Применяется он при болях, вызванных трайма-
ми и злокачественными новообразованиями. Однако паль-
фнй в некоторых отношениях подобен морфину и может
вызвать болезненное пристрастие со всеми пагубными по-
следствиями. Введенный в практику несколько лет на-
зад фенодон действует сильнее, чем морфин. Однако этот
препарат снижает не все виды болей. Так, он мало ак-
тивен при обезболивании родов, при некоторых хирурги-
ческих осложнениях. Длительное употребление фенодона
может привести к отравлению. С успехом применяется
368
гакже декстроморампд - мощный противоболевой препа-
рат, более активный, чем морфин. Его аналгетическое дей-
ствие проявляется через 10 мпн. после введения в орга-
низм п длится примерно столько же, сколько действие
морфина.
1 При болях, вызванных накоплением в крови п тканях
1гистампна, облегчение больному приносят антигпстамип-
1ные препараты. Болп сосудистого происхождения, возни-
1кающпе при накоплении адреналина и норадрепалииа,
снимаются препаратами, блокирующимп их действие, на-
1пример эрготамином, дибенамином, амипазином. Суще-
1ствует группа химических соединений, нарушающих вы-
1 деление норадреналина нервными окончаниями. К ним
отпосягся орнид (бретилин), октадин (гуанетидин), бен-
1-занидин (бетанидин). Можно воспользоваться и резерпи-
IHOM, который опустошает запасы норадреналпна в бим-
йпатических нервах.
1 В настоящее время противоболевых препаратов так
много и среди них такое обилие и патентованных, выпу-
Гскаемых койкурирующимн между собой фирмами, что ра-
зобраться в них подчас трудно не только больному, но
1и специалисту. Здесь необходимы как осторожность, так
1и умение расшифровать механизмы возникновения боле-
I.Boro синдрома в каждом отдельном случае. Так, напри-
мер, в ФРГ широко рекламируется валорин (тилидин-гид-
1>о?дорид-полугидрат), облегчающий боли в послеопераци-
онном периоде, при невралгиях, злокачественных опухолях,
"инфарктах миокарда и т. д. В Других странах пред-
1ложены еще более эффективные препараты. Во многих
1йЛучаях они действительно снимают боль, во многих не
приносят заметного облегчения.
Более тонкий физиологический анализ показывает, что
действие различных болеутоляющих средств на отдельные
компоненты болевого синдрома неодинаково. Используя
методику регистрации отдельных проявлений боли
(стр. 220), французские авторы показали, что морфин,
петидин и декстроморамйд слабо влияют на реакцию прыж-
ка и бегства у крыс, но отчетливо подавляют крик и ко-
нечную поведенческую реакцию - кусание электродов.
Аспирин действует иначе. Он почти не влияет на реак-
цию крика п кусания электродов, но подавляет прыжок
и бегство. Психотропное вещество имипрамин (тофранил)
также ослабляет общую болевую реакцию у крыс. Оно
13 Г. II, Кассиль
369
подавляет все четыре ее компонента (прыжок, бегство,
крик, кусание электродов).
Как и в клинической практике, действие имипрамина
хорошо выражено при сильных болевых раздражениях и
почти отсутствует при слабых.
Большой интерес представляет сопоставление противо-
болевого действия различных химических соединений с
их способностью возбуждать или подавлять адренергиче-
ские, холинергические и серотонинергические структуры
головного мозга. Опыты на животных показывают, что
введение в организм веществ, усиливающих холинерги-
ческие механизмы, облегчает боль. Порог болевого ощуще-
ния повышается, причем легче всего подавляются крик и
кусание электродов, т. е. эмоциональные реакции. Холи-
нолитическое вещество - атропин, которое легко прохо-
дит в мозг через гемато-энцефалический барьер, снима-
ет противоболевое действие холинергических препаратов,
в то время как другое холинолитическое вещество -i
метилатропин, не проникающее через барьер в централь-
ную нервную систему, оказывается малоэффективным.
Введение крысам веществ, усиливающих адренергиче-
ские структуры мозга, вызывает у них снижение порога,
т. е. обострение болевой реакции, усиление бегства и
одновременное ослабление реакций крика и кусания элек-
тродов. Противоположный эффект наблюдается при вве-
дении адренолятических веществ. Стремление к бегству
ослабевает, а реакции крика и кусания электродов уси-
ливаются.
