Сон становится поверхност-
ным, тревожным. Больные с трудом засыпают и трудно просыпаются, встают
неотдохнувшими. Наряду с этим появляется эмоциональная неустойчивость,
обидчивость, впечатлительность. Астенические расстройства редко наблюда-
ются в чистом виде, он и сочетаются с тревогой, депрессией, страхами,
неприятными ощущениями в теле и ипохондрической фиксацией на своей бо-
лезни. На определенном этапе астенические расстройства могут появляться
при любом заболевании. Всем известно, что обыкновенные простудные забо-
левания, грипп сопровождаются подобными явлениями, а астенический
"хвост" нередко сохраняется и после выздоровления.
Эмоциональные нарушения. Для соматических болезней больше характерно
снижение настоения с различными оттенками: тревогой, тоскливостью, апа-
тией. В возникновении депрессивных расстройств тесно переплетаются влия-
ние психотравмы (сама болезни-травма), соматогении (болезни как таковой)
и личностных особенностей больного. Клиническая картина депрессии измен-
чива в зависимости от характера и этапа заболевания и превалирующей роли
того или иного фактора. Так, при длительном течении болезни подавленное
настроение может сочетаться с недовольством, ворчливостью, придирчи-
востью, капризностью.
Если на ранних этапах болезни более характерна тревога, страх, иногда
с суицидальными мыслями, то при длительном тяжелом течении заболевания
может преобладать безразличие с тенденцией к игнорированию болезни. Зна-
чительно реже встречается повышение настроения в виде благодушия, эйфо-
рии. Появление эйфории, особенно при тяжелых соматических заболеваниях
(рак, инфаркт миокарда) является не признаком выздоровления, а "пред-
вестником" неблагоприятного исхода и возникает обычно в связи с кисло-
родным голоданием мозга. Появление эйфории обычно сопровождается анозог-
нозией (отрицанием собственной болезни), что представляет серьезную
опасность для больного из-за недоучета им тяжести своего состояния и,
как следствие, направильного поведения.
Характерологические (психопатические) нарушения наблюдаются чаще при
длительных заболеваниях с хроническим течением и проявляются в заостре-
нии личностных особенностей и реакций. Заболевания, начинающиеся в детс-
ком возрасте, способствуют формированию патохарактерологического разви-
тия личности. Заболевания, вследствие которых возникают дефекты внешнос-
ти (кожные заболевания, обширные ожоги, искривление позвоночника и тд.),
являются почвой для развития комплекса неполноценности, ограничивающего
социальные связи и эмоциональные контакты больных. Больные вследствие
длительной болезни становятся угрюмыми, эгоистичными с неприязненным, а
иногда враждебным отношением к окружающим. Живущие в условиях гиперопе-
ки, повышенной заботы, становятся еще более эгоцентричными, требующими
постоянного внимания. У других может нарастать тревожность, мни-
тельность, стеснительность, неуверенность в себе, нерешительность, что
заставляет больных вести уединенный образ жизни.
Синдромы помрачения сознания. К ним относятся оглушение, делирий,
аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания и др.
Оглушение - симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением
восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы,
окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вок-
руг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может пере-
ходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех
видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выхо-
де из состояния комы больные ничего не помнят, что с ними было. Выключе-
ние сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диа-
бете и других заболеваниях.
Делирий - состояние помраченного сознания сложной ориентировкой в
месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в
собственной личности.
У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда
они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса.
Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить ре-
альные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредо-
вой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть
страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций.
Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружаю-
щих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как
реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное сос-
тояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.
Онейроидное состояние (сон наяву) характеризуется наплывом ярких сце-
ноподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием.
Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающих-
ся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в от-
личие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружаю-
щем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти
сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при
сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных за-
болеваниях и тд.
Аментивное состояние (аменция - глубокая степень спутанности созна-
ния) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем,
но и в собственном "Я". Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвяз-
но, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить про-
исходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопро-
вождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за
тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сме-
няться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчи-
вое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние
может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутка-
ми. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физическо-
го состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогресси-
рующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как
правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.
Сумеречное помрачение сознания - особая разновидность помрачения соз-
нания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается пол-
ной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической про-
дукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с
глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями
и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при
соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не
сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилеп-
сии (см.).
Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях
является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного сос-
тояния к другому и наличие смешанных состояний.
Лечение. Должно быть направлено, прежде всего, на основное соматичес-
кое заболевание, ибо от его тяжести зависит психическое состояние. Лече-
ние может проводиться в том стационаре, где находится больной, но при
этом должно соблюдаться два условия.
Во-первых, такого больного должен обязательно посмотреть психиатр и
дать свои рекомендации. Во-вторых, если больной находится в остром пси-
хозе, его помещают в отдельную палату с круглосуточным наблюдением и
уходом. При отсутствии этих условий больного переводят в психосоматичес-
кое отделение. В случае, если заболевание внутренних органов не является
причиной психических расстройств, а лишь спровоцировало начало психичес-
кой болезни (например, шизофрении), то такого больного переводят также в
отделение психосоматики (при тяжелом соматическом состоянии) или в обыч-
ный психиатрический стационар. Психотропные препараты назначает
врач-психиатр в индивидуальном порядке с учетом всех показаний, противо-
показаний, возможных побочных эффектов и осложнений.
Профилактика соматогенных расстройств должна быть направлена на пре-
дупреждение, раннее выявление и своевременное лечение соматических забо-
леваний.
Психические расстройства при поражении сосудов головного мозга. В эту
группу объединяются психические нарушения, возникающие при различных
формах сосудистой патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь и их
последствия - инсульт, инфаркт и др.). Эти заболевания могут протекать и
без выраженных психических нарушений, с преобладанием общесоматических и
неврологических расстройств. Тем более, что больные слегкими, "непсихо-
тическими" нарушениями лечатся в обычных поликлиниках и не попадают в
поле зрения психиатра.
Симптомы и течение. Психические проявления при сосудистой патологии
головного мозга разнообразны как по характеру, так и глубине нарушений:
от невротических симптомов и заострения черт характера до психотических
эпизодов и выраженного слабоумия. На начальной стадии заболевания
больные жалуются на головные боли, головокружение, шум в голове,
расстройства сна, быструю утомляемость, раздражительность, непереноси-
мость сильных раздражителей, забывчивость. Настроение может быть снижен-
ным с оттенком тревоги или со слезливостью. Изменяется характер: как бы
стираются одни черты и заостряются или гипертрофируются другие. В инво-
люционном возрасте (до 60 лет) усиливаются или появляются такие личност-
ные особенности как тревожность, нерешительность, мнительность, обидчи-
вость. Для старческого возраста более характерны эгоизм, скупость,
черствость, застреваемость, равнодушие к окружающим.
При прогрессировании сосудистого процесса появляются признаки сниже-
ния личности и интеллекта, т.е. органический психосиндром. Он проявляет-
ся ригидностью и обстоятельностью мышления, ослаблением памяти на теку-
щие события и затруднением освоения нового материала, сужением объема
восприятия и снижением его четкости, а также изменением уровня суждений,
умозаключений и продуктивности интеллектуальной деятельности.
Сосудистая демснция (слабоумие) может развиваться постепенно или ост-
ро после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Ха-
рактеризуется той или иной степенью нарушения запоминания текущих собы-
тий и новой информации. Для маскировки этого явления больные начинают
пользоваться записными книжками, завязывают узелки "на память" и т.д.
Неутраченное осознания болезни и способность критически оценивать свое
состояние помогает таким больным приспособиться к жизни и до определен-
ного времени скрывать симптомы болезни, в частности, нарушения памяти.
"Ядро" личности остается сохранным, т.е. сохраняются навыки и стиль по-
ведения, личностные установки, характер отношений и реакций (в отличие
от больных со старческим слабоумием - см.). Выраженные нарушения памяти,
в том числе и затруднения в воспроизведении ближайших событий (события
юности и детства обычно помнят хорошо, иногда даже улучшается их воспро-
изведение), способствуют снижению психической активности, преобладанию
подавленного слезливого настроения, возникновению чувства беспомощности
и незащищенности.
При частых нарушениях мозгового кровообращения расстройства памяти
становятся более грубыми, а слабоумие - более глубоким. Кроме того, при
церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, сопровождающихся
осложнениями в виде инсультов, образованием постинсультных очагов раз-
мягчения и кист, наблюдаются острые преходящие психотические эпизоды,
чаще по ночам. Такие ночные "состояния спутанности сознания" непродолжи-
тельны и могут часто повторяться. В клинической картине этих психозов
могут преобладать делириозные, онейроидные, аментивные расстройтсва или
сумеречное помрачение сознания (см. Соматогенные психозы). Причем один
синдром может сменяться другим. Чаще всего отмечается помрачение созна-
ния по типу делирия, остальные формы встречаются довольно редко.
