Мы могли бы и дальше продолжать работать с такой моей оценкой, но мне кажется, что это будет потерей времени для нас обоих. По-моему, вам следует решить, хотите вы работать над вашими проблемами или нет. До тех пор пока вы отказываетесь делать это, у меня нет никаких средств воздействия и я не хочу насильно заставлять вас делать это». Пациентка некоторое время молчала, затем издала короткий смешок и сказала: «Хорошо, хорошо, возможно, я была неправа». Затем она начала рассказывать сновидение, как если бы между нами не произошло ничего необычного.
Представляется очевидным, что то, что я сказал, было нарциссически приятным для пациентки из-за подчеркивания мною базисной важности ее собственного решения и таким образом ее контроля своего лечения и так же, как в предыдущем случае, давало ей модель для идентификации. Я не уступил ее деструктивным нападкам и не потерял чувство собственного достоинства и готовность продолжать с ней работать. То, что я выдержал ее нападки и показал себя сильнее ее агрессии, все еще позволяло ей идеализировать меня в качестве нового объекта и продолжать со мной работать. Ей помогло выйти из кризиса не то, что она заставила меня признать чувства беспомощности и бессилия, но наоборот. Вместо представления себя несчастным и кастрированным как профессионал я справедливо заявил, что отсутствуют предварительные условия для продолжения
моей работы и что решение о том, продолжать или нет нашу работу, зависит от нее. Раскрытие аналитиком своих чувств пациенту часто оправдывалось тем, что оно поможет пациенту осознать свое воздействие на аналитика, и тем, что пациент определенным образом воздействует на других людей (Winnicott, 1949; Little, 1951; Bellas, 1983). Я нахожу этот тезис крайне спорным, в особенности в отношении пациентов, действующих на функциональных уровнях переживания и привязанности. Инсайт вглубь собственного воздействия на другого человека, а также озабоченность и вина по поводу такого воздействия принадлежат, по существу, к индивидуальному уровню переживания. То, что аналитик раскрывает свой гнев по поводу чего-то, что сделал пограничный пациент, само по себе не даст пациенту переживания воздействия своим поведением на другого отдельного индивида. Скорее он будет склонен переживать, что объект либо стал «абсолютно плохим», либо избежал такой участи благодаря защитной идеализации. Таким образом, хотя пациент лишился либо модели для идеализации, либо возможности терпимой фрустрации, раскрытие аналитиком своего гнева, по-видимому, помешало структурообразующей ин-тернализации в обоих случаях.
Таким образом, представляется, что когда информативные отклики аналитика не используются в качестве основы для аналитического понимания и его фазово-специфическо-го сообщения пациенту, но вместо этого проигрываются в аналитических взаимодействиях, они, независимо от сознательных намерений аналитика, часто переживаются пациентом как принятие аналитиком ролей и функций, принадлежащих трансферентной сфере переживаний пациента. Это, по-видимому, тем более верно, чем более тяжелое нарушение у пациента, а не наоборот, как это утверждается теми, кто рекомендует более открытое обнаружение эмоциональных откликов аналитика пациенту. Между прочим, упоминание аналитиком о своих связанных с пациентом чувствах может считаться иногда полезным лишь в некоторых далеко продвинутых анализах с избранными и очень утонченными невротическими пациентами и аналитическими кандидатами, которые знают, что аналитик использует свои чувства как инструмент для понимания.
Остается суровый клинический факт, что, в отличие от убеждения некоторых авторов (Gorkin, 1987), попытки обеспечить пациента коррективными и целебными «новыми переживаниями» путем раскрытия ему фазово-специ-фических и генеративных чувств и отношений аналитика не срабатывают вопреки ожиданиям. Часто предпринимаемые из самых лучших побуждений попытки полных энтузиазма врачей и аналитиков предлагать себя в качестве новых и более хороших родителей для взрослых пациентов обречены быть абсорбированными трансферентной сферой переживаний последних. Как неоднократно демонстрировалось выше, достижение и сохранение аналитиком положения нового эволюционного объекта для пациента требует, чтобы он был последователен в своей роли как человек, который понимает мир переживаний пациента и передает это понимание пациенту приемлемым для последнего образом.
