В работе В. И. Моро-
зова (1976) выявлены типы личностных реакций на операцию
в кардиохирургической клинике. Психологическим вопросам пред- и
послеоперационного периодов восстановительного лечения кардио-
хирургических больных посвящено также исследование нашего
аспиранта Э. Ф. Лауринайтиса (1982).
В последние годы в медицинских учреждениях нашей страны
и за рубежом проводились интенсивные психологические исследова-
ния различных аспектов реабилитации при нервно-психических и
других заболеваниях. Достаточно полное отражение они находят в
ряде монографий, тематических сборников, трудов международных
симпозиумов, в том числе изданных Институтом им. В. М. Бехтерева
и при его активном участии [Кабанов М. М., Воловик В. М., 1971;
Демиденко Т. Д" 1974: Кабанов М. М" 1974, 1978, 1979: Каба-
нов М. М. и др., 1977. 1981; Мягер В. К. и др., 1978; Каба-
нов М. М., Вайзе К., 1980, и др.].
Отмечается также неуклонный рост числа исследований, посвя-
щенных психологическим аспектам реабилитации при соматических
заболеваниях. Коснемся лишь двух областей, общемедицинское и
социальное значение которых особенно велико: кардиологии
и онкологии.
Знание психологических факторов болезни - одно из важнейших
условий успешной социально-трудовой реабилитации больных с
сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности с ишемичсской
болезнью сердца, распространенность которой постоянно возрастает.
Помимо монографии И. К. Шхвацабая и соавт. (1978), отражающей
различные аспекты реабилитации этих больных, данной проблеме
посвящено большое число других публикаций. Упомянем лишь один
факт - влияние особенностей внутренней картины болезни на
лечебно-реабилитационный прогноз, которого касается в своем
обзоре В. П. Зайцев (1980). Больные с ишемической болезнью
сердца с отрицающим отношением к болезни (анозогностичсскн.м
ее восприятием) нередко слишком рано вопреки рекомендациям
врача возвращаются на работу после перенесенного инфаркта
миокарда, игнорируют ограничения, накладываемые болезнью,
расплачиваясь за это тяжелыми последствиями вплоть до леталь-
ного исхода. В то же время почти 50% больных не возвращаются
к трудовой деятельности после инфаркта миокарда при наличии
ипохондрического и панического отношения к болезни, из-за страха,
что выход на работу <опасен для сердца>.
Реабилитации больных со злокачественными опухолями, в том
числе психологическому ее аспекту, в последние годы были
посвящены докторская диссертация В. Н. Герасименко (1976) -
<Принципы реабилитации онкологических больных> и коллективная
монография <Реабилитация онкологического больного> под ред.
Н. П. Напалкова (1979). Большой интерес представляет психологи-
ческий аспект онкологии (в том числе в реабилитационном плане),
изложенный в обзоре В. Н. Герасименко и соавт. (1978). Наибольшее
число публикаций посвящено следующим вопросам: психологи-
ческие причины задержек обращения онкологических больных к
врачу, нужно ли говорить больному о его диагнозе, типы и роль
психологических защитных механизмов, изменение психологи-
ческого климата в семье больного и др.
Проанализировав большой материал во Всесоюзном центре
по изучению эффективности лечения больных злокачественными
опухолями (всего 9493 больных), Д. П. Березкин и В. И. Екимов
(1976) показали, что 10,1+0,3% из них, т. е. 955 человек, отказа-
лись от хирургического лечения. Преодоление психологического барь-
ера, ведущего к отказу от лечения, пишут указанные авторы,- важ-
нейшая проблема онкологии сегодня. Более того, 26,5+0,7% больных
из-за позднего обращения к врачу оказываются в IV стадии заболе-
вания. Основную причину позднего обращения авторы видят
в страхе перед возможным диагнозом онкологического забо-
левания.
Если даже ограничиться указанными примерами роли психоло-
гических проблем реабилитации, то становится очевидным, что
только при условии интенсивной разработки их специалистами -
медицинскими психологами - можно ожидать существенного
повышения эффективности лечебно-восстановительных воздействий
и социально-трудовой реабилитации как в отдельных областях
медицины, так и в здравоохранении в целом.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
и МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ВОЗДЕЙСТВИИ
С развитием в нашей, стране концепции патогенетической
психотерапии в качестве одной из систем личностно ориентирован-
ной психотерапии и концепции реабилитации с ее направленностью
на восстановление личного и социального статуса больного путем
опосредования через личность лечебно-восстановительных воз-
действий и мероприятий, возрос интерес к понятию эффективности,
критериям и методам их оценки.
