«Человек некурящий не заслуживает права на жизнь!» Вот это сильно.
Девушка, а у вас рот дымится
members.tripod.com/~eno
Сетевых странников, успевших привыкнуть к засилью порнографических сайтов, очередная большая подборка женских фотографий вряд ли может чем-то удивить. Хотя эта страница к порнографии не имеет как раз никакого отношения. Здесь представлен довольно обширный список имен известных звезд женского пола, но любителей «клубнички» ждет страшное разочарование – звезды в массе своей вполне прилично одеты. Зато все, как на подбор, – с сигаретами. Собрать столько курящих женщин в одном месте – это надо было здорово постараться. Но автор не останавливается. В отдельном списке – имена звезд, фотографий которых у него еще нет, но которые очень нужны для пополнения коллекции. Между прочим, наших соотечественниц в этом списке нет.
Огоньку не найдется?
members.aol.com/rkytzia
Какой-то американский Прометей распродает свою коллекцию зажигалок. Ronson, Zippo, Dunhill и еще масса всяких других фирм. Имеются как практически новые, так и подержанные огнива, иногда – сильно подержанные, встречаются даже отдельные экземпляры времен Первой мировой войны.
Каждая зажигалка сфотографирована и о каждой подробно рассказано. Сайт сделан с любовью, видно, что коллекция собиралась не один год и очень тщательно. Только непонятно, зачем ее теперь продавать…
Проверка на дорогах
http://www.pcs.proxi.net
Компания PCS занимается выявлением подделок табачных и алкогольных изделий. Своего рода аналог BSA. Насколько востребованы услуги компании, непонятно, но подробнейший прайс-лист выглядит более чем солидно. Кстати, было бы интересно узнать, какие технологии используются для того, чтобы отличить фальшивые сигареты от настоящих. Дегустация в этом контексте явно не катит.
Вот бы кто-нибудь вызвал этих ребят в Москву… Найти пачку Parliament без акцизной марки в нашем городе становится все сложнее, а в пачках с акцизом вкус у сигарет просто ужасающий. Вот я и подумал – не фальшивые ли?
Уездный город N
http://www.the-tobacconist.co.uk
Сайт отдельно взятого магазина в отдельно взятом английском городе. Своего рода стенгазета, вывешенная на весь мир.
Все онлайновые магазины в чем-то похожи. Но этот сделан явно с душой. Каталог очень убеждает своей основательностью и подробными, интересными описаниями товара. Весьма неординарная подборка ссылок на другие табачные ресурсы. Короче говоря, здесь явно имеет смысл побывать, даже если поездка в Англию на ближайшее время у вас не запланирована. А магазин, кстати, был открыт ажв 1880 году. Жаль, даты открытия сайта нет.
Минздрав СССР предупреждает
http://www.chat.ru/~nosmoke
Русскоязычная страница о вреде курения. Ни одной русскоязычной страницы о пользе курения обнаружить не удалось. Видимо, это традиция: наибольшую активность проявляют те, кто с чем-то борется. Если тебя и так все устраивает, зачем усложнять себе жизнь необходимостью поддерживать страницу в Сети? Другое дело, если этого требует идея! А тексты очень банальные. Правильные, но банальные. Это все старо, старо! Интересно, кто-нибудь когда-нибудь придумает какой-нибудь довод, сравнимый по силе воздействия с несчастной лошадью, убитой каплей никотина?
Брось бяку!
http://www.coca.com2com.ru/no_smoke
Еще одна русскоязычная страница по борьбе с курением. Кажется, авторы этого проекта обладают менее стандартным мышлением. Во всяком случае, помимо обычных текстов на тему «С какой стати я должен бросать курить?» посетителям страницы предлагается принять посильное участие в деятельности «Фронта борьбы с курением». Для этого нужно повесить на своей странице небольшую картинку с надписью вроде «Я некурящий вебмастер» или «Я некурящий юзер». Что приятно, никакого сексизма – предлагаются также таблички «Я некурящая». Правда, без уточнения профессии. А ведь как бы замечательно смотрелось: «Я некурящая вебмастериха». Или там юзерица?
