Активно выявляется гонорея у беременных женщин, поскольку гонорея во время беременности представляет опасность не только для матери, но и для ребенка. Для этого при явке беременной женщины к врачу следует брать мазки на гонококки из уретры, шейки матки, бартолиниевых желез, прямой кишки. При наличии жалоб на выделение из влагалища подобные исследования проводится повторно, особенно у незамужних. При выявлении у беременных гонореи ее рекомендуется госпитализировать. При лечении не разрешаются местные манипуляции, могущие вызвать сокращение матки. Мазки из цервикального канала не берутся, а готовятся из свободно вытекающих выделений из наружного зева матки. О беременных, перенесших гонорею во время беременности, следует сообщить в женскую консультацию для специального наблюдения за ними до и после родов и тщательного наблюдения за состоянием новорожденного.
На акушерско-гинекологических приемах обязательно комплексное обследование на гонорею и ЗППП больных, в анамнезе которых – гинекологические заболевания, внематочная беременность, бесплодие, поражение нижнего отдела мочеполовых органов (чаще многоочаговое преимущественно инфильтративного характера), частые индуративно-спаечные процессы в малом тазу; в мазках отделяемого из мочеполового тракта выявляется большое количество лейкоцитов.
Целесообразно практиковать направление в кожно-венерологический диспансер женщин с подозрением на гонорею для дообследования, а также выявления и обследования лиц, бывших в половом контакте с ними. Акушеры-гинекологи должны шире использовать возможности кожно-венерологических диспансеров для привлечения к обследованию и лечению половых контактов у больных с воспалительными заболеваниями половых органов.
Тщательный контроль проводится за профилактическими мероприятиями в родильных домах для предупреждения гонореи глаз у новорожденных, что сводится к закапыванию в глаза свежеприготовленного 30% раствора сульфацил-натрия сразу после рождения и через 2 ч как только ребенка переводят в детскую палату. Эффективны также аппликации 0,5% эритромициновой мази, 1% тетрациклиновой мази, 1% нитрата серебра.
Гонококковая инфекция у новорожденных – гонококковая офтальмия является наиболее серьзным осложнением гонореи, наряду с сепсисом, менингитом, артритом. Она может развиться как острое заболевание на 2-5 день жизни, являясь следствием контакта с инфицированными выделениями из шейки матки матери во время родов. Гонококковая офтальмия может привести к слепоте. Риску гонококковой офтальмии подвержены дети, которым не была проведена профилактика офтальмии, чьи матери не наблюдались в пренатальном периоде, имели ЗППП в анамнезе или были изнасилованы. Профилактическое лечение гонореи может быть показано новорожденным с конъюнктивитом, даже тем, у которых не были обнаружены гонококки при наличии факторов риска инфекции в анамнезе. Рекомендован цефтриаксон 25-50 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно, в дозе не более 125 мг. Взрослым при гонококковом конъюнктивите назначают цефтриаксон однократно 1 г внутримышечно. Своевременная диагностика и лечение гонококковой и хламидийной инфекции у беременных – наилучший метод предупреждения гонококковых и хламидийных заболеваний у новорожденных.
Все дети с гонококковой инфекцией должны быть обследованы на сифилис и хламидиоз. Во всех случаях неонатального конъюнктивита следует провести исследование конъюнктивального экссудата для выявления гонококка с целью идентификации и для проведения тестов на чувствительность к антибиотикам. Матери и их дети должны быть протестированы одновременно на хламидийную инфекцию. Новорожденного, у которого диагностирована гонококковая офтальмия, рекомендуется госпитализировать и обследовать для выявления признаков диссеминированной инфекции: сепсиса, менингита, артрита.
Для выявления гонококка у детей используется только стандартный культуральный метод. Некультуральные тесты, включая ИФА, ДНК-зонды, использоваться не должны.

