Продолжает оставаться достаточ-
но распространенным явлением: ежегодно около 3 млн. человек в мире от
него погибают, столько же заболевают вновь. Возбудителем является откры-
тая немецким ученым в 1882 г. и названная его именем - палочка Коха из
семейства лучистых грибков. Их три типа: человеческого вызывают обычно
туберкулез органов дыхания, бычьего - внелегочные формы, птичьего актив-
ны крайне редко. Проникают в организм главным образом аэрогенным спосо-
бом, т.е. при вдыхании с воздухом мельчайших капелек или частичек высох-
шей мокроты, содержащих бактерии, реже через кишечник при употреблении в
пищу молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. Инфекция передается и
через предметы, если пользуются общими с больным посудой, полотенцем и
пр.
Инфицирование не всегда вызывает клинически выраженное заболевание
первичным туберкулезом: у подавляющего большинства людей к нему врожден-
ная резистентность и иммунитет, приобретенный вакцинацией и ревакцинаци-
ей БЦЖ. Однако заражение и для них не проходит совсем бесследно: в лег-
ких и лимфатических узлах образуются множественные мелкие туберкулезные
очаги, что подтверждает положительная реакция на пробы Пирке и Манту,
несколько повышается температура, изменяется картина крови. Но такое
состояние, особенно при заражении небольшим количеством активных мико-
бактерий, имеет преходящий характер: восстанавливается физиологическая
норма, и, как правило, происходит заживление туберкулезных очагов - их
омелотворение, обызвествление, рубцевание или полное рассасывание. К со-
жалению, не всегда погибают в них сами бактерии. Они скорее только "за-
сыпают", иногда на очень длительное время, как бы терпеливо дожидаясь
своего часа. Когда организм ослабевает под воздействием неблагоприятных
факторов - плохого питания, вредных условий труда и пр., они пробуждают-
ся и начинают бурно размножаться: воспаление расплавляет защитную капсу-
лу вокруг старых, законсервированных очагов, и палочки Коха распростра-
няются через кровеносную и лимфатическую системы. Так возникает вторич-
ный туберкулез, но иногда и как результат повторной внешней инфекции.
По локализации различают туберкулез легких (83-88 %) и внелегочный
(12-17 %). Все формы вызывают в различной степени выраженные нарушения
функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, печени, желу-
дочно-кишечного тракта. Течение и исход заболевания во многом зависят от
иммунного состояния организма в целом.


Раздел 1
ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ФОРМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ. Основной патологический процесс туберкулеза -
воспаление, которое заключается и образовании туберкулезной гранулемы,
или бугорка (инфильтрата). Очаговое воспаление сопровождается разраста-
нием соединительной (фиброзной) ткани. Туберкулезный очаг может подверг-
нуться творожистому или казеозному распаду, при котором образуются ка-
верны (полости). При экссудативном воспалении и легочную ткань в альвео-
лы выделяется серозный экссудат и развивается пневмония. Иногда туберку-
лезная пневмония протекает остро с последующим творожистым распадом ле-
гочной ткани (скоротечная чахотка).
Основные клинические формы туберкулеза легких:
Первичный туберкулезный комплекс.
Туберкулез трахеобронхиольных лимфатических узлов.
Острый милиарньш туберкулез, представляющий собой обильные, мелкие,
размером с зернышко просо, очаги по всем полям легкого (милиарный в пе-
реводе с латинского - просовидный).
Гематогенно-диссеминированный туберкулез, возникающий при обсеменении
легких микобактериями через кровеносную систему.
Инфильтративный туберкулез легких развивается обычно при обострении
очагового туберкулеза (инфильтрация - т.е. пропитывание, процеживание
микобактерий из старых очагов и возникновение из-за этого новых).
Творожистая пневмония.
Туберкулемалегких (полностью или частично обызвествлепный ин-
фильтрат).
Кавернозный туберкулез легких (каверна - полость, образующаяся после
распада инфильтрата).