Лечение артериальной гипертензии
В основу предлагаемого Вашему вниманию документа положен конспект обзорной статьи Eliseo J.Peres-Stable «Treatment of Hypertension», основанной на анализе 114 опубликованных до 1994 г. работ, а также ряд других более современных источников, посвященных в основном использованию блокаторов кальциевых каналов.
Повышенное артериальное давление регистрируется у 50 миллионов взрослых американцев. Критериями повышения считается систолическое АД выше 140 мм рт. ст. и диастолическое – выше 90 мм рт. ст. Объединенный Национальный Комитет США по оценке и лечению артериальной гипертензии (The Joint National Committee on Detection-Evaluation and Treatment of High Blood Pressure V (JNC V)) создал новую классификацию болезни, в которой подчеркивается важная роль повышенного систолического давления и по возможности исключаются термины «легкая», «умеренная» и «тяжелая».
У70 % больных с повышенным АД средний уровень систолического давления составляют 179 мм рт. ст., а диастолического – 109 мм рт. ст. У трети больных диастолическое давление колеблется между 90 и 94 мм рт. ст., систолическое – в среднем 160. В реферате освещаются факторы риска АГ, необходимость постоянного амбулаторного наблюдения за больными, данные современных клинических исследований, тактика при гипертрофии левого желудочка, обзор преимуществ и недостатков гипотензивных препаратов.
Опасность артериальной гипертензии
Существует тесная взаимосвязь между АГ и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, причем риск последних становится заметным при диастолическом АД больше 83 мм рт. ст. и систолическом АД больше 140 мм рт. ст. Порог диастолического АД, с которого необходимо начинать антигипертензивную терапию, вариабелен и зависит от возраста, пола, расы, социально-экономического статуса, сопутствующих заболеваний и наличия других факторов риска сердечной патологии.
Например, у лиц с АГ и одновременно с сахарным диабетом при АД диастолическом от 84 до 89 мм рт. ст. гипотензивная терапия предотвращает или замедляет развитие поражения почек. В то же время женщин белой расы без других факторов риска не стоит лечить, если диастолическое АД у них ниже 100 мм рт. ст.
Таким образом, не все лица с уровнем АД, превышающим 140 и 90 мм рт. ст., должны быть подвергнуты фармакотерапии в обязательном порядке. Вернее будет считать людей с диастолическим АД от 85 до 89 мм рт. ст. страдающими пограничной гипертензией.
При проведении исследования группы подобных больных было выяснено, что повышенное диастолическое давление у них сочетается со многими другими факторами риска развития сердечной патологии.
Систолическая гипертензия, сочетающаяся с диастолической, резко повышает вероятность смерти человека от сердечно-сосудистых заболеваний. Изолированная систолическая гипертен-зия встречается преимущественно у пожилых людей.
У лиц с повышенным диастолическим АД высок риск смерти от ИБС. В США с 1972 по 1990 годы смертность от ИБС и инсульта снизилась на 50 % и 57 % соответственно как у черных, так и у белых американцев, примерно одинаково у мужчин и у женщин (за это же время смертность от несердечной патологии упала лишь на 10 %). Ученые связывают этот грандиозный сдвиг на 50 % с изменением образа жизни в сторону оздоровления и на 40 % с постоянной терапией АГ.
Самостоятельное измерение АД и амбулаторное наблюдение
Оба эти вида оценки АД пациента необходимы в практике. Цифры, полученные при измерении АД врачом или медсестрой в амбулатории и при измерении самим больным в условиях работы, обычно сходны, но варьируют в зависимости от положения больного и его состояния.
Так, при ретроспективном исследовании установлено, что увеличение АД после пробуждения влечет за собой повышенный риск осложнений со стороны сердца и чаще сочетается с гипертрофией левого желудочка.
Если АД повышается во время визита к врачу и не выходит за пределы нормы все остальное время, это может указывать на гипертензию, возникающую при измерении АД (white coat hypertension).
Обычное амбулаторное наблюдение за колебаниями давления заключается в том, что у больного в течение суток на руке находится манжета, надувающаяся каждые 15–20 мин.
Этот метод неудобен, к тому же может вызвать тромбофлебит, отек руки, экхимозы или дерматит на месте прилегания манжеты, повреждение локтевой ямки, поэтому к настоящему моменту частота применения постепенно уменьшается.
