При проведении экспериментальной работы следует учесть некоторые
методические советы.
Обязательно вести протоколы опытов в момент их проведения; не сле-
дует откладывать оформление протоколов. Протоколы, ведущиеся во вре-
мя работы с больным, будут не такими полными и аккуратными, как того
бы хотелось, но зато они гораздо достовернее и точнее. Постепенно, при-
обретая навык, экспериментатор учится писать протоколы все более пол-
но и аккуратно.
В процессе выполнения больным экспериментальных заданий экспе-
риментатор задает ему вопросы и помогает правильно выполнить зада-
ние. Формы этой помощи могут быть очень различны.
Помощью является даже простое переспрашивание, т. е. просьба по-
вторить то или иное слово, поскольку это привлекает внимание больного
к сказанному или сделанному.
Иным видом помощи является одобрение действий больного и стимуляция,
например, словами: <хорошо, дальше>.
Помощью могут быть вопросы о том, почему больной сделал то или иное
действие, поскольку такие вопросы помогают больному уточнить собственные
мысли.
Более значительная помощь - наводящие вопросы или критические возра-
жения экспериментатора.
Дальнейший уровень помощи - это подсказ, совет действовать тем или иным
способом.
Экспериментатор может показать больному, как действовать, и попро-
сить его самостоятельно повторить это действие.
И наконец, можно прибегнуть к длительному обучению больного тому,
как надо выполнять задание.
При описании отдельных методик приводятся указания на то, какие
виды помощи в этом задании уместны. Выбор адекватных способов помощи
остается одним из трудных разделов экспериментальной работы, требующим
опыта и квалификации. Общие правила, которыми следует при этом руковод-
ствоваться, заключаются в следующем:
а) раньше следует проверить, не окажутся ли достаточно точными бо-
лее легкие виды помощи, а затем уже прибегать к показу и обучению;
б) экспериментатор не должен быть многословным или вообще чрез-
мерно активным; его вмешательство в ход эксперимента, т. е. в работу
больного, должно быть обдуманным, скупым, редким;
в) каждый акт вмешательства, т. е. помощи, должен быть внесен в про-
токол (так же как ответные действия и высказывания больного).
Наибольшую трудность представляет анализ экспериментальных дан-
ных. Важно суметь отграничить проявления патологии психической дея-
тельности от особенностей психики, связанных с индивидуальными свой-
ствами личности больного, или от неправильного отношения к исследо-
ванию. Во избежание ошибок желательно, чтобы экспериментатор, во-
первых, приобрел личный опыт экспериментального исследования психи-
чески здоровых людей и, во-вторых, рассматривая полученные им экспе-
риментальные данные при исследовании больных, сопоставлял их с кли-
ническими. Психолог должен перед исследованием тщательно изучить
историю болезни больного, включая последние дневники, и анализировать
экспериментальные факты с большой сдержанностью и осторожностью.
На первых этапах ведения экспериментальной работы следует больше
всего остерегаться произвольных, мало обоснованных толкований. По-
этому, делая в заключение какой-либо вывод из полученных эксперимен-
тальных данных, нужно обязательно записать те факты (действия или слова
больного), из которых этот вывод следует. Полезно также проверить этот
вывод с помощью других методик при повторном исследовании. Единичные, не
повторяющиеся экспериментальные факты очень редко могут иметь существен-
ное значение для клиники, особенно если получены недостаточно опытным эк-
спериментатором.
На основании анализа экспериментальных данных составляется <заключе-
ние>, которое вкладывается или вписывается в историю болезни (протоколы
опытов сохраняются отдельно).
А. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ
СФЕРЫ И ВНИМАНИЯ
Зрительно-моторная координация
1. Назначение методики - исследовать точность движений обеих рук, уме-
ние больных координировать движения в заданном темпе, корригировать их под
контролем зрения.
Применение этой методики позволяет выявить мало выраженную сторон-
ность поражения и отличить нарушения корковой коррекции движений от нару-
шений тонуса, связанных с поражениями подкорковых областей. Методика мо-
жет быть полезна при исследовании неврологических больных, а также в психи-
атрической клинике при выявлении органических поражений мозга.
