Множественные язвы желудка и 12-перстной кишки - чаще последствия
приема лекарственных средств ульцерогенного характера (т.е. вызывающих
язвообразования), стрессовых ситуаций.
Осложнения язвенной болезни.
Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его дли-
тельности. Иногда является первым проявлением так называемых "немых",
т.е. бессимптомных язв. При обильном кровотечении появляется рвота с
примесью крови темного цвета или "кофейной гущи", бледность кожи, голо-
вокружения, даже обмороки различной продолжительности. В течение после-
дующих дней как правило отмечается пониженное артериальное давление,
стул жидкий черного цвета. Гемоглобин может оставаться в пределах нормы.
Массивное кровотечение можно остановить только в условиях стационара,
очень редко бывает настолько колоссальным, что смертельный исход насту-
пает через несколько минут. Несильные желудочные кровотечения могут
прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, единственный
его признак - окраска кала черного цвета.
Перфорация или прободение язвы - это нарушение целостности стенки же-
лудка или 12-перстной кишки. В результате содержимое из полости этих ор-
ганов вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит. Часто развивается
после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного фи-
зического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы является первым
проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте. Боли очень
сильные, резкие "кинжальные", сопровождаются признаками коллапса: холод-
ный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жаж-
да и сухость во рту. Рвота бывает редко. Артериальное давление понижает-
ся. Спустя несколько часов развивается метеоризм - вспучивание живота
из-за неотхождения газов. Через 2-5 часов наступает мнимое улучшение са-
мочувствия: стихают боли, расслабляются напряженные мышцы живота. Види-
мость благополучия может затянуться до суток. За это время у больного
развивается перитонит и его состояние начинает быстро ухудшаться. К вра-
чу необходимо обращаться в первые часы заболевания. Перфорация язвы в
брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в тече-
ние 3-4 суток с момента ее возникновения смертью больного вследствие
разлитого гнойного перитонита.
Пенетрация язвы - то же прободение язвы, но не в брюшную полость, а в
расположенные рядом поджелудочную железу, сальник, петли кишечника и
т.д., когда в результате воспаления произошло сращение стенки желудка
или 12-перстной кишки с окружающими органами. Чаще встречается у мужчин.
Характерные симптомы: ночные болевые атаки в подложечной области, часто
боли отдают в спину. Несмотря на самую энергичную терапию боли не купи-
руются.
Лечение оперативное.
Непроходимость пилорического отдела желудка, или стеноз привратника.
Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом ка-
нале или начальном отделе 12-перстной кишки. Деформация и сужение прос-
вета после рубцевания язвы приводят к затруднению или полному прекраще-
нию эвакуации пищи из желудка.
Незначительная степень сужения привратника проявляется эпизодами рво-
ты съеденной пищей, тяжестью под ложечкой в течение нескольких часов
после еды. По мере прогрессирования стеноза происходит постоянная за-
держка части пищи в полости желудка и его перерастяжение, появляется
гнилостный запах изо рта, больные жалуются на бульканье в животе (т.н.
"симптом плеска").
Со временем нарушаются все виды обмена веществ (жиров, белков, угле-
водов, солей, что приводит к истощению).
Поддиафрагмальный абсцесс. Редкое осложнение язвенной болезни, сложен
для диагностики. Представляет собой скопление гноя между диафрагмой и
прилежащими к ней органами. Развивается в результате перфорации язвы или
распространения инфекции в период обострения язвенной болезни по лимфа-
тической системе желудка и 12перстной кишки. Основными симптомами явля-
ются боли в правом подреберье и выше, часто отдают в правое плечо, повы-
шенная температура. Отмечается вялость, общая слабость, снижение аппети-
та. В крови повышается количество лейкоцитов. Если гнойник не вскрыт и
гной не эвакуирован, то через 20-30 дней развивается сепсис.
Методы обследования при язвенной болезни. Исследуют кислотность желу-
дочного сока методами РН-метрии и определением количества соляной кисло-
ты в порциях желудочного содержимого, взятых зондом.