Оценка размера левого желудочка
Этот фактор очень важен для прогнозирования заболеваний сердца в дальнейшем и риска их смертельных осложнений. Кроме того, величина ЛЖ корреллирует с общей смертностью и с повышением клубочковой фильтрации. Размеры ЛЖ удобно оценивать с помощью двумерной эхокардиографии (М-режим менее точен, поэтому его лучше не использовать).
Исследования значения фармакотерапии АГ
По этому вопросу проведено значительное число исследований, которыми подтверждены многие уже существующие положения и добавлены новые. Так, обнаружено, что снижение АД на 5-6 мм рт. ст. уменьшает вероятность возникновения инсульта на 50 %, ИБС – на 14 %. По другим данным, для предотвращения одного инсульта у больных АГ средней тяжести необходима адекватная фармакотерапия в течение года.
Снижение у всех больных этой группы АД на 5 мм рт. ст. уменьшит число инсультов в США на 50000 в год. В среднем лечение больных АГ легкой и средней степеней снижает риск инсульта на 40 %. Риск возникновения ИБС уменьшается при лечении АГ в гораздо меньшей степени. Но есть данные, что проведение диуретической терапии повышает толерантность к физической нагрузке.
При исследовании групп больных, находившихся на платном и бесплатном лечении по поводу АГ, уменьшение последующих заболеваний и снижение общей смертности выражено гораздо меньше во второй группе.
При сравнении эффективности пропранолола и диуретиков в одном из исследований получено, то пропранолол значительнее снижает сердечно-сосудистую смертность. По другим данным, эффект этих лекарств на общую смертность приблизительно одинаков, а смертность от заболеваний сердца бета-адреноблокаторы снижают в большей степени. У курильщиков пропранолол не снижает риска инсульта, ИБС, общей смертности и смертности от сердечной патологии. У некурящих все эти эффекты сохраняются. Бендрофлюазид снижал вероятность инсульта в обеих группах, но совершенно не влиял на смертность.
Из вышеприведенных данных следует, что бета-блокаторы могут быть препаратом выбора лишь у некурящих. У курильщиков, неспособных отказаться от своего пристрастия, эти препараты в качестве монотерапии применять нельзя.
В то же время результаты исследования по первичной профилактике сердечных приступов у больных артериальной гипертензией (Heart Attack Primary Prevention in Hypertension (HAPPHY)) не подтверждают наблюдений, изложенных выше, поэтому при принятии решения о применении того или иного препарата осторожность всегда оправдана. Несмотря на это, кардиоселективные бета-блокаторы снижают степень гипертензивной реакции, вызванной выбросом катехоламинов в ответ на курение, потому что заблокированы периферические рецепторы. Также никотин ускоряет метаболизм пропранолола, поэтому у курильщиков с гипертонической болезнью артериальное давление с помощью пропранолола контролируется хуже, чем при приеме препаратов других групп.
По данным нескольких исследований, у лиц с уже поставленным диагнозом ИБС выявлена J-образная зависимость между значением диастолического АД и вероятностью возникновения инфаркта миокарда (ИМ). При дальнейшем изучении оказалось, что наиболее низкая вероятность ИМ имеется у больных с диастолическим АД в пределах от 80 до 91 мм рт. ст., в четырех исследованиях – от 85 до 87 мм рт. ст. и 90 мм рт. ст. у пожилых, а указанная выше зависимость соблюдается лишь при явной ИБС в сочетании с гипертензией. На основании исследований, проведенных на животных и человеке, предлагается следующее объяснение этого феномена: коронарные артерии стенозированы, ток крови через них ограничен, и для адекватного кровоснабжения миокарда требуется большее перфузионное давление. Таким образом, если Ваш больной подходит под J-образную зависимость (то есть он страдает гипертензией и ИБС), цель всех ваших действий – снизить его диастолическое АД.
Сходная закономерность получена при анализе программы контроля гипертензии. Оказалось, что больные, у которых вследствие лечения произошло значительное (в среднем 24 мм рт. ст.) или малое (5 мм рт. ст.) снижение диастолического АД, имеют повышенный риск ИМ по сравнению с больными, у которых произошло среднее снижение этого показателя (около 13 мм рт. ст.) (соответственно в 3,8 и 4,5 раз). Риск инсульта при значительном его снижении не повышается.
