Приоритетными в научно-исследовательской работе становятся социологические исследования, особенно в группах повышенного риска, совершенствование форм отчетности, изучение демографических, поведенческих факторов, связанных с ЗППП. (См. Методические материалы «Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем». Ассоциация САНАМ. М., 1997).

Глава 16. Особенности течения и профилактики сифилиса у мужчин-гомосексуалистов

Одной из эпидемиологических и клинических особенностей является, по данным ВОЗ, распространение и атипизм проявлений сифилиса среди гомосексуалистов-мужчин. Поданным многочисленных отечественных и зарубежных исследователей, количество больных сифилисом, заразившихся гомосексуальным путем, колеблется от 30 до 80%. Объясняется это явление сложными социальными обстоятельствами, личностной атипией полового поведения с тенденцией к узкоспецифическим контактам, а также беспорядочными, случайными связями, групповые половые общения в состоянии инкогнито. Эпидемиологическая опасность, исходящая от больных сифилисом гомосексуалистов, заключается еще и в позднем обращении к медицинской помощи и в склонности их к самолечению (скрытно, подпольно), не прекращая половых контактов с частой сменой партнеров, особенно подростков. Так как среди гомосексуалистов практикуются орогенитальные, аногенитальные, ороанальные, анально-пальцевые акты и акты с применением искусственных стимуляторов, клинические симптомы сифилиса нередко формируется в глубине анальной области, в полости рта, на слизистой оболочке глотки, гортани. Твердые шанкры, располагаясь в глубине анальных складок, могут остаться незамеченными, часто они бывают одиночными, имеют щелевидную форму, характеризуются болезненностью и не всегда сопровождаются паховым склераденитом. Наличие болезненности трактуется гомосексуалистами как результат обострения геморроя, поэтому или лечатся самостоятельно геморроидальными свечами или обращаются к проктологам, хирургам. При ошибке в диагностике упускается время для лечения, что приводит подавляющее большинство гомосексуалистов к тяжелым запущенным, заразным формам сифилиса. Помимо сифилиса гомосексуалисты-мужчины инфицируются гонорейной инфекцией, хламидиозом, вирусами простого герпеса и папиломавирусами, что проявляется гонорейным проктитом, хламидийным колитом, остроконечными кондиломами, полипозом вплоть до формирования параректального абсцесса.
В отношении других очагов инфекции следует обращать особое внимание на слизистую оболочку рта, глотки, миндалин, гортани на которой могут обнаруживаться воспалительные проявления, твердый шанкр или вторичные высыпания, орофарингеальная гонорея, герпетические элементы. Не подвергшиеся санации асимптомные очаги в области ануса, прямой кишки, слизистой оболочки рта, гортани могут быть причиной диссеминированной инфекции.
Учитывая особую эпидемиологическую значимость распространения венерических заболеваний гомосексуалистами, рекомендуется:
1. Выяснить жалобы больного при осмотре, выявляя целенаправленно характер выделений из уретры, заднего прохода, состояние и характер стула (слизь, кровь в кале), уточняя жалобы на боли в животе, дискомфорт при акте дефекации, при мочеиспускании, наличие боли, зуда, жжения в области ануса. Одновременно следует уточнить анемнез о состоянии слизистой оболочки рта, о посещениях хирурга, проктолога, стоматолога.
2. Данные о половом анамнезе, половых контактах, перенесенных заболеваниях общего характера и о наследственности (желательно наедине).
3. Тщательный осмотр кожного покрова, лимфатических узлов слизистой оболочки полости рта, области ануса (с применением ректоскопа или ректального зеркала). Обратить внимание на наличие в области ануса свежих элементов или их остаточных следов – остроконечных или широких кондилом, герпетических высыпаний, а также на наличие трещин, эрозий, мацерации, лихенификации.
4. При наличии воспалительных изменений или их остаточных явлений в области слизистых оболочек рта, ануса, гениталий срочно провести исследование на наличие бледных трепонем.
5. Исследование морфологии крови, биохимии крови, проведение серореакций – РВ, РИТ, РИФ и на ВИЧ-инфекцию и гепатит В.
6. Одновременно необходимо взять материал для бактериоскопического и бактериологического исследований на гонококки, трихомонады, хламидии, уреаплазмы, кандидоз из уретры, прямой кишки, глотки, миндалин. Для диагностики гонореи миндалин, глотки желательно брать материал с помощью одноразовых специальных зондов и аспирационным путем (стеклянной ложечкой с присоединенным насосом).

