Третий основной уровень иерархии определить сложнее, так как среди ученых существуют противоречия относительно того, что составляет самый высокий уровень нравственного развития. В понятиях нравственности или межличностных отношений человек демонстрирует чувство ответственности или заботу о других, что предполагает уважение потребностей и желаний других людей или соблюдение законов как руководящих принципов жизни на благо общества. На втором уровне человек обнаруживает беспокойство в связи с определенными людьми в некоторых ситуациях, когда он может что-то получить или потерять. На третьем уровне человек обнаруживает б?льшую способность учитывать потребности окружающих. Он может с уважением относиться к установленному порядку или к обязательствам по отношению к другим людям, поскольку заботится об их благосостоянии и считает отношения с людьми важной частью своей жизни.
Краткий пример может помочь проиллюстрировать общую схему только что описанной когнитивной иерархии. Рассмотрим антисоциального мужчину, стремящегося удовлетворить половое влечение. На первом уровне он преследует избранную партнершу, не принимая во внимание ее интересы или последствия своих действий. Например, один молодой человек описал свои типичные отношения как состоящие только из сексуальной активности в то время, когда ему это было удобно. Его подруга неоднократно просила, чтобы он сходил с ней в какое-либо общественное место, например ресторан, потому что хотела, чтобы он пригласил ее на «свидание». Молодой человек не имел никакого желания отвечать на любые ее просьбы по расширению их отношений или даже на ее просьбы об использовании некоторых сексуальных техник. Он чувствовал себя весьма комфортно, преследуя собственные сексуальные цели, независимо от ее чувств.
На втором уровне на этого антисоциального молодого человека могли бы в некоторой степени повлиять интересы или желания других людей. Например, он мог бы для своей же пользы иногда выполнять некоторые из просьб подруги. «Время от времени нужно делать ее счастливой, и она будет продолжать давать мне то, что я хочу», — таким могло бы быть его объяснение своих действий. На третьем уровне он мог бы больше сосредоточиться на взаимных интересах, а также на отдаленных последствиях своего поведения. Например, он мог бы предпринять усилия, чтобы удовлетворять, а не фрустрировать свою подругу, потому что это — лучший способ обращения с другими людьми и потому что это способствовало бы установлению более устойчивых и удовлетворяющих их обоих отношений.
Отдельные вмешательства
Чтобы с самого начала противодействовать защитной установке пациента по отношению к лечению, психотерапевт может сформулировать его проблему как нарушение образа жизни, которое имеет корни в детстве или ранней юности, развивается в течение длительного времени и вызывает серьезные негативные последствия. Также можно указать, что АРЛ является скрытой угрозой, потому что люди, страдающие от этого расстройства, обычно не могут осознавать своих симптомов и не ощущают никакого дискомфорта, пока расстройство не разовьется. Как только расстройство проявляется, психотерапевт может предложить попробовать заняться психотерапией, в течение которой пациент узнаёт, как действует лечение, и решает, хочет ли он в нем участвовать. Пациенты также должны быть проинформированы о том, что после пробной попытки продолжительность лечения может быть увеличена до 50 сессий или больше, в зависимости от серьезности их расстройства и успешности лечения.
В качестве общей стратегии подготовки пациента к лечению можно представить ему психотерапию как ряд встреч с заинтересованным наблюдателем с целью оценки ситуаций, которые могут ограничивать независимость пациента и препятствовать получению того, что он хочет. Работая с этим чувством независимости, психотерапевт начинает обучать пациента процессу абстрактного мышления, составляющему «царство возможностей». Психотерапевт делает это, помогая пациенту осознать, как дисфункциональные убеждения искажают его временн?ю перспективу и лишают его важнейшей информации. В свою очередь это значительно усложняет для пациента с АРЛ установление ясных приоритетов и эффективное их достижение. Для более успешного достижения пациентом целей его можно попросить делать выводы не так быстро и смотреть на вещи шире, учитывая дополнительные возможности.
Руководящие принципы вовлечения пациента в лечение включают регулярное посещение сессий, активное участие в дискуссиях, планировании домашней работы и завершении сессий. Объясняя эти руководящие принципы, клиницист пытается создать у пациента представление о психотерапии как о добровольном и полезном занятии. Если поведение пациента с самого начала предполагает несоблюдение руководящих принципов лечения, например отмечается неспособность придерживаться графика встреч, враждебность или необщительность на сессиях, отсутствие попыток выполнять домашние задания, то психотерапевт должен прямо спросить пациента о его отношении к лечению. Если ободрение или разъяснение лечебного контракта не приводит к лучшей реакции, психотерапевт должен, приблизительно на четвертой сессии, обсудить с пациентом, стоит или нет продолжать этот курс лечения.