При анализе многочисленных данных показано, что J-образная зависимость соблюдается при диастолическом АД выше 85 мм рт. ст. В то же время есть основания полагать, что данным, на основе которых и была построена J-образная кривая, можно доверять лишь с большой осторожностью. Следовательно, имеет смысл снижать диа-столическое АД ниже 85 мм рт. ст., так как это максимально уменьшает риск инсульта, а риск ИМ становится ниже, чем при его величине, равной 100 мм рт. ст.
Исследования, результаты которых приведены ниже, оценивают пользу и вред от снижения диастолического АД ниже 80 мм рт. ст. у лиц с умеренной гипертензией. Лечение таких больных плацебо показывает, что у ряда лиц наступает ремиссия заболевания. Например, австралийское исследование, в котором участвовало 1943 человека с исходным средним значением диастолического АД, равным 94 мм рт. ст., выявило, что у 48 % участников величина его стойко снизилась до 90 мм рт. ст. при приеме плацебо в течение 4 лет.
В другом исследовании аналогичное снижение давления произошло у 18 % участников. Эти результаты еще раз напоминают о правиле, что, прежде чем больному с умеренной неосложненной артериальной гипертензией назначить медикаментозную терапию, его давление надо измерить неоднократно. Если у такого больного нет стенокардии, сердечной или почечной недостаточности, а также других заболеваний, требующих активного вмешательства врача, рекомендуется в течение 3-6 месяцев ведение без фармакотерапии.
Правда, медикаментозное лечение предотвращает развитие осложнений при этой форме гипертонической болезни, а при лечении плацебо они возникают в 18 % случаев (по данным австралийского исследования).
К тому же исследование американского департамента здравоохранения, проведенное еще в 1970-х годах, показало, что фармакотерапия значительно уменьшает ЭКГ-проявления гипертрофии левого желудочка и почечной дисфункции. Более того, согласно некоторым данным, лишь малая часть больных, получающих гипотензивные препараты, способна дать стойкую ремиссию заболевания в их отсутствии.
В исследовании SHEP участвовало 4736 амбулаторных больных старше 60 лет (средний возраст участников – 72 года), у которых среднее значение систолического АД равнялось 170 мм рт. ст. (разброс от 160 до 210), а диастолическое – 77 мм рт. ст. Они случайным образом получали либо активные препараты, либо плацебо. Применялись последовательно хлорталидон 12,5 мг, затем 25 мг, и/или атенолол 25 мг в сутки. Через 4,5 года в группе, получавшей плацебо, среднее значение систолического АД снизилось до 155 мм рт. ст., в другой группе – до 143 мм рт. ст. Частота инсультов за 5 лет в 1-й группе – 8,2 на 100 человек и 5,2 – во 2-й группе. Частота инсульта снизилась на 36 %, и относительный риск в группе, получавшей активную терапию, стал равен 0,64. Относительный риск ИМ без смертельного исхода и коронарных смертей стал равен 0,73, а относительный риск смерти от любой причины – 0,87. Таким образом, для предотвращения 30 инсультов в год необходимо лечить 1000 больных с систолическим АД выше 100 мм рт. ст.
Дополнительные данные по тому же вопросу получены из Европы. В рандомизированном исследовании принимало участие 1627 шведских мужчин и женщин в возрасте от 70 до 84 лет, получавшие терапию бета-блокаторами и диуретиками. АД у них снизилось на 19,5/8,1 мм после 25 месяцев лечения. Активное ведение этих пациентов привело к снижению частоты случаев и смертности от инсультов и ИБС (с 94 до 58, р = 0,003) и значительному уменьшению общей смертности (с 63 до 36, р = 0,008).
В процессе рандомизированного исследования, в котором были задействованы 4396 человек от 65 до 74 лет, получавшие лечение диуретиками, бета-блокаторами и плацебо, с 5 по 8 год лечения у обеих получавших активные препараты групп отмечалось снижение числа инсультов на 25 % (134 против 101, р = 0,04), уменьшение частоты клинических проявлений ИБС на 19 % (159 против 128, р = 0,08) по сравнению с плацебо. Однако общая смертность не изменилась, а положительный эффект был отмечен лишь у диуретиков.
