Осложнения
Синдром Горнера, блокада диафрагмального нерва, парез возвратного нерва, гипотония при внутрисосудистом введении анестетика. Осиплость голоса – основной симптом блокады шейного сплетения. Наиболее опасное осложнение при боковом доступе – развитие высокой спинномозговой анестезии и попадание анестетика в полость IV желудочка, симптомами чего являются паралич бульбарных центров, расширение зрачка, снижение артериального давления, нарушение дыхания и мышечная атония. Абсолютным противопоказанием к проведению анестезии шейного сплетения являются парез диафрагмального нерва с противоположной стороны, повреждение нервов шейного сплетения.
4. Анестезия плечевого сплетения (АПС)
АПС позволяет производить все операции на верхней конечности, плечевом суставе, плече, предплечье и кисти: ампутации, хирургическую обработку ран с репозицией и фиксацией костных отломков, операции на сосудах и нервах, вправление вывиха плеча и др. Большая частота оперативных вмешательств на верхней конечности, особенно в военное время, выдвигает вопрос о рациональных способах анестезии при этих операциях.
Топографически различают 2 части плечевого сплетения: надключичную и подключичную. От надключичной части отходят ветви к глубоким мышцам шеи и мышцам плечевого пояса. Подключичная часть плечевого сплетения состоит из трех стволов, охватывающих подкрыльцовую артерию с внутренней, задней и наружной сторон. От стволов берут начало длинные нервы, идущие к свободной части верхней конечности, и один короткий нерв – к плечевому поясу. От внутреннего ствола отходят локтевой нерв и нижний корешок к срединному нерву; от заднего ствола отходят лучевой и подкрыльцовый нервы, а от наружного – кожно-мышечный нерв и верхний корешок срединного нерва. Поэтому анестезия плечевого сплетения возможна в различных вариантах с использованием надключичного, подмышечного и подключичного доступов. Из надключичных доступов наибольшее распространение получили методы анестезии в межлестничном промежутке как наиболее простые, надежные и имеющие меньше осложнений.
Анестезия плечевого сплетения по Winnie
Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контралатеральному надплечью. Рука со стороны пункции лежит вдоль туловища, слегка оттянута вниз. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца, передняя лестничная мышца, межлестничный промежуток, наружная яремная вена, ключица, перстневидный хрящ.
Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают антисептическим раствором. Кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая отчетливо контурирует при небольшом подъеме головы, на уровне перстневидного хряща накладывают кончики пальцев левой руки на переднюю лестничную мышцу. При дальнейшем смещении пальцев латеральнее на 0,5–1,5 см между передней и средней лестничными мышцами прощупывается межлестничный промежуток. Он становится более отчетливым при глубоком вдохе, так как при этом лестничные мышцы напрягаются. В глубине межлестничного промежутка прощупываются поперечные отростки шейных позвонков (ощущение твердого сопротивления), а при усиленном надавливании кончиком пальца часто вызывается парестезия в плечо или надплечье; каудальнее в межлестничном промежутке можно прощупать подключичную артерию. Межлестничный промежуток в верхнем отделе пересекает наружная яремная вена. Точка вкола иглы находится в верхней части межлестничного промежутка на уровне перстневидного хряща. В этой точке образуют «лимонную корочку», и через нее иглу направляют медиально и несколько книзу, спереди назад (в дорсальном направлении) на поперечный отросток С6 под углом 30° к сагиттальной плоскости. При продвижении иглы внутрь на расстояние 1,5–4 см возникает парестезия, а кончик иглы упирается в поперечный отросток 6-го шейного позвонка. В этом положении иглу фиксируют или подтягивают на 1–2 мм, и после проведения аспирационной пробы вводят 30–40 мл 2 %-ного раствора тримекаина (лидокаина) или 0,5–0,75 %-ного ра створа бупивокаина (маркаина). Во время введения первых миллилитров раствора местного анестетика у пациента возникает кратковременная боль («удар током»), указывающая на правильное расположение кончика иглы. При отсутствии парестезии можно проверить положение кончика иглы введением 0,5 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, взятого из холодильника. Появление чувства ломоты в верхней конечности свидетельствует о контакте холодного раствора с нервом.
