В одном из исследований в течение 6 лет при лечении пропранололом было отмечено небольшое снижение уровня холестерина. В исследовании MRC не было отмечено уменьшения смертности от ИБС, а действие снижения уровня липидов аннулировалось эффектом от уменьшения диастолического АД. Уменьшение уровня холестерина у женщин было таким же, как и при приеме плацебо, а у мужчин – одна треть от размера снижения от плацебо. В исследовании VA холестерин упал на 0,5 мг/дл (пропранолол принимался в дозе 680 мг/сутки). Все эти данные нуждаются в дальнейшем подтверждении.
Пока что нет доказательств того, что повышение уровня холестерина из-за приема антигипер-тензивных препаратов увеличивает риск развития ИБС. Возможно, что незначительное снижение смертности от ИБС у больных АГ, получающих тиазидовые диуретики и бета-блокаторы, связано именно с их атерогенным эффектом. Более того, вероятно, что эти препараты нивелируют уменьшение уровня холестерина в результате диеты. Долговременные исследования по этим препаратам не подтверждают мнения, что они не влияют на факторы риска ИБС. Поэтому у больного с АГ и повышенным уровнем холестерина плазмы лечение должно начинаться препаратом из менее опасной группы.
Кроме того, бета-блокаторы не рекомендуется применять в случае инсулин-зависимого сахарного диабета, потому что они маскируют большинство симптомов гипогликемии и могут быть токсичными для клеток островков поджелудочной железы. VAGSG получило следующий результат: у 1 % больных, получавших пропранолол, к концу первого года уровень глюкозы натощак был выше 140 мг/дл. Среднее увеличение уровня глюкозы натощак и через 2 часа после еды равнялось соответственно 5,5 и 17,8 мг/дл. Эффект зависел от дозы, средняя доза преперата была равна 268 мг. Неселективные бета-блокаторы подавляют индуцирумые надпочечниками изменения уровня внутриклеточного калия, которые происходят при интенсивной нагрузке. На этом основывалась идея о том, что эти препараты могут обладать кардиопротективным эффектом. С другой стороны, транзиторная внутриклеточная гипокалиемия может быть вызвана самим повреждением ткани во время интенсивной физической нагрузки.
У больных, склонных к аллергическим реакциям, из-за приема бета-блокаторов они могут стать более выраженными и продолжительными. Препараты подавляют действие, поэтому лечение таких больных становится труднее.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
В США разрешено к применению 10 препаратов этой группы, сходных по своей активности и отличающихся продолжительностью действия.
У негров эти преператы менее эффективны, чем у белых, но эта разница ощутимо снижается при увеличении дозы. Различие в действии бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у лиц черной и белой рас успешно нивелируются при сочетании их с диуретиками. АД при их приеме существенно снижается и у больных с реноваскулярной гипертен-зией, застойной сердечной недостаточностью или перегрузкой объемом, особенно при наличии гипернатриемии. Причина такого эффекта – превышенный уровень ренина плазмы при этом состоянии.
Препараты данной группы не оказывают отрицательного воздействия на уровень липидов плазмы и толерантность к глюкозе.
Возможно, один из аспектов механизма действия ингибиторов АПФ связан с тем, что при солевой нагрузке они повышают почечный кровоток и, следовательно, экскрецию электролитов (при гипертензии это повышение происходит на недостаточную величину). Правда, как этот факт может быть применен в клинике, пока неясно.
Эффективность у больных сахарным диабетом
Ингибиторы АПФ показаны при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом, так как, кроме нормализации системного артериального давления, они еще и восстанавливают должные значения внутриклубочкового фильтрационного давления, вследствие чего уменьшается количество гибнущих нефронов. Известно, что эти препараты не только предотвращают прогрессирование диабетической нефропатии, но и вызывают ее обратное развитие (уменьшение степени микроальбуминурии).
Их эффективность при уже начавшейся почечной недостаточности остается спорной (поскольку их применение при имеющейся гиперкалиемии довольно рискованно). Но все равно ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом.
Побочные эффекты
Субъективно наиболее тяжелый побочный эффект – это вызываемый ингибиторами АПФ кашель. По данным одного из исследований, он возникает в 11,5 % случаев при приеме каптоприла и в 24,7 % случаев при приеме эналоприла. Считается, что в основе его развития лежит раздражение афферентных волокон блуждающего нерва верхних дыхательных путей (кашель – проксимальный). Его интенсивность снижается при добавлении в терапию нестероидных противовоспалительных средств, которые, по некоторым данным, снижают эффективность ингибиторов АПФ.
