При выпотном плеврите, если замедлены темпы рассасывания, показано
удаление жидкости. При гнойном туберкулезном плеврите систематическое
удаление гноя из плевральной полости с одновременным ее промыванием и
введением лекарственных средств.
Промежуточное место между терапевтическими и хирургическими методами
лечения занимает так называемая коллапсотерапия: введение воздуха в
плевральную полость (искусственный пневмоторакс) и в брюшную полость
(пневмоперитонеум). Коллапсотерапия применяется для лечения больных с
выраженными ипфильтративными изменениями в легких и полостях распада,
при легочном кровохаркапьи и кровотечении, при лекарственной устойчивос-
ти микобактерий.
Хирургические методы лечения туберкулеза применяются ограниченно, что
объясняется невозможностью оперативно удалить все очаги. Хирургическое
вмешательство обычно при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже -
при туберкулеме. У детей производится удаление изолированных и множест-
венных казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов. Для ле-
чения больных с внелегочными локализациями туберкулеза делают экономную
резекцию пораженного органа, удаляют каверны и секвестры (омертвевшие
ткани кости). Осуществляют также костно-пластические операции.
Профилактика. Первая задача - ограждение здоровых от проникновения
инфекции. Мокроту нужно аккуратно собирать в специальные плевательницы и
дезинфицировать. Дезинфицирующими растворами также замачивают белье, ко-
торым пользовался больной. Плевательницы можно кипятить вместе с мокро-
той. Больного, выделяющего палочки, необходимо отделить от здоровых (от-
дельная комната, кровать за ширмой, своя посуда, полотенце, носовые
платки и пр.).
Больной должен полоскать рот, часто мыть руки, пользоваться плева-
тельницами для мокроты. В пыли могут находиться туберкулезные палочки.
Солнечные лучи убивают их, поэтому свет, свежий воздух и чистота являют-
ся необходимыми мероприятиями против туберкулезной инфекции.
Большую профилактическую работу выполняют туберкулезные диспансеры,
которые следят за бытовыми условиями больного и ведут среди населения
санитарнопросветительную работу.
Здоровый, крепкий организм менее подвержен заболеванию, поэтому зака-
ливание тела, занятия физкультурой, холодные обтирания, здоровый образ
жизни предохраняют от заболевания туберкулезом.
Вакцинация и ревакцинация проводится всем детям из группы повышенного
риска: находящимся в контакте с больными активным туберкулезом и прожи-
вающих в сельской местности, неблагополучной по туберкулезу крупного ро-
гатого скота.


Глава IV
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Хирургия занимается заболеваниями, для лечения которых применяется, в
основном, метод механического воздействия на ткани, нередко сопровождаю-
щийся их разъединением для обнаружения патологического очага и его лик-
видации. Совершенствуясь, хирургическая практика использует достижения
медицинской пауки в анатомии и физиологии, патологии, фармакологии и
микробиологии.
Диапазон хирургического метода в пастоящее время очень широк, по су-
ществу он применяется при заболеваниях всех органов и тканей организма:
головного и спинного мозга, сердца, легких, пищевода, почек, мышц, кост-
ного скелета и тд. Современная операция - очень сложный акт, во время
которого изучаются физиологические функции больного организма. При обна-
руженных нарушениях применяют самые различные механические, физические,
химические и биологические меры к их восстановлению. Название "хирур-
гия", которое в буквальном переводе означает "рукодействие", "мас-
терство", "ремесло", уже не отвечает полностью ее современному содержа-
нию.
Успехи техники и биологических наук создали условия для превращения
хирургии, наряду с терапией, в основную - очень большую и сложную меди-
цинскую специальность, потребность в которой велика. Организованы
экстренные службы - станции скорой помощи, травматологические пункты и
институты травматологии, введены круглосуточные дежурства в соот-
ветствующих отделениях больниц. Все это обеспечивает раннюю диагностику,
своевременную транспортировку заболевшего в лечебное учреждение и оказа-
ние ему необходимой хирургической помощи в срок.
Антисептика и асептика. До введения методов асептики и антисептики
послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных,
гнилостных и гангренозных процессов. Открытая ц 1863 г. Луи Пастером
природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и прак-
тической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых ос-
ложнений также являются микроорганизмы.
Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на унич-
тожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или орга-
низме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологи-
ческую антисептику.
При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного
содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов
распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей
из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значи-
тельно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10%
раствор хлорида натрия, 20-40% раствор сахара и др.).
Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ве-
дет к высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприятных
условий для развития микробов. К физической антисептике относится также
использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.
Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфици-
рованных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой
для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирурги-
ческой обработки рапы, а также туалет раны. Имеют большое значение для
профилактики развития раневой инфекции.
Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или
бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства),
оказывающие губительное воздействие на микрофлоРУ.
Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и ме-
тодик, действие которых направлено непосредственно против микробной
клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через
организм человека. Так, преимущественно на микроб или его токсины
действуют: 1) антибиотики - вещества с выраженными бактериостатическими
или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги;
3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противос-
толбнячная, противодифтерийная и др.).
Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым уси-
ливая защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание кро-
ви и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и
др.
Протеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособныеткани,
способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных
веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду обитания микробов и
разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной
к антибиотикам.
Асептика. Метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение
попадания микробов в операционную рану или развития их в ней. На всех
окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его те-
ла, в содержимом внутренних органов и т.д. имеются бактерии. Поэтому хи-
рургическая работа требует соблюдения основного закона асептики, который
формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно
быть свободно от бактерий, т.е. стерилыю.
Анестезиология - наука обезболивания.
Возможность с помощью лекарственных средств безболезненно произвести
операцию позволяет уменьшить осложнения при хирургическом лечении и зна-
чительно расширить их диапазон. Болевые раздражения изменяют и перестра-
ивают все физиологические процессы в организме. Его реакция на боль про-
является нарушениями кровообращения, обмена веществ, дыхания и т.д, осо-
бенно резко выраженными при операциях на таких органах как сердце, лег-
кие и др. и у больных, ослабленных основным заболеванием и возрастными
изменениями. Обезболивание предусматривает нетолько купирование боли.
Задача врача-анестезиолога - управление жизненно важными функциями орга-
низма, выявление причин их нарушения у оперируемого больного, своевре-
менное предупреждение и устранение перед, во время и после операции.
Анестезия - потеря чувствительности возникает вследствие временного по-
ражения чувствительных нервов.
Достигается воздействием анестезирующего вещества на головной мозг -
общее обезболивание (наркоз) или на спинной мозг (спинномозговая анесте-
зия), на нервные окончания и стволы в месте операции (местное обезболи-
вание), существуют и другие виды анестезии.
Патологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней. Хо-
тя хирургических заболеваний много тысяч, но в основе их лежит всего
несколько видов патологических процессов:
1. Хирургическая инфекция - внедрение в организм человека микробов и
развитие в результате воспалительных явлений. Диапазон заболеваний очень
велик - от простого кожного гнойничка до такого тяжкого страдания как
разлитой гнойный перитонит или общая гнойная инфекция - сепсис.
2. Травма - это самые разнообразные открытые и закрытые повреждения:
ушибы, сотрясения, растяжения, сдавления, переломы, вывихи, электропов-
реждения, раны, ожоги, отморожения, разрывы внутренних органов и тд.
3. Опухолевыйрост тканей является основополагающим в возникновении
разнообразных новообразований, поражающих отдельные органы и ткани.
4. Нарушения кровообращения и связанные сними гангрены, язвы, свищи и
т.д.
5. Аномалии развития, лежащие в основе многих болезней.
6. Паразитарные заболевания, нуждающиеся в хирургическом лечении
(эхинококкоз, аскаридоз и др.).
Хирургические операции: механическое воздействие на ткани и органы,
производимое для излечения болезни, облегчения страданий или с целью ди-
агностики.
Операции делятся на кровавые, при которых нарушается целость кожи или
слизистых оболочек, и бескровные (например, выправление вывиха). Разли-
чают лечебные и диагностические операции. Лечебные применяются наиболее
часто и носят различный характер в зависимости от задач, которые ставит
перед собой хирург.
Среди них выделяют радикальные, с помощью которых удаляют патологи-
ческий очаг или орган (например, аппендэктомия или холецистэктомия),
операции, производимые с целью улучшения функции органа, восстановления
нормальных анатомических соотношений (например, грыжесечение) и паллиа-
тивные операции, имеющие задачей облегчить страдания больного в случаях,
когда излечение невозможно (например, гастростомия при запущенном раке
пищевода). К диагностическим относятся биопсия, проколы плевры, суста-
вов, вдувание воздуха в плевру, почечные лоханки и др., а также лапаро-
томия, торакотомия и др.