Фиброзно-кивернозный туберкулез. Является осложнением кавернозного,
при котором происходит утолщение стенок каверны, уплотнение и разраста-
ние тканей и оболочек легкого.
Цирроз легких возникает вследствие склерозирования и рубцевания лег-
кого.
Туберкулезный плеврит - поражение оболочек легкого.
Прочие формы туберкулеза органов дыхания: туберкулез бронхов, трахеи,
гортани и т.д.
Легочный туберкулез имеет следующие характеристики течения:
1. Фазы развития - 1) инфильтративная (возникновение первичного очага
- инфильтрата); 2) распад очага и как результат этого - обсеменение ми-
кобактериями близлежащих органов; 3) рассасывание очага - инфильтрата;
4) уплотнение, обызвествление инфильтрата.
II. Локализация по полям легкого и в каждом легком отдельно.
III. Степень компенсации - компенсированный, субкомпенсированный, де-
компенсированный. Независимо от степени распространенности процесса он
может протекать незаметно, в скрытой форме, или, наоборот, очень бурно,
с быстрым распадом легочной ткани. Если процесс скрытый, выражающийся
только в разрастании соединительной ткани, то его обозначают буквой А
(компенсированный туберкулез легких). Если имеется воспалительный легоч-
ный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные палоч-
ки, то его обозначают латинской буквой В (субкомпенсированный туберкулез
легких). Бурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной ткани
обозначают латинской буквой С (декомпенсированный туберкулез легких).
IV. Бацилловыделение - БК+, БК-, БК+ (периодическое бацилловыделе-
ние).
При открытых формах туберкулеза в мокроте обнаруживаются туберкулез-
ные палочки и условно обозначаются буквами БК. Наличие каверны условно
обозначают буквами КВ.
Общие симптомы. Наиболее характерна различного рода лихорадка. Однов-
ременно с повышением температуры, а порой и предшествуя ей, - раздражи-
тельность или, наоборот, апатия; бессонница или сонливость; плаксивость
или эйфория (приподнятое настроение). Часты потливость, особенно по но-
чам или под утро, учащенное сердцебиение, плохой аппетит, тошнота, го-
ловная боль. Эти признаки выражены значительно при вспышке процесса,
когда же он затихает, - нечетки или отсутствуют совсем, создавая иллюзию
благополучия. Почти 1/3 больных ранними формами туберкулеза легких
чувствуют себя здоровыми, и только тщательное обследование выявляет су-
ществующую патологию.
Кашель - сухой или с выделением мокроты. Причиной служит воспали-
тельный процесс, скопление слизи, гноя, крови в дыхательных путях, сдав-
ление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, смещение органов сре-
достения. Возникающие при этом раздражения нервных окончаний в слизистой
оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда в плевре вызывают воз-
буждение соответствующего мозгового центра и кашлевой рефлекс. Наиболее
чувствительными зонами в механизме кашля являются задняя стенка гортани,
нижняя поверхность голосовых связок, область разделения трахеи на бронхи
и устья долевых и сегментарпых бронхов. Нижележащие отделы бронхиальной
системы и ткань легкого (альвеолы) отличаются малой чувствительностью.
Эффективность кашлевого толчка тем больше, чем лучше и полнее сохранена
дыхательная функция легкого. Вот почему при массивном поражении легких
кашель чаще бывает сухим или с небольшим количеством трудно отделяемой
мокроты. Кашель усиливается при вдыхании холодного воздуха, громком раз-
говоре, быстром движении. Нередко при этом создается впечатление, что у
больного бронхиальная астма, а применение различных успокаивающих
средств часто малоэффективно. Иногда частый и мучительный кашель сильно
беспокоит больного, не дает ему спать, вызывает боли в грудной клетке,
сопровождается цианозом (посинением), рвотой. Бывает, что пароксизмы его
ведут к разрыву легочной ткани и даже повреждению целости ребер. Вместе
с тем следует иметь в виду, что у многих больных, главным образом при
ранних и ограниченных изменениях в легких, кашель - сухой или с мокротой
- может отсутствовать или наблюдаться изредка. Иногда кашля не бывает
при кавернозном процессе, если произошла закупорка отводящего бронха.