Противопоказания: парез возвратного или диафрагмального нерва с противоположной стороны, повреждение нервов плечевого сплетения. Возможные осложнения: внутрисосудистое введение раствора местного анестетика, особенно в позвоночную артерию, быстрая диффузия которого приводит к интоксикации ЦНС; субарахноидальное введение раствора анестетика вызывает тотальный спинальный блок; эпидуральное введение приводит к высокой эпидуральной анестезии.
Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке по методике С. В. Гаврилина и Л. Г. Тихонова
Основное отличие этого метода от других состоит в том, что в месте пункции отсутствуют купол плевры и крупные кровеносные сосуды. Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контралатеральному надплечью. Под плечи подкладывают небольшой валик, рука со стороны пункции лежит вдоль туловища. Ориентиры: ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Техника проведения анестезии. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстановленного от верхнего края середины ключицы, длина которого равна ? длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой точке образуют «лимонную корочку», иглу для внутримышечных инъекций вводят под углом 60° к поверхности кожи, при этом игла и воображаемый или нарисованный перпендикуляр должны находиться в одной плоскости. Иглу вводят в направлении поперечного отростка 6-го шейного позвонка до появления парестезии в верхней конечности. При отсутствии парестезии иглу продвигают до упора в поперечный отросток 6-го шейного позвонка и после подтягивания ее на себя на 1–2 мм вводят 30–40 мл 2 %-ного раствора тримекаина или лидокаина. Глубина вкола иглы составляет 2–5 см.
Анестезия плечевого сплетения в модификации В. С. Соколовского
Больной лежит на спине, голова расположена по средней линии, руки лежат вдоль туловища. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца и ключица.
Техника проведения анестезии. Для облегчения нахождения точки на коже шеи строится треугольник с вершиной в области грудино-ключичного сочленения на стороне анестезии. Лучами треугольника являются ось ключицы и прямая линия, соединяющая сосцевидный отросток с грудино-ключичным сочленением. На биссектрису угла АВС из середины ключицы восстанавливается перпендикуляр. Место пересечения является точкой вкола иглы, которая продвигается под углом 45° относительно горизонтальной плоскости операционного стола и перпендикулярно оси шейного отдела позвоночника. На глубине 2–3 см после получения парестезии и проведения аспирационной пробы вводят 30–40 мл 2 %-ного раствора тримекаина (лидокаина). Анестезия наступает через 10–12 мин. При получении неубедительной парестезии желательно воспользоваться электростимуляцией для идентификации нервного ствола шейного сплетения.
5. Анестезия переферических нервов в области запястья
Для проведения операций на кисти необходимо анестезировать локтевой, срединный и лучевой нервы. Во всех случаях иглу вкалывают на уровне проксимальной складки запястья. При проведении анестезии больной лежит на спине, в области запястья рука супинирована и слегка согнута. Ориентиры: шиловидный отросток локтевой кости, гороховидная кость, сухожилие локтевого сгибателя кисти и сухожилие длинного сгибателя кисти.
Анестезия локтевого нерва
Топография локтевого нерва. В нижней трети предплечья локтевой нерв идет латеральнее сухожилия локтевого сгибателя кисти и медиальнее локтевой артерии. На уровне запястья или на сгибательной поверхности предплечья проксимальнее запястья на 3–5 см локтевой нерв делится на две ветви – тыльную и ладонную. Тыльная ветвь чувствительная, идет под сухожилием локтевого сгибателя кисти и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти примерно на уровне лучезапястного сустава. Анастомозируясь с ветвями лучевого нерва, она иннервирует по 2 ? пальцам. Ладонная ветвь локтевого нерва смешанная и на уровне гороховидной кости делится на две ветви – глубокую и поверхностную. Последняя чувствительна и иннервирует область гипотенара 5 пальца и локтевую сторону безымянного пальца.
