В этой и последующих главах будут обсуждаться некоторые центральные аспекты терапевтического использования психоаналитического понимания под тремя главными заголовками, приблизительно соответствующими основным терапевтическим задачам, которые ставит аналитик в работе с пациентами, представляющими три главные категории нарушенной психической структурализации, обычно называемые психозами, пограничными состояниями и неврозами.
О природе психотической патологии
Для психотического восприятия существенно важна характерная утрата чувства реальности. Даже когда сохраняется формальная дифференциация между Собственным Я и объектом, как это имеет место при маниакальных, паранойяльных и депрессивных психозах, общей чертой для всех психотических состояний является экспериментальная утрата репрезентации хорошего (либидинального) внешнего объекта. При мании имеет место всемогущее внутреннее обладание «абсолютно хорошим» объектом в сочетании с усиленным отрицанием существования его «абсолютно плохого» двойника как носителя всякого зла и низости, реальной и проецируемой. При паранойяльной констелляции мысленный образ «абсолютно хорошего» объекта был эмпирически утрачен вследствие его отвержения в репрезентации Собственного Я, которая сохраняет дифференциацию единственно через связь с репрезентацией «абсолютно плохого» объекта. При депрессивных психозах внешний объект был утрачен и дифференцированное восприятие сохраняется между его остающимися «абсолютно хорошими» интроектами и Собственным Я, которое было отождествлено с «абсолютно плохим» образом утраченного объекта. Наконец, при шизофрении характерным образом утрачен не только либидинальный внешний объект, но также дифференцированное восприятие в целом, по крайней мере в острой стадии этого процесса.
Даже если шизофрения является единственным психозом, в котором разрушается переживание Собственного Я, первоначальная эмпирическая дифференциация между всемогущим Собственным Я и «абсолютно хорошим» внешним объектом была утрачена во всех психозах. Фатальная эмпирическая утрата хорошего внешнего объекта отличает психотический уровень переживания и либо развивается в полную утрату дифференцированнос-ти, либо ограничивает таких пациентов их собственными частными бредовыми мирами. Именно первоначальная эмпирическая дифференцированность между Собственным Я и внешним объектом, в которой обе стороны все еще являются формациями чистого удовольствия, должна быть восстановлена в эмпирических мирах психотических пациентов. Такое восстановление является предпосылкой для возобновления диалога между пациентоми человеческим миром объектов и, таким образом, для нового начала психической структурализации в человеческих взаимодействиях. Теперь главная задача аналитика — стать представленным в эмпирическом мире психотического пациента в качестве хорошего внешнего объекта независимо от того, сопровождается ли утрата пациентом такого объекта утратой переживания Собственного Я или нет.
Наиболее примитивные уровни психического переживания, с которыми сталкивается аналитик в своей работе, как правило, представлены глубоко регрессировавшими шизофреническими пациентами. Хотя репрезентация либи-динального внешнего объекта утрачена во всех тяжелых психотических состояниях, распад образов дифференцированного Собственного Я и объекта с последующим перемешиванием их осколков характерен для шизофренических психозов, особенно в их острых стадиях. В целом аналитическое обучение не подготавливает будущих аналитиков достаточным образом для обращения с пациентами, регрессия которых разрушила их переживание Собственного Я и которые повторяют в формальном смысле субъективно-допсихологические уровни переживания. Вследствие утраты этими пациентами способности заботиться о себе их аналитическое лечение, как правило, может быть начато лишь в защищающих условиях психиатрического института.
Так как регрессия в шизофрении идет глубже, чем в других главных психозах, и так как пациенты с утратой внутреннего переживания Собственного Я весьма наглядно представляют те проблемы, с которыми сталкиваешься в попытках вступить в контакт с недифференцированной психикой, в данном разделе я ограничусь главным образом описанием некоторых общих принципов фазово-специфического психоаналитического подхода к этим наиболее регрессивным изо всех психических расстройств. Однако прежде чем начать обсуждение попыток аналитика возобновить утраченный диалог между пациентом и отдельным человеческим миром объектов, представляется уместным дать краткое резюме некоторых относящихся к делу аспектов используемой концептуализации.
Я не разделяю мнения кляйнианцев и многих современных эмпирических психологов (Stern, 1985) о том, что первичное переживание Собственного Я в некоторой форме присутствует с начала жизни. Вместо этого, я предпочитаю точку зрения, описанную в части 1 этой книги, согласно которой репрезентации Собственного Я и объекта становятся дифференцированными наравне и одновременно из общей матрицы недифференцированных репрезентативных регистрации, которые образуют примитивную психику. Самые ранние взаимодействия, а также их повторения в наиболее тяжелых формах психических расстройств, не включают в себя ни переживание Собственного Я, ни переживание объекта и поэтому представляют взаимоотношения лишь в объективном смысле. Все же в этих субъективно-допсихологических взаимодействиях собирается репрезентативный первичный материал, в котором частичные аспекты будущего Собственного Я и будущего объекта постоянно аккумулируются как все еще недифференцированные и перемешанные друг с другом, пока не произойдет их дифференциация во второй половине первого года жизни.