Чаще при язвенной болезни кислотность повышена. Исследование кала "на
скрытую кровь" позволяет установить кровотечение и требует специальной
подготовки: три дня не употреблять мясо, рыбу и продукты из них, при
кровоточивости десен зубы щеткой не чистить, не принимать железосодержа-
щие медикаменты. При рентгенологическом исследовании при открытой язве
определяется симптом "ниши" или "депо" контрастного вещества, а также
нарушения сократительной функции желудка в виде спазма привратника, на-
рушения тонуса и перистальтики желудка. Гастроскопия как более точный
метод исследования подтверждает наличие язвы, ее размеры, глубину, помо-
гает отличить язву от рака, перерождение ее в рак, т.е. малигнизацию.
Консервативное лечение язвенной болезни. В период осложнений при вы-
раженном болевом синдроме питание в первую неделю по диете N 1а, 16. При
неосложненном течении обострения - диета N 1. Питание дробное, частое,
небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Из пищи исключают мясные и рыбные
бульоны, любые консервы, копчености, маринады и соленья, газированные
фруктовые воды, кофе, какао и крепкий чай, кондитерские изделия, мягкий
хлеб и черный. Супы лучше протертые вегетарианские или молочные. Отвар-
ное мясо и рыба в виде паровых котлет и тефтелей, фарша. Через 1-2 неде-
ли при уменьшении болей и начала рубцевания язвы, сохраненных зубах, мя-
со и рыбу можно употреблять куском, но хорошо проваренные. Из других
блюд рекомендуются яйца всмятку, овощи протертые в тушеном виде, кисели
из сладких ягод, печеные или тертые сырые сладкие яблоки, черствый белый
хлеб или сухое галетное печенье, протертые жидкие каши, молоко, сливки,
сливочное масло. После рубцевания язвы, даже при хорошем самочувствии
больной должен продолжать соблюдать режим питания, есть 4-5 раз в сутки,
не употреблять консервы, копчености, пряности, маринады и соленья. Супы
надо готовить на слабых мясных и рыбных бульонах из нежирных сортов. Ку-
рение и алкоголь исключить полностью.
Медикаментозноелечение. При выраженном болевом синдроме назначают
препараты из группы холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин в таб-
летках и инъекциях) или спазмолитиков (но-шпа, папаверин). Следует пом-
нить, что холинолитики противопоказаны в пожилом возрасте при глаукоме,
аденоме предстательной железы.
Препараты антацидного действия, т.е. нейтрализующие выработанную сли-
зистой желудка соляную кислоту, и аптисекреторного действия, т.е. подав-
ляющие секрецию соляной кислоты, показаны при язвенной болезни
12-перстной кишки почти во всех случаях, а также желудка при нормальной
и повышенной кислотности. Растворимые антациды, например, сода и окись
магния, дают быстрый эффект от нейтрализации соляной кислоты, но непро-
должительный, к тому же длительный прием соды приводит к нарушению
электролитного равновесия в организме. Из нерастворимых антацидов (не
всасываются в кровь, а только обвалакивают слизистую желудка) наиболее
популярны алмагель, фосфалюгель, которые принимают по 1-2 десертных лож-
ки через 1-1,5 часа после еды. Их длительный прием не желателен при хро-
нической почечной недостаточности. Среди средств, подавляющих секрецию
соляной кислоты, последнее время широко применяют М-холинолитик гастро-
цепин по 1 таб. 2 раза в сутки, а также группу блокаторов Н2-рецепторов
гистамина.