Генеративная забота аналитика о пациенте включает не только его заботу о развивающемся ребенке в пациенте, но в столь же большой степени заботу о пациенте как о хронологически взрослом человеке. Подход аналитика к взрослому пациенту в качестве нового эволюционного объекта включает в себя острую наблюдательность фазово-специфическо-го несоответствия между хронологическим и психическим возрастом пациента. Главная задача аналитика попытаться уменьшить или устранить это несоответствие никогда не позволяет ему забывать реальность пациента как взрослого человека, которому он взялся помочь стать психически как можно ближе к своему реальному возрасту. Конечная цель фазово-специфического подхода заключается в том, чтобы привести аналитические взаимодействия как можно ближе к текущей фазовой специфичности.
Раскрытие эмоциональных откликов аналитика на пациента рассматривалось в данном разделе главным образом как признание аналитиком таких чувств или информирование пациента об их наличии, а не как волюнтаристское их отыгрывание аналитиком для якобы терапевтических целей. Так как такие разыгрывания главным образом имеют целью демонстрацию гнева аналитика, они будут рассматриваться в следующем разделе, где будет тщательно исследоваться обращение с агрессией в лечении пограничных пациентов.
Агрессия в лечении
Общепризнанно центральное положение агрессии в пограничной патологии (Kernberg, 1975,1976,1980). Умение терпеть и обращаться с постоянно присутствующей и легко мобилизуемой агрессией пограничного пациента является одной из наиболее трудных задач в стремлении аналитика стать новым эволюционным объектом для пациента и удержаться в этом качестве.
Как говорилось в части 1 этой книги, в представленной концептуализации агрессивный аффект и агрессивно катектированные идеационные репрезентации специфически рассматриваются как репрезентации фрустрации. Фрустрация становится психически представлена как агрессивный аффект недавно дифференцировавшегося Собственного Я, когда подвергается угрозе первоначальная иллюзия его всемогущественного контроля над приносящим удовлетворение объектом вследствие неизбежных недостатков внешнего объекта. До тех пор пока нет других доступных объектных репрезентаций, эпизодически повторяющаяся фрустрация-агрессия склонна неоднократно разрушать репрезентацию «абсолютно хорошего» объекта как ощущаемой причины фрустрации. Так как эмпирическое существование объекта является предпосылкой для сохранения дифференцированности, за его деструкцией автоматически последует утрата переживания Собственного Я. Неоднократные переживания психологической смерти будут мотивировать появление тревоги как базисного аффекта самозащиты, который будет содействовать построению Собственным Я из чувственных переживаний, относящихся к фрустрирующей матери, первых идеационных репрезентаций фрустрации, образа «абсолютно плохой» матери, на который затем можно будет канализировать агрессивные содержания. Это знаменует начало двух различных сфер психических репрезентаций: «хорошего» и «плохого», либидинального и агрессивного. Эти две сферы вначале будут сохраняться раздельно, и продолжающийся диалог между образами всемогущего Собственного Я и «абсолютно хорошего» объекта, который все еще является предпосылкой для психической дифференциации, поддерживается с помощью примитивных психических операций, в особенности посредством интроекции,проекции и отрицания.
Процессы функционально-селективной идентификации будут теперь становиться мотивированными и возможными, постепенно уменьшая примитивную амбивалентность посредством построения базисных функциональных структур Собственного Я, а также посредством возрастающего количества информативных репрезентаций, которые в должное время станут интегрированы в индивидуальные репрезентации Собственного Я и объекта. Это знаменует появление истинной любви и ненависти как аффектов, катек-тирующих образы индивидуальных объектов, живущих в собственных частных мирах и действующих в соответствии с собственными мотивами. Они одновременно любимы и ненавидимы в отличие от черной и белой осцилляции образа функционального объекта между «абсолютно хорошим» и «абсолютно плохим». Мотивируемое взаимоотношениями любви и ненависти с индивидуальными объектами недавно установившееся индивидуальное Собственное Я будет теперь способно селективно вытеснять такие агрессивные и либидинальные репрезентации как несовместимые с его преобладающим идеальным состоянием. Это знаменует установление способности порождать интрапсихические конфликты на невротическом уровне патологии.