Совершенно неожиданные результаты были получены в 15-летнем финском исследовании, в котором участвовало 1222 мужчины среднего возраста, имевшие факторы риска ИБС.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Девушка, а у вас рот дымится
members.tripod.com/~eno
Сетевых странников, успевших привыкнуть к засилью порнографических сайтов, очередная большая подборка женских фотографий вряд ли может чем-то удивить. Хотя эта страница к порнографии не имеет как раз никакого отношения. Здесь представлен довольно обширный список имен известных звезд женского пола, но любителей «клубнички» ждет страшное разочарование – звезды в массе своей вполне прилично одеты. Зато все, как на подбор, – с сигаретами. Собрать столько курящих женщин в одном месте – это надо было здорово постараться. Но автор не останавливается. В отдельном списке – имена звезд, фотографий которых у него еще нет, но которые очень нужны для пополнения коллекции. Между прочим, наших соотечественниц в этом списке нет.
Огоньку не найдется?
members.aol.com/rkytzia
Какой-то американский Прометей распродает свою коллекцию зажигалок. Ronson, Zippo, Dunhill и еще масса всяких других фирм. Имеются как практически новые, так и подержанные огнива, иногда – сильно подержанные, встречаются даже отдельные экземпляры времен Первой мировой войны.
Каждая зажигалка сфотографирована и о каждой подробно рассказано. Сайт сделан с любовью, видно, что коллекция собиралась не один год и очень тщательно. Только непонятно, зачем ее теперь продавать…
Проверка на дорогах
http://www.pcs.proxi.net
Компания PCS занимается выявлением подделок табачных и алкогольных изделий. Своего рода аналог BSA. Насколько востребованы услуги компании, непонятно, но подробнейший прайс-лист выглядит более чем солидно. Кстати, было бы интересно узнать, какие технологии используются для того, чтобы отличить фальшивые сигареты от настоящих. Дегустация в этом контексте явно не катит.
Вот бы кто-нибудь вызвал этих ребят в Москву… Найти пачку Parliament без акцизной марки в нашем городе становится все сложнее, а в пачках с акцизом вкус у сигарет просто ужасающий. Вот я и подумал – не фальшивые ли?
Уездный город N
http://www.the-tobacconist.co.uk
Сайт отдельно взятого магазина в отдельно взятом английском городе. Своего рода стенгазета, вывешенная на весь мир.
Все онлайновые магазины в чем-то похожи. Но этот сделан явно с душой. Каталог очень убеждает своей основательностью и подробными, интересными описаниями товара. Весьма неординарная подборка ссылок на другие табачные ресурсы. Короче говоря, здесь явно имеет смысл побывать, даже если поездка в Англию на ближайшее время у вас не запланирована. А магазин, кстати, был открыт ажв 1880 году. Жаль, даты открытия сайта нет.
Минздрав СССР предупреждает
http://www.chat.ru/~nosmoke
Русскоязычная страница о вреде курения. Ни одной русскоязычной страницы о пользе курения обнаружить не удалось. Видимо, это традиция: наибольшую активность проявляют те, кто с чем-то борется. Если тебя и так все устраивает, зачем усложнять себе жизнь необходимостью поддерживать страницу в Сети? Другое дело, если этого требует идея! А тексты очень банальные. Правильные, но банальные. Это все старо, старо! Интересно, кто-нибудь когда-нибудь придумает какой-нибудь довод, сравнимый по силе воздействия с несчастной лошадью, убитой каплей никотина?
Брось бяку!
http://www.coca.com2com.ru/no_smoke
Еще одна русскоязычная страница по борьбе с курением. Кажется, авторы этого проекта обладают менее стандартным мышлением. Во всяком случае, помимо обычных текстов на тему «С какой стати я должен бросать курить?» посетителям страницы предлагается принять посильное участие в деятельности «Фронта борьбы с курением». Для этого нужно повесить на своей странице небольшую картинку с надписью вроде «Я некурящий вебмастер» или «Я некурящий юзер». Что приятно, никакого сексизма – предлагаются также таблички «Я некурящая». Правда, без уточнения профессии. А ведь как бы замечательно смотрелось: «Я некурящая вебмастериха». Или там юзерица?
Лечение артериальной гипертензии
В основу предлагаемого Вашему вниманию документа положен конспект обзорной статьи Eliseo J.Peres-Stable «Treatment of Hypertension», основанной на анализе 114 опубликованных до 1994 г. работ, а также ряд других более современных источников, посвященных в основном использованию блокаторов кальциевых каналов.