Глава 5. Негонорейные (неспецифические) уретриты

Воспаления мочеиспускательного канала, обусловленные не гонококками, а другими причинами (кроме трихомонад), называются негонококковыми, или неспецифическими, уретритами. Они, как правило, встречаются у мужчин, а у женщин редки и мало изучены (Ильин И.И., 1991). Среди многообразных причин негонококковых уретритов могут быть не только возбудители инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы герпеса и др.), но и различные факторы неинфекционной природы (механические и химические повреждения слизистой оболочки уретры, аллергия, новообразования и др.). Но все-таки чаще эти уретриты вызваны микроорганизмами. Они могут проникать в уретру при половом контакте (уретриты полового происхождения) или вследствие нисходящей урогенной инфекции, заноса возбудителей из гематогенно или лимфогенно инфицированных органов, например, предстательной железы (невенерические уретриты). В последнее десятилетие при резком увеличении всей гаммы венерических болезней не вызывает сомнения, что большинство негонококковых уретритов имеет венерическое происхождение. По частоте распространения из них наибольший интерес представляют хламидиоз и урогенитальные микоплазменные инфекции. Именно возбудители этих двух инфекций дают до 60% всей негонококковой урогенитальной патологии. Значительно реже выделяются при уретритах гемифильные коринебактерии, грибы рода Кандида, вирусы простого герпеса.
Клиническая картина всех негонококковых уретритов у мужчин характеризуется преобладанием торпидных, малосимптомных форм. Негонококковые уретриты часто сопровождаются такими осложнениями, как простатит, везикулит, эпидидимит, отличающиеся от гонорейных более торпидным течением. Диагноз негонококкового уретрита легко устанавливается на основании стойкого отсутствия гонококков и трихомонад при повторных бактериоскопических и бактериологических анализах и отсутствия гонореи или трихомониаза у половых партнеров. Общим для негонорейных уретриров (кроме кандидозных) является их быстрое регрессирование при назначении тетрациклина или доксициклина в больших дозах – до 1,5 г в сутки в течение 7-10 дней. В упорных, торпидных случаях проводят одновременно неспецифическую иммунотерапию и местное лечение в соответствии с топическим диагнозом.


Урогенитальный хламидиоз

Большая часть негонорейных уретритов вызвана микроорганизмом Chlamydia trachomatis. Это наиболее распространенный возбудитель воспалительных заболеваний, передающихся половым путем.
Этиология. Chlamydia trachomatis один из представителей группы микроорганизмов, занимающих промежуточное положение между риккетсиями и вирусами, который сочетает в себе их основные особенности строения. Так, имея обе нуклеиновые кислоты ядра (ДНК и РНК), соответствующую грамотрицательным бактериям клеточную оболочку, обладая способностью к бинарному делению в процессе размножения и чувствительностью к антибиотикам, хламидии обладают и теми признаками, которые присущи только вирусам. К таким свойствам хламидий относятся: во-первых, отсутствие собственной АТФ вследствие чего они не способны сами производить энергию и живут за счет энергии клетки-хозяина, которую инфицировали, т. е. служат энергетическими паразитами. Носителями видовых признаков хламидий служат элементарные тельца, которые настолько малы, что проходят бактериальные фильтры (300 нм). Будучи фагоцитированными чувствительной клеткой, элементарные тельца окружаются полимембранной оболочкой, отделяющей ее от цитоплазмы клетки с образованием фагосомы. В этой фагосомной вакуоли элементарные тельца трансформируются через стадию переходных телец в ретикулярные тельца (в 3 раза большего диаметра), отличающиеся выраженной метаболической активностью.
При делении ретикулярные тельца трансформируются вновь в элементарные. Таким образом, в цитоплазме клетки хозяина образуется микроколония хламидий, состоящая из элементарных, переходных и ретикулярных телец. Внутриклеточный цикл развития хламидий продолжается 24-72 ч, после чего инфицированная клетка хозяина разрушается и в межклеточные пространства попадает множество новообразованых форм, которые инфицируют новые клетки и патологический процесс переходит в хроническую стадию. Всего выделяют 15 серотипов Chl. trachomatis, 5 из которых вызывают заболевание глаз – трахому, 7 могут являться возбудителями урогенитальных инфекций или конъюнктивита (паратрахома), а 3 серотипа – возбудители другого венерического заболевания – венерической лимфогранулемы.