Из наиболее часто встречающихся побочных эффектов препаратов данной группы следует отметить также головные боли и головокружение.
Существенно, что качество жизни при использовании препаратов этой группы повышается.
При их применении может возникать преходящая почечная недостаточность (креатинин повышается в среднем на 0,5 мг/дл). Это может наблюдаться даже при отсутствии стеноза почечной артерии или какого-либо другого заболевания почек.
Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, бепридил и дигидропиридины: нифедипин, никардипин, исрадипин и фелодипин) являются очень эффективными при лечении гипертензии. Эффективность всех представителей этой группы по отношению к артериальной гипертензии примерно одинакова, но они отличаются по своему действию на функцию миокарда и по выраженности периферической вазодилятации.
Поэтому и побочные эффекты их сильно варьируются. Так, препараты этой группы понижают толерантность к глюкозе из-за снижения высвобождения инсулина (это касается верапамила в большей степени, чем дигидропиридинов, а у дилтиазема это побочное действие отсутствует совершенно), но происходит это в случае применения доз, значительно превышающих используемые в клинике. Препараты не влияют на уровень липидов плазмы. Надо отметить, что новейшие препараты из этой группы (исрадипин и фелодипин) никакими особыми преимуществами не обладают.
По фармакокинетическим особенностям выделяют 2 группы препаратов: короткого и продолжительного действия. Из-за значительных колебаний концентрации действующего вещества в плазме крови первые вызывают ряд побочных эффектов (например, выраженную гиперемию лица вскоре после приема) и, вероятно, могут оказывать неблагоприятное влияние на выживаемость больных с комбинацией АГ и ИБС.
В определенной мере эти побочные эффекты нивелируются специальными терапевтическими системами с медленным высвобождением активного вещества (SR (slow release) – системы), позволяющими стабилизировать концентрацию препарата в плазме крови и уменьшить кратность приема. Поскольку в кишечнике эти блокаторы кальциевых каналов высвобождаются постепенно, их используют 1 или 2 раза в сутки.
У блокаторов кальциевых каналов, с одной стороны, показано отсутствие кардиопротективного действия, но в то же время обнаружена способность этой группы предотвращать поражения миокарда, вызываемые повышенным артериальным давлением. При гипертрофии миокарда они более выраженно снижают массу левого желудочка, чем бета-блокаторы, при этом не ухудшая систолической функции. Кроме того, при хронической ИБС препараты снижают количество вновь возникающих повреждений коронарных артерий.
Они одинаково эффективны в качестве монотерапии при гипертензии и у черной, и у белой расы. Выраженность побочных эффектов у лиц обеих рас также практически не отличается. По одному из наблюдений, эти препараты более действенны у пожилых больных.
Пока остается спорным вопрос о том, имеет ли смысл комбинировать их с диуретиками. Возможно, что при такой комбинации эффективность лечения не увеличится, так как у блокаторов кальциевых каналов присутствует внутренняя натриуретическая активность.
По данным одного из последних исследований, препараты этой группы оказывают самый значительный и постоянный эффект при лечении артериальной гипертензии. Применение короткодействующих блокаторов кальциевых каналов у больных с сочетанием ИБС и АГ до получения данных клинических исследований влияния этих препаратов на прогноз должно осуществляться с осторожностью.
Альфа-1-блокаторы
Из них в лечении гипертонической болезни используются празозин, теразозин и доксазозин. Некоторые исследователи считают, что эти препараты столь же эффективны, как и другие группы гипотензивных средств, и что их можно даже использовать в качестве доминирующего препарата в начальной терапии.
Правда, у препаратов этой группы имеются выраженные побочные эффекты. Наиболее яркий – ортостатическая гипотензия вплоть до синкопального состояния; ее тяжесть при длительном приеме препарата снижается.
Блокаторы альфа-1-адренорецепторов приводят к снижению концентрации холестерина плазмы, со временем этот их положительный эффект тоже уменьшается, а в течение года исчезает совсем.
Таким образом, на эту группу возлагалось большое количество надежд, впоследствии не оправдавшихся.