Повышенное артериальное давление регистрируется у 50 миллионов взрослых американцев. Критериями повышения считается систолическое АД выше 140 мм рт. ст. и диастолическое – выше 90 мм рт. ст. Объединенный Национальный Комитет США по оценке и лечению артериальной гипертензии (The Joint National Committee on Detection-Evaluation and Treatment of High Blood Pressure V (JNC V)) создал новую классификацию болезни, в которой подчеркивается важная роль повышенного систолического давления и по возможности исключаются термины «легкая», «умеренная» и «тяжелая».
У70 % больных с повышенным АД средний уровень систолического давления составляют 179 мм рт. ст., а диастолического – 109 мм рт. ст. У трети больных диастолическое давление колеблется между 90 и 94 мм рт. ст., систолическое – в среднем 160. В реферате освещаются факторы риска АГ, необходимость постоянного амбулаторного наблюдения за больными, данные современных клинических исследований, тактика при гипертрофии левого желудочка, обзор преимуществ и недостатков гипотензивных препаратов.
Опасность артериальной гипертензии
Существует тесная взаимосвязь между АГ и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, причем риск последних становится заметным при диастолическом АД больше 83 мм рт. ст. и систолическом АД больше 140 мм рт. ст. Порог диастолического АД, с которого необходимо начинать антигипертензивную терапию, вариабелен и зависит от возраста, пола, расы, социально-экономического статуса, сопутствующих заболеваний и наличия других факторов риска сердечной патологии.
Например, у лиц с АГ и одновременно с сахарным диабетом при АД диастолическом от 84 до 89 мм рт. ст. гипотензивная терапия предотвращает или замедляет развитие поражения почек. В то же время женщин белой расы без других факторов риска не стоит лечить, если диастолическое АД у них ниже 100 мм рт. ст.
Таким образом, не все лица с уровнем АД, превышающим 140 и 90 мм рт. ст., должны быть подвергнуты фармакотерапии в обязательном порядке. Вернее будет считать людей с диастолическим АД от 85 до 89 мм рт. ст. страдающими пограничной гипертензией.
При проведении исследования группы подобных больных было выяснено, что повышенное диастолическое давление у них сочетается со многими другими факторами риска развития сердечной патологии.
Систолическая гипертензия, сочетающаяся с диастолической, резко повышает вероятность смерти человека от сердечно-сосудистых заболеваний. Изолированная систолическая гипертен-зия встречается преимущественно у пожилых людей.
У лиц с повышенным диастолическим АД высок риск смерти от ИБС. В США с 1972 по 1990 годы смертность от ИБС и инсульта снизилась на 50 % и 57 % соответственно как у черных, так и у белых американцев, примерно одинаково у мужчин и у женщин (за это же время смертность от несердечной патологии упала лишь на 10 %). Ученые связывают этот грандиозный сдвиг на 50 % с изменением образа жизни в сторону оздоровления и на 40 % с постоянной терапией АГ.
Самостоятельное измерение АД и амбулаторное наблюдение
Оба эти вида оценки АД пациента необходимы в практике. Цифры, полученные при измерении АД врачом или медсестрой в амбулатории и при измерении самим больным в условиях работы, обычно сходны, но варьируют в зависимости от положения больного и его состояния.
Так, при ретроспективном исследовании установлено, что увеличение АД после пробуждения влечет за собой повышенный риск осложнений со стороны сердца и чаще сочетается с гипертрофией левого желудочка.
Если АД повышается во время визита к врачу и не выходит за пределы нормы все остальное время, это может указывать на гипертензию, возникающую при измерении АД (white coat hypertension).
Обычное амбулаторное наблюдение за колебаниями давления заключается в том, что у больного в течение суток на руке находится манжета, надувающаяся каждые 15–20 мин.
Этот метод неудобен, к тому же может вызвать тромбофлебит, отек руки, экхимозы или дерматит на месте прилегания манжеты, повреждение локтевой ямки, поэтому к настоящему моменту частота применения постепенно уменьшается.