2. Для проведения опытов нужен электрокимограф с удлинителем и укреп-
ленная на нем система пневматической передачи от резиновой груши до чер-
нильного писчика. На барабаны кимографа надевается бумажная лента, на ко-
торой темными чернилами расставлены на разной высоте (на расстоянии 4-6
см друг от друг наискосок) отдельные точки. Кимограф установлен так, чтобы
лента двигалась со скоростью 60 см в минуту.
3. Больной усаживается на стул так, чтобы его правая рука от локтя до
кисти лежала на столе, на котором установлен кимограф, а бумажная лен-
та была прямо перед глазами. Экспериментатор берет в правую руку грушу так,
чтобы нажимы на нее осуществлять большим пальцем, и показывает больному,
что происходит с писчиком, когда он нажимает на грушу и когда отпускает ее. Он
говорит больному: <Вот видите, когда я слегка нажимаю на грушу, перо идет
вверх, а когда отпускаю - перо идет вниз>. Экспериментатор убеждается в том,
что больной это увидел, предлагает ему несколько раз перевести взгляд от груши
к писчику. Затем экспериментатор продолжает: <Видите вы точки на бумаге?
Лента будет двигаться (включает кимограф). Задача заключается в том, чтобы,
нажимая на грушу, соединить чернильной линией все точки>. Экспериментатор
обводит сам 6-8 точек и при этом говорит: <Нужно попасть в каждую точку и
постараться, чтобы линия точки к точке была прямой и ровной>. Затем экспери-
ментатор передает грушу больному, проверяет правильность положения груши
в его руке (все предплечье руки и кисть должны лежать на столе, груша находит-
ся между вторым и третьим пальцем, нажимы на основание груши производят-
ся большим пальцем) и говорит: <Теперь сделайте это вы. Сразу-редко у кого
выходит хорошо, нужно немного поучиться>.
После того как больной проделал задание правой рукой на ленте длиной в
метр его просят встать и усаживают за стол так, чтобы он положил на стол
предплечье левой руки, и то же задание выполняется левой рукой.
В случае, если выявляется заметное различие в качестве кривых, записанных
правой и левой рукой, опыт необходимо сразу повторить, но при повторении
раньше проводят запись левой рукой, а затем правой, чтобы исключить роль
упражнения и утомления. Анализ результатов опыта проводится по формам
полученных на бумажной ленте кривых, (см. рис. 1).
Рис. 1. Норма.
Наличие такого объективного показателя, как записанные самим
больным кривые, крайне упрощает протоколирование опыта. Остается
лишь отметить в протоколе, насколько быстро была понята инструкция,
сразу ли усвоил больной, когда следует нажимать, а когда отпускать
грушу.
Это имеет значение потому, что при слабоумии в самых ранних стадиях ап-
рактических расстройств некоторые больные с трудом усваивают зависимость
между нажимами на грушу и движениями писчика. В протоколе отмечаются
также высказывания больного о затруднениях, об усталости и т. д. (хотя разгово-
ры во время работы не только не поощряют, но просят отложить).
В итоге форма протокола имеет следующий очень простой вид:
Фамилия больного. Дата
Понимание инструкции;
дополнительные замечания
Оценка кривой
Правая
Левая
Кривую свертывают и прикалывают к протоколам. Само собой разумеется, что
на ленте, в начале ее, также записывают фамилию больного и дату.
4. Результат этого очень простого и кратковременного эксперимента дает объек-
тивный материал для анализа моторики больного. Выявляются различия в движени-
ях рук, свидетельствующие о скрытой сторонности поражения. Неровность, толчио-
образность движений, свидетельствующая об огрубении корковой коррекции дви-
жений, наблюдается при сосудистых поражениях мозга (рис. 2) и в более грубой
форме - при алкоголизме (рис. 3).
Рис. 2. Толчкообразные движения больного атеросклерозом.
WV
Рис. 3. Толчкообразные движения больного при хроническом алкоголизме.
vvv
Рис.4. Тремор у больной, перенесшей энцефалит.
Рис.5. Замедленность движений при паркинсоноподобном синдроме сосудистого
происхождения.
