В остром периоде инфаркта миокарда может быть желудочное кровотечение вследствие образования острых эрозий и язв слизистой оболочки либо нарушения проницаемости сосудистой стенки. Окончательно судить о причине кровотечения можно только после тщательного обследования больного в стационаре, включая исследование крови (клиническое и биохимическое), эндоскопическое и рентгенологическое исследование.
Из острых заболеваний желудка острые эрозии и язвы наиболее часты. Причины острых эрозий и язв гастродуоденальной системы различны и либо связаны с приемом некоторых лекарственных препаратов, либо развиваются в состоянии стресса, либо сопутствуют некоторым острым и хроническим заболеваниям.
Среди острых язв желудка имеются своеобразные, редко встречающиеся изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных аррозированных сосудов - так называемые простые эрозии, или простые изъязвления. Они располагаются вне зоны преимущественной локализации хронических язв желудка - в 3-4 см параллельно малой и большой кривизне. В этой зоне (шириной 1-2 см) нередко первичные ветви желудочной артерии проходят, не разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой, изгибаются в виде дуги и образуют сосудистое сплетение, от которого ретроградно отходят ветви, питающие мышечный слой. При образовании в этой зоне острой эрозии или язвы происходит аррозия крупного артериального сосуда, приводящая к массивному кровотечению, что служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству.
У больных, находящихся в критическом состоянии (сепсис, шок), всегда следует иметь в виду возможность развития стрессовых язв гастродуоденальной системы. В патогенезе этих язв играют основную роль ишемия слизистой оболочки, нарушение слизистого барьера желудка и гиперхлоргидрия желудочного содержимого. В период стресса на 3-5-й день развивается относительная гиперсекреция, приводящая к нарушению слизистого барьера и разрушению поверхностного эпителия. Массивные кровотечения возникают у 4-15% больных со стрессовыми язвами, причем нередко из поверхностных дефектов слизистой оболочки небольшого размера.
Неотложная помощь. Необходимо ввести внутривенно капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. При массивном желудочном кровотечении вводят 50 мл 10% раствора желатина подкожно, предварительно подогрев раствор до 3637С. Больному необходим полный покой, холод (пузырь со льдом на эпигастральную область); целесообразно глотать небольшие кусочки льда).
Госпитализация. Больные с признаками желудочного кровотечения должны экстренно направляться в хирургический стационар. Транспортируют больных, как правило, на носилках, при выраженных признаках кровопотери - с опущенным головным концом.
В первые часы пребывания больного в стационере необходимо экстренное эндоскопическое исследованиме, что позволит установить источник кровотечения. При тяжелой кровопотере необходима гемостатическая и заместительная терапия. При острой кровопотере до 1-1,5 л объем можно возместить плазмозамещающими растворами (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс), которые вводят внутривенно струйно или капельно от 400 до 1200 мл. Скорость введения определяется оощим состоянием больного, уровем АД, частотой пульса, показателем гематокрита, причем умеренная гемодилюция (гематокрит 25-30%) рассматривается как благоприятный фактор. При потерях крови от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов и крови для трансфузионной терапии должно составлять 1:1, а при потерях более Зл - 1:2. Во всех случаях количество плазмозамещающих препаратов должно составлять около 1 /3 объема крови (максимально 1,5 л) при обязательном учете гематокрита.
КРОВАВЫЙ СТУЛ
Появление крови из заднего прохода является симптомом кровотечения из толстой кишки или конечных петель подвздошной кишки. Чем ближе к анальному отверстию располагается источник кровотечения, тем менее измененной оказывается кровь. При кровотечениях из слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок стул обычно бывает темно-бордовым или красновато-коричневым, из нисходящей ободочнгй и сигмовидной - ярко-красным или вишнево-малиновым, из желудка и двенадцатиперстной кишки - черным (дегтеобразный стул - мелена). При сочетании кишечного кровотечения с поносом стул становится ярко-красным независимо от высоты расположения источника кровотечения. При кровотечениях из прямой кишки примесь крови обнаруживается на поверхности каловых масс, имеющих нормальную окраску. При более обильном кровотечении из прямой кишки может выделяться чистая кровь без кала. Это может происходить при кровотечении из внутренних геморроидальных узлов, когда кровь скапливается в ампуле прямой кишки и затем выделяется наружу при позыве на дефекацию.
При ректальном кровотечении обязательно пальцевое исследование (или ректоскопия) прямой кишки для того, чтобы исключить наличие кровоточащей опухоли или другого источника кровотечения.
Неотложная помощь. Больным проводят гемостатическую терапию: вводят Юмл 10% раствора хлорида кальция внутривенно или 10мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. При сильном кровотечении следуеьт ввести 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно.
