При благоприятных условиях, при грамотном корректирующем психолого-педагогическом воздействии большая часть девиаций характера, свойственных подросткам, выравнивается, компенсируется интеллектуальными и волевыми усилиями. Личность, оставаясь носителем индивидуальных отличий во многих аспектах психической деятельности, становится достаточно адаптированным элементом социума.
В других случаях аномалии характера, выраженные в его акцентуации, могут углубляться, получать дальнейшее развитие.
До достижения подростком возраста 16–18 лет большинство исследователей не рекомендуют даже при выраженных аномалиях характера ставить диагноз психопатии, имея в виду потенциальную возможность коррекции поведения. В дальнейшем, в частности в связи с призывом в армию, встает вопрос об освидетельствовании состояния здоровья, в том числе нервно-психического. При этом в отношении лиц с отклонениями в поведении ставится и решается вопрос – достигают ли эти отклонения в своей совокупности степени болезненного состояния? Иными словами: имеем ли мы дело с акцентуацией как вариантом нормы или психопатией как болезненным состоянием?
Следует подчеркнуть, что диагностика психопатии является сложной и весьма ответственной задачей. Постановка этого диагноза влечет за собой ряд ограничений прав и обязанностей личности (негодность к военной службе в мирное время, ограничения в правах на управление транспортными средствами и др.). Диагноз психопатии может быть установлен только при стационарном обследовании в медицинском учреждении. Основные критерии отграничения психопатий от вариантов нормы, акцентуаций и других форм поведенческих расстройств предложены П. Б. Ганнушкиным. Они остаются до настоящего времени наиболее надежными и при одновременной взвешенной ориентации как на нозоцентрический, так и на нормоцентрический подход к проблеме психической нормы и патологии могут предостеречь от ошибок в диагностике. Первый критерий предполагает оценку степени распространенности, т. е. всеобщности, по П. Б. Ганнушкину, – тотальности психических изменений у данной личности. Иными словами, речь идет не об изменении отдельных сфер (или функций) психики, а о том, что измененной, аномальной является вся личность с ее подструктурами и механизмами реагирования.
Второй критерий подчеркивает относительную стабильность всех основных личностно-характерологических особенностей, отсутствие таких изменений в их выраженности, которые свойственны болезни как текущему процессу. Психопатия не является болезнью, так как ей не свойственна присущая болезни динамика процесса, но по глубине нарушений психики психопатия является болезненным состоянием.
Основным является третий критерий отграничения психопатии от вариантов нормы. Условием его констатации является наличие признаков социальной дезадаптации личности. Проявления этой дезадаптации могут носить различную конкретную форму в зависимости от вида психопатии и особенностей среды обитания. Часто это выражается в постоянной конфликтности, невозможности «встроиться» в определенную производственную или бытовую микросреду.
Типология, или классификация психопатий и акцентуаций, во многом сходна, так как в том и другом случаях речь идет о каких-то чрезмерно выраженных (по сравнению с некоторой «среднестатистической нормой») особенностях (или чертах) характера, во многом определяющих поведение личности. Такими особенностями, вносящими при их чрезмерном развитии дисгармоничность в структуру личности и характера, могут быть, например, вспыльчивость, эмоциональная несдержанность, замкнутость и т. д. Однако, если при психопатии эти особенности достигают степени болезненного состояния, являются причиной социальной дезадаптации, то при акцентуации они выражены в меньшей степени и затрудняют адаптацию только в отдельных ситуациях.
Это наблюдается тогда, когда обстановка предъявляет к человеку повышенные требования, обращенные к какой-то определенной черте характера, которая уязвима, особо чувствительна именно к этой обстановке («ахиллесова пята» акцентуированной личности). Например, если человек с чрезмерной замкнутостью, интровертностью попадает в ситуацию, где необходимо интенсивное и неформальное общение, или, наоборот, крайне тяжелым испытанием для гипертимной личности с повышенной склонностью к общению и активной деятельности будет ситуация одиночества, сенсорной депривации.