Другие варианты лечения могут включать дополнительное двухнедельное испытание для «тяжелых на подъем», направление для альтернативных услуг типа семейной психотерапии, программу интенсивного лечения для стационарных пациентов, направление в дневной стационар или направление к должностному лицу, осуществляющему надзор за условно осужденными. Психотерапевтам советуют продолжить лечение, лишь когда становится ясно, что пациенты получают от этого пользу. Иногда пациенты с АРЛ приходят на психотерапию, чтобы избежать тюремного заключения; в таких случаях их участие в лечении может быть очень незначительным. Психотерапевты, которые считают нужным продолжать лечение, чтобы уберечь своих непокладистых пациентов от тюрьмы, могут действовать исходя из предположения, что таких людей нужно спасти. В этом случае психотерапевты не понимают, что, защищая пациентов от юридических последствий их действий, они могут поддерживать антисоциальное поведение.
Пытаясь обсуждать список проблем, психотерапевт, вероятно, снова столкнется с отрицанием пациентом наличия проблем. Попытка вынудить пациента согласиться с тем, что у него есть проблемы, вероятно, повредит взаимопониманию и приведет к уклонению от лечения, выходу из психотерапии или продолжению силовой борьбы. Вместо этого психотерапевт может рассмотреть критерии для АРЛ и сравнить их с анамнезом пациента. Пациенту можно напомнить, что он страдает серьезным расстройством, влияющим на его суждения и поведение, и что это может иметь для него очень негативные долгосрочные последствия (такие, как отчуждение друзей и семьи, физический вред от других людей или длительное тюремное заключение). Таким образом, пациент может захотеть использовать психотерапию для оценки потенциальных изменений прежде, чем они произойдут. Пациенты, чьи проблемы определены как симптомы расстройства, меньше чувствуют, что их обвиняют в плохом поведении. После этого психотерапевт может продолжать осуществлять систематический обзор выборов в различных областях жизни, используя прием направляемого открытия, чтобы помочь пациенту определить преимущества и недостатки определенных выборов. Наиболее вероятно, что антисоциальные пациенты осозн?ют свои проблемы, если увидят, какой материальный ущерб они наносят самим себе в повседневной жизни.
Например, Сэм, молодой человек с АРЛ, был на грани исключения из школы стоматологов. Сэм полагал, что он должен делать то, что хочет, например критиковать супервизоров или не приступать к учебе после выходных до среды, даже когда у него был назначен прием пациентов в понедельник и вторник. Он рассматривал последствия этих действий главным образом как проблемы других людей, а не свои. Сэм был склонен не обращать внимания на людей, которые пробовали убеждать его, что он должен стыдиться своего плохого поведения, или вел себя агрессивно по отношению к этим людям. В качестве альтернативы такому поведению психотерапевт помог Сэму осознать, что исключение из школы будет нежелательным для него самого и этого следует избежать. Обсуждение во время психотерапии было сосредоточено на способах изменения его убеждения, что он может делать что-то, если чувствует , что хочет это делать. Сэм работал над преодолением поведения, которое оправдывал своими чувствами. Он делал это, чтобы достичь своей цели — окончания школы стоматологов.
Принятие конструктивных решений
Для рассмотрения различных проблемных областей и оценки соотношения между выгодой и риском при различных выборах психотерапевты могут использовать структурированный формат. Для этой цели было разработано упражнение «Обзор выборов» (см. табл. 8.3). Части упражнения могут быть приспособлены для домашней работы или могут быть изменены, чтобы соответствовать потребностям определенных пациентов. Формат упражнения предназначен для неоднократного использования в различных сферах деятельности, чтобы помочь пациенту с АРЛ в развитии способности учитывать все свои возможности. Первый шаг заключается в определении некой ситуации, связанной с текущими проблемами или противоречиями, после чего нужно перечислить факты, связанные с этой ситуацией. В качестве примеров можно назвать определенные отношения, статус на работе или состояние здоровья. Далее пациент оценивает свою удовлетворенность этими фактами по шкале со значениями от 0 до 100.
Таблица 8.3. Упражнение «Обзор выборов»

Примечание: «S =» оценки указывают удовлетворение пациента фактами ситуации по шкале со значениями от 0 до 100; «Е =» оценки указывают оценку пациентом эффективности каждого выбора по шкале со значениями от 0 до 100.
Затем во вторую колонку записывается как можно больше выборов. Колонка выбора типично включает текущее дезадаптивное поведение, так же как предположительно более адаптивные альтернативы. Варианты в колонке выбора включают непосредственные, «автоматические» реакции пациента, а также другие возможности, которые возникают в результате обсуждения между пациентом и психотерапевтом. В двух соседних колонках отмечаются преимущества и недостатки каждого выбора. Здесь психотерапевт может указать недостатки дезадаптивного поведения, которые пропустил пациент. Также могут быть указаны преимущества более адаптивных выборов. Наконец пациент оценивает, насколько эффективным может быть каждый выбор, используя шкалу со значениями от 0 до 100.
Продолжением этого упражнения мог бы быть обзор последующих поведенческих выборов, сделанных в обсужденных проблемных областях с одновременной оценкой их эффективности. Повторные неэффективные выборы могли бы указывать на потребность снова рассмотреть преимущества и неудобства или могли бы выдвинуть на первый план потребность обратить внимание на некоторые недостающие навыки. В качестве альтернативы пациенту может быть необходимо выяснить, почему он продолжает делать неэффективные выборы. Это может происходить из-за некоторых не обнаруженных ранее дисфункциональных убеждений.