Альфа/бета-блокаторы
Представитель этой группы лабетолол, кроме блокирующего действия, обладает еще и дополнительной внутренней симпатомиметической активностью.
Из всех гипотензивных препаратов он – самый непопулярный, что, возможно, связано с наличием у него тяжелых побочных эффектов: нарушений половой функции, ортостатической гипотензии и в редких случаях – значительно выраженной гепатотоксичности.
Влияние лечения на качество жизни
На эту проблему до последнего десятилетия внимания практически не обращалось. В то же время является стандартной ситуация, когда диагностируется протекающая бессимптомно легкая или умеренная гипертензия, больному назначается терапия, и тут-то появляются жалобы. Чаще всего отмечается снижение физической и умственной работоспособности, что никогда не наблюдается при нелеченной умеренной гипертонической болезни.
В одном из исследований выяснялось качество жизни больных артериальной гипертензией по их собственной оценке и по оценке их лечащих врачей. В то время как все врачи считали, что этот показатель у их пациентов значительно улучшился, менее 50 % больных придерживалось такой же точки зрения. Объективно значительно возросла частота назначения антидепрессантов.
В последнее время выяснено, что препараты центрального действия (метилдофа) вызывают такие побочные эффекты, как усталость, заторможенность, депрессия и снижение памяти. Из бе-та-блокаторов больше побочных эффектов со стороны ЦНС вызывают липофильные вещества (пропранолол, ацебутолол, тимолол, метопролол, пиндолол), чем гидрофильные (атенолол, надолол). Пока считается, что ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и альфа-адреноблокаторы не обладают выраженным действием на когнитивную и эмоциональную сферы.
В одном из исследований у 22 % мужчин, получающих диуретики, 13 % – пропранолол и 10 % – плацебо, возникла импотенция. Известно, что пропранолол и хлорталидон значительно нарушают половую функцию; каптоприл таким действием не обладает.
В то же время показано, что этот побочный эффект препаратов нивелируется, если одновременно с лечением артериальной гипертензии больной уменьшает свой вес. В целом каптоприл меньше всех остальных препаратов снижает качество жизни, а метилдофа обладает наиболее выраженным негативным влиянием на этот показатель, в связи с чем возникает сомнение в допустимости ее использования в качестве гипотензивного препарата.
Ингибиторы АПФ должны стать препаратами первого ряда при лечении гипертензии в связи с их минимальным влиянием на качество жизни, а в ряде случаев – даже улучшением его.
Врачи всегда должны помнить, что умеренная гипертензия в большинстве случаев протекает бессимптомно, поэтому ее можно считать не нозологией, а лишь фактором риска многих болезней, так что лечение ее на самом деле является превентивным, а потому должно проводиться максимально осторожно и не влиять на качество жизни.
Стоимость лечения: нужна ли превентивная медицина?
Все чаще в прессе и политических кругах поднимается вопрос о все растущей стоимости медицинского обслуживания. Действительно, обследование, наблюдение и медикаментозная терапия больных артериальной гипертензией требует немалых затрат.
Стоимость лечения повышают новые виды обследования, например, эхокардиография, мониторирование АД, велэргометрия для выявления гипертензивного ответа на физическую нагрузку. Эти мероприятия в среднем повышают стоимость обследования одного пациента на 800$! С другой стороны, подобные процедуры выявляют лиц, которые не нуждаются в долговременной фармакотерапии.
Естественно, что цена препарата не должна быть первоочередным фактором, определяющим его назначение.
В то же время именно с дороговизной лекарства могут быть связаны нарушения лекарственного режима, поскольку, как известно, больной не всегда готов поделиться с врачом подобными проблемами.
Исходя из результатов многих исследований, из всех лекарств пропранолол обладает минимальной стоимостью при максимальном эффекте, поэтому имеет смысл использовать его в качестве инициальной монотерапии.
Первым шагом при лечении гипертонической болезни должно стать изменение образа жизни. Больному необходимо изменить диету с тем, чтобы его вес уменьшился, он должен употреблять меньшее количество алкоголя и поваренной соли. Положительный результат дают также аэробика и упражнения на релаксацию.
Имеет смысл наблюдать больного, которому даны такие рекомендации, в течение 3-6 месяцев. У некоторых больных при отсутствии других факторов риска заболеваний сердца медикаментозное лечение можно начинать, если АД превысит 160/100 мм рт. ст., а наблюдать их до начала лечения необходимо в течение 1 года. В любом случае даже при наличии других факторов риска радикальное изменение образа жизни обязательно – это приведет к повышению эффективности препаратов и к снижению необходимых их доз.