§ 28.3. НЕВРОТИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ
Одним из вариантов устойчивых характерологических изменений является так называемое невротическое развитие личности. В отличие от вышеописанных психопатических изменений и акцентуаций личности, являющихся по существу результатом неправильного, искаженного процесса ее формирования, невротическое развитие представляет собой результат деформации личности, прошедшей этап нормального развития, вступившей в жизнь без отчетливых признаков дисгармоничности. Эта деформация наступает вследствие продолжительного воздействия неблагоприятных психологических факторов. Имея в виду определенное сходство проявлений невротического развития с психопатическими нарушениями, его иногда определяют как «нажитую психопатию». В литературе по «малой психиатрии» используется также термин «патохарактерологическое развитие».
Процесс становления этой разновидности устойчивого пограничного состояния можно представить в виде постепенного закрепления на поведенческом уровне тех форм личностно-характерологических реакций, которые свойственны соответствующему типу невроза. Доминирующие в симптоматике невроза вегетативные нарушения – потливость, тахикардия, нарушения сна и др., а также чрезвычайная эмоциональная лабильность, раздражительность при этом несколько сглаживаются, уходят на задний план.
Постепенно закрепляются проявления неустойчивого настроения, чаще с признаками депрессии, повышенная утомляемость, стремление вызвать к себе сочувствие, капризность, эгоизм, чрезмерная пунктуальность в выполнении различных рекомендаций по улучшению состояния здоровья.
Выделяют отдельные формы невротического развития личности. При истерическом невротическом развитии в анамнезе, как правило, отмечаются отдельные черты истероидности, склонность к прямолинейности в суждениях, проявления эгоцентризма. Однако в целом указанные особенности не являются определяющими в поведении и не дают оснований относить их к признакам истероидной психопатии или даже акцентуации. Причины и механизмы развития невротических расстройств у этих лиц на начальных этапах также не отличаются какой-либо специфичностью. Закреплению невротической симптоматики, ее переходу как бы в хроническую или рецидивирующую форму течения и далее в невротическое развитие личности способствуют различные ослабляющие фактор-неблагоприятные психологические ситуации в семье, на работе, соматическое неблагополучие, хронические интоксикации и др. На фоне свойственных неврозу астенодепрессивных проявлений (ухудшение настроения, утомляемость, неприятные и болевые ощущения в области сердца и др.) появляются вспышки раздражения с отчетливым стремлением привлечь к себе внимание, рассказать окружающим о своих страданиях и неудачах, вызвать сочувствие. Такие вспышки появляются чаще в присутствии лиц, имеющих отношение к переживаемой психотравмирующей ситуации. По прошествии подобной реакции, нередко сопровождающейся слезами, рыданием, отмечается некоторое субъективное облегчение. К содержанию и форме истерических реакций такого рода сохраняется критическое отношение, может выражаться искреннее сожаление по этому поводу, однако возможность сдерживать развитие таких реакций усилием воли резко снижена или вообще отсутствует.
Обсессивное (обсессия – навязчивость) невротическое развитие личности наблюдается у лиц с чертами тревожной мнительности в характере. Как правило, детство у них протекало в условиях гиперопеки родителей с подавлением любых проявлений самостоятельности. Вступление в реальную жизнь, встреча с обстановкой, требующей принятия достаточно ответственных решений в условиях известной неопределенности, вызывают у них обострение тревожности, частые невротические срывы с разнообразными навязчивыми мыслями и страхами, со все более устойчивым тревожно-депрессивным настроением. Психотравмирующая ситуация чаще не носит характер прямого конфликта с конкретными лицами, преобладают общая недоброжелательная обстановка, проявления несправедливости, ущемление самолюбия и законных интересов личности. Учащению и углублению невротических срывов могут способствовать переутомление, систематическое недосыпание, нарушения питания. Тревожная мнительность, постоянные сомнения в правильности своего поведения нередко сопровождаются стремлением к строгому порядку во всем, доходящем до педантизма. Повышенная утомляемость, неуверенность в своих силах ведут к постепенному сужению круга общения, отказу от профессионального роста, повышения по службе. Этот вариант невротического развития личности чаще наблюдается у женщин. Динамика описанного состояния во многом зависит от изменений обстановки. При благоприятных условиях может состояться удовлетворительная социально-психологическая адаптация личности с полной нормализацией нервно-психического статуса.