Взаимодействие психотерапевта и пациента
Клиницистам рекомендуется разъяснять пациентам, что они играют роль не арбитра или судьи, а скорее помощника или партнера в оценке личности. Цель психотерапии состоит в том, чтобы рассмотреть эффективность текущих выборов пациента и обучить его когнитивной стратегии достижения успеха. Вместо нравоучений психотерапевт пытается указывать на последствия, которые могли бы вызвать неосознанные проблемы с точки зрения пациента. В конечном счете пациент сам определяет, что для него будет успехом. Психотерапевт сосредоточивает свои усилия на помощи пациенту в выяснении его личных приоритетов. Когнитивный психотерапевт пытается научить пациента думать и действовать по-другому, более обдуманно, а не подталкивать его к тому, чтобы переоценить свое поведение в прошлом.
Чтобы далее структурировать эту роль, психотерапевтам рекомендуется не брать на себя ответственность за распределение важного для этих пациентов подкрепления. Вероятно, это будет проблемой главным образом для стационарных условий, где психотерапевты часто отвечают за доступ к привилегиям. Если позволяет штатное расписание, может быть полезным иметь одного клинициста, определяющего привилегии, основанные главным образом на внешнем поведении пациента, и другого — для ведения когнитивной психотерапии. Если используется эта стратегия, то когнитивный психотерапевт должен добросовестно избегать роли третейского судьи в любых спорах или вставать на защиту пациента в конфликтах с третьими лицами. Другие сотрудники могут направить пациента к когнитивному психотерапевту, чтобы рассмотреть возникшую проблему.
Установление и поддержание взаимопонимания с антисоциальным пациентом — сложная, но очень важная составная часть лечения. Адекватная когнитивная психотерапия требует довольно позитивного взаимопонимания в рамках сотрудничества как необходимого, но недостаточного условия для проведения вмешательства. Главная причина, по которой психотерапевт не должен выполнять функции контроля над пациентом, состоит в том, что необходимо поддерживать взаимопонимание, избегая силовой борьбы. Другой способ избежать непродуктивной силовой борьбы состоит в том, чтобы признать свою уязвимость к манипуляции (Frances, 1985). Психотерапевт действительно может завоевать доверие, отметив эффективность этого навыка у антисоциального пациента. Такие пациенты порой лгут психотерапевту. Психотерапевт может преодолеть это препятствие, допуская подобное явление и таким образом уберегая себя от роли арбитра правды. Если психотерапевт попытается показать свою бескомпромиссность, антисоциальный пациент, вероятно, будет воспринимать это как вызов и захочет доказать, что психотерапевтом можно манипулировать.
При работе с антисоциальными пациентами психотерапевтам рекомендуется использовать следующие принципы.
1. Поведение психотерапевта должно способствовать достижению взаимопонимания и не отпугивать пациента с АРЛ. Пациент должен рассматривать психотерапевта как хорошо осведомленного, доброжелательного профессионала, а не как фигуру, наделенную карательными полномочиями. Следующие характеристики могут помочь психотерапевтам оказывать желаемое влияние на психотерапевтические отношения:
а) уверенность в себе;
б) заслуживающая доверия, но не безошибочная объективность;
в) ненапряженный и необоронительный межличностный стиль;
г) отчетливое видение личных границ;
д) хорошо развитое чувство юмора.
Каждое из этих свойств может быть усовершенствовано как важный инструмент в попытке достичь взаимопонимания с антисоциальным пациентом.
2. Эти пациенты способны реагировать на наиболее прямые и конкретные стороны поведения психотерапевта. Поэтому излишняя подозрительность, легкая внушаемость, а также установки превосходства, отчужденности или жалости способны уменьшить взаимопонимание и увеличить количество контрпродуктивных реакций.
3. Если психотерапевт хочет способствовать развитию юношеских психосоциальных характеристик, то важно рассмотреть способы развития у пациентов с АРЛ некоторой идентификации с психотерапевтом «на равных». Один пациент с АРЛ рассматривал женщину-психотерапевта «как свою сестру», потому что она выслушивала его и помогала ему расположить по приоритетам его семейные проблемы, вместо того чтобы читать ему лекции или увещевать его. Другие психотерапевты достигали такого же взаимопонимания, тратя время на то, что играли в карты с заключенными или пациентами либо брали себе за правило знать самые последние шутки, имеющие хождение в камерах, чтобы их считали «своими парнями». Не существует простых формул для достижения взаимопонимания, потому что правильная комбинация будет меняться в зависимости от характеристик психотерапевта, пациента и обстановки.
При работе с антисоциальными пациентами психотерапевты могут испытывать сильные эмоциональные реакции, которые часто называют «реакциями контрпереноса». Среди них выделяются подозрительность и гнев, а также потеря веры в успешность вмешательств. Первая ошибка, как отмечено ранее, заключается во вступлении в силовую борьбу, что заставляет психотерапевта следить за тем, чтобы его не обманули. Борьба с пациентом и стремление уличить его во лжи приводят к тому, что пациент начинает раздражать психотерапевта.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62