При назначении лекарств необходимо учитывать следующие основные факторы:
• эффективность,
• сопутствующие заболевания,
• качество жизни,
• влияние на обмен веществ,
• демографический профиль,
• стоимость прапарата.
При умеренной артериальной гипертензии выбор стоит произвести между препаратами одного из четырех нижеперечисленных классов:
• тиазидовые диуретики в низких дозах (25 мг) – для негров, пожилых, курильщиков, лиц с неизмененной ЭКГ;
• бета-блокаторы – для белых, некурящих, более молодых больных, а также при установленном диагнозе ИБС;
• ингибиторы АПФ – для белых, относительно молодых, при уровне холестерина плазмы, превышающем 240 мг/дл, лицам с сахарным диабетом;
• блокаторы кальциевых каналов – для пожилых, негров, больных с гиперхолестери-немией;
• альфа-1-адреноблокаторы – мужчинам, у которых диагностирована гиперплазия простаты;
• комбинация альфа-1-блокатор с бета-блокатором.
С социальной точки зрения предпочтительнее диуретики и бета-блокаторы.
Краткий справочник свойств основных классов антигипертензивных средств
Бета-блокаторы
• снижают смертность от ИБС у некурящих;
• уменьшают частоту ее возникновения и скорость прогрессирования;
• уменьшают смертность от инфаркта миокарда;
• их эффективность выше у представителей европеоидной расы и у молодых;
• лечение пропранололом – наиболее дешево;
• снижают уровень ЛВП-холестерина;
• могут нормализовать нарушенную толерантность к глюкозе;
• вызывают половую дисфункцию у мужчин;
• предполагается негативное действие на когнитивную функцию.
Тиазидовые диуретики
• предотвращают инсульты у курильщиков и некурящих;
• недороги;
• более эффективны у представителей негроидной расы и у пожилых;
• могут повышать общий холестерин и холестерин ЛНП, но клиническое значение этого факта пока неясно;
• вызывают гипокалиемию при использовании больших доз;
• вызывают утомляемость и импотенцию;
• возможно, предотвращают патологические переломы в старческом возрасте;
• может быть, повышают смертность у больных с диабетом и нарушениями на ЭКГ.
Блокаторы кальциевых каналов
•
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Пока что нет доказательств того, что повышение уровня холестерина из-за приема антигипер-тензивных препаратов увеличивает риск развития ИБС. Возможно, что незначительное снижение смертности от ИБС у больных АГ, получающих тиазидовые диуретики и бета-блокаторы, связано именно с их атерогенным эффектом. Более того, вероятно, что эти препараты нивелируют уменьшение уровня холестерина в результате диеты. Долговременные исследования по этим препаратам не подтверждают мнения, что они не влияют на факторы риска ИБС. Поэтому у больного с АГ и повышенным уровнем холестерина плазмы лечение должно начинаться препаратом из менее опасной группы.
Кроме того, бета-блокаторы не рекомендуется применять в случае инсулин-зависимого сахарного диабета, потому что они маскируют большинство симптомов гипогликемии и могут быть токсичными для клеток островков поджелудочной железы. VAGSG получило следующий результат: у 1 % больных, получавших пропранолол, к концу первого года уровень глюкозы натощак был выше 140 мг/дл. Среднее увеличение уровня глюкозы натощак и через 2 часа после еды равнялось соответственно 5,5 и 17,8 мг/дл. Эффект зависел от дозы, средняя доза преперата была равна 268 мг. Неселективные бета-блокаторы подавляют индуцирумые надпочечниками изменения уровня внутриклеточного калия, которые происходят при интенсивной нагрузке. На этом основывалась идея о том, что эти препараты могут обладать кардиопротективным эффектом. С другой стороны, транзиторная внутриклеточная гипокалиемия может быть вызвана самим повреждением ткани во время интенсивной физической нагрузки.
У больных, склонных к аллергическим реакциям, из-за приема бета-блокаторов они могут стать более выраженными и продолжительными. Препараты подавляют действие, поэтому лечение таких больных становится труднее.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
В США разрешено к применению 10 препаратов этой группы, сходных по своей активности и отличающихся продолжительностью действия.