Техника проведения анестезии ладонной ветви локтевого нерва. Точка вкола иглы находится на уровне проксимальной складки запястья медиальнее сухожилия локтевого сгибателя кисти. Иглу на глубину 1–2 см проводят через подкожную клетчатку по направлению к гороховидной кости. После появления парестезии и при отрицательной аспирационной пробе фиксируют иглу и вводят 3–5 мл 2 %-ного раствора тримекаина. При отсутствии парестезии иглу продвигают до соприкосновения с костью и при извлечении ее проводят инфильтрацию тканей 2 %-ным раствором тримекаииа.
Техника проведения анестезии тыльной ветви локтевого нерва. Точка вкола иглы находится на уровне пересечения проксимальной складки запястья с медиальным краем сухожилия мышцы локтевого сгибателя кисти. Иглу направляют к шиловидному отростку локтевой кости. Для получения парестезии вводят 3–5 мл 2 %-ного раствора тримекаина. При отсутствии парестезии иглу извлекают, и в ткани инфильтрируют 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина. Осложнений нет.
Анестезия срединного нерва
Больной лежит на спине, рука супинирована и выпрямлена. Ориентиры: сухожилие длинной ладонной мышцы, сухожилие лучевого сгибателя кисти и проксимальная кожная складка запястья. Топография. В нижней трети предплечья срединный нерв проходит в медиальной борозде очень близко к поверхности кожи, располагаясь под фасцией, и приблизительно на 4–5 см выше дистальной кожной складки. Медиальную борозду образуют снаружи сухожилие лучевого сгибателя кисти, с ульнарной стороны – сухожилие длинного сгибателя кисти. Ветви срединного нерва иннервируют 1, 2, 3 пальцы и наружную поверхность 4 пальца, а также мышцы тенара.
Техника проведения анестезии. Точка вкола иглы находится на линии проксимальной кожной складки запястья между сухожилием длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. После перпендикулярного продвижения иглы через подкожную клетчатку на глубину 0,5–1 см и получения парестезии иглу фиксируют и вводят 3–5 мл 2 %-ного раствора лидокаина. Если не удается добиться парестезии на глубине 1 см, ткани веерообразно инфильтрируют 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина при медленном извлечении иглы.
Анестезия лучевого нерва
Ориентиры: шиловидный отросток лучевой кости, лучевая артерия, «анатомическая табакерка». Топография. Поверхностная ветвь лучевого нерва вначале идет на предплечье вместе с лучевой артерией, а затем в нижней трети предплечья на расстоянии около 8 см от лучезапястного сустава нерв перекрещивается с сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на заднюю поверхность предплечья, где направляется дистально и кзади, пересекая длинный абдуктор большого пальца и его короткий разгибатель. На уровне запястья у вершины «анатомической табакерки» он делится на конечные ветви, которые иннервируют 1, 2 пальцы и наружную поверхность 3 пальца. Ветви всех трех нервов часто анастомозируют между собой в области предплечья, лучезапястного сустава и кисти.
Техника проведения анестезии. Точка вкола находится на уровне проксимальной кожной складки запястья латеральнее лучевойартерии на проекции вершины «анатомической табакерки» Производится вкол, и игла направляется в сторону «табакерки». При появлении парестезии игла фиксируется, при отрицательной аспирационной пробе вводится 3–5 мл 2 %-ного раствора тримекаина. При отсутствии парестезии 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина веерообразно вводят в подлежащие ткани, создавая инфильтрационную «браслетку» длиной 3–3,5 см от сухожилий короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца с одной стороны, до длинного разгибателя большого пальца – с другой.
