В ответ на это глаз в период его роста удлиняется по переднезадней оси. Причиной ослабления аккомодации является и недостаточное кровоснабжение цилиарной мышцы. Снижение же работоспособнос–ти мышцы в результате удлинения глаза приводит к еще большему ухудшению гемодинамики. Таким образом, процесс развивается по типу «порочного круга».
Сочетание слабой аккомодации с ослабленной склерой (чаще всего это наблюдается у пациентов с близорукостью, передающейся по наследству, аутосомно-рецессивном типе наследования) приво–дит к развитию прогрессирующей близорукости высокой степени. Можно считать прогрессирующую миопию многофакторным забо–леванием, причем в различные периоды жизни имеют значение то одни, то другие отклонения в состоянии как организма в целом, так и глаза в частности (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 1991–2001 гг.). Большое значение придается фактору относительно повышенного внутриглазного давления, которое у миопов в 70% случаев выше 16,5 мм рт. ст., а также склонность склеры миопов к развитию оста–точных микродеформаций, что и приводит к увеличению объема и длины глаза при высокой миопии.
Клиника миопии
Различают три степени миопии:
• слабую – до 3,0 Д;
• среднюю – от 3,25 Д до 6,0 Д;
• высокую – 6,25 Д и выше.
Острота зрения у миопов всегда ниже 1,0. Дальнейшая точка ясно–го зрения находится на конечном расстоянии перед глазом. Таки образом, миоп рассматривает предметы на близком расстоянии, т. е постоянно вынужден конвергировать.
При этом его аккомодация находится в покое. Несоответствие конвергенции и аккомодации может приводить к утомлению внутренних прямых мышц и развитию расходящегося косоглазия. В ряде случаев по этой же причине возникает мышечная астенопия, характеризующаяся головными болями, утомляемостью глаз при работе.
На глазном дне при миопии слабой и средней степени может определяться миопический конус, представляющий собой небольшой ободок в виде серпа у височного края диска зрительного нерва.
Его наличие объясняется тем, что в растянутом глазу пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка отстают от края диск зрительного нерва, и растянутая склера просвечивает через прозрачную сетчатку.
Все вышесказанное относится к стационарной миопии, которая по завершению формирования глаза уже не прогрессирует. В 80% случае степень миопии останавливается на первой стадии; в 10–15% – на второй стадии и у 5–10% развивается миопия высокой степени. Наряду аномалией рефракции существует прогрессирующая форма близорукости, которая носит название злокачественной миопии («миопия gravis» когда степень близорукости продолжает увеличиваться всю жизнь.
При годичном увеличении степени миопии менее чем на 1,0 Д, о считается медленно прогрессирующей. При увеличении более чем 1,0 Д – быстро прогрессирующей. Помочь в оценке динамики близорукости могут изменения длины оси глаза, выявляемые с помощь эхобиометрии глаза.
При прогрессирующей миопии, имевшиеся на глазном дне, миопические конусы увеличиваются и охватывают диск зрительно нерва в виде кольца чаще неправильной формы. При больших степенях миопии образуются истинные выпячивания области заднего полюса глаза – стафиломы, которые определяют при офтальмоскопии по перегибу сосудов на ее краях.
На сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов с глыбками пигмента. Происходит обесцвечивание глазно–го дна, геморрагии. Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии. Особенно снижается острота зрения, когда указанные явления захватывают область макулы (кровоизлияния, пятна Фукса). Больные в этих случаях жалуют–ся, кроме снижения зрения, и на метаморфопсии, т. е. искривление видимых объектов.
Как правило, все случаи прогрессирующей близорукости высокой степени сопровождаются развитием периферических хориоретино–дистрофии, которые нередко являются причиной разрыва сетчатки и ее отслойки. Статистика показывает, что 60% всех отслоек возникает на миопических глазах.
Часто больные высокой миопией жалуются на «летающие мушки» (muscae volitantes), как правило, это также проявление дистрофичес–ких процессов, но в стекловидном теле, когда происходит утолщение или распад фибрилл стекловидного тела, склеивание их между собой с образованием конгломератов, которые становятся заметными в виде «мушек», «нитей», «мотков шерсти». Они бывают в каждом глазу, но обычно не замечаются. Тень от таких клеток на сетчатке в растянутом миопическом глазу больше, поэтому «мушки» и замеча–ются в нем чаще.