По убеждению подавляющего большинства специалистов, один
критерий симптоматического улучшения не является надежным
при определении непосредственной эффективности и устойчивости
лечения (показатели которого в катамнезе резко изменяются),
в дополнение к нему предлагается ряд других критериев.
Подчеркивается необходимость учитывать состояние работо-
способности и степень социальной адаптации пациента после
лечения. В этих случаях авторы рекомендуют включать эти критерии
в общую оценку эффективности лечения (выздоровление, значи-
тельное улучшение, улучшение, без изменений, ухудшение).
По Н. Miles и соавт. (1951), в рубрику <выздоровление> относят
больных, у которых исчезли симптомы, изменился стереотип
поведения в сферах, в которых раньше отмечались затруднения,
и выявляется меньше непродуктивных реакций при столкновении
с трудными обстоятельствами.
Однако такая общая оценка результатов лечения с применением
шкал, по сути своей состоящих из нескольких самостоятельных
субшкал, подвержена значительным колебаниям. Как было пока-
зано во многих работах, на нее оказывают влияние различные
факторы: ожидания врача относительно терапевтического прогноза,
степень психологической совместимости - несовместимости ме-
жду врачом и больным и др.
Поэтому другие авторы предлагают использовать не один
интегральный показатель эффективности терапии, а несколько
независимых критериев, число которых варьирует от 2 до 10. как,
например, в наиболее полном перечне их, предложенном
R. Knight (1941). Он выделяет три основных критерия. 1. Критерий
симптоматического улучшения. 2. Критерий улучшения интел-
лектуального функционирования, включающий в себя: а) приобрете-
ние инсайта, касающегося детских источников конфликта, роли
психотравмирующих факторов, способов защиты, вызвавших опре-
деленные изменения в личности и специфический характер болезни;
б) выработку контроля своих влечений, не сопровождающегося
тревогой; в) развитие способности принимать себя таким, как есть,
со слабостями и достоинствами; г) приобретение относительной
свободы в напряженных ситуациях и ситуациях фрустрации;
Д) управление агрессивной энергией, необходимой для самосохра-
нения, успеха, соревнования и защиты прав. 3. Критерий улучшения
приспособления к окружающему, который включает: а) более
константные и лояльные интерперсональные отношения с людьми;
б) более свободное развитие своих продуктивных способностей;
в) улучшение сублимации; г) нормальное гетеросексуальное
функционирование.
Из приведенного перечня основных и дополнительных критериев
эффективности лечения видно, насколько зависит оценка эффек-
тивности лечебно-реабилитационных мероприятий от теоретических
установок авторов.
В отечественной литературе, исследователями социалистических
стран также указывается на необходимость привлечения дополни-
тельных критериев для более убедительной оценки эффективности
лечения. К их числу относятся: степень понимания пациентом
психологических механизмов болезни и собственной роли в воз-
никновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе
в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях
и установках; улучшение социального функционирования и др
[Кабанов М. М., 1972; Зенсвич Г. В., 1974; Карвасарский Б. Д.,
Мягер В. К., 1976; Leder S., 1972; H5ck К., K5nig W.,
Kratochvil S., 1976].
достаточно
пациента.
независимы
В нашей работе при выборе критериев эффективности лечения
больных неврозами мы исходили из того, что они должны
удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно
характеризовать наступившие изменения в клинической картине
и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения
терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и
3) социальной. Во-вторых, они должны позволять производить
оценку нс только с точки зрения объективного наблюдения, но и
включать субъективную оценку с позиций самого
И, в-третьих, эти критерии должны быть
друг от друга.
патогенетической концепции неврозов казалось
использовать 4 критерия для оценки эффектив-
которые до некоторой степени могут рассматри-
глубины лечебно-ре абилитацион и ых
С учетом
целесообразным
ностн лечения,
ваться и как
"езде ист в и И
1975;
1976:
ваться и как показатели , ,_.