Глава 17. Организация лабораторной диагностики ЗППП

Окончательное установление диагноза заболевания возможно при обнаружении возбудителя или наличия антител в отделяемом из очагов поражения или в крови пациента методами микроскопического, бактериологического, а также иммунологического (серологического) исследований.
В целях совершенствования контроля за ЗППП рекомендовано создать в качестве структурных подразделений республиканских, краевых, областных и городских кожно-венерологических диспансеров центральные лаборатории, сосредоточив в них все виды исследований для микроскопической, вирусологической, бактериологической, серологической иммунологической диагностики этих инфекций.
Лабораторные исследования в централизованной лаборатории проводятся всеми имеющимися методами:
1. Для диагностики сифилиса исследование в темном поле микроскопа нативного препарата отделяемого или пунктата лимфатических узлов; серологического исследования крови и ликвора в РСК, реакции Кана, микрореакции прицепитации с кардиолипиновым антигеном, реакции иммобилизации бледных трепонем, реакции иммунофлуоресценции в модификациях, реакции иммунного прилипания, иммуноферментным методом в модификациях, реакции пассивной гемагглютинации («Инструкция по постановке серологических реакций на сифилис», утверждена Приказом № 1161 от 02.09.1985 г.; «Инструкция по постановке иммуноферментного анализа на поверхности твердофазного носителя (ИФА) для ликвородиагностики сифилиса», утверждена 03.11.1987 г., № 10-11/129).
2. Для диагностики гонореи исследования препаратов, окрашенных метиленовым синим (бриллиантовым зеленым) и по способу Грама, культуральные исследования, определение беталактамазной активности чистых культур гонококка, определение чувствительности гонококков к антибиотикам или другим лекарственным препаратам, постановка реакции Борде-Жангу (Методические указания по лабораторной диагностике гонореи и трихомониаза, утвержденнные приказами № 1570 от 04.12.1986 и № 936 от 12.07.1985).
3. Для диагностики трихомониаза исследование нативных препаратов и окрашенных метиленовым синим и по способу Грама, а также методом выращивания на питательных средах (Методические указания по лабораторной диагностике, утвержденные приказами № 1570 от 04.12.1986, № 936 от 14.07.1985 г.).
4. Для диагностики хламидиоза исследование препаратов, окрашенных по Гимзе-Романовскому, ПИФ, с помощью моноклональных антител, ИФА, культуральные исследования (методические рекомендации «Урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез (диагностика, лечение, профилактика)», утверждены 12.03.1969 г. № 10-11/38).
5. Для диагностики уреаплазмоза исследованием методом культивирования на жидких и твердых питательных средах (методические рекомендации «Урогенитальные хламидиозы, уреаплазмоз, гарднереллез (диагностика, лечение, профилактика), утверждены 17.03.1988 г. № 10-11/38).
6. Для диагностики кандидоза исследование нативного препарата, мазков, окрашенных метиленовым синим, по способу Грама, а также культивированием на питательной среде в условиях повышенного содержания СО^ и в анаэробных условиях (методические рекомендации «Применение кли-нико-диагностических и бактериологических исследований в диагностике гарднереллеза и некоторых видов анаэробной инфекции мочеполовых органов, утверждены 15.11.1989 г., № 10-11/150).
7. Для диагностики вирусной инфекций цитологическими исследованиями препаратов, окрашенных гематоксилин-эритрозином, по Романовскому, Папаниколау, а также методом флюоресцирующих антител.