Процессы психического структурообразования, базис-но мотивируемые тревогой как охранным аффектом Собственного Я, постоянно увеличивают оснастку индивида как для связывания инстинктивного напряжения, так и для способствования разрядке инстинктивного напряжения. Поэтому чем более развита структура, тем меньше будет плохо контролируемой фрустрации, проявляющей себя в виде агрессивного аффекта, идеации и поведения. Чем менее структурирована личность индивида, тем в большей мере его объекты будут представлять неинтернализованные аспекты его психической структуры и тем более всеохватывающей будет его примитивная функциональная амбивалентность.
Пора возвратиться к лечению пограничных пациентов после такого краткого изложения некоторых релевантных аспектов представленной концептуализации. Как в случае Тех людей, которые не достигли константности Собственного Я и объекта в своем развитии, переживание Собственного Я пограничным пациентом все еще зависит от эмпирического присутствия функционального объекта либо физически, либо в качестве интроекта. Даже когда в психике пациента уже может существовать обилие информативных репрезентаций различных аспектов Собственного Я и объекта, возникающих в результате довольно продвинутых процессов функционально-селективной идентификации, до тех пор пока не произошла их интеграция в индивидуальные образы Собственного Я и объекта, будет продолжать преобладать функциональный способ переживания себя и объекта.
Таким образом, функциональный способ переживания увековечивает как экзистенциальную зависимость от объекта, так и архаическую опасность агрессии для Собственного Я и объекта как эмпирических сущностей. Агрессия индивида тем в большей мере угрожает его субъективному существованию, чем меньше у него структур, позволяющих и защищающих эмпирическое присутствие хорошего объекта.
Следствием этого будет то, что хотя целенаправленное провоцирование агрессии пациента редко, если вообще когда-либо оправданно в психоаналитическом лечении, оно представляется неизменно вредным или даже губительным в аналитической работе с пациентами, которые не достигли константности Собственного Я и объекта. В то время как наихудшей вещью, которую можно ожидать от невротического пациента, чья агрессия была возбуждена интервенциями аналитика, является возрастание негативного переноса, сравнимая мобилизация агрессии у пограничного пациента может серьезно угрожать-лечебным взаимоотношениям в целом. Наконец, для склонного к психозу пациента агрессия, становясь направлена на образ аналитика, может представлять разрушение всей основы его дифференцированного существования как личности в мире.
В отличие от обсессивных и депрессивных невротиков, у пограничных пациентов, как правило, нет вытесненных связанных с конфликтами агрессивных репрезентаций Собственного Я и объекта, которым можно помочь посредством проработки стать сознательными и интегрированными с сознательным переживанием Собственного Я. Вместо этого их разновидности агрессии существенно связаны с «абсолютно плохими» и преследующими репрезентациями, которые с трудом и ненадежно удерживаются под контролем посредством отрицания и интроективно-проективных операций. На функциональном уровне переживания не требуется никакого «принятия» собственной агрессии, проблема скорее состоит в том, как уцелеть при постоянном излишке деструктивных напряжений. На функциональном уровне нет подлинной оценки в переживании агрессии, а также никакого индивидуального саморефлексивного органа у пациента, чтобы осуществлять «принятие» такого переживания. Возрастание агрессии у пограничного пациента скорее мобилизует его сепарационно-аннигиляционную тревогу, сверхперегружает его скромный репертуар защит и содействует регрессии к примитивным параноидным, депрессивным и гипоманиакальным костелляциям, вовлекающим в себя временную или длительную утрату образа аналитика как хорошего внешнего объекта, чем достигает интегративного переживания.
Открытая агрессия всегда указывает как минимум на относительное отсутствие или утрату способности индивида связывать или разряжать накапливающиеся у него энергии влечений, на хроническую или временную недостаточность тех структур, от которых в конечном счете зависит его чувство субъективного существования и жизненности. Для пациентов, чье переживание Собственного Я и объектной привязанности ненадежно поддерживается уязвимым переживанием фактического или интроецированного присутствия «абсолютно хорошего» объекта, такие терапевтические цели, как «помощь пациенту в переживании и принятии своей агрессии», явно лишены оправдания пр'и психоаналитическом лечении. Хотя могут быть контрпереносные причины для страха аналитика или опасения агрессий пациента, как правило, больше вреда будет причинено посредством контрфобической или необдуманной провокации агрессии пациента из-за интенсивно применяемых интервенций аналитика. Уважение хрупкого баланса психики с дефицитной структурализацией посредством избегания ненужных фрустраций, а также сосредоточения интереса на враждебных аспектах материала пациента будет в большинстве клинических ситуаций представлять корректное эмпатическое понимание такой внутренней ситуации пациента.