При эксплозивном невротическом развитии личности на первый план выступает взрывчатая эмоциональная возбудимость. Вспышки гнева и раздражения наблюдаются, даже если повод для этого весьма незначителен. Эти вспышки, сопровождающие их ссоры, конфликты завершаются ощущениями слабости, разбитости, разнообразными неприятными ощущениями в теле, которые могут затем обусловливать развитие ипохондрических мыслей, существенно влиять на настроение. Обнаруживается склонность к зацикливанию на конфликтах, отстаиванию своей правоты, поискам доказательств своей болезни, хождению по врачам.
Прогноз может быть благоприятным, однако многое зависит от изменения обстановки. Большое значение могут иметь также появляющиеся со временем признаки органической недостаточности головного мозга в виде рано развивающегося склероза мозговых сосудов, которые резко обостряют описанную симптоматику.
Глава 29. ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
§ 29.1. ПРЕДБОЛЕЗНЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
Понятие «пограничные нервно-психические расстройства» в его широком смысле включает описанные в предыдущей главе психопатии (расстройства личности по международной классификации болезней МКБ-10). Определенным основанием для их выделения является относительная устойчивость психического склада личности, стабильность ее психологических свойств.
В данной главе приводится характеристика тех временных состояний нарушения психофизиологической и социально-психологической адаптации, которые развиваются на фоне нормально сформированных механизмов психической деятельности, т. е. у психически здоровых людей. Причиной расстройств при этом является воздействие на человека каких-либо факторов внешней среды, ослабляющих механизмы социально-психологической адаптации личности. Здесь же приводится краткое описание наиболее частых проявлений начальных стадий некоторых видов психических заболеваний.
Концепция предболезненного состояния («предболезни») оформилась как результат многолетних дискуссий, касающихся уточнения понятий «здоровье» и «болезнь», «патология» и «норма», их соотношения. Понятие «предболезненное состояние» на уровне психического в определенной мере призвано обобщить, интегрировать не только в диагностическом, но прежде всего в прогностическом плане сущность тех состояний, которые описываются под различными названиями типа «кризисное состояние», «дезадаптация», «психическая напряженность», «дистресс», «состояние повышенного риска» и т. д. Необходимость выделения и систематизации этих состояний стала очевидной в связи с целым рядом обстоятельств. Одним из таких обстоятельств является все более широкое взаимодействие психологов и психиатров – специалистов по пограничным нервно-психическим расстройствам в решении многих вопросов профотбора, освидетельствования абитуриентов специальных учебных заведений, контроля за психическим здоровьем разных групп специалистов, различных психолого-психиатрических экспертиз. Во многих подобных случаях использование строгого дихотомического определения состояния психического здоровья по принципу «здоров-болен» не удовлетворяет требованиям практики.
Нередко возникает необходимость выделять те или иные группы обследуемых, которые нуждаются либо во временном снижении профессиональной нагрузки, либо в применении специальных психопрофилактических мероприятий. В то же время психическое состояние этих обследуемых не дает оснований определять его как болезненное, если иметь в виду определенную нозологическую форму (невроз, реактивное состояние и т. д.).
В качестве основы классификации предболезненных состояний предлагаются различные показатели. Одним из таких показателей может служить выраженность определенных симптомов (легкие, умеренно выраженные симптомы и т. д.). В других случаях оценивается степень адаптации («удовлетворительная адаптация», «напряжение механизмов адаптации», «их перенапряжение», «недостаточная или неудовлетворительная адаптация», «срыв адаптации»). При массовых обследованиях в психопрофилактических целях и для определения прогноза рекомендуется следующая градация оценок (Б. С. Фролов):
1. Здоров. Нет и не было признаков патологии психических функций. Имеются данные о хорошем гармоничном их развитии.
2. Практически здоров. Имеются отдельные легкие симптомы нарушения или слабости каких-либо психических функций (или сторон личности). Сюда относятся и лица с односторонним хорошим развитием одних функций при недостаточном развитии других.
3. Неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению патологии или ее признаков, но при этом сохранена способность выполнять служебные обязанности. Сюда относятся состояния, объединяемые понятием «нервно-психическая неустойчивость».
