Учитывая историю использования этого термина и значение этого явления, мы решили использовать термин «отказ от сотрудничества» взамен более знакомой терминологии. Этой важной проблеме посвящены несколько недавно опубликованных поведенчески ориентированных работ (Ellis, 1985; Harris & Watkins, 1987; Shelton & Levy, 1981; Wachtel, 1982).
Как указывалось ранее, схемы, связанные с изменением, представлением о себе и представлением о других, могут быть и чрезвычайно выраженными, и преувеличенными. Этот преувеличенный взгляд затем может проявляться различными способами. Отказ от сотрудничества может проявляться прямо (например, опоздание или неявка на прием) или более тонко через нежелание сообщать некоторую информацию на сессиях. Чаще всего пациенты умалчивают о следующих вещах: недоверие к психотерапевту, нечто постыдное, обиды на других (людей или учреждения), осуждение себя или других, страх быть отвергнутым. Помимо нежелания пациента меняться или скрытой борьбы между интрапсихическими структурами пациента для несогласия есть много других причин. Они могут появляться в любой комбинации или сочетании, и относительная сила любого проявления несогласия может меняться вместе с обстоятельствами жизни пациента, прогрессом в психотерапии, изменениями в психотерапевтических отношениях, мастерством психотерапевта в преодолении несогласия и т. д.
Мы можем идентифицировать следующие причины для психотерапевтического несогласия. Способность видеть различные причины помогает смягчить психотерапевтическое несогласие.
1. Пациенту не хватает навыков сотрудничества. Не каждый пациент обладает навыками эффективной реализации отдельных форм поведения. Для многих пациентов трудность в соблюдении режима психотерапии может сопровождаться проблемами в выполнении определенных действий. Обе эти проблемы проистекают из неадекватно развитых навыков. В то время как в некоторых областях их навыки адекватны, они могут оказаться неадекватны для более сложных задач. Преподаватели часто называют некоторых детей «сообразительными», указывая на их природную хитрость и способности, но тем же самым детям может крайне недоставать академических навыков. Для многих пациентов с заболеваниями Оси II верно обратное: они могут овладеть интеллектуальными или академическими навыками, но им не хватает практических, или жизненных, навыков. Учитывая, что эти навыки у пациента могут быть не развиты или развиты недостаточно для адекватных действий, психотерапевт, возможно, должен обучать пациента отдельным навыкам, чтобы помочь ему двигаться дальше в психотерапии и, таким образом, в жизни.
Клинический пример. Ален, 39-летний адвокат; диагноз: избегающее расстройство личности. Он начал психотерапию во время развода из-за мыслей о том, что никогда не сможет найти другую женщину, всегда будет страдать и поэтому ему незачем жить дальше. Он считал преодоление этих страданий и возобновление социальной жизни недостижимой целью. Он все время повторял: «Это не я». Домашнее задание в течение нескольких сессий состояло в том, что он должен был звонить женщине, чей номер дал ему его коллега. В ходе восьмой сессии психотерапевт спросил Алена о том, почему ему было так трудно позвонить. Ален ответил, что он не имел практически никакого опыта в назначении свиданий по телефону. Психотерапевт попросил Алена принять участие в ролевой игре, где нужно было позвонить женщине, и обнаружил, что Ален понятия не имел, что ей сказать. После попытки применить несколько различных подходов Ален позвонил в офис, и ему удалось пригласить эту женщину встретиться с ним после работы.
Ограниченный опыт и склонность к избеганию делали для Алена трудным выполнение этого домашнего задания. Если бы психотерапевт не обнаружил этого, Ален мог бы никогда не выполнить задание и затем использовать эту неудачу как еще одно доказательство безнадежности поиска партнера.