Лечение. Прежде всего необходимо проводить лечение сосудистого забо-
левания.
Наряду с этим широко применяют препараты, регулирующие обменные про-
цессы (ноотропил, энцефабол, пиридитол, гаммалон) и способствующие улуч-
шению памяти, а также препараты, повышающие уровень кровоснабжения го-
ловного мозга (кавинтон, стугерон, компламин, трентал). Подбор лекарств
осуществляется только врачом с учетом характера сосудистого процесса.
Психотропная терапия назначается психиатром в зависимости от психическо-
го состояния больного.
Психические расстройства при черепно-мозговых травмах принято соотно-
сить соответствующими этапами развития травматического заболевая: 1)
психические нарушения начального периода, проявляющиеся преимущественно
расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома) и последующей астенией;
2) подострые или затяжные психозы, возникающие непосредственно после
травмы головного мола в начальный и острый периоды; 3) подострые или за-
тяжные травматические психозы, являющиеся продолжением острых психозов
или впервые появляющиеся спустя несколко месяцев после травмы; 4) психи-
ческие нарушения отдаленного периода черепно-мозговой травмы (отдален-
ные, или резидуальные последствия), появляющиеся впервые спустя нес-
колько лет или же вытекающие из более ранних психических расстройств.
Симптомы и течение. Психичесие нарушения, возникающие во время травмы
или сразу после нее, обычно проявляются той или иной степенью выключения
созния (оглушение, сопор, кома), что соответствует тяжести черепно-моч-
гоиой травмы. Утрата сознания наблюдается обычно при сотрясении и ушибе
головного мозга. При возвращении сознания у больного отмечается выпаде-
ние из памяти определенного отрезка времени - следующего за травмой, а
нередко - - и предшествующего гравме. Длительность этого периода различ-
на - от нескольких минут до нескольких месяцев. Воспоминания о событиях
восстанавливается не сразу и не полно а в ряде случаев - лишь в ре-
зультате лечения. После каждой травмы с нарушеннием сознания отмечается
посттравматическая астения с преобладанием либо раздражительности, либо
истощаемости. При первом варианте больные становятся легки возбудимыми,
чувствительными к различным раздражителям, с жалобами на поверхностный
сон с кошмарными сновидениями. Второй вариант характеризуется снижением
желаний, активности, работоспособности, вялостью. Часто бывают жалобы на
головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, шаткость походки, а также
колебания АД, сердцебиение, потливость, слюнотечение, очагояые невроло-
гические нарушения.
Острые травматические психозы развиваются в первые дни после перене-
сенной закрытой черепно-мозговойтравмы, чаще при ушибах, чем при сотря-
сениях мозга. По клинической картине эти психозы сходны с таковыми при
соматических болезнях (см.) и проявляются, главным образом, синдромами
помрачения сознания, а также расстройствами памяти и вестибулярными на-
рушениями. Наиболее частой формой травматических психозов является суме-
речное помрачение сознания, продолжительность которого может быть от
нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Возникает, как прави-
ло, после кратковременного периода прояснения сознания и действия допол-
нительных вредностей (прием алкоголя, преждевременная транспортировка и
др.). Клиническая картина сумеречного помрачения сознания различна. В
одних случаях больной полностью дезориентирован, возбужден, куда-то
стремится, мечется, на вопросы не отвечает. Речь отрывочная, непоследо-
вательная, состоит из отдельных слов и выкриков. При галлюцинациях и
бреде больной становится злым, агрессивным, может нападать на окружаю-
щих. В поведении может отмечаться некоторая детскость и нарочшость. Сос-
тояние может протекать с нарушением ориентировки, но без возбуждения Оно
проявляется в виде особой стойкой сонливости, из которой можно на неко-
торое время вывести больного, но как только раздражитель прекращает
действовать, больной шять погружается в сон. Описаны сумеречные состоя-
ния с внешне упорядоченным поведением больных, которые совершали побеги,
правонарушения и в дальнейшем совершенно не помнили о своих действиях.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169