Трудности в распознавании
обусловливаются латентным протеканием ряда заболеваний и
ограниченностью объективной симптоматики.
Чаще всего симуляция касается заболеваний, трудно подда-
ющихся объективной диагностике, или хронических болезней с
периодами обострения (например, симуляция боли в сердце,
обмороков, кашля, глухоты, снижения зрения, ограничения по-
движности в суставах и др.). Симуляция заключается в простом
притворстве или в притворстве, сочетающемся с использованием
различных приемов и средств для имитации.
Тремором называются непроизвольные рит-
Тремор мические мышечные сокращения, вызываю-
щие колебательные движения конечностей,
туловища. Наиболее часто наблюдается тремор
пальцев, рук, кистей, головы, век. Тремор -
простое непроизвольное движение, являющееся показателем пси-
хомоторики как объективации психического отражения в мышеч-
ных движениях (И.М. Сеченов). Б.Г. Ананьевым в структуре
человека как субъекта деятельности были выделены четыре уровня
двигательной активности, согласующиеся с уровнями построения
движений, выделенными ранее Н.А. Бернштейном. Тремор отно-
сится к уровню микродвижений, в основе которых лежат автоколе-
бания мышечно-, рече- и сосудодвигательных систем с обратной
связью. Физиологический тремор постоянно сопровождает произ-
вольные движения и поддержание статической позы тела.
Амплитуда и частота трёмора в норме зависит от направления
движений и мышечных усилий. Статический тремор отмечает-
ся при неподвижном положении тела, динамический - в
процессе движения.
Патологический тремор возникает при хронических отрав-
лениях (например, при алкоголизме), некоторых других нерв-
ных и психических заболеваниях. Патологический статический
тремор наблюдается при поражении стволовых отделов головно-
го мозга (дрожательный паралич, паркинсонизм), динамический
- при поражении структур мозжечка (рассеянный склероз).
Тремор может быть единственным симптомом <наследственного
дрожания> (невроза дрожания, эмоционального дрожания), за-
болевания, характер протекания которого изменяется в зависи-
мости от эмоционального состояния.
Методами исследования тремора являются тремометрия, ки-
но- и фотосъемка, электромиография. По данным измерения
тремора можно судить об уровне эмоциональной возбудимости и
координации движений.
Тремор усиливается при утомлении, переживании сильных
эмоций (эмоциональный тремор). Т.А. Немчиным подробно рас-
крыты особенности тремора в ситуациях нервно-психического
напряжения.
2. Личностно ориентированные формы поведения
Психогении - это расстройства психики, воз-
никающие под влиянием психических травм.
Психогенни возникают в связи с одномомент-
ной, интенсивно воздействующей психотрав-
мирующей ситуацией или могут быть результатом
охвосительно слабого, но продолжительного травмировавия. В возникно-
вении психогевий существенную роль швет определенная готовность
к <психическому срыву>, развивающаяся на фоне ослабленности
организма после перенесенного заболевания, длительного нервного
напряжения, специфических особенностей нервной системы и лич-
ностных черт, психопатий. Интенсивность психической травмы,
необходимая для возникновения психогений, находится в обрат-
но пропорциональной зависимости от предрасположенности к
<психическому срыву>. В клинике психических болезней психо-
гении разделяются на две различные по своему составу группы:
реактивные состояния (психогенные или реактивные психозы)
и неврозы. К психогениям относятся ятрогении - психогенные
реакции, вызванные неправильным, непродуманным обращением
врача с больным. Психогении представляют собой функциональ-
Пскхогевяв
ные психические расстройства без видимых органических на-
рушений. Основные критерии психогении сформулированы
К. Ясперсом (К. Jaspers) в виде так называемой <триады Яс-
перса>:
1) Психогения возникает вслед за психической травмой.
2) Содержание психогении отражает содержание психотрав-
мирующей ситуации.
3) Протекание психогении тесно связано с психотравмирую-
щим фактором, исчезновение которого влечет за собой выздоров-
ление.