Лечение близорукости
Лечение начинается с рациональной коррекции. При миопии до 6 Д, как правило, назначается полная коррекция. Если миопия 1,0–1,5 Д и не прогрессирует – коррекцией можно пользоваться при необходимости.
Правила коррекции на близком расстоянии определяются состоя–нием аккомодации. Если она ослаблена, то назначают коррекцию на 1,0–2,0 Д меньше, чем для дали или назначают бифокальные очки для постоянного ношения.
При миопии выше 6,0 Д назначается постоянная коррекция, вели–чина, которой для дали и для близи определяется по переносимости пациента.
При постоянном или периодическом расходящемся косоглазии назначается полная и постоянная коррекция.
Первостепенное значение для предупреждения тяжелых осложне–ний близорукости является ее профилактика, которая должна начи–наться в детском возрасте. Основу профилактики составляет общее укрепление и физическое развитие организма, правильное обуче–ние чтению и письму, соблюдая при этом оптимальное расстояние (35–40 см), достаточное освещение рабочего места.
Большое значение имеет выявление лиц с повышенным риском развития миопии. В эту группу включаются дети, у которых близо–рукость уже возникла. С такими детьми проводятся специальные упражнения для тренировки аккомодации.
Для нормализации аккомодационной способности используют? 2,5% раствор ирифрина или 0,5% раствор тропикамида. Его инсталли–руют по 1 капле в оба глаза на ночь в течение 1–1,5 месяцев (желательно в периоды наибольшей зрительной нагрузки). При относительном повышенном ВГД дополнительно назначают 0,25% раствор тимолола малеата по 1 капле на ночь, что позволяет примерно на 1/3 снизит давление в течение 10–12 часов (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 2001).
Важно так же соблюдать режим труда. При прогрессировании миопии необходимо, чтобы на каждые 40–50 минут чтения или письма приходилось не менее 5 минут отдыха. При близорукости выше 6,0 время зрительной нагрузки необходимо сократить до 30 мин., а отдых увеличить до 10 минут.
Предупреждению прогрессирования и осложнений миопии способствует применение ряда медикаментозных средств.
Полезен прием глюконата кальция по 0,5 грамма перед едой Детям – 2 г в день, взрослым – 3 г в день в течение 10 дней. Препарат уменьшает проницаемость сосудов, способствует предупреждена кровоизлияний, укрепляет наружную оболочку глаза.
Укреплению склеры способствует и аскорбиновая кислота. Её принимают по 0,05–0,1 гр. 2–3 раза в день в течение 3–4 недель.
Необходимо назначать препараты, улучшающие региональную гемодинамику: пикамилон по 20 мг 3 раза в день в течение месяц; галидор – по 50–100 мг 2 раза в день в течение месяца. Нигексин – по 125–250 мг 3 раза в день в течение месяца. Кавинтон 0,005 по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца. Трентал – по 0,05–0,1 гр. 3 раза в день после еды в течение месяца или ретробульбарно по 0,5–1,0 м 2% раствора – 10–15 инъекций на курс.
При хориоретинальных осложнениях парабульбарно полезно вводить эмоксипин 1% – № 10, гистохром 0,02% по 1,0 № 10, Ретиналамин 5 мг ежедневно № 10. При кровоизлияниях в сетчатку раствор гемазы парабульбарно. Рутин 0,02 г и троксевазин 0,3 г по 1 капсуле 3 раза, день в течение месяца.
Обязательно диспансерное наблюдение – при слабой и средней степени раз в год, а при высокой степени – 2 раза в год.
Хирургическое лечение – коллагеносклеропластика, позволяю–щая в 90–95% случаев или полностью остановить прогрессирование миопии, или существенно, до 0,1 Д за год, снизить ее годовой градиент прогрессирования.
Склероукрепляющие операции бандажирующего типа.
При стабилизации процесса наибольшее распространение полу–чили эксимерлазерные операции, позволяющие полностью устранить миопию до 10–15 Д.