Вместо дополнительных переживаний агрессии пограничный пациент крайне нуждается в дополнительной структуре для лучшей регуляции и господства над своей неустойчивой психической организацией и черно-белым репрезентационным миром. Как говорилось ранее, специфические структурообразующие процессы в период сепарации-индивидуации, на которых задержалось развитие пограничных пациентов, были процессами функционально-селективной идентификации. Каждая единичная функционально активная идентификация означает утрату примитивной амбивалентности в определенном аспекте. Перенимание Собственным Я одной из функциональных услуг объекта посредством идентификации будет делать его независимым от функционального объекта в данном частном отношении и таким образом свободным от примитивной амбивалентности. Как неоднократно подчеркивалось выше, возобновление процесса функционально-селективных идентификаций рассматривается здесь как фа-зово-специфически целебный фактор в лечении пограничных пациентов. Сходным образом, как инициаторы и модели для структурообразующих идентификаций пограничного пациента фазово-специфическими считаются здесь корректно схватываемые аналитиком и передаваемые эм-патически описания способа переживания пациента.
Эмпатические описания, осознавание и отзеркалива-ние внутреннего переживания пациента, а также обеспечение его моделями для возобновленного структурообразо-вания — вот специфические противоядия от агрессивного переживания пограничного пациента, и они намного лучше классических интерпретаций при обращении с негативными переносами на аналитика. В таком случае релевантное эмпатическое описание включает в себя описание, как можно более точное и аффективно подлинное, здесь-и-сейчас переживания пациентом себя и аналитика. Важно осознавать, что эмпатическое описание относится к способу переживания пациентом самого себя и объекта в данный момент, и даже когда непосредственная причина гнева пациента повлекла за собой «эмпатическую неудачу» (Kohut, 1977) аналитика, ее включение в эмпатическое описание предпочтительно не должно сопровождаться никакими откровениями со стороны аналитика.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
Представляется очевидным, что то, что я сказал, было нарциссически приятным для пациентки из-за подчеркивания мною базисной важности ее собственного решения и таким образом ее контроля своего лечения и так же, как в предыдущем случае, давало ей модель для идентификации. Я не уступил ее деструктивным нападкам и не потерял чувство собственного достоинства и готовность продолжать с ней работать. То, что я выдержал ее нападки и показал себя сильнее ее агрессии, все еще позволяло ей идеализировать меня в качестве нового объекта и продолжать со мной работать. Ей помогло выйти из кризиса не то, что она заставила меня признать чувства беспомощности и бессилия, но наоборот. Вместо представления себя несчастным и кастрированным как профессионал я справедливо заявил, что отсутствуют предварительные условия для продолжения
моей работы и что решение о том, продолжать или нет нашу работу, зависит от нее. Раскрытие аналитиком своих чувств пациенту часто оправдывалось тем, что оно поможет пациенту осознать свое воздействие на аналитика, и тем, что пациент определенным образом воздействует на других людей (Winnicott, 1949; Little, 1951; Bellas, 1983). Я нахожу этот тезис крайне спорным, в особенности в отношении пациентов, действующих на функциональных уровнях переживания и привязанности. Инсайт вглубь собственного воздействия на другого человека, а также озабоченность и вина по поводу такого воздействия принадлежат, по существу, к индивидуальному уровню переживания. То, что аналитик раскрывает свой гнев по поводу чего-то, что сделал пограничный пациент, само по себе не даст пациенту переживания воздействия своим поведением на другого отдельного индивида. Скорее он будет склонен переживать, что объект либо стал «абсолютно плохим», либо избежал такой участи благодаря защитной идеализации. Таким образом, хотя пациент лишился либо модели для идеализации, либо возможности терпимой фрустрации, раскрытие аналитиком своего гнева, по-видимому, помешало структурообразующей ин-тернализации в обоих случаях.