4. Болен. Имеются нарушения психики, достаточные для формулирования нозологического диагноза. По состоянию психики не способен выполнять служебные обязанности, но может полностью руководить своими поступками, вести свои дела.
5. Болен. По состоянию психики нарушена способность не только выполнять служебные обязанности, но и вести свои дела. Представляет опасность для себя и окружающих. Показана экстренная госпитализация.
Подобная схема, естественно, не решает многих вопросов, связанных с квалификацией предболезненного состояния, однако имеет вполне определенное практическое значение. В теоретическом плане она помогает преодолеть противоречия, возникающие при обсуждении вопросов о границе между нормой и патологией.
§ 29.2. ПРЕНЕВРОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Одним из вариантов предболезненного состояния, проявляющегося на нервно-психическом уровне, является преневротическое состояние. Предметное содержание этого понятия в настоящее время не имеет строгого определения, поэтому на первый план при его рассмотрении выдвигается его концептуальная значимость. Известно, что статистические показатели частоты заболеваемости неврозами чрезвычайно разнообразны. Среди причин, обусловливающих большой разброс этих данных, доминирующее значение имеют такие, как доступность квалифицированной психоневрологической помощи широким слоям населения («чем больше врачей – тем больше неврозов») и теоретическая ориентация мышления специалиста по пограничным нервно-психическим расстройствам, соотношение в этом мышлении тенденций нозо– и нормоцентризма. Главный вопрос, подлежащий решению в этой ситуации, в несколько заостренном виде мог бы быть сформулированным в таком виде: с чего начинается невроз? Какая совокупность признаков изменения нервно-психических функций (в количественном и качественном отношении) необходима и достаточна для того, чтобы констатировать переход состояния человека в новое качество – из состояния нормы в болезнь?
Одним из важнейших условий решения этого вопроса в каждом случае является необходимость оценки того или иного феномена (показателя состояния нервно-психических функций, симптома) в его конкретной связи с деятельностью. Если чрезмерное утомление, астенизация, определенные вегетативно-сосудистые сдвиги наблюдаются у человека вследствие напряженной, достаточно продолжительной работы, а после отдыха проходят, то это норма.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
В других случаях аномалии характера, выраженные в его акцентуации, могут углубляться, получать дальнейшее развитие.
До достижения подростком возраста 16–18 лет большинство исследователей не рекомендуют даже при выраженных аномалиях характера ставить диагноз психопатии, имея в виду потенциальную возможность коррекции поведения. В дальнейшем, в частности в связи с призывом в армию, встает вопрос об освидетельствовании состояния здоровья, в том числе нервно-психического. При этом в отношении лиц с отклонениями в поведении ставится и решается вопрос – достигают ли эти отклонения в своей совокупности степени болезненного состояния? Иными словами: имеем ли мы дело с акцентуацией как вариантом нормы или психопатией как болезненным состоянием?
Следует подчеркнуть, что диагностика психопатии является сложной и весьма ответственной задачей. Постановка этого диагноза влечет за собой ряд ограничений прав и обязанностей личности (негодность к военной службе в мирное время, ограничения в правах на управление транспортными средствами и др.). Диагноз психопатии может быть установлен только при стационарном обследовании в медицинском учреждении. Основные критерии отграничения психопатий от вариантов нормы, акцентуаций и других форм поведенческих расстройств предложены П. Б. Ганнушкиным. Они остаются до настоящего времени наиболее надежными и при одновременной взвешенной ориентации как на нозоцентрический, так и на нормоцентрический подход к проблеме психической нормы и патологии могут предостеречь от ошибок в диагностике. Первый критерий предполагает оценку степени распространенности, т. е. всеобщности, по П. Б. Ганнушкину, – тотальности психических изменений у данной личности. Иными словами, речь идет не об изменении отдельных сфер (или функций) психики, а о том, что измененной, аномальной является вся личность с ее подструктурами и механизмами реагирования.