У негров эти преператы менее эффективны, чем у белых, но эта разница ощутимо снижается при увеличении дозы. Различие в действии бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у лиц черной и белой рас успешно нивелируются при сочетании их с диуретиками. АД при их приеме существенно снижается и у больных с реноваскулярной гипертен-зией, застойной сердечной недостаточностью или перегрузкой объемом, особенно при наличии гипернатриемии. Причина такого эффекта – превышенный уровень ренина плазмы при этом состоянии.
Препараты данной группы не оказывают отрицательного воздействия на уровень липидов плазмы и толерантность к глюкозе.
Возможно, один из аспектов механизма действия ингибиторов АПФ связан с тем, что при солевой нагрузке они повышают почечный кровоток и, следовательно, экскрецию электролитов (при гипертензии это повышение происходит на недостаточную величину). Правда, как этот факт может быть применен в клинике, пока неясно.
Эффективность у больных сахарным диабетом
Ингибиторы АПФ показаны при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом, так как, кроме нормализации системного артериального давления, они еще и восстанавливают должные значения внутриклубочкового фильтрационного давления, вследствие чего уменьшается количество гибнущих нефронов. Известно, что эти препараты не только предотвращают прогрессирование диабетической нефропатии, но и вызывают ее обратное развитие (уменьшение степени микроальбуминурии).
Их эффективность при уже начавшейся почечной недостаточности остается спорной (поскольку их применение при имеющейся гиперкалиемии довольно рискованно). Но все равно ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом.
Побочные эффекты
Субъективно наиболее тяжелый побочный эффект – это вызываемый ингибиторами АПФ кашель. По данным одного из исследований, он возникает в 11,5 % случаев при приеме каптоприла и в 24,7 % случаев при приеме эналоприла. Считается, что в основе его развития лежит раздражение афферентных волокон блуждающего нерва верхних дыхательных путей (кашель – проксимальный). Его интенсивность снижается при добавлении в терапию нестероидных противовоспалительных средств, которые, по некоторым данным, снижают эффективность ингибиторов АПФ.
Из наиболее часто встречающихся побочных эффектов препаратов данной группы следует отметить также головные боли и головокружение.
Существенно, что качество жизни при использовании препаратов этой группы повышается.
При их применении может возникать преходящая почечная недостаточность (креатинин повышается в среднем на 0,5 мг/дл). Это может наблюдаться даже при отсутствии стеноза почечной артерии или какого-либо другого заболевания почек.
Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, бепридил и дигидропиридины: нифедипин, никардипин, исрадипин и фелодипин) являются очень эффективными при лечении гипертензии. Эффективность всех представителей этой группы по отношению к артериальной гипертензии примерно одинакова, но они отличаются по своему действию на функцию миокарда и по выраженности периферической вазодилятации.
Поэтому и побочные эффекты их сильно варьируются. Так, препараты этой группы понижают толерантность к глюкозе из-за снижения высвобождения инсулина (это касается верапамила в большей степени, чем дигидропиридинов, а у дилтиазема это побочное действие отсутствует совершенно), но происходит это в случае применения доз, значительно превышающих используемые в клинике. Препараты не влияют на уровень липидов плазмы. Надо отметить, что новейшие препараты из этой группы (исрадипин и фелодипин) никакими особыми преимуществами не обладают.
По фармакокинетическим особенностям выделяют 2 группы препаратов: короткого и продолжительного действия. Из-за значительных колебаний концентрации действующего вещества в плазме крови первые вызывают ряд побочных эффектов (например, выраженную гиперемию лица вскоре после приема) и, вероятно, могут оказывать неблагоприятное влияние на выживаемость больных с комбинацией АГ и ИБС.
В определенной мере эти побочные эффекты нивелируются специальными терапевтическими системами с медленным высвобождением активного вещества (SR (slow release) – системы), позволяющими стабилизировать концентрацию препарата в плазме крови и уменьшить кратность приема. Поскольку в кишечнике эти блокаторы кальциевых каналов высвобождаются постепенно, их используют 1 или 2 раза в сутки.