Мокроте - слизистая, слизисто-гнойпая и гнойная, без запаха. Имеет
неприятный запах только при смешанной инфекции и сопутствующем гнилост-
ном бронхите. Основная масса выделяется утром или вечером. При обширных
деструктивных процессах в легких может достигнуть 100-200 мл и более в
сутки. Мокрота редко выделяется "полным ртом" или только в определенном
положении (на том или ином боку с опущенной вниз головой). В подобных
случаях следует заподозрить сопутствующий абсцесс (гнойник) или бропхо-
эктаз (расширение бронхов). При цирротическом туберкулезе с множествен-
ными полостями распада количество жидкой водянистой мокроты достигает
10001500 мл. Когда под влиянием предписанного врачом антибактериального
препарата быстро уменьшается, а затем полностью исчезает секреция в
бронхах, очищается каверна и как следствие - прекращается кашель с мок-
ротой - это важный клинический знак успешного результата лечения.
Кровохарканье - в виде прожилок или примеси небольшого количества
крови в мокроте возникает в результате разрушения капилляров и мелких
кровеносных сосудов в зоне воспаления. Бывает у больных инфильтративпым
или обострившимся очаговым и диссеминированным туберкулезом.
Легочные кровотечения - выделения чистой крови от чайной ложки до
нескольких сот миллилитров связаны с разрушением крупных сосудов -
изъязвленных ветвей легочной артерии или расширенных вен в тканях легко-
го, в стенках бронхов, каверн. Сопровождаются преимущественно формы -
хронические кавернозные и цирротические, другие реже.
Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречается в два-три
раза чаще, чем у детей и подростков. В одних случаях, возникнув, "как
гром среди ясного неба", они впервые приводят к врачу больного с недавно
открывшимся или скрыто протекавшим процессом, бывают однократными и в
дальнейшем существенно не отражаются на течении болезни. Хуже, когда
служат грозным предупреждением далеко зашедшего туберкулеза. Постоянное
кровотечение вызывает обширное обсеменение организма микобактериями, у
некоторых больных развивается пневмония, иногда приводящая к летальному
исходу.
Боли - в груди при дыхании и кашле довольно часто встречаются при ту-
беркулезе.
Их причина: вовлечение в процесс грудной клетки, диафрагмы, поражение
трахеи и крупных бронхов, значительное смещение органов средостения.
Иногда бывают и отдаленныеболи походу седалищных нервов, что связано с
раздражением нервных стволов токсинами - продуктами жизнедеятельности
бактерий.
Одышка - в основном как поверхностное учащенное дыхание наблюдается
из-за уменьшения дыхательной площади легких.
Возникает при мышечной работе, реже в состоянии покоя. Страдают ею
больные распространенным, диссеминированным, инфильтративным, хроничес-
ким фибрознокавернозным и цирротическим туберкулезом легких при резко
выраженной интоксикации организма.
Сердце и пульс. Туберкулезные токсины отравляют сердечную мышцу, вы-
зывают ее перерождение (миокардиодистрофию), вследствие чего наблюдается
ослабление деятельности сердца: одышка усиливается, пульс становится
частым, слабого наполнения.
Малокровие и похудонче. При туберкулезе, особенно при кровохарканье и
кровотечении развивается анемия. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты и
плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.
Течение. Туберкулез может протекать самым различным образом: начиная
с легких форм, когда больной является практически здоровым и даже сам не
подозревает о наличии болезни, и кончая тяжелыми формами (творожистая
пневмония, милиарный туберкулез), которые встречаются сейчас достаточно
редко. Наблюдаются случаи полного излечения туберкулеза легких. В
большинстве случаев туберкулез длится годами, медленно, хронически.