Патогенез. Хламидийная инфекция имеет высокую контагиозность и выраженный тропизм к цилиндрическому эпителию, выстилающему слизистую оболочку уретры, канала шейки матки, прямой кишки, конъюнктивы глаз и область глотки. Элементарные тельца хламидий, расположенные в межклеточных пространствах, практически не подвергаются влиянию антибактериальных и антисептических препаратов (гибитан, сульфацил-натрий). Кроме того, под влиянием антибиотиков хламидий могут трансформироваться в малочувствительные к антибиотикам L-формы, способные к перестраиванию. Инкубационный период в среднем варьируется в пределах 2-3 нед. Проникнув при половом сношении в мочеполовые органы, хламидий затем размножаются в эпителиальных клетках уретры, прямой кишки, влагалища, шейки матки, а при попадании в глаза – и конъюнктивы, вызывая воспалительную реакцию.
Клиника. Урогенитальная хламидийная инфекция в большинстве случаев протекает как смешанная с патогенными гонококками, анаэробами, микоплазмами и др., не отличаясь характерными клиническими особенностями. Заболевание обычно протекает торпидно, проявляясь малосимптомно, подостро. Больные жалуются обычно на скудные выделения из уретры, влагалища, зуд в мочеиспускательном канале, в области наружных половых органов, боли внизу живота, в паховой области, в промежности. У мужчин в первую очередь вовлекается в процесс уретра, а затем смежные органы (предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичек). У женщин хламидийная инфекция часто протекает асимптомно, хотя поражаются уретра, канал шейки матки, реже влагалище, но воспалительные явления слабо выражены.
Для хламидийного процесса, в отличие от гонорейного, характерны более длительный инкубационный период (10-14 дней), наличие слизистых и слизисто-гнойных выделений из уретры и канала шейки матки, а также фолликулярные образования на шейке матки (фолликулярный цервицит).
Клинических различий хламидийных уретритов, эндоцервицитов и др. от гонорейных не имеется, так как степень воспаления часто определяется индивидуальными особенностями. Но все же слизисто-гнойные выделения при хламидийном уретрите обычно скудные, а при гонорее они очень обильные. Эти различия носят относительный характер и при дифференциальной диагностике той или иной инфекции руководствуются не клинической картиной, а результатами бактериоскопических и бактериологических анализов.
Несвоевременно начатое лечение хламидийного уретрита или вовремя нераспознанное заболевание могут приводить к различным осложнениям. У мужчин наиболее частыми осложнениями уретритов являются простатит, а затем эпидидимит, везикулит; у женщин – бартолинит, эндоцервицит, аднексит, эндометрит, проктит. Инфицирование хламидиями беременных приводит к преждевременным родам, рождению мертвого плода, гибели новорожденных и послеродовым воспалительным процессам тазовых органов. Очень серьезным осложнением хламидийной инфекции является болезнь Рейтера, характеризующаяся триадой симптомов: уретритом, конъюнктивитом и артритом. Это заболевание значительно чаще встречаются у мужчин, чем у женщин и приводит к тяжелым инвалидизирующим последствиям. Синдром Рейтера характеризуется одновременным или последовательным поражением урогенитальных органов, суставов, глаз (конъюнктивит, ирит, увеит). Известны высыпания на коже типа псориазоподобных элементов, кератодермии ладоней и подошв, эрозивные проявления на слизистой оболочке полости рта. Хламидии являются также этиологическим фактором абдоминального синдрома Curtis-Fitz-Hugh (1983), склерозирующего лимфангита полового члена и узловатой эритемы. При одновременном существовании хламидийной и трихономонадной инфекции обнаружен феномен эндоцитобиоза – резервирования влагалищными трихомонадами хламидий, которые после излечения трихомониаза могут инициировать рецидивирующий процесс.