Психогеиии следует отличать от других психических рас-
стройств, возникновение которых спровоцировано психической
травмой (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения). Форма
психогении зависит от особенностей психической травмы: острая
травма вызывает аффективно-пюковые психозы, подострая - реак-
тивную депрессию, реактивный параноид, псевдодеменцию, хрони-
ческая - неврозы.
Развитие представлений о психогениях прошло несколько
этапов: <психологический> (акцент на психической травме без
связи с преморбидными особенностями (К. Ясперс, К. Шнейдер
(К. Jaspers, К. Schneider и др.)), <клинико-описательный> (вы-
явление клинических форм психогений (П.Б. Ганнушкин и др.),
<патофизиологический> (описание психогений с позиций шко-
лы И.П. Павлова).
В.Н. Мясищев показал, что психогении широко распростра-
нены не только в психоневрологии, но и в области соматических
заболеваний. Наиболее существенным в развитии психогений
В.Н. Мясищев считал взаимодействие личности больного и дли-
тельной патогенной ситуации, предшествовавшей болезни и со-
провождающей ее. Важнейшей проблемой является вероятность
развития психогений в зависимости от типа психотравмирую-
щей ситуации и йреморбидных характерологических свойств.
Г.К. Ушаков, Б.А. Воскресенский в качестве одного из возмож-
ных решений проблемы предложили систематику психотравми-
рующих ситуаций, предпочтительно коррелирующих с теми или
иными пограничными состояниями и характерологическими осо-
бенностями. Сензитивность коррелирует с астеническими расстрой-
ствами и ситуацией перенапряжения (истощения), тревожная
мнительность - с обсессивно-фобическими расстройствами и ситу-
ациями нарушения стереотипа поведения, истероидность - с исте-
Неврозы как мжболм
рмщюегряте-ые
псххогвввя
рическими расстройствами и ситуацией крушения агоцевтриче-
ских установок, ригидность - с эксплозивными (эпилептовдны-
ми, параноическими) расстройствами и ситуациями, в которых
необходимо идти на компромисс.
Прогноз для психогений, как правило, благоприятен. При
длительной психической травме возможны стойкие психические
нарушения, например, патологическое развитие личности.
Неврозы являются группой наиболее рас-
пространенных нервно-психических рас-
стройств, психогенных по своей природе,
возникающих при нарушении особо зна-
чимых жизненных отношений личности и
проявляющихся в специфических клини-
ческих феноменах, в которых отсутствуют психотические явле-
ния. В основе неврозов лежит непродуктивно и нерационально
разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для
нее сторонами действительности, сопровождаемое возникновением
болезненно-тягостных переживаний неудачи, неудовлетворения
потребностей, недостижимости жизненных целей, невосполнимо-
сти потери и т.д. Это противоречие - невротический конфликт -
закладывается преимущественно в детстве в условиях нарушен-
ных отношений с микросоциальным окружением, в первую оче-
редь с родителями. Таким образом, прямолинейная связь невроза
с психической травмой отмечается редко, поскольку возникнове-
ние невроза определяется, как правило, не непосредственной
реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а личностной
переработкой сложившейся ситуации, следствием чего является
неспособность личности адаптироваться к психотравмирующей
ситуации.
Невротические реакции, как правило, возникают на относи-
тельно слабые, но длительно действующие раздражители, кото-
рые приводят к постоянному эмоциональному напряжению или
внутренним конфликтам. При неврозах не наблюдается значи-
тельных изменений поведения, отсутствует свойственная психозам
продуктивная симптоматика (бред, галлюцинации, помрачение
сознания и др.). На первый план выступают расстройства эмоцио-
нальной сферы и сомато-вегетативные расстройства. Часто при
неврозах наблюдаются нарушения со стороны деятельности раз-
личных внутренних органов (сердечно-сосудистые, желудочно-ки-
шечные, эндокринные и др.), которые исчезают по мере лечения
невроза как основного заболевания.