Гиперметропия
Различают три степени гиперметропии:
• слабую до 2 дптр;
• среднюю от 2,25 до 5 дптр;
• высокую свыше 5,25 дптр.
В молодом возрасте при слабой, а нередко и средней степени гиперметропии зрение обычно не снижается вследствие напряжения аккомодации, но оно снижено при высоких степенях дальнозоркости.
Различают явную и скрытую дальнозоркость. Скрытая дально–зоркость является причиной спазмирования цилиарной мышцы. При возрастном уменьшении аккомодации постепенно скрытая гиперметропия переходит в явную, что сопровождается снижением зрения вдаль. С этим связано и более раннее развитие пресбиопии при гиперметропии.
При длительной работе на близком расстоянии (чтение, письмо, компьютер) нередко наступает перегрузка цилиарной мышцы, что проявляется головными болями, акомодативной астенопией, или спазмом аккомодации, которые можно устранить с помощью пра–вильной коррекции, медикаментозного и физиотерапевтического лечения.
В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и высокой степени может привести к развитию косоглазия, как пра–вило, сходящегося. Кроме того, при гиперметропии любых степеней нередко наблюдаются трудно поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефариты. На глазном дне может выявляться гиперемия и нечет–кость контуров диска зрительного нерва – ложный неврит.
Коррекции гиперметропии
Показанием к назначению очков при дальнозоркости служат астенопические жалобы или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза, гиперметропия 4,0 D и более. В таких случаях, как правило, назначают постоянную коррекцию с тенденцией к максимальному исправлению гиперметропии.
Детям раннего возраста (2–4 года) при дальнозоркости более 3,5 Д целесообразно выписывать очки для постоянного ношения на 1,0 Д меньше, чем степень аметропии, объективно выявленной в условиях циклоплегии. При косоглазии оптическая коррекция должна сочетаться с другими лечебными мероприятиями (плеоптическим, ортодиплоптическим, а по показаниям и с хирургическим, лечением).
Если к 7–9 годам у ребенка сохраняется устойчивое бинокулярное зрение и острота зрения без очков не снижается, то оптическую коррекцию отменяют.
Астигматизм
Астигматизм (astigmatismus) есть один из видов аномалии рефракции, при которой в разных меридианах одного и того же глаза имеются разные виды рефракции или разные степени одной и той же рефракции. Зависит астигматизм чаще всего от неправильности кривизны средней части роговицы. Передняя поверхность ее при астигматизме представляет собой не поверхность шара, где все радиусы равны, отрезок вращающегося эллипсоида, где каждый радиус имеет свою: длину. Поэтому каждый меридиан, соответствующий своему ради су, имеет особое преломление, отличающееся от преломления рядом лежащего меридиана.
Рис. 3. Ход лучей в астигматической системе.
Среди бесконечного количества меридианов, которые отличаются один от другого разным преломлением, имеется один с наименьшим радиусом, т.е. с наибольшей кривизной, наибольшим преломлением, и другой – с наибольшим радиусом, наименьшей кривизной и наимень–шим преломлением. Эти два меридиана: один – с наибольшим пре–ломлением, другой – с наименьшим, получили название главных меридианов.
Располагаются они большей частью перпендикулярно друг к другу и имеют чаще всего вертикальное и горизонтальное направление. Все остальные меридианы по преломлению являются переходными от сильнейшего к слабейшему.
Виды астигматизма. Астигматизм слабой степени присущ почти всем глазам; если он не влияет на остроту зрения, то считается физио–логическим, и в исправлении его нет необходимости. Кроме непра–вильности кривизны роговой оболочки, астигматизм может зависеть и от неравномерной кривизны поверхности хрусталика, поэтому различают роговичный и хрусталиковый астигматизм. Последний не имеет большого практического значения и обычно компенсируется роговичным астигматизмом.
В большинстве случаев преломление в вертикальном или близко к нему стоящем меридиане бывает более сильное, в горизонтальном же – более слабое. Такой астигматизм называют прямым. Иногда, наоборот, горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикаль–ного. Такой астигматизм обозначают как обратный. Эта форма астиг–матизма даже в слабых степенях сильно понижает остроту зрения. Астигматизм, при котором главные меридианы имеют не вертикаль–ное и горизонтальное направления, а промежуточное между ними, называется астигматизмом с косыми осями.
