Однако существует большая разница между любящей матерью, исправляющей ребенка для его же пользы и под руководством терапевта, и персоналом детского учреждения, отыгрывающимся на ребенке под прикрытием помощи.Тяжелые испытания, создаются ли они случайно или целенаправленно в процессе психотерапии, не имеют положительного эффекта сами по себе. Только профессиональное использование приемов тяжелого испытания может принести пользу пациенту. Описанные приемы необходимо применять умело, впрочем, как и любые другие терапевтические приемы. Профессиональный разрез скальпелем резко отличается от тыканья ножом куда попало. Точно так же, нечаянно заставить страдать человека — это одно; сделать это намеренно — совершенно другое. Этапы лечения тяжелым испытанием Как любое плановое лечение, терапия тяжелым испытанием должна быть последовательным процессом, с тщательно продуманными этапами. 1) Четкое выявление симптома. Испытание дает лучший результат, если опирается на четко выявленный симптом. К примеру, клиента можно спросить, способен ли он определить разницу между нормальной тревожностью и чрезмерной, от которой хотел бы избавиться с помощью терапии. Разграничение должно быть четким, так как каждый в определенных ситуациях волнуется, а задание должно выполняться только при возникновении ненормальной тревожности. Иногда разница становится очевиднее после выполнения тягостного задания, и клиент начинает относиться к лечению более серьезно. Кто-то может использовать тяжелое испытание как средство от скуки или неполноты жизни, как способ разнообразить жизнь, однако в подобном случае процедура должна проводиться с большей осторожностью, чем при задании, исполнение которого следует за конкретным проявлением симптома. 2) Усиление мотивации к излечению. Если человек готов подвергнуть себя тяжелому испытанию, он должен действительно хотеть преодолеть существующий симптом. Желание вылечиться не всегда присутствует к началу терапии. Терапевт должен помочь клиенту в выработке мотива столь решительного шага. Выказывая доброжелательную заинтересованность, терапевт должен сформировать у клиента готовность преодолеть симптом. Методы здесь те же, что и при убеждении клиента следовать указаниям терапевта, только с дополнительным уточнением, что выполнять указание будет неприятно. Обычно терапевт подчеркивает серьезность симптома, обсуждает неудачные попытки избавиться от него, представляет проблему в виде задачи, с которой клиенту надо решительно справиться, и особо подчеркивает то, что тяжелое испытание — это стандартный и всегда успешный прием.Важным стимулом для многих клиентов в такой ситуации является желание доказать, что терапевт неправ. Эти люди, как правило, уже испробовали множество способов избавиться от своего симптома; и если терапевт настаивает на том, что именно его метод сработает, клиенту поверить в это нелегко. Однако единственный способ опровергнуть это -пройти предлагаемое испытание. В результате терапевтический эффект оказывается достигнут.Еще один способ мотивации — сказать клиенту, что способ излечения существует, но открыть его можно только в том случае, если клиент заранее согласится выполнить требуемое. Иногда клиентам предлагается снова прийти через неделю, но только при условии их готовности выполнить то, что им предпишут. Заинтригованные тем, что их излечение возможно при выполнении чего-то неизвестного, но не верящие в это, они попадают в ситуацию, когда вынуждены согласиться сделать что-то только ради того, чтобы выяснить, что же это такое. И таким образом они обречены выполнять задание.Не следует забывать, что большинство испытаний приносят эффект только в связи с терапевтом. Пациенты их выполняют, стараясь либо доказать, что терапевт не прав, либо продемонстрировать, что быстрое излечение произошло благодаря именно этому терапевту. Например, терапевт просит клиента не спать всю ночь или же проснуться среди ночи и целый час убирать квартиру. И всегда при этом подчеркивается, что сам-то терапевт этого делать не будет. Терапевт может сказать: «Понимаю, как нелегко просыпаться среди ночи. Ведь сам я так люблю крепко спать всю ночь напролет». Соответственно, когда человек ночью бодрствует, он думает о терапевте, наслаждающемся в это время сном. 3) Выбор вида испытания. Испытание выбирает терапевт, но лучше, если он делает это в сотрудничестве с клиентом. Испытание должно быть достаточно суровым, чтобы преодолеть симптом, должно приносить клиенту пользу, быть четким и недвусмысленным, выполнимым для клиента и приемлемым с точки зрения приличий. Должны быть строго определены начало и конец испытания.