2. Психотерапевту не хватает навыков установления отношений сотрудничества. Поскольку мы признаем наличие индивидуальных различий у наших пациентов, мы должны также признать, что имеются различия в навыках психотерапевтов. Из-за ограниченного опыта работы с отдельной проблемой пациента (например, депрессией), отдельной популяцией (например, пожилыми) или с серьезными проблемами (например, сильная тревога) психотерапевт может не иметь навыка работы с конкретным пациентом. Психотерапевт, работающий в организации или больнице, может обратиться к коллегам для консультации или попросить о супервизии по отдельному случаю или проблеме. В некоторых ситуациях, однако, консультативная помощь может быть недоступна. Если навыки психотерапевта не развиты настолько, чтобы эффективно справиться с проблемой, переход пациента к другому психотерапевту является этической необходимостью. Если же другой психотерапевт недоступен, психотерапевт должен постоянно развивать, расширять и обновлять свои навыки через дополнительное обучение. Курсы усовершенствования специалистов, обучающие программы, семинары, симпозиумы или краткосрочные интенсивные курсы должны быть частью профессионального роста психотерапевтов, независимо от их подготовки.
Клинический пример. Морин Б., психолог-аспирант, занимающаяся исследовательской работой, рассматривала случай 18-летней студентки с диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства личности, у которой была психогенная проблема с мочеиспусканием. Эта ситуация была связана не только с заболеванием и страданиями, но и с социальными проблемами, так как студентка жила в университетском общежитии и пользовалась общим туалетом. С учетом недостатка у психотерапевта опыта работы с этой проблемой вскоре было принято решение прибегнуть к супервизии. Супервизор также имел ограниченный опыт лечения таких пациентов. Специалисты, которые оказались доступны, также не имели опыта работы с нарушениями мочеиспускания у женщин. Были сделаны запросы коллегам по всей стране, чтобы собрать как можно больше данных о лечении этого расстройства. Кроме того, доктор Б. попыталась найти литературу по этому вопросу в библиотеке.
Учитывая необычный характер проблемы, психотерапевту нужно было разработать стратегии и вмешательства так, чтобы она и ее супервизор могли эффективно работать с пациентом. Психотерапевт, используя свои знания женской анатомии, упражнения и мышечный контроль, нашла решение в книге по гимнастике для женщин: упражнения Кегеля. На сессии пациентка научилась выполнять эти упражнения и стала лучше контролировать свой мочевой пузырь. Одновременно с когнитивной работой по выявлению дисфункциональных мыслей о мочеиспускании в общественном туалете и реакции на них проводилась поведенческая психотерапия. Это в свою очередь привело к работе по изменению схемы, связанной с чистотой, положительными человеческими качествами и перфекционизмом.
3. Стрессоры окружающей среды препятствуют изменению или подкрепляют дисфункциональное поведение. У пациента могут быть такие обстоятельства или его окружают такие люди, которые поддерживают дисфункциональную схему и обусловленные ею дисфункциональные формы поведения. Схемы значимых других могут активно работать против осуществления пациентом изменений, которые он или психотерапевт считают важными. Значимые другие, без злого умысла или с таковым, могут способствовать поддержанию дисфункционального и деструктивного поведения пациента. Пациенты открыто или скрыто могут получать сообщение «Не изменяйся». Открыто пациента могут критиковать за то, что он ходит на психотерапию, обсуждает «частные семейные дела с посторонним», или дразнить его, обзывать «психом» и говорить, что он хочет «потерять последние мозги». Тайно такое сообщение может быть передано уходом от пациента значимых других в то время, когда он ходит на психотерапию.