Если в одном из главных меридианов имеется эмметропия, а в Другом – миопия или гиперметропия, то такой астигматизм называют простым миопическим или простым гиперметропическим. В тех случаях, когда в одном главном меридиане миопия одной степени, а в другом – тоже миопия, но другой степени, астигматизм называется сложным миопическим, если в обоих главных меридианах гипермет–ропия, но в каждом в разной степени, то астигматизм называют слож–ным гиперметропическим. Наконец, если в одном меридиане миопия, а в другом – гиперметропия, то астигматизм будет смешанным.
Различают также правильный астигматизм и неправильный, в первом случае сила каждого меридиана, как при других видах астигматизма, отличается от таковой других меридианов, но в пределах одного и того же меридиана, в части, расположенной против зрачка, преломляющая сила везде одна и та же (радиус кривизны на этом протяжении меридиана одинаков). При неправильном астигматизме каждый меридиан в отдельности и на разных местах своего протяжения преломляет свет с различной силой.
Коррекция астигматизма.Исправить астигматизм, т.е. разницу преломлении главных меридианов, могут только цилиндрические стекла. Эти стекла представляют собой отрезки цилиндр. Они характеризуются тем, что лучи, идущие в плоскости, параллельной оси стекла, не преломляются, а лучи, идущие в плоскость перпендикулярной оси, претерпевают преломление. Назначая цилиндрические стекла, необходимо всегда указывать положение оси стекла, пользуясь для этого международной схемой, по которой граду отсчитываются от горизонтальной линии справа налево, т.е. против движения часовой стрелки.
Например, для исправления простого прямого миопического астигматизма в 3,0 D, т. е. когда в вертикальном меридиане миоп в 3,0 D, а в горизонтальном эмметропия необходимо поставить перед глазом вогнутое цилиндрическое стекло в 3,0 D, осью горизонталь (Cyl. concav– 3,0 D, ax hor.).
При этом будет исправлен вертикальный миопичесмий меридиан и не изменен горизонтальный, эмметропический.
При простом прямом гиперметропическом астигматизме в 3,0 необходимо поставить перед глазом собирательное цилиндрическое стекло в 3,0 D, ось 90° по международной схеме (Cyl. convex +3,0 ах 90°). В горизонтальном меридиане при этом гиперметропия будет превращена в эмметропию, а в вертикальном меридиане останется эмметропия.
При сложном астигматизме необходимо разложить рефракцию на две части: на общую и на астигматическую. Посредством сфери–ческого стекла исправляют общую рефракцию, посредством цилин–дрического – разницу в преломлении в двух главных меридианах. Например, в случае сложного миопического астигматизма, при кото–ром в вертикальном меридиане имеется миопия в 5,0 D, а в горизон–тальном – в 2,0 D, для исправления общей рефракции, т. е. миопии в 2,0 D, необходимо сферическое вогнутое стекло в 2,0 D; для исправ–ления избытка преломления в вертикальном меридиане необходимо добавить к сферическому стеклу вогнутое цилиндрическое стекло в 3,0 D, поставив его осью горизонтально (Sphaer. concav–2,0 D Cyl. concav–3,0 D, ax hor.). Такое комбинированное стекло доведет реф–ракцию данного глаза до эмметропической.
Глава 3
Патология глазодвигательного аппарата
Патология глазодвигательного аппарата, видимым проявлением которой обычно служит косоглазие (страбизм, гетеротропия), встре–чается довольно часто – у 1,5–2,5% детей. В структуре глазной забо–леваемости на эту патологию приходится 7% случаев.
Помимо косметического недостатка, косоглазие сопровождается серьезным расстройством монокулярных и бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных с косоглазием и ограничивает выбор профессии.