Термин <невроз> был введен в конце XIII века шотландским
врачом В. Кулленом (W. Cullen). Интенсивное изучение невро-
зов началось в конце XIX века. В зарубежной психиатрии про-
блема неврозов занимала видное место в трудах Г. Берда
(G. Beard), Л. Вестфаля (С. Westphal), П. Жане (P. Janet),
Л. Стрюмпеля (L. Strumpel), Ж. Шарко (J. Charcot), которые
обосновали психогенное происхождение неврозов. В отечествен-
ной психиатрии большой вклад в разработку проблемы неврозов
внесли С.Н. Давиденков, Б.Д. Карвасарский, О.В. Кербиков,
В.Н. Мясищев, Е.А. Попов, А.М. Свядощ. В психологии при
изучении невротического конфликта исключительное внимание
уделяется психоаналитическим концепциям личности, общим
для которых является понимание неврозов как материализации
биологических по своей природе влечений (сексуальных, агрес-
сивных по 3. Фрейду (S. Freud), чувства неполноценности и
тенденции к самоутверждению по А. Адлеру (A. Adier), тревож-
ности по К. Хорни (К. Homey)). В настоящее время наметилось
еще несколько подходов в понимании сущности неврозов. В
бихевиоризме признается существование лишь отдельных не-
вротических симптомов как результата неправильного процесса
научения (Г. Айзенк (Н. Eysenk), С. Ракман (S. Rachman),
Дж. Вольпе (J. Wolpe). В экзистенциальной, гуманистической
психологии и особенно в направлении <антипсихиатрии> не
признается в качестве болезни. Для экзистенциалистов невроз
является формой отчужденного существования больного (Р. Мэй
(R. May)). По К. Роджерсу (С. Rogers), представителю гумани-
стической психологии, невроз является следствием неудовлетво-
рения потребности в самоактуализации. Затруднение с поиском
выхода из переживаний влечет за собой психическую и физио-
логическую дезорганизацию личности, формирование симпто-
мов невроза. В истории изучения неврозов не раз ставился
вопрос об обоснованности выделения невроза как самостоятель-
ного заболевания. Предполагалось, что неврозы представляют
собой скорее фазу нерезкой выраженности психических рас-
стройств. В настоящее время неврозы понимаются как группа
нозологически самостоятельных заболеваний. Психогенный ха-
91
рактер неврозов означает, что они обусловлены действием преимуще-
ственно психологических факторов (переживание невротического
конфликта) и связаны с активизацией симптомов расстройства в
психотравмирующих ситуациях. Преобладают семейно-бытовые
психические травмы, среди которых наибольшее значение име-
ют трудности взаимоотношений между супругами, следствием
которых нередко бывают сексуальные дисгармонии. Среди пси-
хотравмирующих ситуаций трудовой деятельности выделяются
отрицательное отношение к труду или к профессии, неприязнен-
ные отношения в коллективе, неправильная организация трудо-
вого процесса. Патогенность внешних обстоятельств проявляется
пить при значимом отношении к ним личности. В.Н. Мясищевым
была глубоко разработана патогенетическая концепция неврозов.
Согласно этой концепции, личность понимается как система отно-
шений индивидя с окружающей средой, как целостная организован-
ная система активных, избирательных, социальных и сознательных
связей с реальной действительностью, а невроз - как глобальное
личностное расстройство, в основе которого лежит нарушение
наиболее значимых для личности отношений. По В.Н. Мясище-
ву, возникновение неврозов связано с неспособностью личности
больного самостоятельно разрешить ситуацию. Отмечается опре-
деленное соответствие динамики состояния больного изменениям
психотравмирующей ситуации. Клинические проявления неврозов
представляют патологическую фиксацию переживаний личности в пси-
хотравмирующей ситуации. Развитие учения В.Н. Мясищева в исс-
ледованиях сотрудников Психоневрологического института
им. В.М. Бехтерева позволило разработать биопсихосоциальвую кон-
цепцию невротических расстройств, а их психотерапию как основной
метод лечения представил, в качестве системы личностяо-ориенчирован-
ной (реконструктивной) психотерапии. В учении о неврозах и целостном
подходе к больному как биопсихосоциальному единству происходит
переход от признания значимости личностных черт к учету патологиче-
ских механизмов приспособления личности к болезни, в частности,
психологической защиты, а в последние годы - к выявлению
механизмов психической адаптации, которые связаны со здоровыми
сторонами личности больного (coping-поведение). Механизмы coping-
поведения направлены на активное разрешение патогенной ситуации,
невротического конфликта и устранение эмоционального напряжения,
вызванного ими. Эти исследования проводятся в рамках договора о
международном сотрудничестве со швейцарскими учеными.