Клинический пример. Эл, 30-летний одинокий мужчина, живший дома с родителями. Он был дипломированным специалистом, окончил колледж и работал по связи с потребителем в качестве представителя крупной корпорации. Даже при том, что он зарабатывал на жизнь вполне достаточно, его родители продолжали требовать, чтобы он жил с ними. Их беспокоило, что, если он будет жить самостоятельно, он не будет заботиться о себе, станет переедать и наберет лишний вес. В результате этого он мог бы вернуться к своему прежнему весу в 116 кг. Хотя теперь он весил 90 кг, лечился от ожирения и стремился похудеть, их беспокойство, и открытое и скрытое, было очевидным. Это беспокойство пугало его. Он думал, что огорчает своих родителей, что он плохой и разочаровывает членов своей семьи. Эти мысли удерживали его от того, чтобы жить отдельно от родителей. Он оставался дома, чтобы унять их беспокойство, остаться зависимым и продолжать быть их «маленьким мальчиком», а также чтобы справиться с собственным страхом потери контроля.
4. Мысли и убеждения пациентов относительно их возможной неудачи в психотерапии затрудняют сотрудничество. «Классическая» когнитивная психотерапия сосредоточена на помощи пациентам в исследовании их когнитивных структур при неудачах в психотерапии и на способности изменять свои мысли или поведение. Исследование когнитивных структур и схем и обучение адаптивному реагированию на негативные и самоуничижительные мысли в конце концов являются главными целями психотерапии. Нужно стремиться к постепенным изменениям, а не к мгновенному результату. Постановка постепенно усложняющихся задач, маленькие последовательные шаги, оценка ответов и реакций с точки зрения желательных изменений, постепенная адаптация к стрессу и тревоге и психотерапевтическая поддержка помогают пациенту предпринять попытку изменения себя.
Клинический пример. Митч, 20-летний студент колледжа, имел диагноз избегающего расстройства личности. Его опыт общения и интимных связей был очень ограничен. После жизни в течение двух лет в общежитии, где мужчины и женщины свободно встречались друг с другом, он переехал из университетского городка в квартиру, чтобы не видеть активной социальной жизни товарищей по общежитию. Когда он приступил к психотерапии, он понимал, что должен использовать годы учебы в колледже для установления социальных контактов, но признавал недостаток у себя навыков, наличие тревоги и отсутствие желания. Его мысли о психотерапии были подобны его мыслям об интимных отношениях. В обеих ситуациях он видел себя как открытого новым переживаниям, желающего испытать их, но отвергнутого из-за недостатка навыков и умений и затем еще больше страдающего от неудачи. Его автоматические мысли о психотерапии (и интимных отношениях) были таковы: «Мне лучше не открываться людям, чтобы не испытывать неудач и насмешек. Фактически мне лучше умереть. Никто даже не заметит этого. Все, что я делаю, обречено на неудачу, даже эта психотерапия».
5. Мысли и убеждения пациентов о воздействии собственного изменения на других могут препятствовать согласию. Другой набор обструкционных когнитивных структур включает в себя катастрофические мысли пациента о влиянии своей попытки измениться на значимых других. Пациент часто катастрофически оценивает влияние своего изменения на других: «Если я изменюсь, случится что-то ужасное». Психотерапевт должен работать с пациентом для устранения катастрофических мыслей или исследовать, имеются ли выгоды от изменения, несмотря на потенциальные негативные последствия.
Клинический пример. Марта, 42-летняя женщина с диагнозом зависимого расстройства личности, работала секретарем и жила с матерью. Марта была младшей из трех детей. Оба ее сиблинга имели свои семьи, Марта же никогда не была замужем и всегда жила с матерью. Ее мать, в соответствии с описанием Марты, была тираном. Она постоянно требовала от Марты внимания и заботы. Хотя мать была вполне здорова, она постоянно ходила по врачам за счет Марты. Медицинские расходы составляли существенную долю расходов Марты. Если бы Марта отказалась оплачивать назначения врача, мать стала бы обвинять ее в том, что она плохая дочь и станет причиной болезней матери и ее последующей смерти. Тогда Марта осталась бы одна.
Во время психотерапии Марта утверждала, что ее цель — начать жить самостоятельно, но на самом деле она этого не хотела, так как боялась, что мать заболеет и умрет, а она останется одна. Марта полагала, что если она будет жить дома, то это продлит жизнь ее матери. Она думала, что если она изменится и, возможно, переедет, это убьет ее мать. Поведение матери подкрепляло эту мысль.