Оценка размера левого желудочка
Этот фактор очень важен для прогнозирования заболеваний сердца в дальнейшем и риска их смертельных осложнений. Кроме того, величина ЛЖ корреллирует с общей смертностью и с повышением клубочковой фильтрации. Размеры ЛЖ удобно оценивать с помощью двумерной эхокардиографии (М-режим менее точен, поэтому его лучше не использовать).
Исследования значения фармакотерапии АГ
По этому вопросу проведено значительное число исследований, которыми подтверждены многие уже существующие положения и добавлены новые. Так, обнаружено, что снижение АД на 5-6 мм рт. ст. уменьшает вероятность возникновения инсульта на 50 %, ИБС – на 14 %. По другим данным, для предотвращения одного инсульта у больных АГ средней тяжести необходима адекватная фармакотерапия в течение года.
Снижение у всех больных этой группы АД на 5 мм рт. ст. уменьшит число инсультов в США на 50000 в год. В среднем лечение больных АГ легкой и средней степеней снижает риск инсульта на 40 %. Риск возникновения ИБС уменьшается при лечении АГ в гораздо меньшей степени. Но есть данные, что проведение диуретической терапии повышает толерантность к физической нагрузке.
При исследовании групп больных, находившихся на платном и бесплатном лечении по поводу АГ, уменьшение последующих заболеваний и снижение общей смертности выражено гораздо меньше во второй группе.
При сравнении эффективности пропранолола и диуретиков в одном из исследований получено, то пропранолол значительнее снижает сердечно-сосудистую смертность. По другим данным, эффект этих лекарств на общую смертность приблизительно одинаков, а смертность от заболеваний сердца бета-адреноблокаторы снижают в большей степени. У курильщиков пропранолол не снижает риска инсульта, ИБС, общей смертности и смертности от сердечной патологии. У некурящих все эти эффекты сохраняются. Бендрофлюазид снижал вероятность инсульта в обеих группах, но совершенно не влиял на смертность.
Из вышеприведенных данных следует, что бета-блокаторы могут быть препаратом выбора лишь у некурящих. У курильщиков, неспособных отказаться от своего пристрастия, эти препараты в качестве монотерапии применять нельзя.
В то же время результаты исследования по первичной профилактике сердечных приступов у больных артериальной гипертензией (Heart Attack Primary Prevention in Hypertension (HAPPHY)) не подтверждают наблюдений, изложенных выше, поэтому при принятии решения о применении того или иного препарата осторожность всегда оправдана. Несмотря на это, кардиоселективные бета-блокаторы снижают степень гипертензивной реакции, вызванной выбросом катехоламинов в ответ на курение, потому что заблокированы периферические рецепторы. Также никотин ускоряет метаболизм пропранолола, поэтому у курильщиков с гипертонической болезнью артериальное давление с помощью пропранолола контролируется хуже, чем при приеме препаратов других групп.
По данным нескольких исследований, у лиц с уже поставленным диагнозом ИБС выявлена J-образная зависимость между значением диастолического АД и вероятностью возникновения инфаркта миокарда (ИМ). При дальнейшем изучении оказалось, что наиболее низкая вероятность ИМ имеется у больных с диастолическим АД в пределах от 80 до 91 мм рт. ст., в четырех исследованиях – от 85 до 87 мм рт. ст. и 90 мм рт. ст. у пожилых, а указанная выше зависимость соблюдается лишь при явной ИБС в сочетании с гипертензией. На основании исследований, проведенных на животных и человеке, предлагается следующее объяснение этого феномена: коронарные артерии стенозированы, ток крови через них ограничен, и для адекватного кровоснабжения миокарда требуется большее перфузионное давление. Таким образом, если Ваш больной подходит под J-образную зависимость (то есть он страдает гипертензией и ИБС), цель всех ваших действий – снизить его диастолическое АД.
Сходная закономерность получена при анализе программы контроля гипертензии. Оказалось, что больные, у которых вследствие лечения произошло значительное (в среднем 24 мм рт. ст.) или малое (5 мм рт. ст.) снижение диастолического АД, имеют повышенный риск ИМ по сравнению с больными, у которых произошло среднее снижение этого показателя (около 13 мм рт. ст.) (соответственно в 3,8 и 4,5 раз). Риск инсульта при значительном его снижении не повышается.