Назначать последнюю группу медикаментов следует после определения
кислотности желудочною сока при стимуляции гистамином. К первому поколе-
нию группы блокаторов Нг-рецепторов относится циметидин (беломет, таго-
мет) с приемом при обострении по 1 таб. 3 раза после еды и на ночь. Ко
второму поколению - препараты ранитидина (зантак, ранисан) с приемом по
1 таб. 2 раза в сутки или 2 таб. на ночь. Третье поколение - производные
фамотидина, 1-2 таб. один раз в сутки. Дозы назначают индивидуально ле-
чащим врачом. После рубцевания язвы при повышенной или нормальной кис-
лотности для профилактики обострения рекомендуется один из препаратов
этой группы в поддерживающих дозах на ночь в течение от нескольких меся-
цев до года. "Геликобактер пилори" составляет группу многочисленных ме-
дикаментов, подавляющих бактерии, которые находятся на слизистой желудка
и в ряде случаев способствуют язвообразованию. Лечение проводится курса-
ми до 2 педель трихополом, оксациллином, фурагином, каждым препаратом в
отдельности или в сочетании, де-нолом курс до 4 недель. Назначаются ме-
дикаменты, влияющие на процесс рубцевания язвы путем восстановления здо-
ровой слизистой желудка: ретаболил, метилурацил, аллантон, актовегил,
джефарнил, солкосерил, непродолжительными курсами и в зависимости от со-
путствующих заболеваний. Так, солкосерил имеет смысл применять при со-
путствующих сосудистых заболеваниях. Де-нол и сукральфат (вентер), кото-
рые образуют в зоне язвы защитную пленку от воздействия соляной кислоты,
принимают 3-4 раза в сутки за час или через 2 часа после еды, не реко-
мендуется их сочетать с алмагелем. Препараты, содержащие висмут, приме-
няют при лечении язвенной болезни (викалин, викаир, де-нол), но осторож-
но, так как висмут противопоказан при поражении почек. Обострения лучше-
лечить в условиях стационара. Санаторно-курортное лечение только - вне
обострения язвенной болезни.


Раздел 4
ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Амиловдоз почек (амилоидный нефроз, амилоидная дистрофия почек)", яв-
ляется частным проявлением общего заболевания, в основе которого лежат
сложные обменные изменения, приводящие к отложению в ораганах и тканях,
в том числе и в почках, особого белка (амилоида). Это состояние часто
связано с длительно существующим воспалением (туберкулез, сифилис), хро-
ническим нагноением (остеомиелит и пр.), с диффузными заболеваниями сое-
динительной ткани (ревматоидный артрит, подострый бактериальный эндокар-
дит, периодическая болезнь, а также с опухолями (лимфогранулематоз).
Может встречаться и первичный амилоидоз, причина которого неизвестна.
Симптомы и течение. Больные в течение длительного времени не предъяв-
ляют никакихжалоб. Только появлениеотеков, нарастающая слабость, разви-
тие почечной недостаточности, повышение артериального давления заставля-
ет обратиться к врачу.
Важнейший признак - большое выделение белка с мочой (протеинурия),
которое в свою очередь приводит к значительному снижению его уровня (в
первую очередь альбуминов) в крови. Из-за потери белка развиваются расп-
ространенные отеки (гипопротеинемические). В крови повышается содержание
холестерина. Отеки, высокая протеинурия, снижение уровня белка в крови и
повышение в ней уровня холестерина составляют т.н.
"нефротический синдром". В моче, помимо белка, выявляются лейкоциты,
цилиндры, эритроциты.
Распознавание проводится на основании выявления нефротического синд-
рома, длительного существования болезней, которые могли осложниться раз-
витием амилоидоза.
Диагноз подтверждается после гистологического исследования биопсии
почки, десны или слизистой прямой кишки (отложения амилоида).
Лечение. В первую очередь направлено на фоновые заболевания: лечение
хронических очагов инфекции, системных и опухолевых. Необходим щадящий
режим (ограничение физических нагрузок, полупостельный режим), диета. В
протеинурической стадии употре блять не менее 1,5 г животного белка на 1
кг массы тела (90-120 г в сутки).
Полезна сырая печень (80-120 г ежедневно в течение 6-12 мес.). Жиров
не менее 60-70 г/сутки, углеводов - 450-500 г/сутки, овощи и фрукты, бо-
гатые витамином С (смородина, капуста, цитрусовые и т.д.). Поваренную
соль, если нет отеков, не ограничивают. При больших отеках она противо-
показана, рекомендуется бессолевой хлеб. После исчезновения отечности
разрешается добавлять в пищу от 1-2 до 4 г соли в сутки. Количество вы-
питой жидкости ограничивают также только при отеках (оно должно соот-
ветствовать объему мочи за предыдущие сутки).
