинической
практике // Клин. мед. 1957. № 9.
Сеченов ИМ. Рефлексы головного мозга. М., 1961.
Скворцов КА. Очерки по психотерапии соматического боль-
ного. М., 1958.
Цивильно МА. Динамика психических нарушений у боль-
ных хронической почечной недостаточностью при использова-
нии оперативных методов лечения. Автореф. ... д-ра мед. н. М.,
1977.
Янушкевичюс З.И., Блужас И.Н., Баубине А.В., Гоштау-
тас АА Психологические аспекты ишемической болезни сердца
// Первичная психологическая профилактика и реабилитация
больных ИБС. Вильнюс, 1982.
Blumenthal J.A. Psychological assessment in cardiac
rehabilitation // J. Cardiac. Rehabil. 1985. V. 6.
Brown J.C., Rawlinson M. Relinquishing the sick role following
open-heart surgery // J. Health Soc. Behav. 1975. V. 16.
Byrne D.G., Rosenman R.H. The type A behavioral pattern as a
precursor to stressful life-events: A confluence of coronary risks //
Brit. J. Mod. Psychol. 1986. V. 59.
Ford C.V. The somatising disorders: Illness as a way of life. 3d
print. New York etc., 1984.
Friedman M., Rosenman R.H. Association of specific overt
behavior pattern with blood and cardiovascular findings // J.
Amer. Mod. Ass. 1959. V. 169.
Jakubih A. Change of the image of illness in patients
undergoing open-heart surgery: A system approach // Психиатри-
ческие и психологические аспекты сердечно-сосудистой патоло-
гии: Тез. докл. междунар. симп. M., 1985.
Johnson R. The cardiac environment // Psychological approach
to the rehabilitation of coronary patients. B. etc., 1976.
Henrichs I.F., Mackenzie J.W., Almond C.H. Psychological
adjustment and acute response to open-heart surgery // J. Nerv.
Ment. Dis. 1969. V. 148.
(lentsch E.) Иентш Э. О своенравных настроениях: Медико-
психологический очерк. Пер. с нем. Санкт-Петербург, 1904.
Kimball С.Р. Diagnosing psychosomatic situations // Clinical
diagnosis of mental disorders: A handbook. New York, London,
1978.
(Копеспэ R., Bouchal M.) Конечный P., Боухал M. Психология
в медицине. Пер. с чешск. Прага, 1983.
Leigh Н., Reiser M.F. The patient: Biological, psychological and
social determinants of medical practice. New York, London, 1980.
Lipowshi Z.J. Psychosocial reactions to physical illness // Can.
Mod. Ass. J. 1983. P. 128.
(ЬиЬап-Р1огга В., Puldinger W., Kruger F.) Любая-Пловда Б.,
Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на при-
еме у врача. Пер. с нем. Санкт-Петербург, 1994.
Nasilowsha-Barud A., Markiewich M. Problemy
peychosomaticzne u choryca z nabytymi wadami serca // Wiad.
Lek. 1985. Т. 38.
Parsons K.P. Coping with stressful episodes: The role of
individual differences // J. Pers. Soc. Psychol. 1986. V. 31.
Price VA. Type A behavior pattern: A model for research and
practice. New York etc., 1982.
Vervoerdt A. Psychopathological responses to the stress of
physical illness // Adv. in Psychosom. Med. V. 8. Basel, 1972.
Weiss E., English O.S. Psychosomatic medicine. Philadelphia-
London, 1957.
Zikmund V., Selko D., Breuer P. etc. Ability of coronary heart
diseased patients to cope with stressful situations in various
spheres of the premorbid life // Act. Nerv. Super. 1985. V. 27.
Вопросы дяя повторения
1. Как решается проблема соотношения биологического и
социального в медицине?
2. Что такое внутренняя картина болезни? Каковы ее компо-
ненты? Приведите наиболее распространенные классификации
внутренней картины болезни.
3. Чем объясняются изменения личности при соматической
болезни?
4. Какие типы психологической защиты чаще всего встреча-
ются при соматической болезни?
5. Что такое <роль больного>?
6. Каковы различия в ситуации болезни при хроническом и
остром протекании болезни, при психосоматических расстройст-
вах (в узком смысле) и заболеваниях, не являющихся таковы-
ми?