6. Несогласие вызывают опасения пациентов относительно изменения и «нового Я». По определению, изменение означает смену идей, убеждений или форм поведения. Пациенты с заболеваниями Оси II могут чувствовать, что такие изменения опасны с точки зрения выживания. Хотя это может показаться парадоксальным, при том что их мысли вызывают у них тревогу, депрессию, суицидные попытки и нарушения в деятельности, такие пациенты боятся неопределенности, связанной с изменениями. Они часто выбирают знакомый им дискомфорт вместо дискомфорта, связанного с неизвестным им новым способом мышления или поведения.
Клинический пример. В течение трех лет Мэри страдала депрессией с суицидными намерениями. У нее был диагноз гистрионного расстройства личности. Четыре раза ее госпитализировали по поводу суицидных мыслей, но она не предпринимала попыток суицида. Мысли о самоубийстве очень волновали ее. Когда психотерапевт спрашивал о стиле ее мышления, она отвечала: «Я такая: Я никогда не была другой». Хотя она понимала, что ее суицидные мысли были болезненны не только для нее, но и для значимых других, ей было сложно изменить свой взгляд на жизнь, из-за того что она занимала позицию «Это — я».
7. Дисфункциональные убеждения пациента и психотерапевта находятся в гармонии. «Мертвая зона» психотерапевта может быть фатальной, поскольку психотерапевт и пациент могут разделять конкретную дисфункциональную мысль (например: «Это безнадежно»). Эти общие убеждения, основанные на конгруэнтных основных схемах, могут приводить к тому, что психотерапевт «покупается» на мысли и убеждения пациента о безнадежности.
Клинический пример. Психотерапевтическая работа доктора М. была очень осторожна и точна. При стрессе и в состоянии тревоги у нее возникали навязчивые мысли, и ее общее убеждение состояло в том, что когда она находится в состоянии стресса, к этому необходимо отнестись с полным вниманием и предпринять усилия, чтобы снять напряжение. Ее особая скрупулезность и трудолюбие были главными факторами, ввиду которых она окончила университет со средней оценкой 4,0. Впервые представляя пациента во время супервизии, она описала его как «склонного к перфекционизму, навязчивого и требовательного к себе». Во время супервизии доктор М. сообщила, что ее целью в работе с этим пациентом было «помочь ему избавиться от всего этого перфекционизма, который приводит к чувству безнадежности». Вместо того чтобы работать над изменением перфекционизма пациента, она ставила перед собой психотерапевтическую цель полного устранения перфекционизма. В ответ на замечание супервизора, что такая цель могла бы фактически укреплять проблемы пациента, доктор М. попыталась описать один случай, подтверждающий полезность перфекционистского стремления всегда делать все как можно лучше.
8. Фактором, способствующим несогласию, может служить недостаток социальных навыков. Пациенты, которые не понимают, чего от них ждут в процессе психотерапии, неизбежно будут испытывать трудности с соблюдением психотерапевтического режима. Необходимо, чтобы психотерапевт в начале психотерапии потратил достаточно времени, чтобы обучить пациента основам когнитивной модели психотерапии, включая терминологию, психотерапевтические конструкты и определенные навыки. Более того, психотерапевт должен получать обратную связь, чтобы оценить уровень понимания модели в ходе психотерапии. Способность пациента слушать и понимать может быть ухудшена безнадежностью, импульсивностью, выборочной рассеянностью или персонализацией. Психотерапевт не должен думать, что чтение какой-нибудь или всех книг по когнитивной психотерапии гарантирует адекватную реакцию на психотерапию вообще и на когнитивную психотерапию в частности. Кроме того, может существовать влияние предыдущей психотерапии; то есть пациенты могут продолжать использовать старые стратегии и подходы в текущей психотерапии.