воздействий. При проведении патогенетической психотерапии, к
уже отмечалось, на первом этапе лечения достигается определен-
ная степень понимания больным связи между имеющейся симптома-
тикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и соб-
ственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направле-
нии) степени понимания больным психологических механизмов его
заболевания были приняты в качестве первого из дополнительных
критериев оценки эффективности лечения больных неврозами.
На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения
больного, вследствие чего он приобретает большую способность
к восприятию нового реального опыта, новых, более адекватных
способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает iiC
только северу межличностных отношений, но и отношений больного
к самому себе, приводя к уменынснию диссонанса между идеаль-
ными и реальными представлениями о себе. Степень объективно
регистрируемых (наблюдаемых окружением) проявлений восстанов-
ления нарушенных отношений личности, т. е. изменений в поведении,
в контактах с людьми, жизненных планах, целях и т. д., рассматри-
валась в качестве второго критерия. На последнем этапе психоте-
рапии происходит реализация больным нового опыта, новых
стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит
к улучшению социального функционирования больного на работе,
в обществе, в семье. Субъективно и объективно (в том числе
катамнестическн) определяемая степень улучшения социального
функционирования в различных сферах деятельности явилась
третьим критерием. Субъективно переживаемое больным (и по
мере возможности объективно регистрируемое) клиническое
симптоматическое улучшение выступало в качестве четвертого.
несомненно, важнейшего критерия оценки эффективности лечения.
Практической проверкой ценности разработанной системы
критериев в клинике неврозов явились исследования, проведенные
А. П. Федоровым (1977). Были изучены непосредственные резуль-
таты лечения 156 больных и в катамнезе у 110 больных, у которых
врач путем личного контакта имел возможность оценить динамику
состояния больных по всем критериям. Эти исследования показали,
что симптоматическое улучшение было более стойким у тех боль-
ных, у которых была достигнута положительная динамика в осозна-
нии психологических механизмов болезни и изменении нарушенных
отношений личности. В тех случаях когда при выписке была
достигнута высокая степень осознания психологических меха-
низмов болезни и перестройки нарушенных отношений личности при
незначительном симптоматическом улучшении, в катамнезе уста-
новлено повышение показателей последнего. Анализ эффектив-
ности лечения больных неврозами с учетом всех четырех принятых
критериев подтвердил возможность более надежного прогнози-
рования устойчивости терапевтического эффекта в катамнезе.
На необходимость дополнения клинической оценки эф-
фективности реабилитационных программ критериями, основан-
ными на данных клинико-психологического и клинико-социологи-
ческого исследования указывает в своей монографии М. М. Кабанов
(1978), отмечая, что <традиционная система оценки эффективности
любой лечебной программы в психиатрической клинике перестает
в настоящее время удовлетворять и ученых, и практических
врачей>. Автором приведен материал, позволивший рассмотреть
вопросы эффективности лечебно-реабилитационных воздействий
при шизофрении и депрессивных состояниях с использованием
показателей соматической, психологической и социальной динамики
больных.
В исследованиях В. М. Воловика (1979) и его сотрудников
анализируются вопросы эффективности лечебно-рсабилитационных
воздействий у больных с малопрогредяентнымн формами шизо-
Кабанон
френии. В качестве дополненнн к клиническому критерию здесь
также выступают психологический и социальный критерии, содер-
жательные аспекты которых, естественно, определяются теми
целями, которые стремятся реализовать в процессе реабилитации,
в том числе методами индивидуальной и групповой психотерапии.
Основными направлениями психотерапевтического вмешательства
здесь являются: 1) субъективная оценка болезни и отношение
к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых
сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение
социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недо-
статок индивидуального опыта н наличие вторично усвоенных форм
поведения, дезадаптирующих больного.
Значительно усложнилось понятие эффективности лечения при
соматических заболеваниях, что видно на примере реабилитацион-
ных программ, разрабатываемых в Институте кардиологии им. проф.
А. Л. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра
АМН СССР [Шхвацабая И. К., Аронов Д. М., Зайцев В. П., 1978].
Среди наиболее важных аспектов реабилитации выделяются:
медицинский (включающий в себя физический), психологический,
профессиональный и социально-экономический. Авторы полагают,
что при разработке подлинных критериев реабилитации больных
с ишемический болезнью сердца необходимо учитывать все эти
стороны реабилитации.
