Таким образом, выбор методик для исследования определяется прежде все-
го клинической задачей, но также и образовательным уровнем больного, его
психическим состоянием и отношением к исследованию.
СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО ДАННЫМ
ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В разделе о выборе экспериментальных методик для исследования было уже
сказано, что подбор методик и вся программа исследования зависят от клини-
ческой задачи. Это означает, что, в зависимости от того, нужно ли установить
эффективность терапии при исследовании больных с заведомо ясной этиологи-
ей либо получить дополнительные данные при разграничении разных заболева-
ний (например, шизофрении от последствий энцефалита, болезни Альцгеймера
от атеросклеротического слабоумия, реактивного состояния от шизофрении и
т. д.), экспериментальное исследование строится по-разному.
Подобно тому как нет и не может быть стереотипного построения исследо-
вания, стереотипного подбора методик, не может быть и стандарта в составле-
нии заключения. Каждое заключение составляется обычно как ответ на постав-
ленный клиникой вопрос. Оно не может быть понято и не должно рассматри-
ваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследо-
вания.
После того как применение нескольких экспериментальных приемов
позволяет (с большей или меньшей степенью убедительности) ответить на
поставленный вопрос, т. е. после анализа полученных экспериментальных дан-
ных, составляется заключение. Может быть дана некоторая внешняя форма или
схема таких заключений, но основная часть содержания заключений не поддает-
ся никакой унификации, она всегда пишется как ответ на конкретный вопрос.
Схема заключений такова.
Вначале в одной или двух фразах описываются жалобы больного на состоя-
ние умственной работоспособности, памяти, внимания, утомляемости, но от-
нюдь не жалобы на состояние здоровья в целом. Такое ограничение возникает
по следующим причинам.
Поскольку экспериментальное исследование проводится не лечащим вра-
чом, а сотрудником психологической лаборатории или кабинета, он (даже
если он и является сам тоже врачом-психиатром) не должен вмешиваться в
тактику лечащего врача, не должен подменять его в беседе.
Поэтому исследование в целом мотивируется для относительно сознатель-
ных больных, как исследование их памяти, внимания, умственной работоспо-
собности. Из этого не следует, конечно, что психолог этим ограничивается; он
ведует, разумеется, мышление и личностную сферу, т. е. критичность боль-
) и внутреннюю картину болезни в целом. Но поскольку с самого начала
>ному объявляют, что цель исследования - проверка памяти и внимания, то
сспрос ведется главным образом в отношении памяти, внимания, работос-
жости. Однако даже эти жалобы в сопоставлении с последующим факти-
[м исследованием интеллектуальной деятельности больного дают очень
ли материал для представления о критичности больного, его самооценке и
нии болезни.
Если же больной, не обращая внимания на вопросы экспериментатора, на-
ает жаловаться ему на боли в ногах, в сердце или излагать какие-либо бредо-
t идеи, в заключении эти жалобы опускаются. Нередко бывает, что больной
бщает психологу какие-либо заслуживающие внимания, но не отраженные в
уии болезни, т. е. неизвестные лечащему врачу, данные. Эти факты необхо-
о, конечно, сообщить врачу, но не следует вносить их в заключение. После-
> замечание адресовано не психиатрам, а сотрудникам лаборатории, имею-
[ психологическое, дефектологическое или mi
1 соблазняет возможность дополнить,
едагогическое образование. Их
расширить клинические данные ле-
> врача. Такие дополнения могут быть ценными, но вносить их в заключе-
l по экспериментальному исследованию не следует.
