Третья стадия лечения шизофренического пациента описывается как период улучшающейся структурализации его психики посредством возобновленных процессов, связанных со структурным ростом идентификаций. Обсуждаются сходства и отличия этой стадии от лечения пограничных пациентов, а также природа и умение справляться с шизофреническим пациентом, когда он достигает эдипаль-ной стадии в своем лечении. Я также обсуждаю и подчеркиваю некоторые фундаментальные отличия во вновь обретенном отношении психотического пациента к своему аналитику как в ходе, так и после его лечения по сравнению с другими категориями пациентов.
Пограничный уровень патологии, а также фазово-специфический подход к нему, обсуждаются во второй главе части III. Пограничная патология рассматривается как отражающая по сути дела задержки в интернализации строящейся структуры в ходе сепарации-индивидуации, препятствующие установлению пациентом константности Собственного Я и объекта и индивидуализированных представлений о Собственном Я и объектах. Фазово-специфическая задача аналитика рассматривается поэтому как помощь пациенту в возобновлении прерванных процессов связанной со структурным ростом идентификации в его взаимоотношениях с аналитиком.
Детально обсуждаются функциональные и примитивно амбивалентные взаимоотношения пограничного пациента со своим аналитиком, а также их последствия для аналитической работы. Для преодоления сопротивления пациента возобновлению связанной со структурным ростом интерна-лизации в аналитических взаимоотношениях, часто рассматриваемого в качестве центральной проблемы в лечении пограничного пациента, ни интерпретации, ни косвенное удовлетворение не считаются полезными. Вместо этого мой клинический опыт говорит в пользу того, что фазово-специфическим подходом для аналитика, чтобы стать новым эволюционным объектом для пограничного пациента, будет показать заинтересованность субъективным миром пациента через постоянно и последовательно передаваемое эмпати-ческое понимание его текущего способа переживания.
Я считаю постоянное эмпатическое описание соответствующего способа восприятия себя и объектного мира пациента специфическим терапевтическим инструментом для аналитического лечения пограничных пациентов. Пространно обсуждается природа и адекватное применение эмпати-ческого описания, а также предварительные условия для того, чтобы оно приобрело функцию модели par excellence [*] для развитийного структурирования идентификаций пограничного пациента. Эмпатическое описание сравнивается с интерпретацией, понимаемой в классическом смысле. Последняя считается фазово-специфически адекватным способом передачи аналитического понимания, лишь когда у пациента присутствует индивидуальное Собственное Я, способное к вытеснению и созданию динамического бессознательного. В то время как интерпретация представляется, таким образом, по существу попыткой повторного объединения диссоциированных структур, эмпатическое описание специфически предназначено для того, чтобы вести к формированию новых структур. Таким образом, считается, что интерпретация имеет дело в первую очередь с вторичной утратой пригодной структуры, тогда как эмпатическое описание — с первичным отсутствием структуры.
Обсуждаются дополнительные вопросы, относящиеся к аналитическому лечению пограничного пациента, включая заботу, идеализацию, раскрытие чувств аналитика пациенту, а также роль агрессии в лечении. В конце этой главы описывается и обсуждается возникновение константности Собственного Я и объекта на последних стадиях лечения пограничного пациента.
В заключительной главе, рассматривающей невротическую патологию и психоаналитическую борьбу с ней, я большей частью останавливаюсь на определенных менее хорошо известных аспектах и точках зрения. Поэтому при обсуждении аналитического разрешения бессознательных конфликтов особое внимание уделяется, помимо хорошо известных эдипальных конфликтов, вытесненным диад-ным конфликтам пациента со своими первыми индивидуальными идеальными объектами, которые предшествуют развитию эдипальной триады. Эти конфликты считаются главным источником невротических нарциссических защит и внутренних запретов пациента и должны пониматься, и к ним следует подходить не так, как к триадным конфликтам. Первые индивидуальные, но все еще до-эдипаль-ные, идеальные объекты ребенка и их важное значение для природы и особенностей его эдипальной стадии, латентного периода и подросткового кризиса, значимость которых до сих пор в основном игнорировалась, рассматриваются с точки зрения как нормального развития, так и патологии.
При обсуждении лечения невротических пациентов речь идет как о разрешении их бессознательных конфликтов, так и об образовании структуры посредством фазово-специфи-ческих интернализаций. Детально обсуждаются различные роли аналитика для пациента, в особенности в качестве объекта для различных форм идеализации.
Наконец, описывается и обсуждается достижение пациентом структур автономии, идущее параллельно с его прогрессивной эмансипацией от связанных с его развитием объектов, как первичных, так и вторичных. Эти структуры считаются специфически включающими в себя интернали-зованные личные нормы и идеалы индивида, а также его собственную установленную историю.