Второй критерий подчеркивает относительную стабильность всех основных личностно-характерологических особенностей, отсутствие таких изменений в их выраженности, которые свойственны болезни как текущему процессу. Психопатия не является болезнью, так как ей не свойственна присущая болезни динамика процесса, но по глубине нарушений психики психопатия является болезненным состоянием.
Основным является третий критерий отграничения психопатии от вариантов нормы. Условием его констатации является наличие признаков социальной дезадаптации личности. Проявления этой дезадаптации могут носить различную конкретную форму в зависимости от вида психопатии и особенностей среды обитания. Часто это выражается в постоянной конфликтности, невозможности «встроиться» в определенную производственную или бытовую микросреду.
Типология, или классификация психопатий и акцентуаций, во многом сходна, так как в том и другом случаях речь идет о каких-то чрезмерно выраженных (по сравнению с некоторой «среднестатистической нормой») особенностях (или чертах) характера, во многом определяющих поведение личности. Такими особенностями, вносящими при их чрезмерном развитии дисгармоничность в структуру личности и характера, могут быть, например, вспыльчивость, эмоциональная несдержанность, замкнутость и т. д. Однако, если при психопатии эти особенности достигают степени болезненного состояния, являются причиной социальной дезадаптации, то при акцентуации они выражены в меньшей степени и затрудняют адаптацию только в отдельных ситуациях.
Это наблюдается тогда, когда обстановка предъявляет к человеку повышенные требования, обращенные к какой-то определенной черте характера, которая уязвима, особо чувствительна именно к этой обстановке («ахиллесова пята» акцентуированной личности). Например, если человек с чрезмерной замкнутостью, интровертностью попадает в ситуацию, где необходимо интенсивное и неформальное общение, или, наоборот, крайне тяжелым испытанием для гипертимной личности с повышенной склонностью к общению и активной деятельности будет ситуация одиночества, сенсорной депривации.
§ 28.3. НЕВРОТИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ
Одним из вариантов устойчивых характерологических изменений является так называемое невротическое развитие личности. В отличие от вышеописанных психопатических изменений и акцентуаций личности, являющихся по существу результатом неправильного, искаженного процесса ее формирования, невротическое развитие представляет собой результат деформации личности, прошедшей этап нормального развития, вступившей в жизнь без отчетливых признаков дисгармоничности. Эта деформация наступает вследствие продолжительного воздействия неблагоприятных психологических факторов. Имея в виду определенное сходство проявлений невротического развития с психопатическими нарушениями, его иногда определяют как «нажитую психопатию». В литературе по «малой психиатрии» используется также термин «патохарактерологическое развитие».
Процесс становления этой разновидности устойчивого пограничного состояния можно представить в виде постепенного закрепления на поведенческом уровне тех форм личностно-характерологических реакций, которые свойственны соответствующему типу невроза. Доминирующие в симптоматике невроза вегетативные нарушения – потливость, тахикардия, нарушения сна и др., а также чрезвычайная эмоциональная лабильность, раздражительность при этом несколько сглаживаются, уходят на задний план.
Постепенно закрепляются проявления неустойчивого настроения, чаще с признаками депрессии, повышенная утомляемость, стремление вызвать к себе сочувствие, капризность, эгоизм, чрезмерная пунктуальность в выполнении различных рекомендаций по улучшению состояния здоровья.
Выделяют отдельные формы невротического развития личности. При истерическом невротическом развитии в анамнезе, как правило, отмечаются отдельные черты истероидности, склонность к прямолинейности в суждениях, проявления эгоцентризма. Однако в целом указанные особенности не являются определяющими в поведении и не дают оснований относить их к признакам истероидной психопатии или даже акцентуации. Причины и механизмы развития невротических расстройств у этих лиц на начальных этапах также не отличаются какой-либо специфичностью. Закреплению невротической симптоматики, ее переходу как бы в хроническую или рецидивирующую форму течения и далее в невротическое развитие личности способствуют различные ослабляющие фактор-неблагоприятные психологические ситуации в семье, на работе, соматическое неблагополучие, хронические интоксикации и др. На фоне свойственных неврозу астенодепрессивных проявлений (ухудшение настроения, утомляемость, неприятные и болевые ощущения в области сердца и др.) появляются вспышки раздражения с отчетливым стремлением привлечь к себе внимание, рассказать окружающим о своих страданиях и неудачах, вызвать сочувствие. Такие вспышки появляются чаще в присутствии лиц, имеющих отношение к переживаемой психотравмирующей ситуации. По прошествии подобной реакции, нередко сопровождающейся слезами, рыданием, отмечается некоторое субъективное облегчение. К содержанию и форме истерических реакций такого рода сохраняется критическое отношение, может выражаться искреннее сожаление по этому поводу, однако возможность сдерживать развитие таких реакций усилием воли резко снижена или вообще отсутствует.
