Бретт: Я полагаю, что это опасно. (Пауза. ) Я просто никогда не думал, что женщина сделает что-нибудь такое по отношению ко мне.
Психотерапевт: Насколько вероятно то, что Сара снова сделает что-то подобное по отношению к вам?
Бретт: Я полагаю, приблизительно на 95 %.
Психотерапевт: Возможность довольно велика. Учитывая это, как вы оцениваете выбор возобновления сексуальных отношений с ней?
Бретт: Не стоит риска.
Психотерапевт: Учитывая ее заинтересованность в традиционных, моногамных отношениях и вашу заинтересованность во встречах с разными женщинами, как, по-вашему, лучше всего поступить с Сарой?
Бретт: Ну, я не стал бы вести себя иначе, если бы встретил ее на улице. Но, понимаете, я не считаю, что должен идти на улицу и искать ее. Вероятно, лучше всего просто бросить ее и не позволять ей лелеять свои надежды, потому что она никогда не получит от меня того, что хочет.
Бретт и психотерапевт продолжили обсуждать его отношения с женщинами, рассмотрев преимущества и недостатки поиска новых женщин и получения сексуального удовлетворения с помощью применения силы. Он никогда не рассматривал такое поведение как «насилие» и, казалось, не знал, что это может кончиться судебным преследованием. Были исследованы другие потенциальные отрицательные стороны, такие как частые расставания с женщинами, что могло стать причиной мести с их стороны или привести к заражению болезнями, передающимися половым путем. Были и не столь важные отрицательные стороны, такие как отсутствие постоянно доступного партнера и необычайно большое количество очень скучных встреч. С другой стороны, Бретт сказал, что ему приятно волнение при преследовании добычи и внимание со стороны такого количества женщин поднимает его в собственных глазах.
Психотерапевт попросил Бретта отметить степень этого волнения для всех значимых событий в его жизни и затем применить эту оценку к каждому «завоеванию». Бретт обнаружил, что это волнение не было слишком интенсивным или надежным. Мнение о себе было идентифицировано как форма гедонизма. Он хорошо думал о себе, потому что получал то, чего, как он полагал, хотел в отдельный момент. Это было противопоставлено другим способам хорошо думать о себе — работать над достижением общих жизненных целей и приоритетов. Бретт постепенно осознавал, что, когда ты хорошо себя чувствуешь непродолжительное время, это часто затрудняет достижение главной долгосрочной цели легкой жизни. Психотерапевт попытался показать, как учет чувств других людей и отдаленных последствий своего поведения будут действительно полезны ему.
Выводы
Когда осуществляется вмешательство, невозможно знать, насколько мог бы быть деструктивен антисоциальный пациент, если бы не проводилось никакого лечения. Более того, нельзя предсказать, сколько раз антисоциальный человек может решать не лгать, не обманывать, не бить, не насиловать, не красть, не тревожить, не отказываться от выполнения обязательств или не нарушать как-либо иначе социальную гармонию, потому что он полагает, что все это выгодно для него. Но каждый случай, описанный в этой главе, показывает, как когнитивная психотерапия может положительно воздействовать на течение жизни антисоциального человека. Хотя оптимальная жизнедеятельность может оставаться нереалистичной целью для лечения, улучшение просоциального поведения имеет очевидные выгоды для стабильности пациента и благосостояния значимых для него людей, так же как и для общества в целом.

Глава 9. Пограничное расстройство личности
Введение
Джоан, женщина около 35 лет, обратилась с просьбой о психотерапии. Она сказала, что ее основная проблема состоит в том, что она только что закончила аспирантуру, но у нее нет никакой мотивации для поиска работы. Она сознавала, что должна рассылать письма работодателям и готовиться к собеседованию, но вместо этого все время сидела дома, читая книги. Это продолжалось уже несколько месяцев, и она все больше приходила в отчаяние. Она говорила: «Я последняя из нашей группы, кто еще не устроился на работу».