Механизм бинокулярного зрения
Корреспонденция сетчаток составляет анатомофизиологическую основу совместной сенсорной работы обоих глаз, которая проявляется в виде рефлекса слияния фузии. Фузия при помо–щи рефлекторной двигательной установки обоих глаз переводит изображения, воспринятые неодинаковыми, – диспаратными центральными участками обеих сетчаток, на корреспондирующие участки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Сочетание слабой аккомодации с ослабленной склерой (чаще всего это наблюдается у пациентов с близорукостью, передающейся по наследству, аутосомно-рецессивном типе наследования) приво–дит к развитию прогрессирующей близорукости высокой степени. Можно считать прогрессирующую миопию многофакторным забо–леванием, причем в различные периоды жизни имеют значение то одни, то другие отклонения в состоянии как организма в целом, так и глаза в частности (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 1991–2001 гг.). Большое значение придается фактору относительно повышенного внутриглазного давления, которое у миопов в 70% случаев выше 16,5 мм рт. ст., а также склонность склеры миопов к развитию оста–точных микродеформаций, что и приводит к увеличению объема и длины глаза при высокой миопии.
Клиника миопии
Различают три степени миопии:
• слабую – до 3,0 Д;
• среднюю – от 3,25 Д до 6,0 Д;
• высокую – 6,25 Д и выше.
Острота зрения у миопов всегда ниже 1,0. Дальнейшая точка ясно–го зрения находится на конечном расстоянии перед глазом. Таки образом, миоп рассматривает предметы на близком расстоянии, т. е постоянно вынужден конвергировать.
При этом его аккомодация находится в покое. Несоответствие конвергенции и аккомодации может приводить к утомлению внутренних прямых мышц и развитию расходящегося косоглазия. В ряде случаев по этой же причине возникает мышечная астенопия, характеризующаяся головными болями, утомляемостью глаз при работе.
На глазном дне при миопии слабой и средней степени может определяться миопический конус, представляющий собой небольшой ободок в виде серпа у височного края диска зрительного нерва.
Его наличие объясняется тем, что в растянутом глазу пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка отстают от края диск зрительного нерва, и растянутая склера просвечивает через прозрачную сетчатку.
Все вышесказанное относится к стационарной миопии, которая по завершению формирования глаза уже не прогрессирует. В 80% случае степень миопии останавливается на первой стадии; в 10–15% – на второй стадии и у 5–10% развивается миопия высокой степени. Наряду аномалией рефракции существует прогрессирующая форма близорукости, которая носит название злокачественной миопии («миопия gravis» когда степень близорукости продолжает увеличиваться всю жизнь.
При годичном увеличении степени миопии менее чем на 1,0 Д, о считается медленно прогрессирующей. При увеличении более чем 1,0 Д – быстро прогрессирующей. Помочь в оценке динамики близорукости могут изменения длины оси глаза, выявляемые с помощь эхобиометрии глаза.
При прогрессирующей миопии, имевшиеся на глазном дне, миопические конусы увеличиваются и охватывают диск зрительно нерва в виде кольца чаще неправильной формы. При больших степенях миопии образуются истинные выпячивания области заднего полюса глаза – стафиломы, которые определяют при офтальмоскопии по перегибу сосудов на ее краях.
На сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов с глыбками пигмента. Происходит обесцвечивание глазно–го дна, геморрагии. Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии. Особенно снижается острота зрения, когда указанные явления захватывают область макулы (кровоизлияния, пятна Фукса). Больные в этих случаях жалуют–ся, кроме снижения зрения, и на метаморфопсии, т. е. искривление видимых объектов.
Как правило, все случаи прогрессирующей близорукости высокой степени сопровождаются развитием периферических хориоретино–дистрофии, которые нередко являются причиной разрыва сетчатки и ее отслойки. Статистика показывает, что 60% всех отслоек возникает на миопических глазах.
Часто больные высокой миопией жалуются на «летающие мушки» (muscae volitantes), как правило, это также проявление дистрофичес–ких процессов, но в стекловидном теле, когда происходит утолщение или распад фибрилл стекловидного тела, склеивание их между собой с образованием конгломератов, которые становятся заметными в виде «мушек», «нитей», «мотков шерсти». Они бывают в каждом глазу, но обычно не замечаются. Тень от таких клеток на сетчатке в растянутом миопическом глазу больше, поэтому «мушки» и замеча–ются в нем чаще.