Клинический пример. Эд, 42-летний врач, направленный для когнитивной психотерапии после смерти его психоаналитика. Он проходил психоанализ в течение 15 лет по причине хронической депрессии и периодических мыслей о самоубийстве.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
Как указывалось ранее, схемы, связанные с изменением, представлением о себе и представлением о других, могут быть и чрезвычайно выраженными, и преувеличенными. Этот преувеличенный взгляд затем может проявляться различными способами. Отказ от сотрудничества может проявляться прямо (например, опоздание или неявка на прием) или более тонко через нежелание сообщать некоторую информацию на сессиях. Чаще всего пациенты умалчивают о следующих вещах: недоверие к психотерапевту, нечто постыдное, обиды на других (людей или учреждения), осуждение себя или других, страх быть отвергнутым. Помимо нежелания пациента меняться или скрытой борьбы между интрапсихическими структурами пациента для несогласия есть много других причин. Они могут появляться в любой комбинации или сочетании, и относительная сила любого проявления несогласия может меняться вместе с обстоятельствами жизни пациента, прогрессом в психотерапии, изменениями в психотерапевтических отношениях, мастерством психотерапевта в преодолении несогласия и т. д.
Мы можем идентифицировать следующие причины для психотерапевтического несогласия. Способность видеть различные причины помогает смягчить психотерапевтическое несогласие.
1. Пациенту не хватает навыков сотрудничества. Не каждый пациент обладает навыками эффективной реализации отдельных форм поведения. Для многих пациентов трудность в соблюдении режима психотерапии может сопровождаться проблемами в выполнении определенных действий. Обе эти проблемы проистекают из неадекватно развитых навыков. В то время как в некоторых областях их навыки адекватны, они могут оказаться неадекватны для более сложных задач. Преподаватели часто называют некоторых детей «сообразительными», указывая на их природную хитрость и способности, но тем же самым детям может крайне недоставать академических навыков. Для многих пациентов с заболеваниями Оси II верно обратное: они могут овладеть интеллектуальными или академическими навыками, но им не хватает практических, или жизненных, навыков. Учитывая, что эти навыки у пациента могут быть не развиты или развиты недостаточно для адекватных действий, психотерапевт, возможно, должен обучать пациента отдельным навыкам, чтобы помочь ему двигаться дальше в психотерапии и, таким образом, в жизни.
Клинический пример. Ален, 39-летний адвокат; диагноз: избегающее расстройство личности. Он начал психотерапию во время развода из-за мыслей о том, что никогда не сможет найти другую женщину, всегда будет страдать и поэтому ему незачем жить дальше. Он считал преодоление этих страданий и возобновление социальной жизни недостижимой целью. Он все время повторял: «Это не я». Домашнее задание в течение нескольких сессий состояло в том, что он должен был звонить женщине, чей номер дал ему его коллега. В ходе восьмой сессии психотерапевт спросил Алена о том, почему ему было так трудно позвонить. Ален ответил, что он не имел практически никакого опыта в назначении свиданий по телефону. Психотерапевт попросил Алена принять участие в ролевой игре, где нужно было позвонить женщине, и обнаружил, что Ален понятия не имел, что ей сказать. После попытки применить несколько различных подходов Ален позвонил в офис, и ему удалось пригласить эту женщину встретиться с ним после работы.
Ограниченный опыт и склонность к избеганию делали для Алена трудным выполнение этого домашнего задания. Если бы психотерапевт не обнаружил этого, Ален мог бы никогда не выполнить задание и затем использовать эту неудачу как еще одно доказательство безнадежности поиска партнера.