Эти исследования показывают, что центральные эле-
менты вегетативной нервной системы играют определен-
ную роль в оформлении болевого чувства. Возбуждение
симпатических (адренергических) структур или торможе-
ние парасимпатических (холинергических) способствует
обострению чувства боли и усиливает ее эмоциональную
окраску.
Напротив, возбуждение парасимпатических элементов
облегчает чувство боли и, по-видимому, ослабляет болевые
эмоции. Резерпин, влияющий на серотонинергические
структуры, также иногда смягчает боль.
Учитывая эмоциональные аспекты боли, надо думать,
что для снятия ее целесообразно сочетать противоболе-
вые средства (аналгетики) с нейролептическими и пси-
хотропными препаратами (рис. 48).
. 37Р
41 -<
-MI-
- i"n i
48. Влияние адренолитического вещества (аминазина) на алектряе-
о активность одиого яейрона ретикулярной формации кролика
электрическая активность в покое; Б-при легком ударе по перед-
ке иаяе; .В-при раздражении тройничного нерва (болевой стимул);
-- после введения аминазина; Д - при ударе по передней лапе после
"едения аминазина; Е-пря раздражении тройьитаого нерва после
едения ямиста ч"""
ведения аминазина
В последние годы предложено огромное число разнооб-
13ных сочетаний фармакологических препаратов, облег-
1ающих и снимающих боль. Надо полагать, что наиболее
ффективны комбинации веществ, действующих одновре-
менно на различные отделы головного мозга (зрительные
угры, ретикулярную формацию, лимбическую систему,
частности гинпокамп и миндалевидный комплекс, кору
головного мозга). Не следует забывать, что задача врача
"не только смягчить или снять боль, но и ослабить страх,
уменьшить эмоциональное напряжение, подавить насторо-
1 женность.
С Институте фармакологии и химиотерапии Академии
медицинских наук СССР синтезирован и с успехом испы-
тан в клинической практике препарат, способный усили-
вать и удлинять действие наркотических и болеутоляю-
щих веществ, не повышая при этом их токсичности. Это
371 13
натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты (натрий-
оксибутират) - препарат, близкий по своему составу к
гамма-аминомасляной кислоте, биологически активному
веществу, принимающему активное участие в гумораль-
ной регуляции деятельности нервной системы.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Выбор хирургического обезболивания зависит от раз-
ных возможностей и обстоятельств, но все дае до наших
дней общий наркоз является одним из наиболее распро-
страненных методов снятия болевой чувствительности.
За годы, отделяющие последнюю треть XX столетия
от первого применения эфирного наркоза, было предло-
жено немало различных препаратов, способных выклю-
чить сознание больного, погрузить его в искусственный
сон и тем самым освободить JOT боли.
Наибольшей популярностью пользуется ингаляцион-
ный наркоз. Для него характерно применение летучих
наркотических веществ, постепенно затормаживающих
деятельность головного, продолговатого и спинного
мозга.
Периоду наркоза предшествует нередко особое возбуж-
дение центральной нервной системы, что объясняется раз-
новременным действием наркотика на различные отделы
(кору, подкорковые образования, спинной мозг).
При этом виде наркоза человек вдыхает пары того или
иного химического вещества, оказывающего на организм
угнетающее или усыпляющее действие. Наркотик попа-
дает в кровь через дыхательные пути. Отсюда и назва-
ние <ингаляционный>, т. е. вызванный вдыханием нар-
коза
Наркотические вещества вводятся в организм и с по-
мощью обычной маски, наложенной на лицо, и посред-
ством сложных приборов, которыми располагают хорошо
оборудованные операционные. Некоторые хирурги ре-
комендуют интубационный наркоз, при котором нарко-
тическое вещество поступает в трахею через соответст-
вующую трубку.
Из огромного количества наркотических газов, пред-
ложенных для общего обезболивания, наиболее распрост-
ранены эфир, хлороформ, закись азота и циклопропан.
Реже применяются хлорэтил, флюотан и др. Уже много
372
лет они остаются самыми надежными средствами для обез-
боливания.