Рис. 6. Атактические движения у больной, перенесшей энцефалит,
Эту толчкообразность движений следует отличать от тремора, кото-
рый совершенно иначе записывается на ленте (рис. 4). Одним из доказа-
"""" """ -" """ """<ппячносп, коивой вызывается огрубением корковой
тельств того, что толчкообразность кривой
26
коррекции движения, является следующий факт: если больному, который обво-
дит точки толчкообразной линией, предложить продолжить кривую с закрыты-
ми глазами (т. е. не стремясь попадать в точки, а просто нажимая и отпуская
грушу), кривая станет плавной.
При паркинсоноподобных синдромах сосудистого происхождения в экс-
перименте исчезает свойственное больным дрожание рук (кривая, которую
они записывают, носит плавный характер, но движения чрезвычайно замед-
ленны, больные систематически <опаздывают>, пропуская точки) (рис. 5).
У некоторых больных при исследовании отчетливо выступают атакти-
ческие нарушения движения (рис. 6), у других - порывистые периодические
иодергивания (например, при хорее Гентингтона).
Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на резко выражен-
ные гиперкинезы, искажающие кривую, больные хореей Гентингтона пос-
ле некоторого этапа обучения и адаптации к опыту умудряются все же
попадать в точки (рис. 7).
Внезапные подергивания, очень похожие на хореаформные, но значи-
тельно слабее выраженные и реже прерывающие ход кривой, наблюдают-
ет при различных органических поражениях центральной нервной систе-
ш с диэнцефальными синдромами. Правильнее было бы сказать, что это
вообще не подергивания мышц руки, а именно характерный рывок кри-
вой (рис. 8), возникающий из-за внезапного ослабления тонуса мышц, осу-
ществляющих нажим на грушу.
При токсических профессиональных заболеваниях, в частности при длитель-
1ом воздействии ионизирующего излучения, иногда, помимо толчкообразнос-
111 движений наблюдается быстро наступающая мышечная утомляемость; боль-
116 не в силах продолжать нажимы груши, после 30-40 секунд (рис.5). Нажи-
1161 на грушу на протяжении 2-2,5 минут опыта, как правило, не вызывают
11шечного утомления; только при хронических лучевых заболеваниях мы на-
- аоодали выраженную утомляемость в этом эксперименте.
Рис. 7. Компенсаторные возможности при хорее Гентингтона
(больная попадает в точки, несмотря на гиперкинезы).
Рис.8. Характерный рывок <кривой> при диэнцефальном
синдроме.
Рис. 9. Утомляемость к концу одной минуты.
Рис. 10. Кривая больного-алкоголика в период абстиненции.
Рис, II. Кривая того же больного после лечения.
Рис. 12. Нарушение зрительно-моторной координа-
ции под влиянием приема амитала.
Проба отличается высокой чувствительностью. Поэтому ею удобно
пользоваться для динамического наблюдения за больными. Она выявляет
сдвиги после проведенной терапии, например у алкоголиков (рис. 10, II) и мо-
жет служить индикатором фармакологических воздействий (рис. 12).
ЛИТЕРАТУРА
РубинштеЙн С. Я. Методика исследования зрительно-моторной координации
больных, страдающих сосудистыми заболевания мозга. Психические нарушения при ате-
росклерозе сосудов головного мозга. - Труды Института психиатрии Министерства здраво-
охранения РСФСР. Т. 22, М" 1960.
Голодец Р. Г., Зейгарник Б. В., РубинштеЙн С. Я.Вопросыпси
хологии, 1963, 5.
Слуховые восприятия
1. Методика предназначена для исследования того различают ли больные
предметный источник тихих звуков, а также для провоцирования и изучения
слуховых обманов, возникающих иногда у больных в процессе длительного при-
слушивания к тихим звукам.
2. Для проведения опыта нужен магнитофон, специально смонтированный
таким образом, чтобы его микрофон находился в возможно более тихой, т. е.