У блокаторов кальциевых каналов, с одной стороны, показано отсутствие кардиопротективного действия, но в то же время обнаружена способность этой группы предотвращать поражения миокарда, вызываемые повышенным артериальным давлением. При гипертрофии миокарда они более выраженно снижают массу левого желудочка, чем бета-блокаторы, при этом не ухудшая систолической функции. Кроме того, при хронической ИБС препараты снижают количество вновь возникающих повреждений коронарных артерий.
Они одинаково эффективны в качестве монотерапии при гипертензии и у черной, и у белой расы. Выраженность побочных эффектов у лиц обеих рас также практически не отличается. По одному из наблюдений, эти препараты более действенны у пожилых больных.
Пока остается спорным вопрос о том, имеет ли смысл комбинировать их с диуретиками. Возможно, что при такой комбинации эффективность лечения не увеличится, так как у блокаторов кальциевых каналов присутствует внутренняя натриуретическая активность.
По данным одного из последних исследований, препараты этой группы оказывают самый значительный и постоянный эффект при лечении артериальной гипертензии. Применение короткодействующих блокаторов кальциевых каналов у больных с сочетанием ИБС и АГ до получения данных клинических исследований влияния этих препаратов на прогноз должно осуществляться с осторожностью.
Альфа-1-блокаторы
Из них в лечении гипертонической болезни используются празозин, теразозин и доксазозин. Некоторые исследователи считают, что эти препараты столь же эффективны, как и другие группы гипотензивных средств, и что их можно даже использовать в качестве доминирующего препарата в начальной терапии.
Правда, у препаратов этой группы имеются выраженные побочные эффекты. Наиболее яркий – ортостатическая гипотензия вплоть до синкопального состояния; ее тяжесть при длительном приеме препарата снижается.
Блокаторы альфа-1-адренорецепторов приводят к снижению концентрации холестерина плазмы, со временем этот их положительный эффект тоже уменьшается, а в течение года исчезает совсем.
Таким образом, на эту группу возлагалось большое количество надежд, впоследствии не оправдавшихся.
Альфа/бета-блокаторы
Представитель этой группы лабетолол, кроме блокирующего действия, обладает еще и дополнительной внутренней симпатомиметической активностью.
Из всех гипотензивных препаратов он – самый непопулярный, что, возможно, связано с наличием у него тяжелых побочных эффектов: нарушений половой функции, ортостатической гипотензии и в редких случаях – значительно выраженной гепатотоксичности.
Влияние лечения на качество жизни
На эту проблему до последнего десятилетия внимания практически не обращалось. В то же время является стандартной ситуация, когда диагностируется протекающая бессимптомно легкая или умеренная гипертензия, больному назначается терапия, и тут-то появляются жалобы. Чаще всего отмечается снижение физической и умственной работоспособности, что никогда не наблюдается при нелеченной умеренной гипертонической болезни.
В одном из исследований выяснялось качество жизни больных артериальной гипертензией по их собственной оценке и по оценке их лечащих врачей. В то время как все врачи считали, что этот показатель у их пациентов значительно улучшился, менее 50 % больных придерживалось такой же точки зрения. Объективно значительно возросла частота назначения антидепрессантов.
В последнее время выяснено, что препараты центрального действия (метилдофа) вызывают такие побочные эффекты, как усталость, заторможенность, депрессия и снижение памяти. Из бе-та-блокаторов больше побочных эффектов со стороны ЦНС вызывают липофильные вещества (пропранолол, ацебутолол, тимолол, метопролол, пиндолол), чем гидрофильные (атенолол, надолол). Пока считается, что ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и альфа-адреноблокаторы не обладают выраженным действием на когнитивную и эмоциональную сферы.
В одном из исследований у 22 % мужчин, получающих диуретики, 13 % – пропранолол и 10 % – плацебо, возникла импотенция. Известно, что пропранолол и хлорталидон значительно нарушают половую функцию; каптоприл таким действием не обладает.
В то же время показано, что этот побочный эффект препаратов нивелируется, если одновременно с лечением артериальной гипертензии больной уменьшает свой вес. В целом каптоприл меньше всех остальных препаратов снижает качество жизни, а метилдофа обладает наиболее выраженным негативным влиянием на этот показатель, в связи с чем возникает сомнение в допустимости ее использования в качестве гипотензивного препарата.
Ингибиторы АПФ должны стать препаратами первого ряда при лечении гипертензии в связи с их минимальным влиянием на качество жизни, а в ряде случаев – даже улучшением его.