Глава 18. Схема диспансерного наблюдения за больными с ЗППП

Диспансерное наблюдение обеспечивает контроль этиологической эффективности проведенного лечения, купирование воспалительных заболеваний мочеполовых органов после исчезновения возбудителя, предупреждение рецидива. Все больные трихомониазом, хламидиозом, уреаплазмозом, бактериальным вагинозом, кандидо-зом, генитальным герпесом и папилломавирусной инфекцией после окончания лечения находятся на диспансерном наблюдении.

Трихомониаз и гарднереллез
Мужчинам через 7-10 дней после окончания курса лечения производят осмотр и пальпацию мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков, по показаниям уретроскопию, осмотр мочи в двух порциях, три дня подряд проводят микроскопическое исследование из отделяемого (соскоба) в нативном препарате или мазках, окрашенных метиленовым синим (бриллиантовым зеленым) и по способу Грама, в последний день – культуральное исследование. Учитывая критерии излеченности, при благоприятных результатах клинико-лабораторного исследования больных снимают с учета.
Женщинам через 7-10 дней после окончания курса лечения производят осмотр очагов заболевания (мочеиспускательный канал, шейка матки, влагалище), бимануальное обследование внутренних половых органов, 3 дня подряд проводят микроскопическое исследование из всех очагов нативных препаратов и мазков, окрашенных метиленовым синим и по способу Грама, в последний день – культуральное исследование, 2-е контрольное обследование проводят во время ближайшей менструации (1 день). Учитывая критерии излеченности, при благоприятных результатах клинико-лабораторного обследования больных снимают с учета. Установленная патология при проведении контрольных обследований является показанием для проведения клинико-лабораторных наблюдений в течение 1,5 мес. у мужчин и 2-3 менструальных циклов у женщин.
Детям дошкольного возраста после окончания лечения через 10 дней и затем в течение месяца, 1 раз в 10 дней, производят осмотр, забирают материал из уретры и влагалища для микроскопического (нативный окрашенный препарат) и культурального – в последний день исследований. Учитывая критерии излеченности, при благоприятных результатах клинико-лабораторных обследований больных снимают с учета. При наличии патологии срок наблюдения должен быть увеличен до 1,5 мес.
Критериями излеченности являются:
1. Исчезновение видимых воспалительных изменений слизистой оболочки мочеполовых органов во всех очагах поражения, прекращение выделений из половых органов, нормализация их показателей у мужчин, отсутствие пальпаторных изменений со стороны предстательной железы и семенных пузырьков, нормализация их показателей у мужчин, нормальный менструальный период, отсутствие пальпаторных изменений со стороны внутренних половых органов у женщин.
2. Стойкое исчезновение возбудителя и изменение бактериальной флоры в очагах в сторону увеличения лактобактерий.

Уреаплазмоз
Контроль эффективности лечения мужчин, женщин и детей проводят по той же схеме, что и при трихомониазе и бактериальном вагинозе. При лабораторных исследованиях используют культуральный метод: посев отделяемого мочеполовых органов (соскоб) в жидкую среду, затем пересев первичных культур на твердую среду и идентификация выросших культур. Критерии излеченности те же, что и при трихомониазе и бактериальном вагинозе.

Хламидиоз
Контроль эффективности лечения мужчин и женщин начинают через 3-4 нед. после окончания лечения. При этом проводят осмотр слизистых оболочек, пораженных мочеполовых органов. Пальпаторные исследования предстательной железы и семенных пузырьков, а также внутренних женских половых органов должны производиться у всех больных, учитывая, что воспалительный процесс в этих очагах часто протекает торпидно и бессимптомно. Лабораторные исследования проводятся теми же методами и тестами, которые использовались при постановке этиологического диагноза. При благоприятных клинико-лабораторных результатах обследования больных снимают с учета.

Кандидоз
К контролю излеченности приступают через 1 нед. после окончания лечения. Проводят с интервалом в 7 дней 3 исследования материала из очага поражения микроскопией нативного и окрашенного препаратов. Если грибы рода Кандида не обнаружены, пациента оставляют на диспансерном наблюдении: 1. в течение 3 мес, во время которых трижды осматривают и исследуют на грибы, если была диагностирована острая форма кандидоза; 2. в течение 1 года при хронической, часто рецидивирующей форме кандидоза, при этом первые 3 мес. осмотр и лабораторные исследования проходят ежемесячно, далее – 1 раз в 2 мес.