Она недавно вышла замуж, а также получила степень магистра финансов в престижном университете. Она и ее муж планировали переехать в Филадельфию, чтобы он мог получить там степень доктора философии, и она потратила несколько месяцев, активно разыскивая работу в Филадельфии, что увенчалось успехом. Неожиданно мужу Джоан предложили возможность учиться намного в лучшей аспирантуре в Чикаго, и они немедленно переехали в Чикаго, не обсудив это решение. С того момента Джоан не могла заставить себя искать работу.
Клиницист, который вел первый прием Джоан, диагностировал ее проблемы как нарушение адаптации со смешанными эмоциональными особенностями, и казалось, что психотерапия с Джоан будет довольно простой и прямолинейной. Но в ходе первой психотерапевтической сессии оказалось, что картина значительно более сложна. Когда психотерапевт обсуждал с Джоан цели психотерапии, она указала на недостаток мотивации для поиска работы, а также описала «кризис идентичности», связанный с ее карьерой и браком, периоды интенсивной депрессии, приступы паники, историю конфликтов с работодателями, нереалистично высокие требования к себе и ожидание враждебности от других. Короче говоря, у Джоан обнаружились многие из характеристик людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ), и стало ясно, что психотерапия пойдет совсем не просто.
ПРЛ — это относительно обычное расстройство, которое приводит к значительному ухудшению жизни человека. Психотерапия с людьми, страдающими ПРЛ, обычно весьма сложна, и имеется существенный риск негативного результата психотерапии, независимо от используемого подхода к лечению (Mays, 1985). Прямое применение поведенческих методов с пограничными больными менее эффективно, чем с другими клиентами (Mays, 1985), и до недавнего времени некоторые авторы полагали, что этих клиентов нельзя эффективно лечить с помощью когнитивной психотерапии (Rush & Shaw, 1983). Однако с развитием когнитивно-поведенческой трактовки ПРЛ (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990; Linehan, 1981, 1987a, b; Millon, 1981, 1987; Pretzer, 1983; Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) стало возможным разработать принципы эффективного использования когнитивной психотерапии для работы с этой сложной популяцией.
История концепции «пограничного» расстройства
Важно отметить, что термин «пограничный» использовался в разных значениях, которые весьма отличаются от критериев DSM-III-R для ПРЛ, и что неправильное употребление этого диагностического ярлыка долго критиковалось (например: Knight, 1953). Первоначально этот термин использовался, когда клиницист был не уверен в правильности диагноза, потому что у клиента обнаруживалась смесь невротических и психотических симптомов. Многие клиницисты рассматривали этих клиентов как находящихся на границе между невротиками и психотиками, и таким образом возник термин «пограничный». В некоторых кругах термин «пограничный» все еще используется как «мусорный бак» для людей, которым трудно поставить диагноз, или понимается в значении «почти психотический», несмотря на недостаток эмпирического материала для такой трактовки этого расстройства.
Другое значение термина «пограничный» связано с упоминанием о пограничной «структуре личности» в обширной литературе психодинамически ориентированных авторов (например: Gunderson & Singer, 1975; Kernberg, 1975, 1977; Masterson, 1978). Хотя эти авторы до некоторой степени отличаются между собой в их определениях пограничной структуры личности (см.: Stone, 1985), эта структура личности характеризуется «слабоинтегрированной идентичностью», «примитивными защитными действиями», «относительно прочными границами между «Я» и объектом», и «достаточно сохранной способностью к проверке реальности» (Masterson, 1978). Важно обратить внимание на то, что в дополнение к трудности их операционализации, эти характеристики не связаны с каким-либо специфическим набором форм поведения или симптомов. Так, пограничная симптоматика может наблюдаться и при наличии, и при отсутствии пограничной структуры личности, и в то же время пограничная структура личности может наблюдаться и при наличии, и при отсутствии пограничных симптомов. Например, Стоун (Stone, 1985) описывает одного человека как «шизотипическую пограничную (согласно DSM-III ) личность, имеющую психотическую структуру».