Таким образом, представляется, что когда информативные отклики аналитика не используются в качестве основы для аналитического понимания и его фазово-специфическо-го сообщения пациенту, но вместо этого проигрываются в аналитических взаимодействиях, они, независимо от сознательных намерений аналитика, часто переживаются пациентом как принятие аналитиком ролей и функций, принадлежащих трансферентной сфере переживаний пациента. Это, по-видимому, тем более верно, чем более тяжелое нарушение у пациента, а не наоборот, как это утверждается теми, кто рекомендует более открытое обнаружение эмоциональных откликов аналитика пациенту. Между прочим, упоминание аналитиком о своих связанных с пациентом чувствах может считаться иногда полезным лишь в некоторых далеко продвинутых анализах с избранными и очень утонченными невротическими пациентами и аналитическими кандидатами, которые знают, что аналитик использует свои чувства как инструмент для понимания.
Остается суровый клинический факт, что, в отличие от убеждения некоторых авторов (Gorkin, 1987), попытки обеспечить пациента коррективными и целебными «новыми переживаниями» путем раскрытия ему фазово-специ-фических и генеративных чувств и отношений аналитика не срабатывают вопреки ожиданиям. Часто предпринимаемые из самых лучших побуждений попытки полных энтузиазма врачей и аналитиков предлагать себя в качестве новых и более хороших родителей для взрослых пациентов обречены быть абсорбированными трансферентной сферой переживаний последних. Как неоднократно демонстрировалось выше, достижение и сохранение аналитиком положения нового эволюционного объекта для пациента требует, чтобы он был последователен в своей роли как человек, который понимает мир переживаний пациента и передает это понимание пациенту приемлемым для последнего образом.
Генеративная забота аналитика о пациенте включает не только его заботу о развивающемся ребенке в пациенте, но в столь же большой степени заботу о пациенте как о хронологически взрослом человеке. Подход аналитика к взрослому пациенту в качестве нового эволюционного объекта включает в себя острую наблюдательность фазово-специфическо-го несоответствия между хронологическим и психическим возрастом пациента. Главная задача аналитика попытаться уменьшить или устранить это несоответствие никогда не позволяет ему забывать реальность пациента как взрослого человека, которому он взялся помочь стать психически как можно ближе к своему реальному возрасту. Конечная цель фазово-специфического подхода заключается в том, чтобы привести аналитические взаимодействия как можно ближе к текущей фазовой специфичности.
Раскрытие эмоциональных откликов аналитика на пациента рассматривалось в данном разделе главным образом как признание аналитиком таких чувств или информирование пациента об их наличии, а не как волюнтаристское их отыгрывание аналитиком для якобы терапевтических целей. Так как такие разыгрывания главным образом имеют целью демонстрацию гнева аналитика, они будут рассматриваться в следующем разделе, где будет тщательно исследоваться обращение с агрессией в лечении пограничных пациентов.
Агрессия в лечении
Общепризнанно центральное положение агрессии в пограничной патологии (Kernberg, 1975,1976,1980). Умение терпеть и обращаться с постоянно присутствующей и легко мобилизуемой агрессией пограничного пациента является одной из наиболее трудных задач в стремлении аналитика стать новым эволюционным объектом для пациента и удержаться в этом качестве.
Как говорилось в части 1 этой книги, в представленной концептуализации агрессивный аффект и агрессивно катектированные идеационные репрезентации специфически рассматриваются как репрезентации фрустрации. Фрустрация становится психически представлена как агрессивный аффект недавно дифференцировавшегося Собственного Я, когда подвергается угрозе первоначальная иллюзия его всемогущественного контроля над приносящим удовлетворение объектом вследствие неизбежных недостатков внешнего объекта. До тех пор пока нет других доступных объектных репрезентаций, эпизодически повторяющаяся фрустрация-агрессия склонна неоднократно разрушать репрезентацию «абсолютно хорошего» объекта как ощущаемой причины фрустрации. Так как эмпирическое существование объекта является предпосылкой для сохранения дифференцированности, за его деструкцией автоматически последует утрата переживания Собственного Я. Неоднократные переживания психологической смерти будут мотивировать появление тревоги как базисного аффекта самозащиты, который будет содействовать построению Собственным Я из чувственных переживаний, относящихся к фрустрирующей матери, первых идеационных репрезентаций фрустрации, образа «абсолютно плохой» матери, на который затем можно будет канализировать агрессивные содержания. Это знаменует начало двух различных сфер психических репрезентаций: «хорошего» и «плохого», либидинального и агрессивного. Эти две сферы вначале будут сохраняться раздельно, и продолжающийся диалог между образами всемогущего Собственного Я и «абсолютно хорошего» объекта, который все еще является предпосылкой для психической дифференциации, поддерживается с помощью примитивных психических операций, в особенности посредством интроекции,проекции и отрицания.