Глава 6. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ КАК
СТРЕССОВАЯ ЖИЗНЕННАЯ СИТУАЦИЯ
В психоаналитических исследованиях хирургической опера-
ции последняя по праву рассматривается как сильнейший не
только физический, но и психологический стресс. Как справед-
ливо отмечает И. Даканис (1. Janis), закономерности хирургиче-
ского стресса могут быть общими для самых разных ситуаций -
не только для ситуаций физической опасности (ситуаций угрозы
образу тела, в терминах психоанализа), но и, возможно, ситуа-
ций сугубо социальных. Тем самым указывается на значение
исследований в области психологии хирургии для развития об-
щей теории стресса. Это, конечно, не означает, что особенности,
выявленные при изучении хирургического стресса, могут быть
механически перенесены на другие стрессовые ситуации.
1. Тревога как фактор адекватности реагирования
на стрессовую ситуацию
Одной из идей, разрабатываемых в психоаналитических ис-
следованиях хирургического стресса, является подоэкение о ро-
ли предоперационной тревоги в изменениях психического состояния
после операции. Эта идея впервые встречается в 40-е гг. в работе
Н. Дейч (Н. Deutch). Большинство хирургических больных, стра-
шась своего заболевания и предстоящей операции, вместе с тем
страдают от тревоги, зависящей в первую очередь от личностной
структуры, бессознательных мотивов, фантазий, а также от впе-
чатлений раннего детства и способа адаптации. Ассимилированные
сигналы тревоги формируют психологическое новообразование, ко-
торое и принимает непосредственное участие в развитии хирургиче-
ского стресса. Это означает, что любой человек, становясь
перед необходимостью хирургической операции, в той или
иной мере начинает испытывать тревогу, которая по сути
служит сигналом к восприятию опасности. Этот сигнал как бы
сообщает Эго: <Смотри в оба! Готовься защитить себя от гряду-
щей опасности!> Если сигнал не воспринимается, или если,
несмотря на его восприятие, психологическая реадаптация все
же невозможна, операция влечет за собой то или иное психи-
ческое расстройство. В том случае, если индивид обладает
140
мощными механизмами психологической защиты, может воз-
никнуть своеобразная психологическая слепота, и сигнал не
будет воспринят. Такой больной отказывается признавать риско-
ванность операции, либо отрицает наличие у него страха, или
подавляет тревогу, которая поэтому не может быть ассимилиро-
вана. При этом подготовка к хирургическому стрессу неэффектив-
на, чему нередко приходится удивляться у лиц, выказывавших до
операции стойкость и даже храбрость. В противоположном случае,
при слишком слабых механизмах психологической защиты, чрез-
мерная тревога также способствует неэффективности адаптации:
личность оказывается не в состоянии ассимилировать тревогу,
которая слишком велика. Среди других причин, препятствующих
эффективной ассимиляции тревоги, может быть ригидность при-
вычных способов адаптации (например, у ригидных невротиков,
т.е. у страдающих обсессивным или фобическим неврозом, а также
у пожилых людей).
Идея связи предоперационной тревоги (в период, предшест-
вующий хирургическому стрессу) и степени психических откло-
нений на исходе хирургического лечения проходит красной
нитью через одну из главных работ в психологии хирургии,
считающуюся классической, отличающуюся глубиной проник-
новения во внутренний мир больного на разных этапах лечения.
Ее авторы, Дж. Титченер и М. Левин (J. Titchener, М. Levine),
развивая положения X. Дейч, представили концепцию реагиро-
вания на хирургический стресс, выдвинув три постулата:
1. Эффективная адаптация предполагает восприятие сигна-
лов тревоги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в
конечном счете, некоторую возможность облегчения душевного
состояния больного.
2. Чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы долж-
ны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необхо-
димые изменения в процесс интеграции тревоги во время
антиципации хирургического стресса, а также в адаптацию к
психологическим и физиологическим последствиям операции.
3. Для поддержания душевного равновесия в хирургической
ситуации необходимой является не стабильность, а реактив-
ность адаптации.
Суммировать эти выводы можно в виде табл. 5.