Наконец, с учетом недавней популярности «пограничного расстройства» как диагностической категории и репутации этих клиентов как с трудом поддающихся лечению, понятие «пограничный» часто используется как родовой ярлык для трудных клиентов или как оправдание психотерапии, идущей с большим трудом. Например, рассмотрим следующую воображаемую беседу, которая кратко суммирует множество реальных бесед.
Супервизор: Почему у вас возникают проблемы с г-ном Шульцем?
Психотерапевт: Потому что это пограничный больной.
Супервизор: Почему вы считаете его пограничным?
Психотерапевт: Потому что у меня с ним много проблем.
Хотя справедливо, что трудно проводить диагностику и работать с пограничными пациентами, они, конечно же, не являются единственными трудными клиентами. Использование термина «пограничный» просто как уничижительного ярлыка для трудных клиентов лишает его всякой полезности.
Критерии DSM-III-R дают ясное, общепринятое определение того, что подразумевается под ПРЛ; в этой главе термин «пограничный» будет применяться только к людям, удовлетворяющим критериям DSM-III-R. Различное использование термина «пограничный» представляет интерес не только из тривиальных или академических соображений. Учет того, как авторы определяют понятие «пограничный», особенно важен при ссылках на обширную литературу психодинамически ориентированных авторов. Многие пациенты, рассматриваемые этими авторами как «пограничные», удовлетворяют критериям DSM-III-R для иных расстройств личности, чем ПРЛ. Например, в одном исследовании только 40 % из выборки пациентов, которые на основе критериев структуры личности определялись как «пограничные», удовлетворяли критериям DSM-III для ПРЛ.
Особенности пограничного расстройства личности
В DSM-III-R (АРА, 1987, р. 346–347) ПРЛ определено как устойчивый паттерн восприятия, отношения и мышления (объектом которых могут выступать окружающая среда и сам человек), в котором имеются проблемы в различных областях, включая межличностное общение, настроение и образ себя. Как можно увидеть из табл. 9.1, эти люди испытывают самые разные трудности. Наиболее характерные особенности ПРЛ — интенсивность эмоциональных реакций клиентов, непостоянство их настроений и большое разнообразие имеющихся симптомов. Состояние этих людей может резко меняться от тотальной депрессии до тревожного возбуждения или интенсивного гнева, или же они могут импульсивно совершать действия, которые позже признаЮт иррациональными и контрпродуктивными. Обычно они имеют беспорядочный, противоречивый, непредсказуемый паттерн проблем и могут в некоторых сферах жизни действовать компетентно и эффективно, а в других сталкиваться с большими трудностями.

Таблица 9.1. Диагностические критерии пограничного расстройства личности по DSM-III-R
Тотальный паттерн нестабильности в настроениях, межличностных отношениях и образе себя, возникающий в ранней взрослости и существующий в разнообразных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:
1) паттерн непостоянных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся чередованием крайних форм чрезмерной идеализации и девальвации;
2) импульсивность по крайней мере в двух областях, которые потенциально саморазрушительны, например в расходовании денег, сексе, употреблении психоактивных веществ, магазинных кражах, неосторожной езде, разгульном образе жизни (исключая суициды или членовредительство, упомянутые в пункте 5);
3) эмоциональная неустойчивость: выраженные смены настроения от обычного до депрессии, раздражительности или тревоги, обычно длящиеся несколько часов и лишь изредка более нескольких дней;
4) неадекватный, сильный гнев или недостаток контроля над гневом, например частые проявления вспыльчивости, постоянная гневливость, повторяющиеся драки;
5) повторяющиеся угрозы самоубийства, суицидные попытки или суицидное поведение либо членовредительство;
6) выраженное и постоянное нарушение идентичности, проявляющееся в неуверенности по крайней мере в двух пунктах из следующих: образ себя, сексуальная ориентация, долгосрочные цели или выбор карьеры, тип желательных друзей, предпочтительные ценности;
7) хронические чувства пустоты или скуки;
8) отчаянные попытки избежать реального или предполагаемого отвержения (исключая суицидное или членовредительское поведение, описанное в пункте 5).
Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 347). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Пограничные люди не всегда находятся в беспокойном состоянии и могут испытывать длительные периоды стабильности, но во время кризиса они обычно приходят на психотерапию и имеют сложную и несколько хаотичную клиническую картину. Кроме того, у них часто проявляются другие проблемы, такие как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, соматоформные расстройства, состояния психогенной фуги, большая депрессия, биполярное расстройство, шизоаффективное расстройство, реактивный психоз или другие расстройства личности (Millon, 1981). Кларкин и его коллеги (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, & Gilmore, 1983) обнаружили, что даже когда для диагноза требовалось заключение трех экспертов о присутствии или отсутствии каждого из критериев DSM-III-R , 60 % из выборки пограничных пациентов также удовлетворяли критериям для других расстройств личности. Эти диагнозы включали параноидное, шизотипическое, гистрионное, нарциссическое, зависимое и избегающее расстройства личности.
Оценка
Так как никакие из свойств или паттернов характеристик не присутствуют постоянно, и изменчивость — один из признаков ПРЛ, оценка и диагноз этого расстройства более сложны по сравнению со многими другими диагностическими категориями. Исследования с применением традиционных психологических тестов до настоящего времени свидетельствуют о том, что пограничные клиенты часто имеют высокие показатели по «невротическим» и «психотическим» шкалам Миннесотского многофазного личностного опросника (MMPI ), особенно по шкалам 2 (депрессия), 4 (психопатическое отклонение), 6 (паранойя), 7 (психастения), и 8 (шизофрения) (Widiger, Sanderson, & Warner, 1986). Эмпирические исследования также подтвердили гипотезу о том, что пограничные клиенты имеют тенденцию хорошо выполнять структурированные тесты типа шкалы Векслера для определения интеллекта взрослых (WAIS ), но плохо выполняют неструктурированные проективные тесты, обнаруживая при этом признаки расстройства мышления. При этом не было выявлено никакого простого «пограничного профиля». Традиционное психологическое тестирование может предоставить информацию, которая является полезной для выявления клиентов с ПРЛ, но оно не является простым, надежным способом выявления таких больных.
Множество мероприятий, специально предназначенных для диагностики ПРЛ, включены Райхом (Reich, 1987) в его недавний обзор инструментов оценки расстройств личности. Они включают вопросники-самоотчеты (Bell, 1981; Edell, 1984; Hurt, Hyler, Frances, Clarkin, & Brent, 1984), личностные опросники (Millon, 1982) и структурированные интервью (Baron, 1981; Frances, Clarkin, Gilmore, Hurt, & Brown, 1984; Kolb & Gunderson, 1980; Perry & Klerman, 1980; Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers, & Corenthal, 1985). Каждая из этих методик может быть использована при отборе, но все они нуждаются в дальнейшем развитии и валидизации, прежде чем будут готовы для клинического использования. Таким образом, при постановке диагноза клиницист не может полностью полагаться на эти новые методики, но они могут оказаться довольно полезными.
Несмотря на эти проблемы, постановка диагноза ПРЛ не должна быть трудной. Критерии DSM-III-R достаточно ясны, чтобы поставить надежный диагноз, если клиницист имеет необходимую информацию, рассматривая диагноз ПРЛ. Для многих клиницистов основная трудность состоит в распознавании признаков возможного наличия ПРЛ. В табл. 9.2 перечислены некоторые характеристики, часто являющиеся признаками ПРЛ. Они не являются дополнительными диагностическими критериями, но могут обратить внимание клинициста на ранее нераспознанное расстройство личности.

Таблица 9.2. Возможные признаки пограничного расстройства личности
При предъявлении проблем и симптомов:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62