Характерный запах серного эфира трудно смешать с
каким-нибудь другим запахом. Эфир имеет простую хи-
1"мическую формулу, легко синтезируется, падежен в
Применении. До сгтх пор он является наиболее распро-
IcTpaiieilHbiM наркотизпрующтш препаратом во всех стра-
нах мира. При вдыхании эфир вызывает глубокий син,
1?олную потерю болевой чувствительности и, что осо-
бенно важно, глубокое расслабление мышц. Эфир мало
влияет на сердечную мышцу, хотя усиливает деятель-
ность сердца (видимо, вследствие повышения тонуса сим-
1патической нервной спстсмы). Достаточно наличие 50-
75 мг эфира в 100 см крови, чтобы вызвать неглубо-
пкий, поверхностный наркоз. Глубокий сон требует 100-
J.140 мг эфира в 100 мл крови. При наличии 165-170 мг
наступает остановка дыхания, а при 250 мг - смерть.
- Глубина наркоза, необходимая для начала операции,
достигается обычно минут через 15-20. На это уходит
.около 100 г эфира. По окончании наркоза эфир легко
выделяется из организма, главным образом через легкие
1(примерно 92%).
С В XIX и в начале XX в. хирурги охотно применя-
-ли хлороформ. Однако в последние годы хлороформный
наркоз все чаще и чаще уступает место эфирному. Это
объясняется большой ядовитостью хлороформа и его вред-
1ным влиянием на сердце и печень.
Поддержание хлороформного наркоза требует парци-
ального напряжения в 5 мм ртутного столба. Глубокий
"сон наступает при содержании 25--35 мг хлороформа в
100 мл крови. Если концентрация наркотика подымается
до 0-70 мг, дыхание прекращается.
Наименее ядовитым наркотическим газом является за-
кись азота (веселящий газ). К сожалению, с помощью
этого газа нельзя добиться расслабления мышц, и поэто-
му он применяется только в начальной стадии хирурги-
ческого наркоза. Аналгезия наступает при наличии 35-
50Ї/о закиси азота в альвеолах легких, анестезия-при
80.900/ Чтобы вызвать глубокий наркоз закисью азота,
необходимо сократить доступ кислорода, а это не всегда
возможно и безопасно. Для поддержания хирургического
наркоза закись азота вводят обычно совместно с кисло-
родом (веселящий газ - 80% и кислород - 20%).
373
Этот вид наркоза рекомендуется при кратковременных
операциях, в особенности при удалении зубов, вскрытии
нарывов и т. д.
Фолдс рекомендует его применение при послеопераци-
онных болях.
Циклопропан применяется в хирургической практике
несколько реже, чем другие виды наркоза. Некоторые ав-
торы считают, что он менее ядовит, чем хлороформ, не
так сильно действует на сердце и печень и быстрее вы-
деляется через легкие. Большим преимуществом цикло-
пропанового наркоза является быстрое наступление обез-
боливания.
Некоторые хирурги пользуются менее распространен-
ными наркотиками, как, например, хлорэтилом, винэтеном
(дивиниловый эфир). Хотя последний обладает рядом до-
стоинств, применение его ограничено вследствие высокой
стоимости.
В клинической практике охотно используют различ-
ные сочетания наркотических веществ, например эфира и
хлороформа.
В настоящее время широко применяется так называе-
мый закрытый эфирно-кислородный или эфирно-воздуш-
ный наркоз с помощью специальной, довольно сложной
аппаратуры. При этом наркотическая смесь поступает в
легкие через замкнутую систему и выдыхается в ту же
систему, причем углекислота поглощается определенными
химическими веществами. Уже давно известно, что кис-
лород при наркозе значительно улучшает общее состоя-
ние больного, и поэтому хирурги охотно комбинируют
его с различными газообразными наркотиками (хлоро-
формом, эфиром, закисью азота и т. д.).
В современной хирургии используется нередко предло-
женный еще Н. И. Пироговым так называемый интуба-
ционный (внутритрахеальный) наркоз. С этой целью в
трахею (обычно через рот) вводится специальная трубка.
Пары эфира, хлороформа или другого наркоза в смеси с
кислородом поступают непосредственно в легкие. Этот вид
наркоза имеет ряд преимуществ перед обычным и легче
переносится больным.