изолированной от внешнего шума комнате, а сам звукозаписывающий аппарат с
кассетами - в другой. Кроме того, на одной из кассет должны быть предвари-
тельно записаны звуки. Записаны следующие звуки: шелест страниц перелисты-
ваемой книги, журчание воды (при вдувании в нее воздуха через трубочку), звук
йерекагываемых по дереву деревянных шаров, пересыпание крупы в тарелку,
iiiyMAOW,TpeHHe,MeTaAJm4ecKHXiiriacTHOKHT.,flAKrreJibHOCTb3By4aHHw
каждого такого шума 55 секунд, затем интервал 5 секунд перед следующим зву-
ком. На последние 10 минут дается иной набор: короткие -на 3-5 секунд -
Двуки, отчетливо различимые по предметному источнику: звук кашля, падения
ввстолдеревянных кубиков, звон стекла, свист; шепот; звукпролитой воды, всхли-
пывание, стук в дверь, пение птиц, вздохи и т. д. Интервалы между этими звуками
япмичны, в среднем 30-57 секунд почти абсолютной тишины. Длительность
всего набора звуков 25 минут.
3. Исследование проводится под видом проверки слуха. В комнате тихо, нико-
го, кроме экспериментатора, нет, неполное затемнение (экспериментатор дол-
жен иметь возможность писать). Больного расспрашивают о том, хорошо ли он
слышит, а затем говорят: <Сейчас мы проверим ваш слух. В этой комнате будут
саышны тихие звуки. Слушайте их внимательно и все время говорите мне тихим
голосом, что вам слышно. Если трудно будет понять, что именно слышно, гово-
рите мне, на что этот звук хотя бы приблизительно похож, что он вам напомина-
С1, но старайтесь как можно точнее определить звук. Слушать надо будет долго.
Сядьте поудобнее и прикройте рукой глаза, тогда лучше будет слышно>. (Если
больной возражает или неохотно соглашается прикрыть глаза, настаивать ни в
коем случае не нужно. Следует лишь позаботиться о том, чтобы больной сидел
удобно. Желательно, чтобы он сидел в мягком кресле.) После этого лаборант в
соседнем помещении включает магнитофон, т. е. опыт начинается. Протокол
ведется на специально разграфленной бумаге, так что против места, обозначаю-
лцего какой-либо звук, экспериментатор в соседней графе записывает все выска-
зывания больного. Если больной молчит, экспериментатор тихим голосом спра-
шивает у него: <А сейчас что слышно? А сейчас?> Такие вопросы отмечаются
в протоколе вопросительным знаком. Других слов экспериментатор не произно-
сит, а вопросы задает как можно реже.
28
29
В результате протокол имеет следующий вид (многоточиями обозначается
длительное молчание больного).
Звук
Фамилия, и., о. Дата
высказывания больного
помехи
Перелистывание
Бульканье
...Как будто мышь скребет... шум...
... (?) Как будто легкие удары по
металлу
Вода переливается... Чайник кипит...
и.т.д.
4. Применение данной методики выявило следующие факты. Пытаясь разли-
чить трудно различимый предметный источник звуков, как здоровые, так и боль-
ные вначале ассоциировали эти звуки с теми, которые были привычны им по
прошлому профессиональному или житейскому опыту.
В последующие секунды здоровые переходили к более или менее объектив-
ной, предположительной характеристике этих звуков: говорили о трении метал-
ла, шелесте бумаги, бульканье и т. д.
Иначе происходил тот же процесс слуховых восприятий у исследуемых во
время реактивных состояний истерического характера. В начале слушания зву-
ков, они, так же как и здоровые, ассоциировали слышимые звуки с привычными
им по профессиональному или жизненному опыту звуками. В последующие
секунды и минуты больные не исправляли свои толкования, как это делали здо-
ровые, не уточняли характеристики звуков, а, напротив, полностью включались
в эту припомнившуюся им ситуацию и начинали иллюзорно воспринимать зву-
ки.
Так, больной, по профессии пожарник, начиная с 10-й минуты опыта, все звуки вос-
принимал как сцену тушения пожара, <слышал>, как плакали погорельцы, как ломали ло-
мом стену и заливали огонь водой из рукава. От волнения больной во время опыта охрип,
потерял голос.
Одна из больных в звоне стекла узнала церковные колокола и опустившись на колени,
проникновенно молилась. Другой больной принял шелест бумаги за стрельбу пулемета,
кричал, командовал. В тихом звуке всхлипывания очень многие узнавали голоса своих
близких; волнуясь, требовали немедленного свидания с ними.
Возникшие у этих больных истерией по ассоциации воспоминания о
каких-либо ситуациях прошлого, профессиональных, военных или быто-
вых сценах становились для них актуальными переживаниями.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22