Таблица 5
Соотиошеине особенностей тревоги и адаптации
> хирургической ситуации
исобеивости адаптации после выздоровленияУровень тревоги - страхи
предоперационныйпослеоперационный
Улучшение или отсутствие ухудшенияВысокийНизкий
Отсутствие иомененийНизкийСредний
УхудшениеСрянигй
Дж.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
объем исследований психики больных заболеваниями почек вы-
полнен, как правило, психиатрами. Возможно, именно поэтому
гораздо лучше изучены изменения психики при наличии хрони-
ческой почечной недостаточности, когда высока вероятность пси-
хотических расстройств. Особенно возросло в последние годы
количество работ, посвященных стрессовым факторам гемодиа-
лиза и пересадки почки. Исследованиям психологических осо-
бенностей больных с хроническим пиелонефритом посвящены
работы К. Кимбалла (С. Kimball), И.А. Васильевой, Л.Д. Зикее-
вой, А.Б. Квасенко, Ю.Г. Зубарева, Б.А. Лебедева, В.В. Никола-
евой, М.А. Цивильно и др.
Личностные компоненты ситуации. При хроническом пие-
лонефрите личностные изменения связаны с астенизацией боль-
ных - раздражительностью, чувством дискомфорта, общей
слабостью, снижением работоспособности. Астеническое состоя-
ние, возникающее вследствие нарушения постоянства внутрен-
ней среды организма, постоянной потери белка из организма,
стойкой гипертензии, является фоном, способствующим возник-
новению гиперестезии по отношению к внутренним органам.
Возникающие при этом ощущения и переживания больных на-
ряду с преморбидными особенностями личности могут вести к
различного рода невротическим расстройствам. Нарушения пси-
хических функций выражены нерезко. Среди нарушений пси-
хики преобладают невротические депрессивные расстройства,
дисфорический оттенок настроения, экстрапунитивная на-
правленность реакций при разрешении конфликтных ситуаций.
У больных с наиболее благоприятным течением заболевания и
достаточной функцией почек выделен ряд особенностей пережи-
вания болезни: преобладание астенических эмоций, излишняя
фиксация внимания на количественных показателях содержа-
ния белка в анализах мочи, остаточного азота в анализах крови,
интровертированность, сосредоточенность на себе, чрезмерная бо-
язнь хронической почечной недостаточности. Ориентация больных
происходит на субъективные факторы выздоровления (уверен-
ность в выздоровлении, желание выздороветь, умение не подда-
ваться плохому настроению). Переживание болезни может быть
адекватным и иметь астенический, истероидный, эпитимный
варианты в зависимости от структуры личности; к патологиче-
ским (невротическим) типам относятся депрессивный, истероид-
ный и ипохондрический типы.
Нами были исследованы с помощью ряда психодиагностиче-
ских методик больные с приобретенными пороками сердца, боль-
ные, перенесшие острый инфаркт миокарда, и больные
хроническим пиелонефритом. Самооценки здоровья наиболее
близки у больных с пороком сердца и больных хроническим пие-
лонефритом и характеризуются нереалистическими ожиданиями
относительно улучшения состояния здоровья в будущем. Лица,
перенесшие острый инфаркт миокарда, наиболее высоко оцени-
вают свое состояние здоровья в прошлом, поскольку для них
характерна внезапность заболевания. Приобретенный порок сер-
дца, как и острый инфаркт миокарда и хронический пиелонеф-
рит, не влияет на восприятие себя и других в наиболее общем
плане, отражаясь на категориальной структуре индивидуально-
го сознания - системе организации конструктов. Оценки себя и
других соматически больных гораздо менее разнообразны, чем
оценки здоровых. Для больных (в первую очередь для больных с
пороком сердца) характерно описывать себя как обладающих
исключительно позитивными чертами. Тяжелое соматическое
заболевание, угрожающее жизни (приобретенный порок сердца,
острый инфаркт миокарда), способствует снижению адекватно-
сти, точности восприятия себя и других, которое становится
малодифференцированным, упрощенным. Категориальная
структура индивидуального сознания больных, вне зависимо-
сти от специфики заболевания, свидетельствует о вероятных
затруднениях при выходе из <роли больного> и влиянии изме-
ненного в результате болезни образа физического <Я> на само-
оценивание себя как личности. Трудовые установки наиболее
негативны у больных с приобретенными пороками сердца. Боль-
ные с приобретенными пороками сердца, по сравнению с боль-
ными, перенесшими острый инфаркт миокарда, и больными
хроническим пиелонефритом, отличаются также наиболее низ-
кой продуктивностью воспроизведения образов прошлого и буду-
щего, наиболее узким кругом значимых переживаний. Характерно
избегание высоких оценок жизненных событий, отличающихся
большей реализованностью и меньшей потенциальностью, чем
события здоровых. Таким образом, данные позволяют сделать
вывод о том, что существуют как определенное сходство, так и
различия между психологическими особенностями больных,
страдающих заболеваниями с разной нозологической специфи-
кой.