Госпитализация. Любое достаточно четко выраженное кишечное кровотечение является показанием к экстренной госпитализации больного в хирургический стационар. При небольших кровотечениях из прямой кишки возможно амбулаторное обследование. Если кровотечение обусловлено кровоточащей опухолью, больной может быть направлен в онкологическое учреждение.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Гематурия - выделение крови с мочой. Может быть видимой невооруженным глазом (макрогематурия) или различима лишь при микроскопии (микрогематурия). Различают тотальную макрогематурию, когда моча окрашена кровью на протяжении всего акта мочеиспускания с одинаковой интенсивностью; инициальную (начальную) макрогематурию, при которой только первая порция свежевыпущенной мочи окрашена кровью; терминальную (конечную) макрогематурию" когда кровь выделяется лишь в конце акта мочеиспускания. В большинстве случаев гематурия сопровождается другими симптомами того или иного заболевания. Основными патологическими поцессами при которых наблюдается кровотечение из органов мочевыделительной системы, являются опухоли, травмы, туберкулез, уролитиаз, воспаление (гломерулонефрит, цистит). Гематурия может быть также обусловлена гидронефроти ческой трансформацией, поликистознгой дегенарцией почки, неправильно проводимым лечением антикоагулянтами (как осложнение этого лечения), она может быть проявлением геморрагического диатеза. Чаще всего гематурия является признаком опухолевого процесса.
АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Кровотечение из мочевого пузыря, если оно не вызвано деструкцией опухоли, бывает обусловлено аденомой предстательной железы. В этом случае кровоточит отечная и разрыхленная слизистая оболочка мочевого пузыря над предстательной железой. Нередко травмируются и кровоточат варикозно расширенные в этом участке вены. Пузырное кровотечение может возникать вследствие внезапного изменения пузырного давления во время катетеризации в случаях задержки мочи в мочевому пузыре; во избежание этого необходимо в таких случаях опорожнять мочевой пузырь медленно, с перерывами.
ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. До кровотечения в анамнезе могут быть расстройства мочеиспускания. В этих случаях макрогематурия (тотальная с бесформенными сгустками либо терминальная) может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, болью в области мочевого пузыря.
ОПУХОЛИ ПОЧЕК. Кровотечение начинается вйезапно и без боли, сопровождается выделением червеобразных сгустков крови. По мере усиления кровотечения может развиться почечная колика, вызываемая обтурацией мочеточника кровяными сгустками. Иногда кровотечение достигает такой большой силы, что возникает тампонада мочевого пузыря сгустками.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. В отличие от кровотечения при опухолях почек кровотечение при мочекаменной болезни возникает после приступа почечной колики (травмируются форниксы).
ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК. Гематурия носит профузный характер. В анамнезе часто туберкулез других органов и систем, постоянная тупая боль в поясничной области, иногда дизурия.
ЦИКЛИЧЕСКАЯ МАГРОГЕМАТУРИЯ у женщин в предменструальном периоде может быть признаком эндометриоза.
НЕФРОПТОЗ И СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ. После физических нагрузок могут возникать так называемые форникальные кровотечения как результат внутрипочечной венозной гипертонии.
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Характерна макроскопическая гематургия без сгустков наряду с остро возникшими отеками лица, ног и живота, а также с повышением АД.
ИНФАРКТ ПОЧКИ. Гематурия обычно умеренная, острая боль в области почек, повышение температуры и АД при наличии сердечно-сосудистого заболевания, которое может быть причиной эмболии или тромбоза.
ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ почти всегда сопровождается гематурией. Весьма важно поэтому при макрогематурии выявить вероятность предшествующей травмы органов мочеполовой системы, так как в этих случаях нередко требуются срочная госпитализация и срочное оперативное вмешательство. Если тотальная гематурия возникает вскоре после ушиба поясничной области, отмечается выбухание в этой области, характер мочеиспускания не изменяется, на коже поясничной области можно различить ссадины и кровоподтеки (наличие последних необязательно), то можно думать о повреждении почки. Травма почки может возникнуть и без непосредственного воздействия на область этого органа: она может быть следствием чересчур сильного напряжения брюшного пресса при подъеме тяжести или резкого поворота туловища. В такой ситуации почка как бы "вывихивается" из своего ложа. Заподозрить травму мочевого пузыря можно при сочетании макрогематурии с резко выраженной дизурией, частыми оолезненными позывами на мочеиспускание, при которых выделяется либо скудная порция мочи, либо только кровь, а в анамнезе был удар в нижний отдел живота, падение на ягодицы или резкое повышение внутрибрюшного давления вызывают внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. При переломах костей таза обычно возникает внебрюшинный его разрыв.