Обычно в течении болезни наблюдаются колебания, периоды ухудшения сменя-
ются периодами улучшения и даже видимого выздоровления. Обострения про-
цесса наблюдаются чаще весной и осенью с последующим улучшением зимой и
летом. Течение болезни резко ухудшается, если присоединяются различные
осложнения в виде перехода туберкулезного процесса с легкого на другие
органы: кишечник, почки, брюшину и т.д. Наиболее тяжелыми осложнениями
являются туберкулезный менингит и милиарный туберкулез.
Распознавание. Туберкулез легких нужно отличать от других легочных
заболеваний: бронхитов, пневмоний, абсцесса легкого, бронхоэктазов. Точ-
ный диагноз иногда удается поставить только после нахождения в мокроте
палочек Коха или при рентгеновском исследовании. Милиарный туберкулез,
который иногда протекает без кашля и других легочных симптомов, можно
смешать с брюшным тифом, сепсисом, эндокардитом.
Бронхоаденит. Поражение бактериями Коха (БК) внутригрудных лимфати-
ческих узлов и прилегающих к ним бронхов (см. также Первичный туберку-
лезный комплекс).
Симптомы и течение. Зависят от возраста больного, иммунобиологическо-
го состояния его организма и степени поражения внутригрудных лимфоузлов.
Если очаги воспаления в них небольшие, а общая реактивность снижена, то
заболевание может протекать скрыто, или с незначительной интоксикацией.
При более массивном бронхоадените отмечаются высокая температура, общая
слабость, потливость. Частый симптом - сухой кашель, но хрипы выслушива-
ются редко. Туберкулиновые реакции часто, что отнюдь не всегда, выражены
резко, количество лейкоцитов несколько увеличено, СОЭ ускорено. Микобак-
терии туберкулеза скорее можно найти при исследовании промывных вод
бронхов, чем мокроты. Рентгенологически отличается расширение корня од-
ного или обоих легких.
Прогноз. Туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов
даже при энергичном специфическом лечении излечивается сравнительно мед-
ленно (1-2 года). Нередко течение болезни осложняется плевритом, перехо-
дом процесса на соседние участки легкого. При расплавлении лимфоузла мо-
жет возникнуть каверна.
Распространение процесса по кровеносной системе (гематогенно-диссеми-
нированный туберкулез) из лимфатических узлов встречается редко.
Бронхов туберкулез. Может протекать в форме инфильтрата, язвы, свищей
и рубцов, Клинически его признаками служат надсадный сухой кашель, боли
позади грудины, одышка, сухие хрипы, образование ателектазов (спадений)
легкого или эмфизематозное вздутие легкого, "раздувание" или блокада ка-
верны, появление в ней уровня жидкости. Иногда возможно и бессимптомное
течение туберкулеза бронхов.
Диагноз подтверждается бронхоскопией или бронхографией с использова-
нием контрастных средств. Иногда используется биопсия (микроскопическое
исследование пораженной ткани, взятой по той или иной методике).
Гематогенно-диссемппнрованный туберкулез. Возникает в результате об-
семенения легких микобактериями, распространившихся по кровеносным пу-
тям.
Симптомы и течение разнообразны. У одних больных после периода легко-
го недомогания появляются признаки, напоминающие острые инфекционные за-
болевания, чаще всего брюшного тифа. У других на первых порах протекает
под маской гриппа или затянувшегося бронхита, в отдельных случаях с кро-
вохарканьем. Иногда повод для обращения к врачу - боль при глотании. При
обследовании видно поражение миндалин, мягкого неба, гортани. Предшест-
вует или сопутствует заболеванию туберкулеза почек, костей, суставов и
т.д.
Наиболее частым предвестником или спутником гематогенно-диссеминиро-
ванного туберкулеза легких бывает плеврит с наличием жидкости в плев-
ральной полости. Возможно и скрытое бессимптомное течение процесса, ко-
торый удается выявить случайно при рентгенологическом исследовании
больного. При всем многообразии клинических проявлений гематогенно-дис-
семинированного туберкулеза легких обращает на себя внимание удовлетво-
рительное общее состояние части больных. Они сравнительно легко перено-
сят субфебрильную (небольшую - до 38°С) температуруидажефебрильную (вы-
сокую).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169