Процессы функционально-селективной идентификации будут теперь становиться мотивированными и возможными, постепенно уменьшая примитивную амбивалентность посредством построения базисных функциональных структур Собственного Я, а также посредством возрастающего количества информативных репрезентаций, которые в должное время станут интегрированы в индивидуальные репрезентации Собственного Я и объекта. Это знаменует появление истинной любви и ненависти как аффектов, катек-тирующих образы индивидуальных объектов, живущих в собственных частных мирах и действующих в соответствии с собственными мотивами. Они одновременно любимы и ненавидимы в отличие от черной и белой осцилляции образа функционального объекта между «абсолютно хорошим» и «абсолютно плохим». Мотивируемое взаимоотношениями любви и ненависти с индивидуальными объектами недавно установившееся индивидуальное Собственное Я будет теперь способно селективно вытеснять такие агрессивные и либидинальные репрезентации как несовместимые с его преобладающим идеальным состоянием. Это знаменует установление способности порождать интрапсихические конфликты на невротическом уровне патологии.
Процессы психического структурообразования, базис-но мотивируемые тревогой как охранным аффектом Собственного Я, постоянно увеличивают оснастку индивида как для связывания инстинктивного напряжения, так и для способствования разрядке инстинктивного напряжения. Поэтому чем более развита структура, тем меньше будет плохо контролируемой фрустрации, проявляющей себя в виде агрессивного аффекта, идеации и поведения. Чем менее структурирована личность индивида, тем в большей мере его объекты будут представлять неинтернализованные аспекты его психической структуры и тем более всеохватывающей будет его примитивная функциональная амбивалентность.
Пора возвратиться к лечению пограничных пациентов после такого краткого изложения некоторых релевантных аспектов представленной концептуализации. Как в случае Тех людей, которые не достигли константности Собственного Я и объекта в своем развитии, переживание Собственного Я пограничным пациентом все еще зависит от эмпирического присутствия функционального объекта либо физически, либо в качестве интроекта. Даже когда в психике пациента уже может существовать обилие информативных репрезентаций различных аспектов Собственного Я и объекта, возникающих в результате довольно продвинутых процессов функционально-селективной идентификации, до тех пор пока не произошла их интеграция в индивидуальные образы Собственного Я и объекта, будет продолжать преобладать функциональный способ переживания себя и объекта.
Таким образом, функциональный способ переживания увековечивает как экзистенциальную зависимость от объекта, так и архаическую опасность агрессии для Собственного Я и объекта как эмпирических сущностей. Агрессия индивида тем в большей мере угрожает его субъективному существованию, чем меньше у него структур, позволяющих и защищающих эмпирическое присутствие хорошего объекта.
Следствием этого будет то, что хотя целенаправленное провоцирование агрессии пациента редко, если вообще когда-либо оправданно в психоаналитическом лечении, оно представляется неизменно вредным или даже губительным в аналитической работе с пациентами, которые не достигли константности Собственного Я и объекта. В то время как наихудшей вещью, которую можно ожидать от невротического пациента, чья агрессия была возбуждена интервенциями аналитика, является возрастание негативного переноса, сравнимая мобилизация агрессии у пограничного пациента может серьезно угрожать-лечебным взаимоотношениям в целом. Наконец, для склонного к психозу пациента агрессия, становясь направлена на образ аналитика, может представлять разрушение всей основы его дифференцированного существования как личности в мире.