Лечение близорукости
Лечение начинается с рациональной коррекции. При миопии до 6 Д, как правило, назначается полная коррекция. Если миопия 1,0–1,5 Д и не прогрессирует – коррекцией можно пользоваться при необходимости.
Правила коррекции на близком расстоянии определяются состоя–нием аккомодации. Если она ослаблена, то назначают коррекцию на 1,0–2,0 Д меньше, чем для дали или назначают бифокальные очки для постоянного ношения.
При миопии выше 6,0 Д назначается постоянная коррекция, вели–чина, которой для дали и для близи определяется по переносимости пациента.
При постоянном или периодическом расходящемся косоглазии назначается полная и постоянная коррекция.
Первостепенное значение для предупреждения тяжелых осложне–ний близорукости является ее профилактика, которая должна начи–наться в детском возрасте. Основу профилактики составляет общее укрепление и физическое развитие организма, правильное обуче–ние чтению и письму, соблюдая при этом оптимальное расстояние (35–40 см), достаточное освещение рабочего места.
Большое значение имеет выявление лиц с повышенным риском развития миопии. В эту группу включаются дети, у которых близо–рукость уже возникла. С такими детьми проводятся специальные упражнения для тренировки аккомодации.
Для нормализации аккомодационной способности используют? 2,5% раствор ирифрина или 0,5% раствор тропикамида. Его инсталли–руют по 1 капле в оба глаза на ночь в течение 1–1,5 месяцев (желательно в периоды наибольшей зрительной нагрузки). При относительном повышенном ВГД дополнительно назначают 0,25% раствор тимолола малеата по 1 капле на ночь, что позволяет примерно на 1/3 снизит давление в течение 10–12 часов (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 2001).
Важно так же соблюдать режим труда. При прогрессировании миопии необходимо, чтобы на каждые 40–50 минут чтения или письма приходилось не менее 5 минут отдыха. При близорукости выше 6,0 время зрительной нагрузки необходимо сократить до 30 мин., а отдых увеличить до 10 минут.
Предупреждению прогрессирования и осложнений миопии способствует применение ряда медикаментозных средств.
Полезен прием глюконата кальция по 0,5 грамма перед едой Детям – 2 г в день, взрослым – 3 г в день в течение 10 дней. Препарат уменьшает проницаемость сосудов, способствует предупреждена кровоизлияний, укрепляет наружную оболочку глаза.
Укреплению склеры способствует и аскорбиновая кислота. Её принимают по 0,05–0,1 гр. 2–3 раза в день в течение 3–4 недель.
Необходимо назначать препараты, улучшающие региональную гемодинамику: пикамилон по 20 мг 3 раза в день в течение месяц; галидор – по 50–100 мг 2 раза в день в течение месяца. Нигексин – по 125–250 мг 3 раза в день в течение месяца. Кавинтон 0,005 по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца. Трентал – по 0,05–0,1 гр. 3 раза в день после еды в течение месяца или ретробульбарно по 0,5–1,0 м 2% раствора – 10–15 инъекций на курс.
При хориоретинальных осложнениях парабульбарно полезно вводить эмоксипин 1% – № 10, гистохром 0,02% по 1,0 № 10, Ретиналамин 5 мг ежедневно № 10. При кровоизлияниях в сетчатку раствор гемазы парабульбарно. Рутин 0,02 г и троксевазин 0,3 г по 1 капсуле 3 раза, день в течение месяца.
Обязательно диспансерное наблюдение – при слабой и средней степени раз в год, а при высокой степени – 2 раза в год.
Хирургическое лечение – коллагеносклеропластика, позволяю–щая в 90–95% случаев или полностью остановить прогрессирование миопии, или существенно, до 0,1 Д за год, снизить ее годовой градиент прогрессирования.
Склероукрепляющие операции бандажирующего типа.
При стабилизации процесса наибольшее распространение полу–чили эксимерлазерные операции, позволяющие полностью устранить миопию до 10–15 Д.
Гиперметропия
Различают три степени гиперметропии:
• слабую до 2 дптр;
• среднюю от 2,25 до 5 дптр;
• высокую свыше 5,25 дптр.