При анализе многочисленных данных показано, что J-образная зависимость соблюдается при диастолическом АД выше 85 мм рт. ст. В то же время есть основания полагать, что данным, на основе которых и была построена J-образная кривая, можно доверять лишь с большой осторожностью. Следовательно, имеет смысл снижать диа-столическое АД ниже 85 мм рт. ст., так как это максимально уменьшает риск инсульта, а риск ИМ становится ниже, чем при его величине, равной 100 мм рт. ст.
Исследования, результаты которых приведены ниже, оценивают пользу и вред от снижения диастолического АД ниже 80 мм рт. ст. у лиц с умеренной гипертензией. Лечение таких больных плацебо показывает, что у ряда лиц наступает ремиссия заболевания. Например, австралийское исследование, в котором участвовало 1943 человека с исходным средним значением диастолического АД, равным 94 мм рт. ст., выявило, что у 48 % участников величина его стойко снизилась до 90 мм рт. ст. при приеме плацебо в течение 4 лет.
В другом исследовании аналогичное снижение давления произошло у 18 % участников. Эти результаты еще раз напоминают о правиле, что, прежде чем больному с умеренной неосложненной артериальной гипертензией назначить медикаментозную терапию, его давление надо измерить неоднократно. Если у такого больного нет стенокардии, сердечной или почечной недостаточности, а также других заболеваний, требующих активного вмешательства врача, рекомендуется в течение 3-6 месяцев ведение без фармакотерапии.
Правда, медикаментозное лечение предотвращает развитие осложнений при этой форме гипертонической болезни, а при лечении плацебо они возникают в 18 % случаев (по данным австралийского исследования).
К тому же исследование американского департамента здравоохранения, проведенное еще в 1970-х годах, показало, что фармакотерапия значительно уменьшает ЭКГ-проявления гипертрофии левого желудочка и почечной дисфункции. Более того, согласно некоторым данным, лишь малая часть больных, получающих гипотензивные препараты, способна дать стойкую ремиссию заболевания в их отсутствии.
В исследовании SHEP участвовало 4736 амбулаторных больных старше 60 лет (средний возраст участников – 72 года), у которых среднее значение систолического АД равнялось 170 мм рт. ст. (разброс от 160 до 210), а диастолическое – 77 мм рт. ст. Они случайным образом получали либо активные препараты, либо плацебо. Применялись последовательно хлорталидон 12,5 мг, затем 25 мг, и/или атенолол 25 мг в сутки. Через 4,5 года в группе, получавшей плацебо, среднее значение систолического АД снизилось до 155 мм рт. ст., в другой группе – до 143 мм рт. ст. Частота инсультов за 5 лет в 1-й группе – 8,2 на 100 человек и 5,2 – во 2-й группе. Частота инсульта снизилась на 36 %, и относительный риск в группе, получавшей активную терапию, стал равен 0,64. Относительный риск ИМ без смертельного исхода и коронарных смертей стал равен 0,73, а относительный риск смерти от любой причины – 0,87. Таким образом, для предотвращения 30 инсультов в год необходимо лечить 1000 больных с систолическим АД выше 100 мм рт. ст.
Дополнительные данные по тому же вопросу получены из Европы. В рандомизированном исследовании принимало участие 1627 шведских мужчин и женщин в возрасте от 70 до 84 лет, получавшие терапию бета-блокаторами и диуретиками. АД у них снизилось на 19,5/8,1 мм после 25 месяцев лечения. Активное ведение этих пациентов привело к снижению частоты случаев и смертности от инсультов и ИБС (с 94 до 58, р = 0,003) и значительному уменьшению общей смертности (с 63 до 36, р = 0,008).
В процессе рандомизированного исследования, в котором были задействованы 4396 человек от 65 до 74 лет, получавшие лечение диуретиками, бета-блокаторами и плацебо, с 5 по 8 год лечения у обеих получавших активные препараты групп отмечалось снижение числа инсультов на 25 % (134 против 101, р = 0,04), уменьшение частоты клинических проявлений ИБС на 19 % (159 против 128, р = 0,08) по сравнению с плацебо. Однако общая смертность не изменилась, а положительный эффект был отмечен лишь у диуретиков.
Совершенно неожиданные результаты были получены в 15-летнем финском исследовании, в котором участвовало 1222 мужчины среднего возраста, имевшие факторы риска ИБС.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25