Урогениальный герпес
Частота диспансерного наблюдения – минимум 2 раза в год. При очередной явке все состоящие на диспансерном учете больные должны быть осмотрены, наряду с дерматовенерологом, терапевтом, женщины – гинекологом, другими специалистами – по показаниям. Диспансерное наблюдение можно считать завершенным только после полного обследования больного, проведения всех необходимых лечебных и оздоровительных мероприятий и наступления клинической ремиссии, назначается явка на следующий диспансерный прием. Длительность диспансерного наблюдения и интенсивность терапии зависят от тяжести герпетической инфекции, условий жизни и труда больного. При ремиссии в течение 3 лет больных можно переводить в группу практически здоровых с осмотром дерматовенерологом и другими специалистами по показаниям 1-2 раза в год. Все женщины с герпетическим цервицитом в период контрольного наблюдения не реже 2 раз в год должны проходить осмотр гинеколога с цитологическим исследованием на атипические клетки для раннего выявления злокачественных новообразований. Критерием излеченности является отсутствие герпетических высыпаний в течение 5 лет.

Кондиломатоз
Проводят диспансерное наблюдение, обращая внимание на общее самочувствие больного, реакцию на лечение в очагах поражения и динамику регресса остроконечных кондилом, при необходимомости меняя препарат или метод лечения, или присоединяя щадящую снижающую явления раздражения терапию, то есть в каждом конкретном случае к лечению подходят индивидуально. Первый осмотр дерматовенеролога проводят через 1 мес. после окончания лечения не менее 2 раз в год, другими специалистами – по показаниям. При диспансерном наблюдении необходимо обращать внимание на предупреждение рецидивов заболеваний и не пропустить опухолевой трансформации кондилом. Срок наблюдения при отсутствии рецидивов не менее 1 года. Критерием излеченности является отсутствие кондиломатозных разрастаний в течение 1 года.

Глава 19. Скрининговые тесты при ЗППП

Вопросы профилактического обследования на ЗППП перед лицом роста инфекций, особенное ВИЧ, стали приоритетной проблемой в странах ВОЗ, где получили широкое распространение массовые скрининги популяции.
Программа профилактики распространения сифилиса в странах ВОЗ наряду с различными методами нотификации половых партнеров, противовенерической информацией, предусматривает широкий серологический скрининг с целью фиксирования первичного, вторичного и скрытого сифилиса, давая возможность выявления эпидемиологической цепочки.
В США скрининг означает добровольное тестирование большой части популяции, где инфекция в основном бессимптомна и выявление которой играет важную роль в контроле ЗППП. Скрининг также может быть обязательным, например, в некоторых штатах США обязательный скрининг практикуется у доноров крови и у лиц, заключающих брачный контракт.
Для правильного выбора теста для скрининга необходимо знание распространенности инфекционной болезни, которую предполагается выявить.
Скрининг сифилиса становится частью общего медицинского обследования, приобретая особое значение для исследования лиц из групп высокого риска, а также рутинным методом обследования больных в стационарах, по крайней мере в зонах повышенной заболеваемости.
В странах ВОЗ скрининговым обследованиям могут быть подвергнуты: лица, предлагающие сексуальные услуги за деньги или наркотики и их половые партнеры, женщины с высоким риском ВИЧ-инфекции, использующие наркотики внутривенно в настоящем и прошлом, предлагающие сексуальные услуги за деньги или наркотики, или имеющие таковых половых партнеров, сексуально активные женщины, имеющие нескольких половых партнеров в течение года, и их половые партнеры с многочисленными сексуальными контактами, сексуально активные женщины с множественными факторами риска, включая ЗППП в анамнезе, не использующие барьерные методы контрацепции, с эктопией шейки матки;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46