Обсессивное (обсессия – навязчивость) невротическое развитие личности наблюдается у лиц с чертами тревожной мнительности в характере. Как правило, детство у них протекало в условиях гиперопеки родителей с подавлением любых проявлений самостоятельности. Вступление в реальную жизнь, встреча с обстановкой, требующей принятия достаточно ответственных решений в условиях известной неопределенности, вызывают у них обострение тревожности, частые невротические срывы с разнообразными навязчивыми мыслями и страхами, со все более устойчивым тревожно-депрессивным настроением. Психотравмирующая ситуация чаще не носит характер прямого конфликта с конкретными лицами, преобладают общая недоброжелательная обстановка, проявления несправедливости, ущемление самолюбия и законных интересов личности. Учащению и углублению невротических срывов могут способствовать переутомление, систематическое недосыпание, нарушения питания. Тревожная мнительность, постоянные сомнения в правильности своего поведения нередко сопровождаются стремлением к строгому порядку во всем, доходящем до педантизма. Повышенная утомляемость, неуверенность в своих силах ведут к постепенному сужению круга общения, отказу от профессионального роста, повышения по службе. Этот вариант невротического развития личности чаще наблюдается у женщин. Динамика описанного состояния во многом зависит от изменений обстановки. При благоприятных условиях может состояться удовлетворительная социально-психологическая адаптация личности с полной нормализацией нервно-психического статуса.
При эксплозивном невротическом развитии личности на первый план выступает взрывчатая эмоциональная возбудимость. Вспышки гнева и раздражения наблюдаются, даже если повод для этого весьма незначителен. Эти вспышки, сопровождающие их ссоры, конфликты завершаются ощущениями слабости, разбитости, разнообразными неприятными ощущениями в теле, которые могут затем обусловливать развитие ипохондрических мыслей, существенно влиять на настроение. Обнаруживается склонность к зацикливанию на конфликтах, отстаиванию своей правоты, поискам доказательств своей болезни, хождению по врачам.
Прогноз может быть благоприятным, однако многое зависит от изменения обстановки. Большое значение могут иметь также появляющиеся со временем признаки органической недостаточности головного мозга в виде рано развивающегося склероза мозговых сосудов, которые резко обостряют описанную симптоматику.
Глава 29. ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
§ 29.1. ПРЕДБОЛЕЗНЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
Понятие «пограничные нервно-психические расстройства» в его широком смысле включает описанные в предыдущей главе психопатии (расстройства личности по международной классификации болезней МКБ-10). Определенным основанием для их выделения является относительная устойчивость психического склада личности, стабильность ее психологических свойств.
В данной главе приводится характеристика тех временных состояний нарушения психофизиологической и социально-психологической адаптации, которые развиваются на фоне нормально сформированных механизмов психической деятельности, т. е. у психически здоровых людей. Причиной расстройств при этом является воздействие на человека каких-либо факторов внешней среды, ослабляющих механизмы социально-психологической адаптации личности. Здесь же приводится краткое описание наиболее частых проявлений начальных стадий некоторых видов психических заболеваний.