В молодом возрасте при слабой, а нередко и средней степени гиперметропии зрение обычно не снижается вследствие напряжения аккомодации, но оно снижено при высоких степенях дальнозоркости.
Различают явную и скрытую дальнозоркость. Скрытая дально–зоркость является причиной спазмирования цилиарной мышцы. При возрастном уменьшении аккомодации постепенно скрытая гиперметропия переходит в явную, что сопровождается снижением зрения вдаль. С этим связано и более раннее развитие пресбиопии при гиперметропии.
При длительной работе на близком расстоянии (чтение, письмо, компьютер) нередко наступает перегрузка цилиарной мышцы, что проявляется головными болями, акомодативной астенопией, или спазмом аккомодации, которые можно устранить с помощью пра–вильной коррекции, медикаментозного и физиотерапевтического лечения.
В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и высокой степени может привести к развитию косоглазия, как пра–вило, сходящегося. Кроме того, при гиперметропии любых степеней нередко наблюдаются трудно поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефариты. На глазном дне может выявляться гиперемия и нечет–кость контуров диска зрительного нерва – ложный неврит.
Коррекции гиперметропии
Показанием к назначению очков при дальнозоркости служат астенопические жалобы или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза, гиперметропия 4,0 D и более. В таких случаях, как правило, назначают постоянную коррекцию с тенденцией к максимальному исправлению гиперметропии.
Детям раннего возраста (2–4 года) при дальнозоркости более 3,5 Д целесообразно выписывать очки для постоянного ношения на 1,0 Д меньше, чем степень аметропии, объективно выявленной в условиях циклоплегии. При косоглазии оптическая коррекция должна сочетаться с другими лечебными мероприятиями (плеоптическим, ортодиплоптическим, а по показаниям и с хирургическим, лечением).
Если к 7–9 годам у ребенка сохраняется устойчивое бинокулярное зрение и острота зрения без очков не снижается, то оптическую коррекцию отменяют.
Астигматизм
Астигматизм (astigmatismus) есть один из видов аномалии рефракции, при которой в разных меридианах одного и того же глаза имеются разные виды рефракции или разные степени одной и той же рефракции. Зависит астигматизм чаще всего от неправильности кривизны средней части роговицы. Передняя поверхность ее при астигматизме представляет собой не поверхность шара, где все радиусы равны, отрезок вращающегося эллипсоида, где каждый радиус имеет свою: длину. Поэтому каждый меридиан, соответствующий своему ради су, имеет особое преломление, отличающееся от преломления рядом лежащего меридиана.
Рис. 3. Ход лучей в астигматической системе.
Среди бесконечного количества меридианов, которые отличаются один от другого разным преломлением, имеется один с наименьшим радиусом, т.е. с наибольшей кривизной, наибольшим преломлением, и другой – с наибольшим радиусом, наименьшей кривизной и наимень–шим преломлением. Эти два меридиана: один – с наибольшим пре–ломлением, другой – с наименьшим, получили название главных меридианов.
Располагаются они большей частью перпендикулярно друг к другу и имеют чаще всего вертикальное и горизонтальное направление. Все остальные меридианы по преломлению являются переходными от сильнейшего к слабейшему.
Виды астигматизма. Астигматизм слабой степени присущ почти всем глазам; если он не влияет на остроту зрения, то считается физио–логическим, и в исправлении его нет необходимости. Кроме непра–вильности кривизны роговой оболочки, астигматизм может зависеть и от неравномерной кривизны поверхности хрусталика, поэтому различают роговичный и хрусталиковый астигматизм. Последний не имеет большого практического значения и обычно компенсируется роговичным астигматизмом.
В большинстве случаев преломление в вертикальном или близко к нему стоящем меридиане бывает более сильное, в горизонтальном же – более слабое. Такой астигматизм называют прямым. Иногда, наоборот, горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикаль–ного. Такой астигматизм обозначают как обратный. Эта форма астиг–матизма даже в слабых степенях сильно понижает остроту зрения. Астигматизм, при котором главные меридианы имеют не вертикаль–ное и горизонтальное направления, а промежуточное между ними, называется астигматизмом с косыми осями.