При ингаляционном наркозе эфиром и хлороформом
наблюдаются четыре периода, характеризующиеся опреде-
ленными изменениями со стороны центральной нервной
системы, сердца, сосудов и мышц.
374
В первой стадии- наступает своеобразное первичное
эянение, описанное Пироговым. Постепенно затемня-
гся сознание, притупляется и исчезает болевая чувст-
"ательность, хотя остается ощущение прикосновения,
юлностью сохранены рефлексы и напряжены мышцы.
В этом периоде, который носит название оглушения,
ожно производить небольшие операции, не требующие
1убокого сна.
Вторая стадия носит название периода двигательного
эзбуждения. Деятельность нервной системы приобретает
готический характер: корковые центры головного мозга
сколько затормаживаются, а подкорковые приходят в
стояние повышенной активности. Разлаживается гармо-
ическое содружество между различными отделами нерв-
Ого аппарата. Наступает состояние, сходное с алкоголь-
ым опьянением, иногда настолько резко выраженное, что
Несколько человек едва могут справиться с наркотизируе-
Лым пациентом. Постепенно больной успокаивается и за-
сыпает, у него расслабляются мышцы и исчезают реф-
лексы. Эта стадия почти полностью отсутствует, если боль-
юй получает предварительно какой-либо препарат бар-
жтуровой кислоты (см. ниже).
Наступает третья стадия - глубокого сна. Полностью
ючезает болевая чувствительность, сначала в спине, за-
JCM в конечностях, животе и, наконец, на лице. Больной
ве испытывает боли, не ощущает прикосновения. Рефлек-
сы исчезают, мышцы расслабляются. Этот период требует
особого внимания, ибо лишняя доза наркотика может вы-
звать тяжелые осложнения. Сон, вызванный различными
наркотиками, и по своему характеру, и по механизмам
возникновения значительно отличается от обычного. Это -
наркоз, и к нему неприложимы законы периодической
1смены активности и торможения, свойственные физиоло-
гическому сну. По прекращении наркоза наступает чет-
вертая стадия - период пробуждения. Постепенно восста-
навливаются рефлексы, возобновляются мышечные дви-
жения. Больной начинает ощущать прикосновение, испы-
тывать боль. Через определенный промежуток времени
возвращается сознание.
Если ингаляционный наркоз родился на Западе и был
лишь изучен и усовершенствован русскими хирургами,
то неингаляционный наркоз возник в России и являет-
ся с самого начала русским изобретением.
375
Впервые мысль о возможности внутривенного введе-
ния наркотика была высказана Пироговым. Однако, как
он сам установил в опытах на животных, эфир <убивает
подобно атмосферному воздуху, если этот воздух вдруг
войдет в вену, т. е. расширит правое сердце и прекра-
тит в нем кровообращение>. Поэтому Пирогов отказал-
ся от внутривенного введения эфира и не пытался по-
серьезному разрабатывать этот метод наркоза. Лишь в
начале XX столетия фармаколог Н. П. Кравков и хи-
рург С. П. Федоров предложили внутривенный гедонало-
вый наркоз, который до сих пор носит название <рус-
ского метода>.
И у нас, и за рубежом принято считать, что неинга-
ляционный наркоз имеет ряд преимуществ перед ингаля-
ционным. Открытие своеобразных снотворных и наркоти-
ческих свойств производных барбитуровой кислоты спо-
собствовало необычайному развитию этого вида обезболи-
вания.
Барбитуровая кислота, или малонилмочевина, получи-
ла свое название от греческого слова barbitos, что озна-
чает <лира>. Было замечено, что при охлаждении раство-
ров барбитуровой кислоты образуются характерные кри-
сталлы, напоминающие лиру.
Химики разных стран синтезировали десятки, если не
сотни производных барбитуровой кислоты, применяемых
в качестве снотворных средств. Действие их приблизи-
тельно одинаково и отличается лишь большей или мень-
шей длительностью и глубиной вызываемого ими наркоти-
ческого сна. Некоторые барбитураты отличаются значитель-
ной токсичностью и медленно выделяются из организма,
другие менее ядовиты, третьи вызывают более дли-
тельный сон, четвертые легче переносятся больными и т.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50