Методы исследования эффективности лечебно-реабилитационных
воздействий должны давать возможность получения численных
показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений,
происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статисти-
ческого анализа полученных с их помощью результатов.
Приводим в качестве иллюстрации описание комплекса методик,
разработанного с учетом принятой и описанной выше системы
четырех критериев для оценки эффективности лечебно-реабилита-
ционных воздействий при неврозах и использующегося нами в
исследованиях [Кайдановская Е. В. и др., 1979], проводимых
в рамках договора о научном сотрудничестве между отделениями
неврозов Ленинградского психоневрологического института им.
В. М. Бехтерева и Психоневрологического института в Варшаве.
Клиническое улучшение исследовалось посредством симптомати-
ческого опросника [Aleksandrowicz J., 1977]. Используемый нами
вариант опросника представляет собой список, состоящий из
94 утверждений, относящихся к различного рода болезненным
проявлениям (нарушения сна, настроения, активности и т. д.),
встречающимся при неврозах. Степень выраженности симптоматики,
которая, как правило, отождествляется больным с тяжестью его
состояния, определяется баллами от 0 до 3, где 0 обозначает
минимальную обеспокоенность симптомами, а 3 - максимальную,
т. с. такую, когда недомогание проявляется часто и с большой силой.
Полученные оценки суммируются для каждого пациента.
Степень осознания и понимания больным психологических
механизмов его заболевания устанавливалась посредством шкалы,
214
при разработке которой были приняты во внимание следующие
положения: в ходе лечения может подвергаться изменению степень
понимания пациентом причинных связей между его болезнью, с одной
стороны, и внешними ситуациями - с другой. Может подвергаться
изменению способ оценки собственных внутренних конфликтов
и психологических проблем. При умеренной степени осознания
психологических механизмов заболевания отмечается понимание
больным опосредованной связи между его актуальной конфликтной
ситуацией и симптоматикой (как неспецифической реакцией на
эмоциональный стресс) при возможности частичного осознания
и понимания собственной роли в возникновении конфликтной ситуа-
ции;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
зова (1976) выявлены типы личностных реакций на операцию
в кардиохирургической клинике. Психологическим вопросам пред- и
послеоперационного периодов восстановительного лечения кардио-
хирургических больных посвящено также исследование нашего
аспиранта Э. Ф. Лауринайтиса (1982).
В последние годы в медицинских учреждениях нашей страны
и за рубежом проводились интенсивные психологические исследова-
ния различных аспектов реабилитации при нервно-психических и
других заболеваниях. Достаточно полное отражение они находят в
ряде монографий, тематических сборников, трудов международных
симпозиумов, в том числе изданных Институтом им. В. М. Бехтерева
и при его активном участии [Кабанов М. М., Воловик В. М., 1971;
Демиденко Т. Д" 1974: Кабанов М. М" 1974, 1978, 1979: Каба-
нов М. М. и др., 1977. 1981; Мягер В. К. и др., 1978; Каба-
нов М. М., Вайзе К., 1980, и др.].
Отмечается также неуклонный рост числа исследований, посвя-
щенных психологическим аспектам реабилитации при соматических
заболеваниях. Коснемся лишь двух областей, общемедицинское и
социальное значение которых особенно велико: кардиологии
и онкологии.
Знание психологических факторов болезни - одно из важнейших
условий успешной социально-трудовой реабилитации больных с
сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности с ишемичсской
болезнью сердца, распространенность которой постоянно возрастает.
Помимо монографии И. К. Шхвацабая и соавт. (1978), отражающей
различные аспекты реабилитации этих больных, данной проблеме
посвящено большое число других публикаций. Упомянем лишь один
факт - влияние особенностей внутренней картины болезни на
лечебно-реабилитационный прогноз, которого касается в своем
обзоре В. П. Зайцев (1980). Больные с ишемической болезнью
сердца с отрицающим отношением к болезни (анозогностичсскн.м
ее восприятием) нередко слишком рано вопреки рекомендациям
врача возвращаются на работу после перенесенного инфаркта
миокарда, игнорируют ограничения, накладываемые болезнью,
расплачиваясь за это тяжелыми последствиями вплоть до леталь-
ного исхода. В то же время почти 50% больных не возвращаются
к трудовой деятельности после инфаркта миокарда при наличии
ипохондрического и панического отношения к болезни, из-за страха,
что выход на работу <опасен для сердца>.