По временной необходимости различают экстренные, срочные и несрочные
(плановые) операции. Экстренные нужно делать немедленно: задержка на
несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко
ухудшает прогноз. Таковы операции при кровотечении, асфиксии, острых хи-
рургических заболеваниях (особенно при перфорации половых органов) и др.
Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительный
срок в связи с неуклонным развитием болезни. Так, нельзя надолго задер-
живать операции при злокачественных опухолях, ибо продолжающийся рост
может привести к образованию метастазов. В этих случаях допустима
остсрочка только на время, нужное для уточнения диагноза и подготовки
больного.
Несрочные операции (например, косметические) могут быть произведены в
любое время без ущерба для здоровья больного.
Предоперационный и послеоперационный периоды.
Предоперационный период начинается с момента поступления больного в
хирургическое отделение. Он делится на диагностический, когда уточняется
диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся показания к
хирургическому вмешательству, и период предоперационной подготовки. По
времени может быть различной длительности, что зависит от степени сроч-
ности и тяжести предстоящей операции. Предусмотрена частная предопераци-
онная подготовка, учитывающая особенность конкретного заболевания (нап-
ример, промывание желудка при стенозе его выхода, назначение соляной
кислоты при ахилии, полное очищение кишечника и назначение колимицина
внутрь перед операцией на толстой кишке, стремление ликвидировать пери-
фокальное воспаление при хронических нагноениях легких и др.), и общая
подготовка для всех больных, которым предстоит операция (хороший сон на-
кануне операции, гигиеническая ванна, широкое бритье операционного поля,
ограничения в приеме пищи в день операции, профилактика витаминной не-
достаточности и др.).
При полном амбулаторном обследовании и необходимых анализах клиничес-
кое наблюдение за больным, готовящемся к наиболее распространенной опе-
рации, не следует затягивать более, чем на 2-3 дня. Плановые операции не
следует назначать в период менструаций, так как в эти дни наблюдается
повышенная кровоточивость и снижение реактивности организма.
Послеоперационный период начинается с момента окончания операции до
восстановления трудоспособности больного. Его делят на три фазы: первая
- ранняя, длительность 3-5 дней, вторая - 2-3 недели, до выписки больно-
го из стационара, третья - отдаленная, до восстановления трудоспособнос-
ти.
Выделяют нормальное течение периода после операции, когда нет тяжелых
нарушений функций органов и систем, и осложненное (гиперергическое),
когда реакция организма на хирургическую травму крайне отрицательная и
развиваются всевозможные послеоперационные осложнения. Даже при нор-
мальном течении этого периода всегда имеются нарушения функций почти
всех органов и систем, а при осложненном они резко выражены.
Уход за хирургическими больными.
Особенности ухода за больными хирургического профиля определяются
прежде всего тем, что функции органов и систем этих больных претерпевают
изменения изза заболевания (патологического очага), обезболивания и опе-
рации.
Послеоперационные раны являются входными воротами, через которые в
организм могут проникать гноеродные микроорганизмы. Поэтому внимание
должно быть направлено прежде всего на предупреждение развития инфекции
и ускорение процессов регенерации. Важно наблюдать за состоянием повязки
(наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов.
Если по тем или иным причинам повязка обильно промокла кровью, или
другим отделяемым из раны, необходимо сообщить хирургу, чтобы сделали
перевязку. Разрешается работать только стерильными инструментами, ис-
пользовать только стерильный перевязочный материал. Если поставлены дре-
нажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемо-
го по ним, герметичности дренажной системы и др.
Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из пос-
леоперационной раны. Оно бывает в ранние сроки после операции обычно при
соскальзывании лигатуры, наложенной на сосуд, или отторжении тромба с
сосуда, не подвергающегося перевязке (лигированию). При инфицировании
послеоперационной раны кровотечение обуславливается гнойным расплавлени-
ем крупных сосудов. Если рана зашита наглухо, то изливающаяся из сосуда
кровь скапливается в тканях, образуется припухлость, область разреза
увеличивается в объеме, деформируется, кожа может изменить окраску и
т.д. Ухаживающий персонал обязан первым заметить начинающееся нагноение
раны. Больной в таких случаях обычно жалуется на появление пульсирующей
боли в ране. Отмечается повышение температуры тела, в области раны появ-
ляется припухлость, покраснение кожных покровов и др.
Нервно-психическая сфера хирургических больных несомненно травмирует-
ся. Как и само заболевание, нередко тяжелое, так и предстоящий наркоз и
операция, связаны с боязнью последствий и страхом неблагополучного исхо-
да.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169