Эта книга охватывает суть моего нынешнего мышления, основанного на опыте и инсайтах, полученных в ходе более сорока лет работы в качестве клинициста, исследователя, педагога и супервизора. Я не питаю каких-либо иллюзий по поводу предлагаемых мной новшеств в психоана-литической теории и технике как представляющих какую-либо особую «истину», сколько-нибудь выходящую за современные рамки. Я очень во многом согласен с утверждением Кана (1962), согласно которому наука не может представлять ничего другого, кроме серий моделей, более или менее полезных при решении частных проблем. В дан-Ной книге я представил такую модель, надеясь, что она будет содействовать прогрессу психоаналитического лечения и связанному с развитием континууму, в котором можно использовать фазово-специфический подход для пациентов, представляющих различные уровни патологии.
Я благодарен моей профессиональной судьбе за богатые возможности работы с пациентами, представляющими широкий спектр патологии, как в институтах, так и в частной практике. Мне также повезло в том, что у меня было много блестящих и полных энтузиазма студентов, чей клинический опыт и инсайты умножали мой собственный опыт в качестве психоаналитического клинициста. В течение этих лет я работал в своей стране, а также в Швеции и США, где встречался и работал со многими замечательными учителями и коллегами, чьи идеи обогащали и оплодотворяли мое мышление. Хотя я не считаю себя принадлежащим к какой-либо особой психоаналитической школе или направлению, я осознаю свой долг перед многими упомянутыми выше людьми, а также перед многими уважаемыми авторами, которых я знаю лишь по их трудам.
Я хочу высказать особую благодарность своим пациентам и студентам за то, что они открыли мне свою душу и способствовали приобретению мной опыта, который сделал возможным написание этой книги. Я также хочу выразить сердечную благодарность профессору Лео Голдбергу, доктору философии, за проявленный интерес к моей работе и ту практическую помощь, которую я от него получил. Я благодарен руководству Austen Riggs центра за возможность оставаться здесь в течение двух лет, между 1987 и 1989 годами, вначале в качестве ученика у Эрика Х.Эриксо-на, а затем в качестве приглашенного стипендиата, что дало мне возможность без перерывов сконцентрироваться на предварительной подготовке этой книги.
И последнее, но не менее важное, — я хочу выразить особую благодарность своей жене Риитте за ее любовь, заботу и поддержку, а также за ее дельные замечания и неустанную помощь в перепечатке и публикации рукописи моей книги.

Часть 1. СТРУКТУРА ПСИХИКИ
Глава 1. Дифференциация [*]
Введение
При попытке представить свои взгляды на формирование психики я сталкиваюсь с некоторыми явно неразрешимыми проблемами. Согласно существующим правилам написания научного трактата, должное изложение моих взглядов требует их сравнения со всеми существенными сходными или отличными точками зрения, выдвинутыми в психоаналитической литературе до настоящего времени. Однако, поскольку тема моего обсуждения, по-видимому, почти во всей полноте охватывает психоаналитическую эволюционную психологию, следование данному принципу явно невозможно в ограниченных рамках моей работы.
Компромисс, вероятно, заключается в том, чтобы проводить сравнение моих мыслей со всеми предшествующими идеями и находками в данной области. Чтобы сделать данное представление вообще возможным, я проводил подобные сравнения лишь изредка. Я также отдаю себе отчет в риске того, что из-за обилия относящейся к делу литературы могу невольно выдвинуть в качестве своих собственных какие-то идеи, которые независимо от меня уже высказывались раньше другими авторами.
Принося свои извинения за неизбежные упущения и любой неумышленный плагиат, обусловленный моим способом представления материала, я тем не менее в настоящее время не знаю никакого другого способа для того, чтобы дать личностный и связный очерк развития человеческой психики в краткой и логически последовательной форме.
Некоторые общие принципы
Концепция «формирования психики» имеет в данном контексте отношение к возникновению и развитию психического опыта в мире человека. Я не хочу использовать привычное выражение «внутренний мир», противопоставляя его «внешней реальности». Различение внутреннего и внешнего мира означает, что индивид учится проводить в своем эмпирическом мире, вначале грубо, а затем со все возрастающей дифференциацией, границу между двумя наборами восприятий и представлений. Хотя одному такому набору приписывается качество «внутренности», а другому — «внешности», оба они продолжают принадлежать миру психического опыта индивида, рассматриваемому здесь в качестве синонимичного его психике.
Это не следует ошибочно принимать за солипсический тезис о существовании мира лишь как продукта психики, а, скорее, как констатацию того простого факта, что все знания человеческого индивида о мире основаны на его психическом опыте. Концепция психики включает в себя все, что переживается мысленно, и исключает все, что не переживается таким образом.
При подготовке данного очерка раннего становления психики постоянно использовались два ведущих принципа: во-первых, потребность осознания повсеместного распространения взрослообразных наклонностей и формулировок в психоаналитических теориях раннего развития, во-вторых, постоянная необходимость динамической точки зрения в такой теории.