Концепция предболезненного состояния («предболезни») оформилась как результат многолетних дискуссий, касающихся уточнения понятий «здоровье» и «болезнь», «патология» и «норма», их соотношения. Понятие «предболезненное состояние» на уровне психического в определенной мере призвано обобщить, интегрировать не только в диагностическом, но прежде всего в прогностическом плане сущность тех состояний, которые описываются под различными названиями типа «кризисное состояние», «дезадаптация», «психическая напряженность», «дистресс», «состояние повышенного риска» и т. д. Необходимость выделения и систематизации этих состояний стала очевидной в связи с целым рядом обстоятельств. Одним из таких обстоятельств является все более широкое взаимодействие психологов и психиатров – специалистов по пограничным нервно-психическим расстройствам в решении многих вопросов профотбора, освидетельствования абитуриентов специальных учебных заведений, контроля за психическим здоровьем разных групп специалистов, различных психолого-психиатрических экспертиз. Во многих подобных случаях использование строгого дихотомического определения состояния психического здоровья по принципу «здоров-болен» не удовлетворяет требованиям практики.
Нередко возникает необходимость выделять те или иные группы обследуемых, которые нуждаются либо во временном снижении профессиональной нагрузки, либо в применении специальных психопрофилактических мероприятий. В то же время психическое состояние этих обследуемых не дает оснований определять его как болезненное, если иметь в виду определенную нозологическую форму (невроз, реактивное состояние и т. д.).
В качестве основы классификации предболезненных состояний предлагаются различные показатели. Одним из таких показателей может служить выраженность определенных симптомов (легкие, умеренно выраженные симптомы и т. д.). В других случаях оценивается степень адаптации («удовлетворительная адаптация», «напряжение механизмов адаптации», «их перенапряжение», «недостаточная или неудовлетворительная адаптация», «срыв адаптации»). При массовых обследованиях в психопрофилактических целях и для определения прогноза рекомендуется следующая градация оценок (Б. С. Фролов):
1. Здоров. Нет и не было признаков патологии психических функций. Имеются данные о хорошем гармоничном их развитии.
2. Практически здоров. Имеются отдельные легкие симптомы нарушения или слабости каких-либо психических функций (или сторон личности). Сюда относятся и лица с односторонним хорошим развитием одних функций при недостаточном развитии других.
3. Неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению патологии или ее признаков, но при этом сохранена способность выполнять служебные обязанности. Сюда относятся состояния, объединяемые понятием «нервно-психическая неустойчивость».
4. Болен. Имеются нарушения психики, достаточные для формулирования нозологического диагноза. По состоянию психики не способен выполнять служебные обязанности, но может полностью руководить своими поступками, вести свои дела.
5. Болен. По состоянию психики нарушена способность не только выполнять служебные обязанности, но и вести свои дела. Представляет опасность для себя и окружающих. Показана экстренная госпитализация.
Подобная схема, естественно, не решает многих вопросов, связанных с квалификацией предболезненного состояния, однако имеет вполне определенное практическое значение. В теоретическом плане она помогает преодолеть противоречия, возникающие при обсуждении вопросов о границе между нормой и патологией.
§ 29.2. ПРЕНЕВРОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Одним из вариантов предболезненного состояния, проявляющегося на нервно-психическом уровне, является преневротическое состояние. Предметное содержание этого понятия в настоящее время не имеет строгого определения, поэтому на первый план при его рассмотрении выдвигается его концептуальная значимость. Известно, что статистические показатели частоты заболеваемости неврозами чрезвычайно разнообразны. Среди причин, обусловливающих большой разброс этих данных, доминирующее значение имеют такие, как доступность квалифицированной психоневрологической помощи широким слоям населения («чем больше врачей – тем больше неврозов») и теоретическая ориентация мышления специалиста по пограничным нервно-психическим расстройствам, соотношение в этом мышлении тенденций нозо– и нормоцентризма. Главный вопрос, подлежащий решению в этой ситуации, в несколько заостренном виде мог бы быть сформулированным в таком виде: с чего начинается невроз? Какая совокупность признаков изменения нервно-психических функций (в количественном и качественном отношении) необходима и достаточна для того, чтобы констатировать переход состояния человека в новое качество – из состояния нормы в болезнь?
Одним из важнейших условий решения этого вопроса в каждом случае является необходимость оценки того или иного феномена (показателя состояния нервно-психических функций, симптома) в его конкретной связи с деятельностью. Если чрезмерное утомление, астенизация, определенные вегетативно-сосудистые сдвиги наблюдаются у человека вследствие напряженной, достаточно продолжительной работы, а после отдыха проходят, то это норма.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120