Врачи всегда должны помнить, что умеренная гипертензия в большинстве случаев протекает бессимптомно, поэтому ее можно считать не нозологией, а лишь фактором риска многих болезней, так что лечение ее на самом деле является превентивным, а потому должно проводиться максимально осторожно и не влиять на качество жизни.
Стоимость лечения: нужна ли превентивная медицина?
Все чаще в прессе и политических кругах поднимается вопрос о все растущей стоимости медицинского обслуживания. Действительно, обследование, наблюдение и медикаментозная терапия больных артериальной гипертензией требует немалых затрат.
Стоимость лечения повышают новые виды обследования, например, эхокардиография, мониторирование АД, велэргометрия для выявления гипертензивного ответа на физическую нагрузку. Эти мероприятия в среднем повышают стоимость обследования одного пациента на 800$! С другой стороны, подобные процедуры выявляют лиц, которые не нуждаются в долговременной фармакотерапии.
Естественно, что цена препарата не должна быть первоочередным фактором, определяющим его назначение.
В то же время именно с дороговизной лекарства могут быть связаны нарушения лекарственного режима, поскольку, как известно, больной не всегда готов поделиться с врачом подобными проблемами.
Исходя из результатов многих исследований, из всех лекарств пропранолол обладает минимальной стоимостью при максимальном эффекте, поэтому имеет смысл использовать его в качестве инициальной монотерапии.
Первым шагом при лечении гипертонической болезни должно стать изменение образа жизни. Больному необходимо изменить диету с тем, чтобы его вес уменьшился, он должен употреблять меньшее количество алкоголя и поваренной соли. Положительный результат дают также аэробика и упражнения на релаксацию.
Имеет смысл наблюдать больного, которому даны такие рекомендации, в течение 3-6 месяцев. У некоторых больных при отсутствии других факторов риска заболеваний сердца медикаментозное лечение можно начинать, если АД превысит 160/100 мм рт. ст., а наблюдать их до начала лечения необходимо в течение 1 года. В любом случае даже при наличии других факторов риска радикальное изменение образа жизни обязательно – это приведет к повышению эффективности препаратов и к снижению необходимых их доз.
При назначении лекарств необходимо учитывать следующие основные факторы:
• эффективность,
• сопутствующие заболевания,
• качество жизни,
• влияние на обмен веществ,
• демографический профиль,
• стоимость прапарата.
При умеренной артериальной гипертензии выбор стоит произвести между препаратами одного из четырех нижеперечисленных классов:
• тиазидовые диуретики в низких дозах (25 мг) – для негров, пожилых, курильщиков, лиц с неизмененной ЭКГ;
• бета-блокаторы – для белых, некурящих, более молодых больных, а также при установленном диагнозе ИБС;
• ингибиторы АПФ – для белых, относительно молодых, при уровне холестерина плазмы, превышающем 240 мг/дл, лицам с сахарным диабетом;
• блокаторы кальциевых каналов – для пожилых, негров, больных с гиперхолестери-немией;
• альфа-1-адреноблокаторы – мужчинам, у которых диагностирована гиперплазия простаты;
• комбинация альфа-1-блокатор с бета-блокатором.
С социальной точки зрения предпочтительнее диуретики и бета-блокаторы.
Краткий справочник свойств основных классов антигипертензивных средств
Бета-блокаторы
• снижают смертность от ИБС у некурящих;
• уменьшают частоту ее возникновения и скорость прогрессирования;
• уменьшают смертность от инфаркта миокарда;
• их эффективность выше у представителей европеоидной расы и у молодых;
• лечение пропранололом – наиболее дешево;
• снижают уровень ЛВП-холестерина;
• могут нормализовать нарушенную толерантность к глюкозе;
• вызывают половую дисфункцию у мужчин;
• предполагается негативное действие на когнитивную функцию.
Тиазидовые диуретики
• предотвращают инсульты у курильщиков и некурящих;
• недороги;
• более эффективны у представителей негроидной расы и у пожилых;
• могут повышать общий холестерин и холестерин ЛНП, но клиническое значение этого факта пока неясно;
• вызывают гипокалиемию при использовании больших доз;
• вызывают утомляемость и импотенцию;
• возможно, предотвращают патологические переломы в старческом возрасте;
• может быть, повышают смертность у больных с диабетом и нарушениями на ЭКГ.
Блокаторы кальциевых каналов
•
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25