яедующая часть заключения (также очень краткая) представляет собой опи-
ьную характеристику того, как больной работал, т. е. как он выполнял зада-
-старательно или неохотно, проявлял ли заинтересованность в достижении
яьных решений, могли критически оценить свои успехи. Об этом психолог
г по тому, старался ли больной исправлять свои ошибки, если замечал их,
тлея ли, замечая свои неудачи, выражал ли желание довести начатую рабо-
конца или предпочитал от нее отказаться, принимал ли незаслуженную
яу. У больных-учащихся можно иногда даже спросить о том, какую оценку
ы считали справедливым получить за тот или иной вид работы. Все эти
ie, характеризующие отношение больного к факту обследования его ум-
ных способностей и к качеству своих действий, могут быть выражены в
[-двух фразах, но они составляют важную часть заключения, так как дают
1иал для суждения о личности больного. Эту часть заключения, хотя она и
г форму описания и обозначается в устной речи как микростатус, как ста-
1<столом экспериментатора, не следует рассматривать как внеэксперимен-
УЮ. Она является материалом естественного эксперимента, каким в целом
тавляется ситуация проверки умственных способностей человека. Чем
инее личность, тем обычно глубже выражена эмоциональная реакция на
Нование в целом. У психопатов она принимает иногда утрированный ха-
>. Безучастное отношение к факту исследования наблюдается при глубо-
спаде личности либо при очень глубокой депрессии.
тья, наиболее содержательная часть заключений должна ответить на кон-
ft вопрос клиники. Она пишется в виде отдельных положений, доказывае-
мых или хотя бы иллюстрируемых экспериментальными данными, полученны-
ми с помощью разных методик. Таким образом, эту часть заключений нецеле-
сообразно писать ни по отдельным методикам, ни по психическим процессам
(мышление, память и т. д.).
Иногда возникает сомнение в необходимости конкретных иллюстра-
ций, примеров или фактических экспериментальных данных в заключе-
нии. Необходимо, конечно, очень скупо подбирать всякие доказательства
из большого количества экспериментальных данных, нужно научиться
кратко их формулировать, но приводить их в заключении, на данном этапе необ-
ходимо.
В конце заключения резюмируются наиболее важные данные, получен-
ные при исследовании. Эта концовка ни в коем случае не должна содержать
суждения о диагнозе, так как диагноз может быть лишь итогом общего клини-
ческого изучения больного, в то же время концовка несомненно содержит дан-
ные, имеющие диагностическое значение. Так, например, если на первый план в
этом итоге заключения выступает разноплановость мышления и неадекватная
эмоциональная реакция на исследование, такой итог более типичен для шизоф-
рении. Если же на первый план в резюме выносится ослабление памяти и внима-
ния, утомляемость при правильности суждений и содержательности ассоциа-
ций, то такой итог более типичен для органического заболевания, чем для ши-
зофрении.
Приведем несколько примеров заключений. Эти заключения вовсе не долж-
ны рассматриваться как некоторые идеальные образцы; они приведены лишь
затем, чтобы проиллюстрировать зависимость заключения от клинической за-
дачи.
1. Больная Н. несколько раз госпитализировалась в психиатрические больни-
цы разных городов, с разными диагнозами: шизофрения, психопатия, эпилеп-
сия. Во время предыдущей госпитализации после консультации очень автори-
тетного психиатра ей поставили диагноз <эпилепсии>, хотя припадков в стацио-
наре никто не наблюдал. Поведение психопатоподобное, с признаками выра-
женной деградации (в прошлом педагог, в последние годы не работает, ведет
легкомысленный образ жизни).
Была направлена на исследование с целью разграничения эпилептической
деградации от шизофрении.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Считает себя совершенно здоровой, работоспособной, охотно, даже азартно выполняет
экспериментальные задания, потому что ей кажутся занятными подобные <задачки>, но
настоящего личностного отношения к факту проверки ее умственных способностей у больной
на выявляется. Некритично, с удовольствием принимает похвалу экспериментатора, не замечая,
что похвала не заслужена, так как в большинстве заданий больная обнаруживает
несостоятельность. Не устанавливает зависимости между данным исследованием и оценкой ее
здоровья в целом.
Инструкции к новым видам деятельности улавливает легко, работает довольно быстро.