Участие клиента в выборе вида испытания служит гарантией его выполнения. Когда клиенту объясняют, что при условии добровольного выполнения задания непроизвольная реакция симптома уменьшится, клиент начинает размышлять о том, какие задания нужно поставить перед собой. Терапевт должен настоять, чтобы задание приносило пользу, а не было своего рода наказанием. Если клиент сам придумывает для себя испытание, то он будет склонен выполнять его с большим энтузиазмом, а при необходимости увеличить тяжесть испытания реакция клиента будет более положительной. 4) Пояснения к заданию. Терапевт должен дать клиенту точные и определенные указания, исключающие различные толкования. Он должен объяснить, что задание необходимо выполнять только при симптоматическом поведении и только в установленное для этого время. Все сказанное необходимо подробно расписать. Иногда необходимо дать испытанию рациональное объяснение. Обычно это вариация на тему: если клиент сделает что-то более тяжкое для себя, чем симптом, симптом исчезнет. Однако есть люди, которым лучше ничего не объяснять, а просто дать задание. Таинственный подход лучше воздействует на интеллектуалов, которые могут опровергнуть любое рациональное обоснование и доказать, что все это совсем не обязательно.Если, несмотря на все объяснения, задание остается слишком сложным, полезно (и для клиента, и для терапевта) описать его на бумаге. 5) Продолжительность испытания. Задание должно выполняться каждый раз, когда возникает ситуация, оговоренная терапевтом, и не отменяется, пока симптоматичное поведение не исчезнет. Контракт обыкновенно заключается «на всю жизнь». 6) Связь испытания с социальным контекстом. Тяжелое испытание заставляет человека меняться, что имеет определенные последствия. Терапевту необходимо осознавать, что симптомы являются отражением путаницы в социальной организации, обычно в семье. Существование симптома показывает, что социальная иерархия нарушена. Поэтому, когда терапевт воздействует на симптом, он вызывает изменения и в социальной структуре, которая ранее была приспособлена под симптом. Например, у жены имеется симптом, который помогает держать мужа в положении заботящегося о ней начальника. При выполнении задания, избавляющего ее от симптома, это распределение ролей быстро меняется. Теперь они с мужем должны обсудить условия новых отношений, которые не будут включать в себя симптоматическое поведение. Точно так же, человек, излечившийся от алкоголизма, должен потребовать изменений в своей семейной организации, так как ее членам уже нет необходимости приспосабливаться к его симптому. Терапевту необходимо понять функцию конкретного симптома в социальном окружении клиента. Если он не может этого сделать, проводить лечение следует осторожно, внимательно отслеживая отзвуки происходящих изменений.Социальные перемены, связанные с изменением в поведении клиента, часто вызывают у него определенную реакцию. Вполне вероятно, что клиент будет расстроен, и это расстройство указывает на психологическое изменение, связанное с социальными последствиями исчезновения симптома. Верно использованный прием тяжелого испытания не просто меняет мелкие поведенческие проявления, но и побуждает человека сдерживать себя, для того чтобы не выполнять тягостное задание. Этот терапевтический подход может вызвать глубокие изменения в личности клиента, являющиеся частью сдвигов в его социальном окружении. Одним из признаков глубинного изменения может служить рассказ клиента о том, что в момент изменения он как будто сошел с ума. Иногда, как только проявляется эффект от выбранного испытания, клиент звонит терапевту и говорит, что происходит нечто странное. Терапевт в этом случае должен заверить клиента, что происходящее является частью ожидаемого изменения, и помочь клиенту реорганизовать свою жизнь.