Диагноз. Главными трудностями при выявлении хламидий оказываются их малые размеры, а также неспособность расти на искусственных питательных средах. Поскольку хламидий обитают внутри клеток цилиндрического эпителия, материалом для исследования на наличие хламидий является соскоб эпителия, а не выделения из уретры, как при гонорее. Обычные методы окраски по Романовскому-Гимза оказываются недостаточными, так как из-за малых размеров возбудителя можно выявить только хламидийные включения. Таким методом можно обнаружить хламидий только у 15-20% больных.
В связи с отсутствием общепринятой классификации хламидийных процессов представляется целесообразным пользоваться следующей терминологией: свежий (неосложненный хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта) и хронический (длительно текущий персистирующий, рецидивирующий хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза. Далее следует указывать топический диагноз, включая экстрагенитальную локализацию.
Основой лабораторной диагностики хламидийной инфекции является иммунофлуоресцентный метод, базирующийся на использовании моноклональных антител, меченных флюоресцеин-изотиоционатом. Современный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) основан на том, что в исследуемый образец вносятся синтезированные нуклеотидные последовательности (праймеры), комплементарные генетическому материалу исследуемого возбудителя. Такие праймеры способны комплементарно взаимодействовать с геномной ДНК (РНК) инфекционного агента. При температурной обработке исследуемой пробы двуспиральная ДНК денатурирует и становится доступной взаимодействию двух праймеров, комплементарных определенной зоне геномной ДНК. В результате повторных циклов денатурации ДНК происходит избирательная амплификация ее участка, который задается используемыми праймерами. Этим методом достигается специфическая детекция генетического материала возбудителя. Специфичность и чувствительность ПЦР не уступает культуральной диагностике. Культуральное исследование хламидий (золотой стандарт) необходимы в процессе оценки динамики лечения, а также в детской практике.
Для выделения хламидий чаще используют линию клеток Мак-Лея. В культуральную среду добавляют циклогексамид, снижающий метаболическую активность эукариотических клеток. Для стимуляции прикрепления бактерий к клеткам и их фагоцитоза применяют обработку ДЕАЕ-декстраном, который влияет на физико-химические свойства клеточных мембран. Для получения оптимальных результатов при первичном выделении хламидий из клинического образца исследуемый материал наслаивают на поверхность клеток с помощью центрифугировавания, что способствует оседанию микроорганизмов на клеточном монослое и повышает эффективность контакта хламидий с клетками. При инкубации в течение 48-72 ч при температуре 36°С в клетках появляются хламидийные включения, которые можно обнаружить при окарашивании по методу Романовского-Гимза. Однако наиболее чувствительным методом идентификации хламидий в культуре клеток является ИФА с моноклональными антителами, позволяющий обнаружить в 5-8 раз больше включений, чем при окрашивании по Гимза.
Не следует использовать некультуральные тесты на хламидии из-за возможности ложноположительных результатов. Культуральный метод очень важен при подозрении на наличие персистирующей инфекции, поскольку способствует выявлению цитоплазматнческих включений, характерных для такого рода течения хламидийной инфекции (Борисенко К.К., 1997). Хотя для выявления хламидий наиболее информативным является культуральный метод, для экспресс-диагностики хламидиоза предпочтительно использовать метод прямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами. При этом следует учитывать, что исследованию подлежат не свободные выделения, а соскоб эпителиальных клеток.
Для массовых скрининговых обследований предпочтительно использовать иммуноферментный метод. Современные серологические методики, способные обнаруживать не только IgG, но также IgA и IgM, особенно важны для выявления хламидий у детей, при наличии инфекции в труднодоступных для взятия соскобного материала местах, осложненном течении урогенитального хламидиоза и болезни Рейтера.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46