В данной системе отсчета предполагается, что самые ранние репрезентативные осадки психики состоят единственно из недифференцированных мнемических регистрации удовлетворения до тех пор, пока дифференциация самостных и объектных репрезентаций не-сделает переживание фрустрации как психически представленной агрессии возможным и мотивированным. Аккумулирующееся накопление все еще недифференцированных репрезентаций удовлетворения может рассматриваться в качестве первых регулирующих структур психики, а также в качестве сырого материала, из которого будут возникать и становиться дифференцированными репрезентации Собственного Я и объекта. Эти самые ранние структуры все еще находятся исключительно на службе получения удовлетворения и возникают в этой связи. Я предположил, что недостаточное развитие этих структур склонно обеспечивать недостаточный базис для прочной дифференцированности с возникающей в результате базисной слабостью всей психической структуры и с сохраняющейся предрасположенностью в дальнейшей жизни к регрессивной утрате эмпирической дифференцированности между Собственным Я и объектом. Представляется вероятным, что такая качественно и количественно недостаточная аккумуляция недифференцированных репрезентаций удовлетворения составляет специфическую и базисную эволюционную неудачу в психотической патологии в целом и в шизофреническом психозе в особенности.
Однако хотя витальность, крепость и чувственная разносторонность первых репрезентаций Собственного Я и объекта будут, таким образом, зависеть от природы ранних взаимодействий мать — дитя, которые обеспечивают недифференцированный сырой материал для этих сущностей, любые репрезентации, основанные на взаимодействиях между СобственнымЯ и объектом, могут накапливаться лишь после того, как диалог между ними стал эмпирически возможен. Как неоднократно бывало в терапиях с шизофреническими пациентами, любая регрессия к эмпирическому повторению стадий, предшествующих дифференциации, неизбежно лишает переживание его взаимодействующего качества. Восстановление утраченного диалога и таким образом субъективного переживания пациентом своего существования, явно представляется тогда первостепенной задачей его лечения.
Так как шизофреническая регрессия выходит за пределы субъективной психологии, к стадии развития, предшествующей первичной дифференциации репрезентаций Собственного Я и объекта, базисное эволюционное расстройство не может быть активировано в аналитических взаимоотношениях. Однако даже если оценка Фрейдом (1914а) этого состояния верна, неанализируемость в классическом смысле нельзя приравнивать к невозможности лечения посредством фазово-специфического применения психоаналитического знания (Blanck and Blank, 1979). Даже если базисное расстройство имеет столь раннее происхождение, что его нельзя повторить как объектные взаимоотношения, оно все еще повторяет себя в фазово-спе-цифических взаимодействиях между пациентом и его аналитиком.
При условии, что психотическая патология понимается как происходящая в результате полной или частичной утраты дифференцированности вследствие базисной недостаточности самых ранних психических репрезентаций, психоаналитическое лечение таких пациентов, по-видимому, имеет как краткосрочные, так и долгосрочные задачи и цели: во-первых, восстановить дифференциро-ванность между СобственнымЯ и либидинальным объектом в мире переживаний пациента, делая таким образом диалог возможным и снова делая пациента психологически живым; во-вторых, поддерживать и сохранять эту дифференцированность, для того чтобы защитить пациента от рецидива; и в-третьих, помогать дальнейшей структу-рализации его психики, таким образом улучшая уровень его патологии. О первых двух стадиях речь пойдет в этой главе, а третья стадия будет рассматриваться главным образом в связи со структурообразующими процессами, которые характеризуют психоаналитическое лечение пограничных пациентов.
Восстановление диалога
Образы Собственного Я и объекта всегда подразумевают друг друга в человеческом мире переживаний. Когда появляется или исчезает один из них, то же самое происходит и со вторым. В эмпирическом мире человека не может существовать переживание Собственного Я без переживаемого объекта и наоборот. Это простая базисная истина, на которой аналитику приходится основывать свой подход, когда он сталкивается с пациентом, утратившим фундаментальную дифференцированность в своем репрезентативном мире. Для восстановления утраченного состояния аналитик вынужден становиться объектом в мире переживаний пациента. Если это ему удается, его успех будет сопровождаться одновременным появлением чувства переживания Собственного Я у пациента. Это восстановит границу между самостным миром и объектным миром, таким образом восстанавливается первичная дифференцированность, по крайней мере в данный момент, и поэтому восстанавливаются базисные предварительные условия для появления чувства реальности (Tahka, 1976).