Реабилитации больных со злокачественными опухолями, в том
числе психологическому ее аспекту, в последние годы были
посвящены докторская диссертация В. Н. Герасименко (1976) -
<Принципы реабилитации онкологических больных> и коллективная
монография <Реабилитация онкологического больного> под ред.
Н. П. Напалкова (1979). Большой интерес представляет психологи-
ческий аспект онкологии (в том числе в реабилитационном плане),
изложенный в обзоре В. Н. Герасименко и соавт. (1978). Наибольшее
число публикаций посвящено следующим вопросам: психологи-
ческие причины задержек обращения онкологических больных к
врачу, нужно ли говорить больному о его диагнозе, типы и роль
психологических защитных механизмов, изменение психологи-
ческого климата в семье больного и др.
Проанализировав большой материал во Всесоюзном центре
по изучению эффективности лечения больных злокачественными
опухолями (всего 9493 больных), Д. П. Березкин и В. И. Екимов
(1976) показали, что 10,1+0,3% из них, т. е. 955 человек, отказа-
лись от хирургического лечения. Преодоление психологического барь-
ера, ведущего к отказу от лечения, пишут указанные авторы,- важ-
нейшая проблема онкологии сегодня. Более того, 26,5+0,7% больных
из-за позднего обращения к врачу оказываются в IV стадии заболе-
вания. Основную причину позднего обращения авторы видят
в страхе перед возможным диагнозом онкологического забо-
левания.
Если даже ограничиться указанными примерами роли психоло-
гических проблем реабилитации, то становится очевидным, что
только при условии интенсивной разработки их специалистами -
медицинскими психологами - можно ожидать существенного
повышения эффективности лечебно-восстановительных воздействий
и социально-трудовой реабилитации как в отдельных областях
медицины, так и в здравоохранении в целом.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
и МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ВОЗДЕЙСТВИИ
С развитием в нашей, стране концепции патогенетической
психотерапии в качестве одной из систем личностно ориентирован-
ной психотерапии и концепции реабилитации с ее направленностью
на восстановление личного и социального статуса больного путем
опосредования через личность лечебно-восстановительных воз-
действий и мероприятий, возрос интерес к понятию эффективности,
критериям и методам их оценки.
По убеждению подавляющего большинства специалистов, один
критерий симптоматического улучшения не является надежным
при определении непосредственной эффективности и устойчивости
лечения (показатели которого в катамнезе резко изменяются),
в дополнение к нему предлагается ряд других критериев.
Подчеркивается необходимость учитывать состояние работо-
способности и степень социальной адаптации пациента после
лечения. В этих случаях авторы рекомендуют включать эти критерии
в общую оценку эффективности лечения (выздоровление, значи-
тельное улучшение, улучшение, без изменений, ухудшение).
По Н. Miles и соавт. (1951), в рубрику <выздоровление> относят
больных, у которых исчезли симптомы, изменился стереотип
поведения в сферах, в которых раньше отмечались затруднения,
и выявляется меньше непродуктивных реакций при столкновении
с трудными обстоятельствами.
Однако такая общая оценка результатов лечения с применением
шкал, по сути своей состоящих из нескольких самостоятельных
субшкал, подвержена значительным колебаниям. Как было пока-
зано во многих работах, на нее оказывают влияние различные
факторы: ожидания врача относительно терапевтического прогноза,
степень психологической совместимости - несовместимости ме-
жду врачом и больным и др.
Поэтому другие авторы предлагают использовать не один
интегральный показатель эффективности терапии, а несколько
независимых критериев, число которых варьирует от 2 до 10. как,
например, в наиболее полном перечне их, предложенном
R. Knight (1941). Он выделяет три основных критерия. 1. Критерий
симптоматического улучшения. 2. Критерий улучшения интел-
лектуального функционирования, включающий в себя: а) приобрете-
ние инсайта, касающегося детских источников конфликта, роли
психотравмирующих факторов, способов защиты, вызвавших опре-
деленные изменения в личности и специфический характер болезни;
б) выработку контроля своих влечений, не сопровождающегося
тревогой; в) развитие способности принимать себя таким, как есть,
со слабостями и достоинствами; г) приобретение относительной
свободы в напряженных ситуациях и ситуациях фрустрации;
Д) управление агрессивной энергией, необходимой для самосохра-
нения, успеха, соревнования и защиты прав. 3. Критерий улучшения
приспособления к окружающему, который включает: а) более
константные и лояльные интерперсональные отношения с людьми;
б) более свободное развитие своих продуктивных способностей;
в) улучшение сублимации; г) нормальное гетеросексуальное
функционирование.