Если в одном из главных меридианов имеется эмметропия, а в Другом – миопия или гиперметропия, то такой астигматизм называют простым миопическим или простым гиперметропическим. В тех случаях, когда в одном главном меридиане миопия одной степени, а в другом – тоже миопия, но другой степени, астигматизм называется сложным миопическим, если в обоих главных меридианах гипермет–ропия, но в каждом в разной степени, то астигматизм называют слож–ным гиперметропическим. Наконец, если в одном меридиане миопия, а в другом – гиперметропия, то астигматизм будет смешанным.
Различают также правильный астигматизм и неправильный, в первом случае сила каждого меридиана, как при других видах астигматизма, отличается от таковой других меридианов, но в пределах одного и того же меридиана, в части, расположенной против зрачка, преломляющая сила везде одна и та же (радиус кривизны на этом протяжении меридиана одинаков). При неправильном астигматизме каждый меридиан в отдельности и на разных местах своего протяжения преломляет свет с различной силой.
Коррекция астигматизма.Исправить астигматизм, т.е. разницу преломлении главных меридианов, могут только цилиндрические стекла. Эти стекла представляют собой отрезки цилиндр. Они характеризуются тем, что лучи, идущие в плоскости, параллельной оси стекла, не преломляются, а лучи, идущие в плоскость перпендикулярной оси, претерпевают преломление. Назначая цилиндрические стекла, необходимо всегда указывать положение оси стекла, пользуясь для этого международной схемой, по которой граду отсчитываются от горизонтальной линии справа налево, т.е. против движения часовой стрелки.
Например, для исправления простого прямого миопического астигматизма в 3,0 D, т. е. когда в вертикальном меридиане миоп в 3,0 D, а в горизонтальном эмметропия необходимо поставить перед глазом вогнутое цилиндрическое стекло в 3,0 D, осью горизонталь (Cyl. concav– 3,0 D, ax hor.).
При этом будет исправлен вертикальный миопичесмий меридиан и не изменен горизонтальный, эмметропический.
При простом прямом гиперметропическом астигматизме в 3,0 необходимо поставить перед глазом собирательное цилиндрическое стекло в 3,0 D, ось 90° по международной схеме (Cyl. convex +3,0 ах 90°). В горизонтальном меридиане при этом гиперметропия будет превращена в эмметропию, а в вертикальном меридиане останется эмметропия.
При сложном астигматизме необходимо разложить рефракцию на две части: на общую и на астигматическую. Посредством сфери–ческого стекла исправляют общую рефракцию, посредством цилин–дрического – разницу в преломлении в двух главных меридианах. Например, в случае сложного миопического астигматизма, при кото–ром в вертикальном меридиане имеется миопия в 5,0 D, а в горизон–тальном – в 2,0 D, для исправления общей рефракции, т. е. миопии в 2,0 D, необходимо сферическое вогнутое стекло в 2,0 D; для исправ–ления избытка преломления в вертикальном меридиане необходимо добавить к сферическому стеклу вогнутое цилиндрическое стекло в 3,0 D, поставив его осью горизонтально (Sphaer. concav–2,0 D Cyl. concav–3,0 D, ax hor.). Такое комбинированное стекло доведет реф–ракцию данного глаза до эмметропической.
Глава 3
Патология глазодвигательного аппарата
Патология глазодвигательного аппарата, видимым проявлением которой обычно служит косоглазие (страбизм, гетеротропия), встре–чается довольно часто – у 1,5–2,5% детей. В структуре глазной забо–леваемости на эту патологию приходится 7% случаев.
Помимо косметического недостатка, косоглазие сопровождается серьезным расстройством монокулярных и бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных с косоглазием и ограничивает выбор профессии.
Механизм бинокулярного зрения
Корреспонденция сетчаток составляет анатомофизиологическую основу совместной сенсорной работы обоих глаз, которая проявляется в виде рефлекса слияния фузии. Фузия при помо–щи рефлекторной двигательной установки обоих глаз переводит изображения, воспринятые неодинаковыми, – диспаратными центральными участками обеих сетчаток, на корреспондирующие участки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35