Прежде чем рассмотреть проблемы, возникающие при попытках аналитика быть принятым в качестве объекта в недифференцированном мире переживаний шизофренического пациента, следует более тщательно рассмотреть природу шизофренической регрессии. Существует общая тенденция понимать шизофреническую регрессию пациента к недифференцированности как уход от непереносимых переживаний и конфликтов, связанных с объектными отношениями. Однако при более тщательном рассмотрении становится очевидно, что шизофренический пациент регрессирует не просто от объектных отношений к безобъектному состоянию, но скорее от субъективно эмпирической (дифференцированной) привязанности к субъективно не-эмпирической (недифференцированной) привязанности. Даже если они фрагментированы (репрезентации объекта) и перемешаны с аналогичным образом фрагментированны-ми репрезентациями Собственного Я, эти фрагменты объекта продолжают быть вездесущими в недифференцированном мире переживаний. Хотя психотическая личность в процессе регресса и пересекает эмпирическую границу субъективного существования, глубина и содержание предшествующей регрессии продолжают определяться природой недифференцированной предыстории пациента, где фрагментированные объектные репрезентации возникают при контакте с первым значимым ухаживающим за ним лицом.
Шизофреническая регрессия, по-видимому, неизменно приводит пациента к эволюционному периоду, который обычно включает в себя различные стадии симби-отической привязанности и переживаний в симбиозе мать-дитя. Однако шизофреническая регрессия не возрождает и не повторяет нормальные формы симбиоза, но, по-видимому, специфически возрождает и повторяет его неудачи. Нормальный младенец в симбиозе с «достаточно хорошей» матерью производит впечатление полной объектной ориентированности, он тянется и реагирует улыбкой на порожденные объектом элементы в своей недифференцированной эмпирической орбите. В счастливом симбиозе младенец с готовностью принимает соску или бутылочку и легко успокаивается при «укачивании» и телесном контакте, обеспечиваемом матерью. Представляется оправданным вывод о том, что такой репрезентативный мир младенца выстраивался посредством количественно и качественно достаточных недифференцированных регистрации удовлетворения, проистекающих от взаимодействий мать — дитя, которые в достаточной мере синхронизированы и настроены таким образом, чтобы позволять ребенку переживать и вести себя согласно принципу «базисного доверия» (Erikson, 1950).
Недифференцированное переживание, повторяемое шизофренической регрессией, повторяет не эту разновидность счастливого симбиоза, а неудавшуюся, в которой, по-видимому, не присутствуют общая объектная ориентированность и элементы базисного доверия. Эта симбиотическая неудача, по всей видимости, представляет базисную эволюционную неудачу шизофренического пациента, к которой он регрессивно возвращается и которую повторяет как в своем поведении в ситуации лечения, так и, как можно заключить, в природе своего недифференцированного эмпирического мира.
Такое положение еще больше осложнено тем фактом, что с распадом репрезентаций Собственного Я и объекта, развившимся до начала шизофренической регрессии, возникающий в результате хаотический мир переживаний будет наполнен фрагментами этих разбитых сущностей. Они включают в себя осколки психически представленной агрессии, которая становится эволюционно возможной и мо^ тивированной лишь после дифференциации Собственного Я и объектов и таким образом не будет наличествовать во время первоначальной эволюционной неудачи пациента. Вследствие недостаточной структурализации дошизофре-нической личности и большого количества фрустраций в жизни до психотического распада фрагменты агрессивных репрезентаций обильно представлены в ее вторично возрожденном недифференцированном мире, они привносят элементы ужаса в ее хаотическое переживание и дают начало вселяющим испуг галлюцинаторным переживаниям. Важно понять, что до тех пор, пока преобладающий способ переживания пациента остается недифференцированным, эти элементы, когда они присутствуют или выводимы из продукции шизофренического пациента, не должны ошибочно приниматься как представляющие текущий интерес в связи с их динамической значимостью и терапевтической ценностью.
При столкновении с шизофреническим пациентом, регрессировавшем к недифференцированности, главным для аналитика должно быть как всегда в аналитическом лечении сравнивание между его пациенто-специфически-ми и фазово-специфическими откликами на пациента. Такой подход необходим для понимания эволюционной неудачи пациента, а также собственной позиции аналитика в качестве нового эволюционного объекта для пациента. Как говорилось в предыдущей главе, именно перенос пациента обычно представляется и является специфически информативным относительно его эволюционной неудачи, так как она повторяется в аналитических взаимоотношениях. Однако базисная эволюционная неудача в шизофрении, предшествующая эволюционному возникновению объектных взаимоотношений, не может быть повторена как перенос. Кроме того, разрушение переживания пациентом Собственного Я не дает возможности возникновения полезных эмпатических откликов в психике аналитика, таким образом еще более ограничивая его возможности понимания пациента.
Однако даже при отсутствии двух привычных наиболее полезных источников информации аналитика, переноса и эмпатии, сравнение между пациенто-специфическими и фазово-специфическими откликами на пациента, необходимое для осмысленного психоаналитического понимания, все еще в достаточной мере возможно на основе его комплиментарных и рациональных откликов на пациента.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68