В отличие от обсессивных и депрессивных невротиков, у пограничных пациентов, как правило, нет вытесненных связанных с конфликтами агрессивных репрезентаций Собственного Я и объекта, которым можно помочь посредством проработки стать сознательными и интегрированными с сознательным переживанием Собственного Я. Вместо этого их разновидности агрессии существенно связаны с «абсолютно плохими» и преследующими репрезентациями, которые с трудом и ненадежно удерживаются под контролем посредством отрицания и интроективно-проективных операций. На функциональном уровне переживания не требуется никакого «принятия» собственной агрессии, проблема скорее состоит в том, как уцелеть при постоянном излишке деструктивных напряжений. На функциональном уровне нет подлинной оценки в переживании агрессии, а также никакого индивидуального саморефлексивного органа у пациента, чтобы осуществлять «принятие» такого переживания. Возрастание агрессии у пограничного пациента скорее мобилизует его сепарационно-аннигиляционную тревогу, сверхперегружает его скромный репертуар защит и содействует регрессии к примитивным параноидным, депрессивным и гипоманиакальным костелляциям, вовлекающим в себя временную или длительную утрату образа аналитика как хорошего внешнего объекта, чем достигает интегративного переживания.
Открытая агрессия всегда указывает как минимум на относительное отсутствие или утрату способности индивида связывать или разряжать накапливающиеся у него энергии влечений, на хроническую или временную недостаточность тех структур, от которых в конечном счете зависит его чувство субъективного существования и жизненности. Для пациентов, чье переживание Собственного Я и объектной привязанности ненадежно поддерживается уязвимым переживанием фактического или интроецированного присутствия «абсолютно хорошего» объекта, такие терапевтические цели, как «помощь пациенту в переживании и принятии своей агрессии», явно лишены оправдания пр'и психоаналитическом лечении. Хотя могут быть контрпереносные причины для страха аналитика или опасения агрессий пациента, как правило, больше вреда будет причинено посредством контрфобической или необдуманной провокации агрессии пациента из-за интенсивно применяемых интервенций аналитика. Уважение хрупкого баланса психики с дефицитной структурализацией посредством избегания ненужных фрустраций, а также сосредоточения интереса на враждебных аспектах материала пациента будет в большинстве клинических ситуаций представлять корректное эмпатическое понимание такой внутренней ситуации пациента.
Вместо дополнительных переживаний агрессии пограничный пациент крайне нуждается в дополнительной структуре для лучшей регуляции и господства над своей неустойчивой психической организацией и черно-белым репрезентационным миром. Как говорилось ранее, специфические структурообразующие процессы в период сепарации-индивидуации, на которых задержалось развитие пограничных пациентов, были процессами функционально-селективной идентификации. Каждая единичная функционально активная идентификация означает утрату примитивной амбивалентности в определенном аспекте. Перенимание Собственным Я одной из функциональных услуг объекта посредством идентификации будет делать его независимым от функционального объекта в данном частном отношении и таким образом свободным от примитивной амбивалентности. Как неоднократно подчеркивалось выше, возобновление процесса функционально-селективных идентификаций рассматривается здесь как фа-зово-специфически целебный фактор в лечении пограничных пациентов. Сходным образом, как инициаторы и модели для структурообразующих идентификаций пограничного пациента фазово-специфическими считаются здесь корректно схватываемые аналитиком и передаваемые эм-патически описания способа переживания пациента.
Эмпатические описания, осознавание и отзеркалива-ние внутреннего переживания пациента, а также обеспечение его моделями для возобновленного структурообразо-вания — вот специфические противоядия от агрессивного переживания пограничного пациента, и они намного лучше классических интерпретаций при обращении с негативными переносами на аналитика. В таком случае релевантное эмпатическое описание включает в себя описание, как можно более точное и аффективно подлинное, здесь-и-сейчас переживания пациентом себя и аналитика. Важно осознавать, что эмпатическое описание относится к способу переживания пациентом самого себя и объекта в данный момент, и даже когда непосредственная причина гнева пациента повлекла за собой «эмпатическую неудачу» (Kohut, 1977) аналитика, ее включение в эмпатическое описание предпочтительно не должно сопровождаться никакими откровениями со стороны аналитика.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68