Из приведенного перечня основных и дополнительных критериев
эффективности лечения видно, насколько зависит оценка эффек-
тивности лечебно-реабилитационных мероприятий от теоретических
установок авторов.
В отечественной литературе, исследователями социалистических
стран также указывается на необходимость привлечения дополни-
тельных критериев для более убедительной оценки эффективности
лечения. К их числу относятся: степень понимания пациентом
психологических механизмов болезни и собственной роли в воз-
никновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе
в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях
и установках; улучшение социального функционирования и др
[Кабанов М. М., 1972; Зенсвич Г. В., 1974; Карвасарский Б. Д.,
Мягер В. К., 1976; Leder S., 1972; H5ck К., K5nig W.,
Kratochvil S., 1976].
достаточно
пациента.
независимы
В нашей работе при выборе критериев эффективности лечения
больных неврозами мы исходили из того, что они должны
удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно
характеризовать наступившие изменения в клинической картине
и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения
терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и
3) социальной. Во-вторых, они должны позволять производить
оценку нс только с точки зрения объективного наблюдения, но и
включать субъективную оценку с позиций самого
И, в-третьих, эти критерии должны быть
друг от друга.
патогенетической концепции неврозов казалось
использовать 4 критерия для оценки эффектив-
которые до некоторой степени могут рассматри-
глубины лечебно-ре абилитацион и ых
С учетом
целесообразным
ностн лечения,
ваться и как
"езде ист в и И
1975;
1976:
ваться и как показатели , ,_.
воздействий. При проведении патогенетической психотерапии, к
уже отмечалось, на первом этапе лечения достигается определен-
ная степень понимания больным связи между имеющейся симптома-
тикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и соб-
ственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направле-
нии) степени понимания больным психологических механизмов его
заболевания были приняты в качестве первого из дополнительных
критериев оценки эффективности лечения больных неврозами.
На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения
больного, вследствие чего он приобретает большую способность
к восприятию нового реального опыта, новых, более адекватных
способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает iiC
только северу межличностных отношений, но и отношений больного
к самому себе, приводя к уменынснию диссонанса между идеаль-
ными и реальными представлениями о себе. Степень объективно
регистрируемых (наблюдаемых окружением) проявлений восстанов-
ления нарушенных отношений личности, т. е. изменений в поведении,
в контактах с людьми, жизненных планах, целях и т. д., рассматри-
валась в качестве второго критерия. На последнем этапе психоте-
рапии происходит реализация больным нового опыта, новых
стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит
к улучшению социального функционирования больного на работе,
в обществе, в семье. Субъективно и объективно (в том числе
катамнестическн) определяемая степень улучшения социального
функционирования в различных сферах деятельности явилась
третьим критерием. Субъективно переживаемое больным (и по
мере возможности объективно регистрируемое) клиническое
симптоматическое улучшение выступало в качестве четвертого.
несомненно, важнейшего критерия оценки эффективности лечения.
Практической проверкой ценности разработанной системы
критериев в клинике неврозов явились исследования, проведенные
А. П. Федоровым (1977). Были изучены непосредственные резуль-
таты лечения 156 больных и в катамнезе у 110 больных, у которых
врач путем личного контакта имел возможность оценить динамику
состояния больных по всем критериям. Эти исследования показали,
что симптоматическое улучшение было более стойким у тех боль-
ных, у которых была достигнута положительная динамика в осозна-
нии психологических механизмов болезни и изменении нарушенных
отношений личности. В тех случаях когда при выписке была
достигнута высокая степень осознания психологических меха-
низмов болезни и перестройки нарушенных отношений личности при
незначительном симптоматическом улучшении, в катамнезе уста-
новлено повышение показателей последнего. Анализ эффектив-
ности лечения больных неврозами с учетом всех четырех принятых
критериев подтвердил возможность более надежного прогнози-
рования устойчивости терапевтического эффекта в катамнезе.