Резюме
Проблема биологического и социального, решение
которой предполагает неотделимость биологиче-
ских закономерностей от личностных и социаль-
ных, применительно к вопросам здоровья и
болезни выступает как проблема целостности.
Внутренняя каргана болезни как частый случай
внугревней картины здоровья включает в себя раз-
личные уровниогражениябольнымавоегосостояння.
Личностное значение болезни характеризует
когнитивную активность больного и является
наиболее разработанным аспектом внутренней
картины болезни.
Субъективная сторона заболевания отражается
также в смежных понятиях отношения к болез-
ни, психосоциальной реакции на болезнь, пере-
живания болезни, а также в роли больного и
особенностях психологической защиты при со-
матической болезни.
Среди больных с различными соматическими за-
болеваниями существует сходство в психологиче-
ских характеристиках больных с приобретенными
пороками сердца и больных, перенесших острый
инфаркт миокарда, в связи с представляемой ими
примерно равной угрозы жизни. Сходство психо-
логических характеристик больных с приобретен-
ными пороками сердца и больных хроническим
пиелонефритом обусловлено вторичностью изме-
нений психики.
Литература
Бендет ЯА., Морозов С.М., Скумин BJL Психологические
аспекты реабилитации больных после хирургического лечения
пороков сердца // Кардиология. 1980. № 6. С. 45-50.
Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю. Индивидуально-психологиче-
ские особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
в процессе их социальной адаптации // Психол. ж. 1992. № 3.
Васильева ИЛ- Психическая адаптация больных с хрониче-
ской почечной недостаточностью к лечению гемодиализом. Ав-
тореф. дис. ... канд. психол. н. Санкт-Петербург, 1992.
Войтенко P.M. Психологические аспекты болезни и инва-
лидности: Значение в клинике и экспертизе трудоспособности.
Таллинн, 1981.
Губачев Ю.М" Стабровский Е.М. Клинико-физиологические
основы психосоматических соотношений. Л., 1981.
Дзян Г.В., Суходольский А.М. Использование индивидуаль-
ных и социально-психологических особенностей больных ревма-
тизмом для прогноза восстановления трудоспособности после
операции на сердце // Психол. ж. 1992. № 5.
Зикеева Л.Д. Внутренняя картина болезни при хроническом
гломерулонефрите и пиелонефрите (клинико-психологическое
исследование). Автореф. дис. ... канд. мед. н. М., 1974.
Зубарев Ю.Г., Квасенко А.В. Психологический диагноз сома-
тически больного // Актуальные вопросы гомеостаза: Тез. докл.
респ. науч. конф. Каунас, 1983.
Каган В.Е. Внутренняя картина здоровья - термин или
концепция? // Вопр. психол. 1993. № 1.
Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф. Невротические рас-
стройства внутренних органов. Кишинев, 1988.
Ковалев В.В. Психические нарушения при пороках сердца.
М., 1974.
Коржова Е.Ю. Человек болеющий: Личность и социальная
адаптация. Санкт-Петербург, 1994.
Лебедев БЛ. Психические нарушения при хронической по-
чечной недостаточности // Хроническая почечная недостаточ-
ность. Л., 1976.
Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследова-
ние соматических больных // 2К. невропатол. и психиатр. 1980.
Вып. 8.
Лурия РА. Внутренняя картина болезни и натрогенные забо-
левания. М., 1977.
Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л., 1960.
Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику.
М., 1987.
Оганесян ЛА О психологическом профиле сердечного боль-
ного. Ереван, 1963.
Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения
высшей нервной деятельности (поведения) животных. М., 1951.
Петров КЛ., Морозов С.М. К вопросу об оценке эффективно-
сти психологической реабилитации оперированных по поводу
приобретенных пороков сердца // Актуальные вопросы фтизио-
пульмонологии. Киев, 1983.
Психологическая диагностика типов отношения к болезни
при психосоматических и пограничных нервно-психических
расстройствах / Под ред. Л.И. Вассермана. Санкт-Петербург,
1991.
Рейнвальд Н.И. Проявление структуры личности больного в
его отношении к своей болезни // Психология и медицина:
Матер, к симп. М., 1978.
Рожанец Р.В., Копина О.С. Психологические проблемы про-
филактической кардиологии (Проблемы изучения психологиче-
ских и социальных факторов в этиологии и патогенезе основных
сердечно-сосудистых заболеваний) // Психол. ж. 1986. № 1.