Возможно применение делагила, колхицина в течение длительного време-
ни. При повышении артериального давления - гипотензивные средства. Жен-
щинам, больным амилоидозом, противопоказана беременность.
Гломерулонефрнт острый диффузный.
Острое иммунное воспаление клубочков почки. Чаще всего развивается
после перенесенной стрептококковой инфекции: ангина, фарингит, скарлати-
на, пиодермия, синуситы, бронхиты, пневмонии. Болезнь может начаться и
после других аптигенных воздействий (сыворотки, вакцины, лекарственные и
химические вещества). В основе развития гломерулонефрита - повреждение
токсином стрептококка почечной мембраны, к которой в последующем образу-
ются противопочечные антитела.
Симптомы и течение. Клиническая картина разнообразна, зависит от сте-
пени поражения почек. При легкой - общее состояние практически не стра-
дает, а болезнь выявляется только при случайном обнаружении изменений в
моче. Тяжелое поражение почек проявляется одышкой, сердцебиением, голов-
ной болью, тошнотой, рвотой, болью в поясничной области, отеками. Арте-
риальное давление может подниматься до значительных цифр, длительная ар-
териальная гипертензия прогностически неблагоприятна. Моча цвета "мясных
помоев" с присутствием белка от небольших до очень высоких значений,
эритроцитов - от единичных до сплошь покрывающих поле зрения при микрос-
копии, цилиндры. В крови (при резком уменьшении количества мочи) может
повышаться уровень мочевины, креатинина. Снижается клубочковая фильтра-
ция. Выделяют острый, затянувшегося течения и латентный гломерулонефрит.
Осложнениями нефрита могут быть острая сердечная и почечная недостаточ-
ность, эклампсия (потеря сознания, тонические и клонические судороги),
кровоизлияние в головной мозг, сетчатку глаза.
Распознавание проводится на возникновении симптомов поражения почек
после инфекции, клинических данных, характерных изменений в анализах мо-
чи и клубочковой фильтрации. Уточнению природы гломерулонефрита может
помочь биопсия почки.
Лечение. Своевременная госпитализация, строгий постельный режим. Ле-
чебное питание (диета 7-а): бессолевая диета, бессолевой хлеб, ограниче-
ние животного белка и преимущественно молочно-растительная пища. Коли-
чество выпитой жидкости должно строго соответствовать объему выделенной.
В первое время при тяжелом состоянии полезны разгрузочные дни (1-2 раза
в неделю). При улучшении состояния назначают диету N 7 с низким содержа-
нием калорий. Проводят санацию очагов острой и хронической инфекции (ан-
тибиотики пенициллинового ряда), применяют симптоматическую терапию -
гипотензивные препараты, мочегонные, при нефротической форме - глюкокор-
тикоидные гормоны в течение длительного времени (1-1,5 мес.). При затя-
нувшейся форме дополнительно - гепарин, антиагреганты (трентал, компла-
мин) - средства, влияющие на микроциркуляцию в почках.
Гломерулонефрит хронический. Хроническое иммунно-воспалительное пора-
жение почек. Может быть исходом острого гломерулонефрита (10-20 %), у 80
% больных развивается постепенно, незаметно. Болеют чаще мужчины до 40
лет. Предрасполагающими факторами являются инфекции, применение некото-
рых лекарств (препараты, содержащие золото, литий, Д-пеницилламинвакци-
ны, сыворотки), употребление алкоголя, органические растворители,
ртутьсодержащие мази. В некоторых случаях возможно развитие хронического
гломерулонефрита по типу аллергической реакции немедленного типа-при по-
вышенной чувствительности к цветочной пыльце, укусах насекомых. Механизм
развития болезни - аутоимммунный (см. Острый гломерулонефрит).
Сшттомы и течение. Выделяют варианты течения хронического гломеруло-
нефрита: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный, гемату-
рический.
Латентный гломерулонефрит - самая частая форма, проявляется только
изменениями мочи (появление белка, эритроцитов), иногда повышается арте-
риальное давление.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169