2. Психотерапевту не хватает навыков установления отношений сотрудничества. Поскольку мы признаем наличие индивидуальных различий у наших пациентов, мы должны также признать, что имеются различия в навыках психотерапевтов. Из-за ограниченного опыта работы с отдельной проблемой пациента (например, депрессией), отдельной популяцией (например, пожилыми) или с серьезными проблемами (например, сильная тревога) психотерапевт может не иметь навыка работы с конкретным пациентом. Психотерапевт, работающий в организации или больнице, может обратиться к коллегам для консультации или попросить о супервизии по отдельному случаю или проблеме. В некоторых ситуациях, однако, консультативная помощь может быть недоступна. Если навыки психотерапевта не развиты настолько, чтобы эффективно справиться с проблемой, переход пациента к другому психотерапевту является этической необходимостью. Если же другой психотерапевт недоступен, психотерапевт должен постоянно развивать, расширять и обновлять свои навыки через дополнительное обучение. Курсы усовершенствования специалистов, обучающие программы, семинары, симпозиумы или краткосрочные интенсивные курсы должны быть частью профессионального роста психотерапевтов, независимо от их подготовки.
Клинический пример. Морин Б., психолог-аспирант, занимающаяся исследовательской работой, рассматривала случай 18-летней студентки с диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства личности, у которой была психогенная проблема с мочеиспусканием. Эта ситуация была связана не только с заболеванием и страданиями, но и с социальными проблемами, так как студентка жила в университетском общежитии и пользовалась общим туалетом. С учетом недостатка у психотерапевта опыта работы с этой проблемой вскоре было принято решение прибегнуть к супервизии. Супервизор также имел ограниченный опыт лечения таких пациентов. Специалисты, которые оказались доступны, также не имели опыта работы с нарушениями мочеиспускания у женщин. Были сделаны запросы коллегам по всей стране, чтобы собрать как можно больше данных о лечении этого расстройства. Кроме того, доктор Б. попыталась найти литературу по этому вопросу в библиотеке.
Учитывая необычный характер проблемы, психотерапевту нужно было разработать стратегии и вмешательства так, чтобы она и ее супервизор могли эффективно работать с пациентом. Психотерапевт, используя свои знания женской анатомии, упражнения и мышечный контроль, нашла решение в книге по гимнастике для женщин: упражнения Кегеля. На сессии пациентка научилась выполнять эти упражнения и стала лучше контролировать свой мочевой пузырь. Одновременно с когнитивной работой по выявлению дисфункциональных мыслей о мочеиспускании в общественном туалете и реакции на них проводилась поведенческая психотерапия. Это в свою очередь привело к работе по изменению схемы, связанной с чистотой, положительными человеческими качествами и перфекционизмом.
3. Стрессоры окружающей среды препятствуют изменению или подкрепляют дисфункциональное поведение. У пациента могут быть такие обстоятельства или его окружают такие люди, которые поддерживают дисфункциональную схему и обусловленные ею дисфункциональные формы поведения. Схемы значимых других могут активно работать против осуществления пациентом изменений, которые он или психотерапевт считают важными. Значимые другие, без злого умысла или с таковым, могут способствовать поддержанию дисфункционального и деструктивного поведения пациента. Пациенты открыто или скрыто могут получать сообщение «Не изменяйся». Открыто пациента могут критиковать за то, что он ходит на психотерапию, обсуждает «частные семейные дела с посторонним», или дразнить его, обзывать «психом» и говорить, что он хочет «потерять последние мозги». Тайно такое сообщение может быть передано уходом от пациента значимых других в то время, когда он ходит на психотерапию.
Клинический пример. Эл, 30-летний одинокий мужчина, живший дома с родителями. Он был дипломированным специалистом, окончил колледж и работал по связи с потребителем в качестве представителя крупной корпорации. Даже при том, что он зарабатывал на жизнь вполне достаточно, его родители продолжали требовать, чтобы он жил с ними. Их беспокоило, что, если он будет жить самостоятельно, он не будет заботиться о себе, станет переедать и наберет лишний вес. В результате этого он мог бы вернуться к своему прежнему весу в 116 кг. Хотя теперь он весил 90 кг, лечился от ожирения и стремился похудеть, их беспокойство, и открытое и скрытое, было очевидным. Это беспокойство пугало его. Он думал, что огорчает своих родителей, что он плохой и разочаровывает членов своей семьи. Эти мысли удерживали его от того, чтобы жить отдельно от родителей. Он оставался дома, чтобы унять их беспокойство, остаться зависимым и продолжать быть их «маленьким мальчиком», а также чтобы справиться с собственным страхом потери контроля.