Взрослообразностъ здесь относится к объяснению психических процессов и поведения в терминах способностей, характерных черт и структур, которые, очевидно или вероятно, еще не сформировались на этой стадии развития. Взрослообразность также проявляется как неправильное словоупотребление, так что ранние эволюционные феномены описываются словами, которыми обычно характеризуются феномены, относящиеся к значительно более поздним стадиям развития. Пример такого словоупотребления — неразборчивое использование термина любовь применительно к самым ранним формам либидинозной связанности (Blanck and Blanck, 1979).
Причины взрослообразных неверных истолкований связаны с трудностями, свойственными тем методам, посредством которых добывается психоаналитическое знание о раннем развитии, а также с обеспокоенностью наблюдателя и с препятствиями к вчувствованию (эмпатии), когда перед ним индивидуальности с отсутствующими или плохо развитыми структурами. В данной работе предприняты особые усилия для того, чтобы избежать такой тенденции к взрослообразности, и отмечены некоторые из ее очевидных манифестаций в существующей теории.
Акцентировка важного значения динамической точки зрения в психоаналитической теории раннего формирования психики вызвана тем, что такая точка зрения имеет относительно пренебрегаемый статус в наиболее важных теориях подобного рода (Schafer, 1968). Представляемые в них взгляды обычно включают генетическую точку зрения, как правило, посредством описания последовательности различных стадий развития; экономическую точку зрения — посредством описания изменяющегося распределения катексисов в ходе развития; структурную точку зрения — посредством описания появления и дифференцированности трех психических макроструктур, а также адаптивную точку зрения — посредством описания развивающихся у личности все более успешных и реалистичных путей реагирования на требования внешнего мира. По-видимому, лишь динамическая точка зрения недостаточно представлена в этих теориях: т. е. почему имеют место различные связанные с развитием феномены и каковы их непосредственные динамические мотивы?
Во многих решающих пунктах эти теории ограничиваются описанием того, что происходит, не пытаясь объяснить, почему происходит данный шаг в развитии. Вместо динамического объяснения непосредственной мотивации феноменов развития часто используются такие концепции, как врожденные склонности, график развития, тренировка 'функций или улучшение проверки реальности. Подобные концепции могут относиться к делу при рассмотрении определенных общих принципов и описательных аспектов развития, но по отношению к мотивации различных переходов в развитии они несомненно являются псевдообъясняющими. То же самое можно сказать и о попытках обойти потребность в динамическом объяснении путем наименования рассматриваемого феномена и последующего использования этого наименования в качества объяснения. Например, утверждение типа «слияние представления о хорошем и плохом объекте делает возможным познавание объектов в целом» остается простым описанием до тех пор, пока ничего не сказано о том, чем обусловлено такое «слияние».
Чтобы избежать замены динамического объяснения псевдообъясняющими описаниями и концепциями, в данном исследовании предпринимались специальные усилия, направленные на отказ от каких-либо постулатов о развитии без внушающего доверие динамического или мотивационного обоснования.
Начало
Те предположения, которые приписывают психологические познания и различные врожденные психические качества и функции новорожденному младенцу, относятся больше к области веры, нежели знания. Кроме того, такие постулаты несут в себе опасность использования защитных взрослообразных конструкций, направленных скорее на заполнение пугающего эмпирического вакуума, чем на описание действительных обстоятельств.
Лично я разделяю точку зрения тех авторов, по мнению которых, несмотря на обширные специфические и индивидуальные возможности новорожденных человеческих особей, начало человеческой жизни крайне вероятно характеризуется чисто физиологическим существованием (Freud, 1914a; Spitz, 1965). Органы восприятия новорожденного младенца способны в принципе получать сенсорную стимуляцию, но процессы рецепции сначала еще не имеют какого-либо психологического смысла. Так как такое первоначальное отсутствие осмысленных катектиро-ванных восприятий, по-видимому, само по себе очень эффективно предохраняет младенца от затопления расстраивающей стимуляцией (Spitz, 1956), то постулирование любых других разновидностей барьера психическому стимулу представляется излишним.
Первоначальное отсутствие осмысленных восприятий и их мнемической регистрации также предполагает, что первые реакции младенца на возрастание и снижение напряжения в организме еще не могут сопровождаться соответствующими аффективными восприятиями. Аффекты как психологические феномены немыслимы до начала существования в той или иной форме воспринимающей психики. Поэтому постулаты о врожденных аффектах представляются несостоятельными. Примитивные физиологические восприятия напряжения и его разрядки могут наилучшим образом описываться такими терминами, как организмическое расстройство (Mahler, 1952) и, как я предлагаю это называть, организмическое облегчение.
Первые и наиболее примитивные формы психики, по-видимому, состоят из первых осмысленных восприятий, регистрируемых как первые примитивные энграм-мы. Их приход знаменует появление психологического восприятия, хотя все еще лишь в объектном смысле. В эмпирическом мире младенца еще нет субъекта, который воспринимал бы себя в качестве субъекта, отдельного от воспринимаемых объектов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68