Обобщим: симптомы выполняют определенную функцию в орга-низации семьи, и лучше всего, если при разработке задания будет учтена иерархия, существующая в семье клиента. Если, например, бабушка объединяется с ребенком против его матери, было бы неплохо предложить и бабушке, и ребенку задание, отдаляющее их друг от друга. Или же, если отец отказывается от своих обязанностей по отношению к семье, ему полезно принять участие в процедуре, помогающей преодолеть симптом его ребенка. Симптомы всегда приспособлены к организационным структурам, а значит, при изменении симптома меняется и структура.Предлагаю вашему вниманию пример, иллюстрирующий разработку испытания с учетом семейной организации. У шестнадцатилетнего юноши, недавно вернувшегося из психиатрической больницы, наблюдался мучительный симптом: юноша засовывал различные предметы себе в задний проход. Он делал это в ванной комнате, вставляя себе в анус овощи, бумагу, салфетки и т.п. После чего ванная была замусорена всем этим «материалом». Мачеха юноши была вынуждена украдкой убирать ванную, чтобы другие дети не узнали о проблеме старшего брата. Какое же испытание могло подойти для лечения столь неприятного поведения? Ведь оно должно быть не просто более тяжелым, чем симптом, чтобы парень отказался от своего поведения, но и приносить юноше пользу. Более того, испытание должно вызвать изменение в структуре семьи.Когда терапевт Маргарет Кларк провела беседу с родителями, стало ясно, что вся проблема взвалена на мачеху мальчика, точно так же, как.и проблемы других детей, в то время как отец всецело посвятил себя работе. Когда отец после развода остался с несколькими детьми на руках, он женился вторично и сбросил своих детей с их проблемами на новую жену. Ясно, что она обижалась, и это вносило напряженность в семейную жизнь. Когда проявилась проблема со старшим мальчиком, у родителей уже не оставалось времени, чтобы разобраться в супружеском конфликте. Вероятно, в этом и состояла одна из функций симптома.Вопрос был в том, подвергнуть ли тяжелому испытанию только самого мальчика или же всю семью. Было решено вовлечь всю семью, частично потому, что у мальчика не было мотивации к изменению, частично для достижения такого структурного изменения, при котором проявление симптома становилось ненужным. Следующим шагом стал выбор способа вовлечения семьи. Казалось логичным возложить ответственность за процедуру выполнения задания на отца, чтобы он нес ответственность за решение проблемы и меньше загружал жену. Отец и сын должны были вместе выполнять задание каждый раз, когда проявлялся симптом. Итак, оставалось выбрать испытание, соответствующее симптому.Был выбран следующий вариант. Каждый раз, когда мальчик засовывал себе предметы в анальное отверстие и замусоривал ванную, отцу по возвращении с работы сообщали об этом. Отец выводил подростка во двор и заставлял его выкапывать яму глубиной и шириной в метр. Затем мальчик должен был положить в эту яму и засыпать землей все те предметы, которыми он замусорил ванную. Задание должно было повторяться всякий раз, когда проявится симптом, и так до бесконечности.Отец педантично следовал указаниям, и через несколько недель симптом исчез. Это объясняется не только тем, что выполнение задания было нелегким. Мальчику просто перестало все это нравиться, что типично в случае верно выбранного испытания. Отец, довольный успехами сына, стал больше с ним общаться. Жена, довольная тем, что муж сумел решить такую ужасную проблему, стала более нежна и близка с ним, так что проблема сына потеряла свою объединительную функцию. У мальчика и его семьи остались и другие проблемы, поэтому терапия продолжалась, но конкретный симптом быстро исчез и больше не возникал.