Рохлин Л.Л. Сознание болезни и его значение в клинической
практике // Клин. мед. 1957. № 9.
Сеченов ИМ. Рефлексы головного мозга. М., 1961.
Скворцов КА. Очерки по психотерапии соматического боль-
ного. М., 1958.
Цивильно МА. Динамика психических нарушений у боль-
ных хронической почечной недостаточностью при использова-
нии оперативных методов лечения. Автореф. ... д-ра мед. н. М.,
1977.
Янушкевичюс З.И., Блужас И.Н., Баубине А.В., Гоштау-
тас АА Психологические аспекты ишемической болезни сердца
// Первичная психологическая профилактика и реабилитация
больных ИБС. Вильнюс, 1982.
Blumenthal J.A. Psychological assessment in cardiac
rehabilitation // J. Cardiac. Rehabil. 1985. V. 6.
Brown J.C., Rawlinson M. Relinquishing the sick role following
open-heart surgery // J. Health Soc. Behav. 1975. V. 16.
Byrne D.G., Rosenman R.H. The type A behavioral pattern as a
precursor to stressful life-events: A confluence of coronary risks //
Brit. J. Mod. Psychol. 1986. V. 59.
Ford C.V. The somatising disorders: Illness as a way of life. 3d
print. New York etc., 1984.
Friedman M., Rosenman R.H. Association of specific overt
behavior pattern with blood and cardiovascular findings // J.
Amer. Mod. Ass. 1959. V. 169.
Jakubih A. Change of the image of illness in patients
undergoing open-heart surgery: A system approach // Психиатри-
ческие и психологические аспекты сердечно-сосудистой патоло-
гии: Тез. докл. междунар. симп. M., 1985.
Johnson R. The cardiac environment // Psychological approach
to the rehabilitation of coronary patients. B. etc., 1976.
Henrichs I.F., Mackenzie J.W., Almond C.H. Psychological
adjustment and acute response to open-heart surgery // J. Nerv.
Ment. Dis. 1969. V. 148.
(lentsch E.) Иентш Э. О своенравных настроениях: Медико-
психологический очерк. Пер. с нем. Санкт-Петербург, 1904.
Kimball С.Р. Diagnosing psychosomatic situations // Clinical
diagnosis of mental disorders: A handbook. New York, London,
1978.
(Копеспэ R., Bouchal M.) Конечный P., Боухал M. Психология
в медицине. Пер. с чешск. Прага, 1983.
Leigh Н., Reiser M.F. The patient: Biological, psychological and
social determinants of medical practice. New York, London, 1980.
Lipowshi Z.J. Psychosocial reactions to physical illness // Can.
Mod. Ass. J. 1983. P. 128.
(ЬиЬап-Р1огга В., Puldinger W., Kruger F.) Любая-Пловда Б.,
Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на при-
еме у врача. Пер. с нем. Санкт-Петербург, 1994.
Nasilowsha-Barud A., Markiewich M. Problemy
peychosomaticzne u choryca z nabytymi wadami serca // Wiad.
Lek. 1985. Т. 38.
Parsons K.P. Coping with stressful episodes: The role of
individual differences // J. Pers. Soc. Psychol. 1986. V. 31.
Price VA. Type A behavior pattern: A model for research and
practice. New York etc., 1982.
Vervoerdt A. Psychopathological responses to the stress of
physical illness // Adv. in Psychosom. Med. V. 8. Basel, 1972.
Weiss E., English O.S. Psychosomatic medicine. Philadelphia-
London, 1957.
Zikmund V., Selko D., Breuer P. etc. Ability of coronary heart
diseased patients to cope with stressful situations in various
spheres of the premorbid life // Act. Nerv. Super. 1985. V. 27.
Вопросы дяя повторения
1. Как решается проблема соотношения биологического и
социального в медицине?
2. Что такое внутренняя картина болезни? Каковы ее компо-
ненты? Приведите наиболее распространенные классификации
внутренней картины болезни.
3. Чем объясняются изменения личности при соматической
болезни?
4. Какие типы психологической защиты чаще всего встреча-
ются при соматической болезни?
5. Что такое <роль больного>?
6. Каковы различия в ситуации болезни при хроническом и
остром протекании болезни, при психосоматических расстройст-
вах (в узком смысле) и заболеваниях, не являющихся таковы-
ми?