На необходимость дополнения клинической оценки эф-
фективности реабилитационных программ критериями, основан-
ными на данных клинико-психологического и клинико-социологи-
ческого исследования указывает в своей монографии М. М. Кабанов
(1978), отмечая, что <традиционная система оценки эффективности
любой лечебной программы в психиатрической клинике перестает
в настоящее время удовлетворять и ученых, и практических
врачей>. Автором приведен материал, позволивший рассмотреть
вопросы эффективности лечебно-реабилитационных воздействий
при шизофрении и депрессивных состояниях с использованием
показателей соматической, психологической и социальной динамики
больных.
В исследованиях В. М. Воловика (1979) и его сотрудников
анализируются вопросы эффективности лечебно-рсабилитационных
воздействий у больных с малопрогредяентнымн формами шизо-
Кабанон
френии. В качестве дополненнн к клиническому критерию здесь
также выступают психологический и социальный критерии, содер-
жательные аспекты которых, естественно, определяются теми
целями, которые стремятся реализовать в процессе реабилитации,
в том числе методами индивидуальной и групповой психотерапии.
Основными направлениями психотерапевтического вмешательства
здесь являются: 1) субъективная оценка болезни и отношение
к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых
сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение
социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недо-
статок индивидуального опыта н наличие вторично усвоенных форм
поведения, дезадаптирующих больного.
Значительно усложнилось понятие эффективности лечения при
соматических заболеваниях, что видно на примере реабилитацион-
ных программ, разрабатываемых в Институте кардиологии им. проф.
А. Л. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра
АМН СССР [Шхвацабая И. К., Аронов Д. М., Зайцев В. П., 1978].
Среди наиболее важных аспектов реабилитации выделяются:
медицинский (включающий в себя физический), психологический,
профессиональный и социально-экономический. Авторы полагают,
что при разработке подлинных критериев реабилитации больных
с ишемический болезнью сердца необходимо учитывать все эти
стороны реабилитации.
Методы исследования эффективности лечебно-реабилитационных
воздействий должны давать возможность получения численных
показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений,
происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статисти-
ческого анализа полученных с их помощью результатов.
Приводим в качестве иллюстрации описание комплекса методик,
разработанного с учетом принятой и описанной выше системы
четырех критериев для оценки эффективности лечебно-реабилита-
ционных воздействий при неврозах и использующегося нами в
исследованиях [Кайдановская Е. В. и др., 1979], проводимых
в рамках договора о научном сотрудничестве между отделениями
неврозов Ленинградского психоневрологического института им.
В. М. Бехтерева и Психоневрологического института в Варшаве.
Клиническое улучшение исследовалось посредством симптомати-
ческого опросника [Aleksandrowicz J., 1977]. Используемый нами
вариант опросника представляет собой список, состоящий из
94 утверждений, относящихся к различного рода болезненным
проявлениям (нарушения сна, настроения, активности и т. д.),
встречающимся при неврозах. Степень выраженности симптоматики,
которая, как правило, отождествляется больным с тяжестью его
состояния, определяется баллами от 0 до 3, где 0 обозначает
минимальную обеспокоенность симптомами, а 3 - максимальную,
т. с. такую, когда недомогание проявляется часто и с большой силой.
Полученные оценки суммируются для каждого пациента.
Степень осознания и понимания больным психологических
механизмов его заболевания устанавливалась посредством шкалы,
214
при разработке которой были приняты во внимание следующие
положения: в ходе лечения может подвергаться изменению степень
понимания пациентом причинных связей между его болезнью, с одной
стороны, и внешними ситуациями - с другой. Может подвергаться
изменению способ оценки собственных внутренних конфликтов
и психологических проблем. При умеренной степени осознания
психологических механизмов заболевания отмечается понимание
больным опосредованной связи между его актуальной конфликтной
ситуацией и симптоматикой (как неспецифической реакцией на
эмоциональный стресс) при возможности частичного осознания
и понимания собственной роли в возникновении конфликтной ситуа-
ции;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42