Диагноз. Гематурию следует отличать от уретроррагии, - когда кровотечение по каплям или струей происходит независимо от акта мочеиспускания. Уретроррагия возникает только при заболеваниях и повреждениях уретры. При заболеваниях отделов мочевого тракта, расположенных выше наружного сфинктера, кровь не может выделиться, не смешиваясь с мочой. При жалобах больных на примесь крови в моче следует установить факт наличия гематурии. Довольно часто больные жалуются на "кровяную" мочу, принимая за таковую концентрированную мочу темно-коричневого цвета. Красное окрашивание мочи бывает при употреблении в пищу некоторых продуктов, например свеклы, а также при приеме амидопирина, ревеня и т.д. Иногда моча имеет кровянистую окраску, а в осадке эритроциты не обнаруживаются. В таких случаях кровянистую окраску моче придают кровяные пигменты, гемоглобин. Чтобы решить вопрос о локализации патологического процесса, применяют трехстаканную пробу. Если кровь отмечается лишь в первой порции, то она происходит из нижних отедов мочевыводящей системы, если крови больше во второй порции мочи, то источником кровотечения - в мочевом пузыре и вышележащих отделах мочевых путей: равномерное распределение крони во всех трех стаканах свидетельствует о более высокой локализации патологического процесса, вызвавшего кровотечение (почечная лоханка, почка). Макрогематурия может достигнуть такой степени, что у больного возникает геморрагический шок. О степени гематурии можно судить по наличию или отсутствию кровяных сгустков.
Сгустки никогда не обнаруживают при незначительной гематурии; их наличие свидетельствует о сильном кровотечении.
Неотложная помощь. При наличии макрогематурии больному следует обеспечить покой. Если больной с травмой мочевых органов и макрогематурией находится в стадии алкогольного опьянения и резко беспокоен, то его следует фиксировать к кровати, каталке, носилкам. При кровотечении, вызванном переломом костей таза, необходимо уложить больного на деревянный щит. При сильном кровотечении нужно ввести 1 - 2 мл 1% раствора викасола, 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно, 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно. При кровотечении, влекущем за собой появление геморрагического шока, необходимо последовательное проведение противошоковой терапии (см.). Все меры борьбы с кровотечениями в условиях оказания неотложной помощи должны быть применены лишь при действительно сильном и опасном кровотечении. В противном случае остановка его не нужна (это не относится к больным с травмой мочевыводящих путей), так как помешает урологам выявить затем с помощью цистоскопии источник гематурии.
Госпитализация при макрогематурии любого происхождения срочная в урологическое отделение, где незамедлительно должен быть уточнен источник кровотечения в первую очередь с помощью цистоскопии. При комбинированных травмах с повреждением костей таза, позвоночника или других органов госпитализация в травмотологическое отделение. Транспортировать больныхс травмой мочевых органов необходимо весьма осторожно, обеспечивая неподвижность больных, особенно при комбинированных повреждениях мочеквых органов и костей таза. Как правило, такие больные находятся в состоянии шока и малейшее движение их ведет к смещению отломков тазовых костей и ухудшению состояния. Транспортировать их необхдимо на деревянном щите.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Кровотечение может быть обусловлено различными гинекологическими заболеваниями, патологией беременности, родов и раннего послеродового периода. Значительно реже кровотечение из половых путей женщины бывает связано с травмой или заболеваниями системы крови и других систем.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. У гинекологических больных кровотечение может быть связано с различными функциональными и органическими заболеваниями половых "органов. Различают циклические и ациклические кровотечения. Для первых (меноррагий) характерны циклически появляющиеся кровотечения из половых путей, более продолжительные (свыше 5-6 дней) и более обильные (кровопотери более 50-100 мл) в отличие от нормальной менструации. Ациклические кровотечения возникают между менструациями (метроррагии). При тяжелых нарушениях нельзя выявить цикличность кровотечений, поэтому больные теряют представление о менструальном цикле и сообщают врачу о кровотечениях, возникающих в самое неопределенное время. Такие кровотечения также называются метроррагиями.
Кровотечения типа меноррагий возникают при эндометрите, миоме матки, эндометриозе. При этих заболеваниях изменяется сократительная способность матки, что и обусловливает усиление и удлинение менструального кровотечения. Значительно реже меноррагий встречаются при раке тела матки. Иногда циклические кровотечения могут быть симптомом заболеваний других систем (болень Верльгофа, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, щитовидной железы и др.).
Симптомы. Удлинение периода маточного кровотечения и увеличение количества теряемой крови. В результате рецидивов таких кровотечений может развиться постгеморрагическая анемия (см.). Наряду с меноррагией-отмечаются и другие симптомы, присущие тому или иному заболеванию.
Диагноз. При остром эндометрите у больной может быть повышение температуры, боль внизу живота. При влагалищном исследовании в случае острого воспалительного процесса находят несколько увеличенную и болезненную матку; нередко инфекция одновременно поражает и придатки матки (сальпиногоофорит). Хронический эндометрит протекает без температурной реакции и редко сопровождается болевым симптомом. При хроническом эндометрите матка бывает слегка увеличенной или нормальных размеров, плотная, безболезненная или слабочувствительная при пальпации. Характерными чертами заболевания является связь с осложненным течением послеабортного (чаще) или послеродового (реже) периода.
При множественной миоме матки больные, помимо меноррагий, могут жаловаться на боль (при некрозе узла) или на нарушение функции мочевого пузыря или прямой кишки, если рост узлов направлен в сторону этих органов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123