Глава 6. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ КАК
СТРЕССОВАЯ ЖИЗНЕННАЯ СИТУАЦИЯ
В психоаналитических исследованиях хирургической опера-
ции последняя по праву рассматривается как сильнейший не
только физический, но и психологический стресс. Как справед-
ливо отмечает И. Даканис (1. Janis), закономерности хирургиче-
ского стресса могут быть общими для самых разных ситуаций -
не только для ситуаций физической опасности (ситуаций угрозы
образу тела, в терминах психоанализа), но и, возможно, ситуа-
ций сугубо социальных. Тем самым указывается на значение
исследований в области психологии хирургии для развития об-
щей теории стресса. Это, конечно, не означает, что особенности,
выявленные при изучении хирургического стресса, могут быть
механически перенесены на другие стрессовые ситуации.
1. Тревога как фактор адекватности реагирования
на стрессовую ситуацию
Одной из идей, разрабатываемых в психоаналитических ис-
следованиях хирургического стресса, является подоэкение о ро-
ли предоперационной тревоги в изменениях психического состояния
после операции. Эта идея впервые встречается в 40-е гг. в работе
Н. Дейч (Н. Deutch). Большинство хирургических больных, стра-
шась своего заболевания и предстоящей операции, вместе с тем
страдают от тревоги, зависящей в первую очередь от личностной
структуры, бессознательных мотивов, фантазий, а также от впе-
чатлений раннего детства и способа адаптации. Ассимилированные
сигналы тревоги формируют психологическое новообразование, ко-
торое и принимает непосредственное участие в развитии хирургиче-
ского стресса. Это означает, что любой человек, становясь
перед необходимостью хирургической операции, в той или
иной мере начинает испытывать тревогу, которая по сути
служит сигналом к восприятию опасности. Этот сигнал как бы
сообщает Эго: <Смотри в оба! Готовься защитить себя от гряду-
щей опасности!> Если сигнал не воспринимается, или если,
несмотря на его восприятие, психологическая реадаптация все
же невозможна, операция влечет за собой то или иное психи-
ческое расстройство. В том случае, если индивид обладает
140
мощными механизмами психологической защиты, может воз-
никнуть своеобразная психологическая слепота, и сигнал не
будет воспринят. Такой больной отказывается признавать риско-
ванность операции, либо отрицает наличие у него страха, или
подавляет тревогу, которая поэтому не может быть ассимилиро-
вана. При этом подготовка к хирургическому стрессу неэффектив-
на, чему нередко приходится удивляться у лиц, выказывавших до
операции стойкость и даже храбрость. В противоположном случае,
при слишком слабых механизмах психологической защиты, чрез-
мерная тревога также способствует неэффективности адаптации:
личность оказывается не в состоянии ассимилировать тревогу,
которая слишком велика. Среди других причин, препятствующих
эффективной ассимиляции тревоги, может быть ригидность при-
вычных способов адаптации (например, у ригидных невротиков,
т.е. у страдающих обсессивным или фобическим неврозом, а также
у пожилых людей).
Идея связи предоперационной тревоги (в период, предшест-
вующий хирургическому стрессу) и степени психических откло-
нений на исходе хирургического лечения проходит красной
нитью через одну из главных работ в психологии хирургии,
считающуюся классической, отличающуюся глубиной проник-
новения во внутренний мир больного на разных этапах лечения.
Ее авторы, Дж. Титченер и М. Левин (J. Titchener, М. Levine),
развивая положения X. Дейч, представили концепцию реагиро-
вания на хирургический стресс, выдвинув три постулата:
1. Эффективная адаптация предполагает восприятие сигна-
лов тревоги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в
конечном счете, некоторую возможность облегчения душевного
состояния больного.
2. Чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы долж-
ны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необхо-
димые изменения в процесс интеграции тревоги во время
антиципации хирургического стресса, а также в адаптацию к
психологическим и физиологическим последствиям операции.
3. Для поддержания душевного равновесия в хирургической
ситуации необходимой является не стабильность, а реактив-
ность адаптации.
Суммировать эти выводы можно в виде табл. 5.
Таблица 5
Соотиошеине особенностей тревоги и адаптации
> хирургической ситуации
исобеивости адаптации после выздоровленияУровень тревоги - страхи
предоперационныйпослеоперационный
Улучшение или отсутствие ухудшенияВысокийНизкий
Отсутствие иомененийНизкийСредний
УхудшениеСрянигй
Дж.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29