• при добровольном медицинском страховании - отдель­ные граждане или предприятия, представляющие интере­сы граждан.
Страховые медицинские организации - это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответ­ствующую лицензию.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхо­вания являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институ­ты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицин­ской помощи при возникновении страхового случая.
Медицинское страхование осуществляется путем заключения договора между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заклю­ченному договору в соответствии с законодательством.
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса. Каждый гражда­нин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоя­тельно, получает страховой медицинский полис, находящийся на руках у застрахованного лица.
Граждане РФ имеют право на:
• выбор медицинской страховой организации;
• выбор медицинского учреждения и врача;
• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объ­ему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условия­ми договора.
На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют Такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ. Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусто­ронних соглашений РФ со странами пребывания граждан. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ.
Страхователь имеет право на: свободный выбор страховой организации; контроль за выполнением условий договора меди­цинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном меди­цинском страховании в соответствии с условиями договора. Предприятие-страхователь, кроме того, имеет право на привле­чение средств за счет прибыли предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.
В обязанности страхователя входит: заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установлен­ном законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагопри­ятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:
• средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и органов местного самоуправления;
• средства государственных и общественных организаций, предприятий;
• личные средства граждан;
• безвозмездные и благотворительные взносы и пожертво­вания;
• доходы от ценных бумаг;
• кредиты банков и других кредиторов;
• другие источники.
Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования.
Финансовые ресурсы государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации единой политики в области охраны здоровья населения. Они направляются на:
• финансирование мероприятий по разработке и реализа­ции целевых программ;
• обеспечение профессиональной подготовки кадров;
• финансирование научных исследований;
• развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;
• субсидирование конкретных территорий с целью вырав­нивания условий оказания медицинской помощи населе­нию по обязательному медицинскому страхованию;
• оплату особо дорогостоящих видов медицинской помощи;
• финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;
• оказание медицинской помощи при массовых заболева­ниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения. Финансовые средства государственной системы обязатель­ного медицинского страхования формируются за счет отчисле­ний страхователей на обязательное медицинское страхование.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является государственным некоммерческим учреждением.
Основными задачами фонда являются:
• финансовое обеспечение установленных законодательст­вом прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;
• обеспечение финансовой устойчивости системы обяза­тельного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской по­мощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицин­ского страхования;
• аккумулирование финансовых средств фонда для обеспе­чения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
Финансовые средства фонда являются федеральной собст­венностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъ­ятию не подлежат. Они образуются за счет:
• части страховых взносов хозяйствующих субъектов и дру­гих организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;
• ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
• добровольных взносов юридических и физических лиц;
• доходов от использования временно свободных финансо­вых средств;
• нормированного страхового запаса фонда;
• поступлений из других источников.
Временно свободные финансовые средства фонда размеща­ются в банковских депозитах и могут использоваться для приоб­ретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. До­ходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса фонда направляют­ся на финансирование только тех мероприятий, которые осуще­ствляются в соответствии с задачами фонда.
Затраты на содержание фонда, создание и поддержание его материально-технической базы осуществляются в пределах средств, предусмотренных на эти цели его бюджетом.
Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из феде­рального бюджета на следующий год не учитываются.
Фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его испол­нении, которые по представлению Правительства РФ утвержда­ются федеральным законом.
Управление фондом осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным орга­ном - директором.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхова­ния создаются законодательными и исполнительными органами власти субъектов РФ. Финансовые средства и имущество всех фондов обязательного медицинского страхования находятся в федеральной собственности.
Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование государственной, муниципальной систем здравоохранения, не облагаются налогами. Федеральный и тер­риториальные фонды обязательного медицинского страхования освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной дея­тельности.
23.2. Страховые медицинские организации
и учреждения
Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и меди­цинские учреждения не имеют права быть учредителями страхо­вых медицинских организаций, но они имеют право владеть ак­циями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не превышает 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.
Страховая медицинская организация наделена следующими правами и обязанностями:
• выбирать медицинские учреждения для оказания меди­цинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч­реждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причи­ненного застрахованному по их вине;
• осуществлять деятельность по обязательному медицин­скому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; заключать договоры на ока­зание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или другими учреждениями; с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возврат части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных лиц.
Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицин­ского страхования, соответствующего действующим условиям страхования.
Государственная лицензия на право заниматься медицин­ским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью.
Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспе­чивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населе­ния осуществляют органы исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления за счет средств, предусматриваемых и соответствующих бюджетах при их формировании на соответ­ствующие годы. При недостатке средств местного бюджета стра­ховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов.
Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. Его размер составляет 3,6%, из них 0,2% - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Добровольное меди­цинское страхование осуществляется за счет прибыли предпри­ятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское стра­хование устанавливаются по соглашению сторон. От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобожда­ются общественные организации инвалидов, находящиеся в соб­ственности этих организаций предприятия, объединения и уч­реждения, созданные для осуществления их уставных целей.
Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую по­мощь в системе медицинского страхования, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями. По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязатель­ного медицинского страхования. Медицинские учреждения, вы­полняющие программы медицинского страхования, имеют Право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Все медицинские учреждения подлежат обязатель­ному лицензированию и аккредитации.
Договор на предоставление медицинских услуг - это соглаше­ние, по которому медицинское учреждение обязуется предостав­лять застрахованным лицам медицинскую помощь определен­ного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
Тарифы на медицинские услуги:
• при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организа­циями, органами исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления и профессиональными медицин­скими ассоциациями и устанавливаются таким образом, чтобы обеспечить рентабельность медицинских учреждений;
• при добровольном медицинском страховании устанавли­ваются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждени­ем или лицом, предоставляющим эти услуги.
Доходы от деятельности медицинских учреждений при вы­полнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются.
Оплата услуг медицинских учреждений страховыми органи­зациями производится в порядке и сроки, предусмотренные до­говором между ними, но не позднее месяца с момента представ­ления документа об оплате. Ответственность за несвоевремен­ность внесения платежей определяется условиями договора ме­дицинского страхования.
Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причи­ненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному ме­дицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причи­нен страхователем.
Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы.
Финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования включают две основные группы:
1) фонды и резервы, обеспечивающие функционирование системы обязательного медицинского страхования, в том числе; фонд финансовых средств обязательного медицинского страхо­вания, направляемых на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования; нормированный страховой запас;
2) фонды и средства целевого назначения, формируемые за счет средств, направляемых на содержание исполнительной ди­рекции территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе: единый фонд оплаты труда, фонд материальных и приравненных к ним затрат, фонд производствен­ного и социального развития.
Финансовые средства территориального фонда образуются за счет: страховых взносов предприятий на обязательное медицин­ское страхование; платежей, предусматриваемых органами ис­полнительной власти в соответствующих бюджетах на обяза­тельное медицинское страхование неработающего населения; сумм, принимаемых в счет погашения задолженности по уплате страховых взносов на основании взаимозачетов; доходов, полу­чаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств территориального фонда; финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, страховых медицинских организаций, медицин­ских учреждений и других юридических и физических лиц в ре­зультате предъявления им регрессных, штрафных и других тре­бований; добровольных взносов юридических и физических лиц; других поступлений.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обяза­тельного медицинского страхования. Оно осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам.
В соответствии с договором о финансировании обязатель­ного медицинского страхования при недостатке у страховой ме­дицинской организации средств для оплаты медицинской по­мощи в рамках территориальной программы обязательного ме­дицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских орга­низаций, находящихся на других территориях, предоставляют фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуще­ствлении ими территориальной программы обязательного меди­цинского страхования, размерах штрафных санкций, предъяв­ленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фон­дов по обязательному медицинскому страхованию и другую не­обходимую информацию.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84