4. Мысли и убеждения пациентов относительно их возможной неудачи в психотерапии затрудняют сотрудничество. «Классическая» когнитивная психотерапия сосредоточена на помощи пациентам в исследовании их когнитивных структур при неудачах в психотерапии и на способности изменять свои мысли или поведение. Исследование когнитивных структур и схем и обучение адаптивному реагированию на негативные и самоуничижительные мысли в конце концов являются главными целями психотерапии. Нужно стремиться к постепенным изменениям, а не к мгновенному результату. Постановка постепенно усложняющихся задач, маленькие последовательные шаги, оценка ответов и реакций с точки зрения желательных изменений, постепенная адаптация к стрессу и тревоге и психотерапевтическая поддержка помогают пациенту предпринять попытку изменения себя.
Клинический пример. Митч, 20-летний студент колледжа, имел диагноз избегающего расстройства личности. Его опыт общения и интимных связей был очень ограничен. После жизни в течение двух лет в общежитии, где мужчины и женщины свободно встречались друг с другом, он переехал из университетского городка в квартиру, чтобы не видеть активной социальной жизни товарищей по общежитию. Когда он приступил к психотерапии, он понимал, что должен использовать годы учебы в колледже для установления социальных контактов, но признавал недостаток у себя навыков, наличие тревоги и отсутствие желания. Его мысли о психотерапии были подобны его мыслям об интимных отношениях. В обеих ситуациях он видел себя как открытого новым переживаниям, желающего испытать их, но отвергнутого из-за недостатка навыков и умений и затем еще больше страдающего от неудачи. Его автоматические мысли о психотерапии (и интимных отношениях) были таковы: «Мне лучше не открываться людям, чтобы не испытывать неудач и насмешек. Фактически мне лучше умереть. Никто даже не заметит этого. Все, что я делаю, обречено на неудачу, даже эта психотерапия».
5. Мысли и убеждения пациентов о воздействии собственного изменения на других могут препятствовать согласию. Другой набор обструкционных когнитивных структур включает в себя катастрофические мысли пациента о влиянии своей попытки измениться на значимых других. Пациент часто катастрофически оценивает влияние своего изменения на других: «Если я изменюсь, случится что-то ужасное». Психотерапевт должен работать с пациентом для устранения катастрофических мыслей или исследовать, имеются ли выгоды от изменения, несмотря на потенциальные негативные последствия.
Клинический пример. Марта, 42-летняя женщина с диагнозом зависимого расстройства личности, работала секретарем и жила с матерью. Марта была младшей из трех детей. Оба ее сиблинга имели свои семьи, Марта же никогда не была замужем и всегда жила с матерью. Ее мать, в соответствии с описанием Марты, была тираном. Она постоянно требовала от Марты внимания и заботы. Хотя мать была вполне здорова, она постоянно ходила по врачам за счет Марты. Медицинские расходы составляли существенную долю расходов Марты. Если бы Марта отказалась оплачивать назначения врача, мать стала бы обвинять ее в том, что она плохая дочь и станет причиной болезней матери и ее последующей смерти. Тогда Марта осталась бы одна.
Во время психотерапии Марта утверждала, что ее цель — начать жить самостоятельно, но на самом деле она этого не хотела, так как боялась, что мать заболеет и умрет, а она останется одна. Марта полагала, что если она будет жить дома, то это продлит жизнь ее матери. Она думала, что если она изменится и, возможно, переедет, это убьет ее мать. Поведение матери подкрепляло эту мысль.