В отличие от других проявлений личностной патологии для
неврозов характерен ряд признаков: 1) парциальность (изолиро-
ванность) эмоциональных и волевых нарушений, охватываю-
щих лишь часть личности; 2) отчетливо выраженное начало
(возможность точно определить дату возникновения болезни,
проводящую грань между здоровьем и болезнью); 3) критиче-
ское отношение к своему заболеванию. Невротическое развитие
означает формирование определенных патохарактерологических
изменений личности во время протекания Н. или после него,
часто с постепенным переходом в какую-либо форму психопа-
тии. Клинически выделяют три основные формы неврозов: не-
врастения, истерия, невроз навязчивых состояний. Основными
симптомами неврастении - наиболее распространенной формы
неврозов - являются раздражительная слабость (возбудимость в
сочетании с легкой истощаемостью), лабильность эмоций, не-
устойчивое настроение, часто пониженное. В некоторых случаях
появляются тревога или страх, нетерпеливость, расстройства
сна, разнообразные нарушения вегетативной нервной системы.
Истерические формы неврозов чрезвычайно разнообразны и не-
редко маскируются под различные заболевания. Наиболее часты
двигательные расстройства, параличи, нарушения координации
движений, расстройства болевой чувствительности, сенсорики
(истерическая слепота, глухота и др.), речи. Нередко выявляет-
ся <условная желательность> симптомов, которые вовлекаются
больным в решение ситуации, связанной с невротическим конф-
ликтом. Истерические неврозы чаще возникают у лиц демонстра-
тивных, с большой внушаемостью, самовнушаемостью. Невроз
навязчивых состояний проявляется, помимо общеневротических
симптомов (раздражительность, повышенная утомляемость, нару-
шения сна, вегетативные расстройства), в наличии у личности
различных навязчивостей, особенно часто в виде фобий.
В.Н. Мясищев предложил группировку невротических конф-
ликтов по внутренним личностным механизмам их развития.
Неврастенический конфликт заключается в противоречии меж-
ду возможностями личности и ее стремлениями и завышенными
требованиями к себе. Истерический конфликт представляет со-
бой противоречие между завышенными претензиями личности и
объективными реальными условиями. Обсессивно-психастени-
ческий конфликт определяется противоречивыми собственными
внутренними потребностями и тенденциями, желанием и дол-
гом, моральными принципами и личными привязанкостами.
Эти три типа невротических конфликтов соответствуют трем
основным формам неврозов. Развитию конфликта неврастениче-
ского типа способствуют такие характерологические черты, как
повышенная ответственность и добросовестность в сочетании с
высокой чувствительностью к критике, хорошая работоспособ-
ность и активность при высокой интенсивности и продолжитель-
ности амоций, достаточно выраженная тревожность, стремление
к чрезмерным, превышающим возможности усилиям в основ-
ных видах деятельности. Развитию конфликта истерического типа
способствуют завышенная самооценка, эгоистичность и эгоцент-
ричность, высокая внушаемость и самовнушаемость. Развитию
невроза навязчивых состояний способствуют низкая активность,
неуверенность в себе, нерешительность, выраженная тревож-
ность и мнительность, высокая ответственность и добросовестность,
склонность к фиксации на значимых жизненных обстоятельствах.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29