пкет понять довольно сложные абстрактные логические связи, а иногда устанавливает их
состоятельно. Легко переключается, подхватывает помощь, подсказ, может исправить
впущенную ошибку. Однако самостоятельные рассуждения больной отличаются
последовательностью, обилием пропущенных звеньев, соскальзываниями, приводящими к
внеплановости, растекаемости и нелепости суждений. Так, например, она не может
<делить существенные признаки чтения. И рассуждает при этом так: <Читать можно и по
ртинкам... печатными бывают картинки и книги... напечатанного без глаз не прочтешь...
юво мы не читаем, а слышим...>. В конце концов выделила слова <печать и картинка>,
уяснив это тем, что <слова не только читают, но и слышат, а к печати картинка ближе...>.
ого рода <кривая логика> встречалась в рассуждениях больной очень часто. Она отказалась
знать делимое и делитель существенными признаками деления на том основании, что
их слов общий корень, а так не может быть.
Множество побочных, идущих в разных направлениях ассоциаций, не только усложняют
зrpoмoждaют ход рассуждений больной, но и вовсе отвлекают ее от заданной темы.
Инимает переносный смысл пословицы, но, пытаясь записать объяснение пословицы,
вершенно отходит от ее логического смысла. Не может даже запомнить конкретный рассказ:
чинает писать его изложение и отходит от заданного содержания. Лучше запоминает
цельные слова (5, 7, 7, 7, 9, спустя час - 8), но хуже воспроизводит пиктограмму. Таким
JW30M, на первый план при исследовании выступила эмоциональная неадекватность (эмоции
цвые, но хаотичные) и растекаемость, беспорядочность мышления (при живой
образительности).
>По совокупности клинических данных, но с учетом данных патопсихологического
Вследования этой больной был поставлен диагноз шизофрении.
2. Больной Е. учился, но не закончил вспомогательную школу. Во время ста-
рнарной психиатрической воинской экспертизы была диагностирована сли-
чения в степени дебильности. Во время настоящего поступления поведение
юго показалось врачу странным. Был направлен на исследование для раз-
[чения олигофрении и шизофрении.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
-.. В начале исследования больной сидит отвернувшись; односложно, неохотно отвечает
1>опросы. Говорит, что <память пропала, а старое вспоминать неохота>. Постепенно
(Цулся в экспериментальную работу, стал более разговорчив, выполнил много заданий.
Предлагавшиеся больному тексты, картинки, слова он часто сам связывал с вопросами
ЧЩЯ жизни и с пережитыми невзгодами.
При выполнении экспериментальных заданий выявилось, что больному доступно
мание довольно сложных для его образовательного уровня обобщений, он легко, без
Йещи выполняет классификацию, самостоятельно устанавливает группу измерительных
>ров, одушевленных, неодушевленных предметов и т, д. Речь больного отличается
JM словарным запасом, выявляется также неожиданно большой запас представлений.
оЙ сообразителен (иногда это и не выявляется из-за медлительности, инертности и
1твия направленности на задание).
ряде экспериментальных заданий выявилась большая причудливость суждений и
Наций больного. Так, в опыте на опосредованное запоминание (по Леонтьеву) больной
запоминания слова <собрание> выбрал рисунок кровати, отвергнув лежащие рядом рисунки
ра и стула, <так как кровать большей вместительности>. К слову <сосед> он выбрал рисунок
Умя ученическими перьями, объясняя это тем, что <хотя это неодушевленные, но их два
Шиком>. Для запоминания слова <праздник> больной выбрал кошку, для слова <пожар> -
Ще.
Классифицируя предметы, больной наряду с правильно обобщенными группами пытался
объединить карточки по признаку элементов движения, изображенных на рисунке. <Кузнец
двигает молотком, а ребенок двигает зубами>. Лисицу больной также отнес к этой группе,
отделив от остальных животных, так как <в ее изображении также есть элемент движения>.