6. Несогласие вызывают опасения пациентов относительно изменения и «нового Я». По определению, изменение означает смену идей, убеждений или форм поведения. Пациенты с заболеваниями Оси II могут чувствовать, что такие изменения опасны с точки зрения выживания. Хотя это может показаться парадоксальным, при том что их мысли вызывают у них тревогу, депрессию, суицидные попытки и нарушения в деятельности, такие пациенты боятся неопределенности, связанной с изменениями. Они часто выбирают знакомый им дискомфорт вместо дискомфорта, связанного с неизвестным им новым способом мышления или поведения.
Клинический пример. В течение трех лет Мэри страдала депрессией с суицидными намерениями. У нее был диагноз гистрионного расстройства личности. Четыре раза ее госпитализировали по поводу суицидных мыслей, но она не предпринимала попыток суицида. Мысли о самоубийстве очень волновали ее. Когда психотерапевт спрашивал о стиле ее мышления, она отвечала: «Я такая: Я никогда не была другой». Хотя она понимала, что ее суицидные мысли были болезненны не только для нее, но и для значимых других, ей было сложно изменить свой взгляд на жизнь, из-за того что она занимала позицию «Это — я».
7. Дисфункциональные убеждения пациента и психотерапевта находятся в гармонии. «Мертвая зона» психотерапевта может быть фатальной, поскольку психотерапевт и пациент могут разделять конкретную дисфункциональную мысль (например: «Это безнадежно»). Эти общие убеждения, основанные на конгруэнтных основных схемах, могут приводить к тому, что психотерапевт «покупается» на мысли и убеждения пациента о безнадежности.
Клинический пример. Психотерапевтическая работа доктора М. была очень осторожна и точна. При стрессе и в состоянии тревоги у нее возникали навязчивые мысли, и ее общее убеждение состояло в том, что когда она находится в состоянии стресса, к этому необходимо отнестись с полным вниманием и предпринять усилия, чтобы снять напряжение. Ее особая скрупулезность и трудолюбие были главными факторами, ввиду которых она окончила университет со средней оценкой 4,0. Впервые представляя пациента во время супервизии, она описала его как «склонного к перфекционизму, навязчивого и требовательного к себе». Во время супервизии доктор М. сообщила, что ее целью в работе с этим пациентом было «помочь ему избавиться от всего этого перфекционизма, который приводит к чувству безнадежности». Вместо того чтобы работать над изменением перфекционизма пациента, она ставила перед собой психотерапевтическую цель полного устранения перфекционизма. В ответ на замечание супервизора, что такая цель могла бы фактически укреплять проблемы пациента, доктор М. попыталась описать один случай, подтверждающий полезность перфекционистского стремления всегда делать все как можно лучше.
8. Фактором, способствующим несогласию, может служить недостаток социальных навыков. Пациенты, которые не понимают, чего от них ждут в процессе психотерапии, неизбежно будут испытывать трудности с соблюдением психотерапевтического режима. Необходимо, чтобы психотерапевт в начале психотерапии потратил достаточно времени, чтобы обучить пациента основам когнитивной модели психотерапии, включая терминологию, психотерапевтические конструкты и определенные навыки. Более того, психотерапевт должен получать обратную связь, чтобы оценить уровень понимания модели в ходе психотерапии. Способность пациента слушать и понимать может быть ухудшена безнадежностью, импульсивностью, выборочной рассеянностью или персонализацией. Психотерапевт не должен думать, что чтение какой-нибудь или всех книг по когнитивной психотерапии гарантирует адекватную реакцию на психотерапию вообще и на когнитивную психотерапию в частности. Кроме того, может существовать влияние предыдущей психотерапии; то есть пациенты могут продолжать использовать старые стратегии и подходы в текущей психотерапии.
Клинический пример. Эд, 42-летний врач, направленный для когнитивной психотерапии после смерти его психоаналитика. Он проходил психоанализ в течение 15 лет по причине хронической депрессии и периодических мыслей о самоубийстве.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62