6. Анестезия нижних конечностей
Для выполнения оперативных вмешательств на нижней конечности необходимо анестезировать все четыре крупных нерва. Три из них – бедренный, запирательный и наружный кожный нерв бедра – происходят из поясничного сплетения, а седалищный нерв образуется частично из поясничного и трех ветвей крестцового сплетения. Каждый нерв иннервирует определенные зоны нижней конечности: бедренный – переднюю поверхность бедра, передневнутреннюю поверхность голени и тыла стопы; седалищный – тыл и боковую поверхность голени, подошвенную поверхность стопы и ее наружный край, запирательный – внутреннюю поверхность бедра; наружный кожный нерв бедра – латеральную поверхность бедра. Зоны глубокой чувствительности совпадают с иннервацией кожных зон. Все мышцы нижней конечности получают двигательные волокна от бедренного и седалищного нервов, исключая только группу абдукторов, иннервируемых запирательным нервом. Коленный сустав и передняя его поверхность иннервируются бедренным нервом, внутренняя поверхность – запирательным, боковая – наружным кожным и седалищным, задняя – задним кожным, бедренным и седалищным нервами.
Анестезия поясничного сплетения передним (паховым) доступом
Больной лежит на спине. Ориентиры: паховая связка и бедренная артерия.
Топография. Поясничное сплетение образуется анастомозирующими между собой передними ветвями корешков L1-L2-L3 и отчасти передними ветвями Тh12 и L4 нервов. Сплетение располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков между квадратной мышцей поясницы – дорзально, большой поясничной мышцей – вентрально, телами позвонков – медиально, отдает мышечные ветви и спускается вниз в фасциальном ложе. Поясничные спинномозговые нервы имеют соединительные ветви с поясничными узлами симпатических стволов, содержат двигательные, чувствительные и симпатические нервные волокна. Наиболее крупными нервами поясничного сплетения являются наружный кожный нерв бедра (L2-L3), запирательный (L2-L4) и бедренный (L2-L4) нервы. Последний является продолжением поясничного сплетения, выходит на бедро под пупартовой связкой через мышечную лакуну, будучи отделенным от медиально расположенной бедренной артерии подвздошно-гребешковой связкой. Ширина бедренного нерва в этом месте около 0,7–0,8 см. Глубина залегания бедренного нерва в среднем 1,8–3 см. Большей частью бедренный нерв проходит рядом с бедренной артерией, располагаясь несколько кзади и латеральнее от нее на 0,5–1 см. Ниже паховой связки нерв формирует два пучка. Ветви переднего пучка иннервируют четырехглавую мышцу бедра, среднюю и медиальную сторону коленного сустава и переходят в подкожный нерв, иннервирующий медиальную поверхность голени и внутреннюю лодыжку.
Анестезия седалищного нерва дает возможность оперировать в любой области ниже коленного сустава, вправлять все переломы костей нижней конечности, исключая перелом шейки бедра.
Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором. Раствором анестетика образуют «лимонную корочку», после чего иглу вкалывают под паховую связку на 1–1,5 см ниже последней и на 0,5–1 см латеральнее пальпируемой бедренной артерии. Игла направляется через подкожную клетчатку несколько в проксимальном направлении под паховую связку, где на глубине 3–4 см после прокола фасции ощущается провал иглы с потерей сопротивления и может возникнуть парестезия, отдающая в переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавливают на мягкие ткани бедра дистальнее иглы и вводят 35–40 мл 1,5 %-ного раствора тримекаина. Давление на мягкие ткани длится 1,5–2 мин. Таким образом, анестезия бедренного нерва с пережатием превращается в анестезию поясничного сплетения, выполняемую из переднего доступа. Действие анестезии продолжается 2–2,5 ч.
Осложнения: возможна довольно быстрая резорбция раствора анестетика при сочетании анестезии поясничного сплетения с анестезией седалищного нерва, кода общая однократная доза превысила 1 г препарата.
Анестезию поясничного сплетения можно провести задним доступом, при этом одновременно будут анестезированы бедренный (L2-L4) и запирательный нервы (L2-L3), бедренно-половой нерв (L1-L2) и латеральный кожный нерв бедра (L2-L3).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18