Описанное тяжелое испытание можно охарактеризовать как крайне удачное: оно изменило структуру семейной организации, включив в решение проблемы уклонявшегося от ответственности отца. Задание было более тяжелым, нежели симптом, — попробуй выкопать глубокую яму в мерзлой почве осенью. Отец должен был при этом стоять на холоде, контролируя выполнения задания, поэтому его отношение к повторению симптома становилось все более негативным. Мальчик, копая яму, получал полезную физическую нагрузку. Кроме того, копание ямы имело метафорическое и парадоксальное значение по отношению к симптому. Подросток вкладывал предметы в отверстие, и терапевт дал ему аналогичное задание — вкладывать предметы в отверстие. Таким образом, процедура включала в себя не только тяжелое испытание, но также метафору, парадокс и изменение в семейной организации. Как и большинство терапевтических процедур, тяжелое испытание тем лучше, чем больше аспектов ситуации оно затрагивает. Тяжелое испытание как теория изменения До сих пор мы обсуждали процедуру тяжелого испытания как терапевтический прием, который можно считать одним из многих возможных типов вмешательства с целью изменения. Если исследовать тяжелое испытание в более широком контексте, то можно заметить, что это не просто прием, а теория изменения, охватывающая множество терапевтических приемов. Можно ли утверждать, что любой метод лечения эффективен потому, что явно или неявно включает в себя тяжелое испытание?Изучая другие теории изменения, можно обнаружить, что на этом рынке не так уж много конкурентов. Во-первых, есть различные варианты теории инсайта. Она опирается на веру в то, что мужчины и женщины по своей натуре рациональны и могут добиться изменения через осознание самих себя. Методы терапевтических школ, основанных на этой предпосылке, варьируются от погружения в подсознательные процессы до предложения разумных альтернатив в обучении родителей правильному обращению с трудными детьми. Относящиеся к этой школе теории «эмоционального выражения» также основываются на понятии вытеснения. Считается, что выражение подавляемых динамических эмоций, подобно инсайту вытесненных бессознательных идей, должно привести к изменению — либо через инсайт, либо через примитивный крик. Сопротивление должно преодолеваться путем обнаружения идей и выражения скрытых эмоций.Вторая теория изменения восходит к теории обучения и предполагает, что люди изменяются тогда, когда меняется подкрепление, определяющее их поведение. Терапевтические процедуры варьируются от усиления позитивного подтверждения до замены тревожности расслаблением, а также до аверсивной терапии (метод, заставляющий клиентов изменяться под воздействием отвращения).Третья, чрезвычайно популярная ныне теория изменения, опирается на идею о том, что люди — участники гомеостатической системы, и чтобы добиться изменения, следует заменить управляющих данной системой. После замены, произойдет ли она в результате усиления маленького изменения или дезорганизации системы и вынужденного создания новой системы, проблемное поведение участников изменится. Большинство направлений супружеской и семейной терапии процветают в рамках теории систем.Теории изменения этого типа имеют несколько особенностей. Прежде всего, в них можно найти объяснение любому результату любого лечения. Восторженные защитники той или иной теории скажут, что «настоящая» причина изменения объясняется именно их теорией. Так, теоретик инсайта будет утверждать, что люди, на своем опыте переживающие процедуры модификации поведения, меняются потому, что они «действительно» открывают через этот опыт свои возможности. Теоретик обучения точно так же заявит, что на самом-то деле терапевтические школы инсайта меняют у клиентов структуру подтверждений, и именно это приводит к изменению. Теория систем достаточно расплывчата, и поэтому ее последователи также могут утверждать, что любой терапевтический метод «по сути-то» меняет структуру социальной системы и, соответственно, меняет людей. Ведь вмешательство терапевта в систему нарушает ее баланс.Другая особенность теорий изменения состоит в том, что их понятийная структура такова, что их невозможно опровергнуть. Теория, которую нельзя опровергнуть, подобна теории о существовании Бога и имеет шанс на вечную жизнь, если, конечно, для этого есть деньги.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24