Исключая предметы, выделяет в одной из задач <барабан>, <так как зонт, наган и фуражка
являются средством защиты>. Относительно рисунка лыжника сказал, что это <видимость
движущегося одушевленного предмета в виде человека>. Сравнивая понятия, больной
говорит, что <дождь - это капля, снег - пушинка, если погреть, то когда масса сгущается,
получается влага>.
Объединяя в классификации посуду, называл ее <вместимости>. Подобного рода причуд-
ливых выражений и своеобразных изменений слов у больного было много. Так, например,
исключая предметы, больной говорит: <Конверт - это "письменное", а остальное - "все
слуховое">. И далее: <Барабан осуществляет мелодию своим стуком>. Правильно исключая
солнце, больной говорит: <Солнышко всходит ежедневно и находится на просторах независи-
мо от масштабов его окружения, а остальное в помещении>.
Таким образом, на первый план при исследовании больного выступили явления разно-
плановости, инертности мышления, причудливость ассоциации при хорошем уровне обоб-
щений.
В данном случае доступность обобщений, сообразительность, богатый за-
пас представлений - все это говорило против олигофрении, а наличие разно-
плановости и причудливости ассоциации свидетельствовали в пользу диагноза
шизофрении.
Клинический диагноз больного по получении дополнительных объек-
тивных данных и после длительного наблюдения: шизофрения.
3. Следующий больной - студент. Не стационировался, был направлен на
амбулаторное исследование с целью разграничения шизофрении (простой фор-
мы), психопатии и неясного органического заболевания.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больной жалуется на апатию, трудность сосредоточить мысли, невозможность зани-
маться какой бы то ни было работой.
Задания выполняет послушно, подчеркнуто дисциплинирован, но к факту исследования
его умственной работоспособности остается совершенно безучастным, ни о чем не спра-
шивает, неудачами не огорчается, похвале не рад.
Новый материал понимает и запоминает хорошо. Обращает на себя внимание несоот-
ветствие выхолощенных, псевдоабстрактных связей, устанавливаемых больным в пиктог-
рамме, и непоследовательности конкретности суждений, выступающих в классификации.
Так, например пиктограмма больного состоит главным образом из штрихов и черточек
(развитие - извилистые линии, справедливость - параллельные, счастье - завитушка квер-
ху, болезнь - такая же завитушка книзу и т, д.). В классификации больной наряду с обоб-
щенными группами объединяет доктора и термометр, кузнеца и лопату, считает, что ботин-
ки могли бы быть отнесены к средствам передвижения, так как в них ходят.
Больной работает вообще внимательно, но, допуская в процессе такой внимательной
работы ошибки, не спешит их исправить, иногда даже оспаривает, не замечая их нелепо-
сти.
Таким образом, на первый план при исследовании выступили нарушения мышления
больного (выхолощенность, непоследовательность) и эмоциональная безучастность.
Клинический диагноз после стационирования: шизофрения.
4. Еще два примера заключений, направленных на разграничение сосудистой
тологии и шизофрении.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.
Больная говорЬт, что еще в детстве <стала тупицей и плаксой>. Задания выполняет
врательно, спокойно, во все время исследования остается однообразной, вежливой, но
зучастной.
Обнаруживает хороший уровень умственного развития; больной доступно понимание
фракций и установление логических связей. Решила сложные аналогии, методику Саха-
1- Выготского. Неплохо запоминала новый материал, читала, усваивала сложные инст-
щи. В то же время в работе, требовавшей самостоятельных рассуждений и обобщений,
вились элементы разноплановости мышления, соскальзывания, синкретические связи.
например, правильно в основном классифицируя предметы, установила также группу
1соты>, сложив в нее бабочку, золотую рыбку и двух птиц. Сама предположила, что
мка должна быть объединена с жуком <как насекомое>, но передумала, так как жук
кет быть противный, вредный, и предпочла объединить его с грибом-мухомором, а
ичку - с <красотой>.
В конце (при легкости абстрагирования) у больной группы назывались так <жизнь,
фода и труд>.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22