, Специального внимания в патологии заслуживает роль борьбы
мотивов. Колебания в выборе цели действия, трудности перехода
от выбора цели к соответствующим действиям характерны прежде
всего для больных неврозами, в особенности неврозом навязчивых
состояний. Борьба мотивов может быть причиной формирования
и переживания внутреннего конфликта. Длительность эмоционально-
го напряжения при психологическом конфликте зависит здесь не
столько от длительности существования объективно трудной психо-
травмирующей ситуации, сколько от противоречивого отношения
к ней личности, препятствующего рациональному разрешению конф-
ликта и затрудняющего выход из него. Диалектическое единство
объективных и субъективных мотивов личности создает достаточно
устойчивую структуру конфликта. При неврозах эти его особенности
наиболее резко выражены и в условиях нарушения особенно значи-
мых отношений личности приобретают характер того внутриличност-
ного конфликта, который получил название невротического и который
обусловливает длительность и интенсивность нервно-психического
напряжения при этих заболеваниях
раздел III
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ
Глава 7
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ
ПСИХОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Определение неврозов - основной группы психогенных заболе-
ваний человека. Учение о неврозах исторически характеризуется
двумя тенденциями. Одни исследователи исходят из признания
того, что существование невротических феноменов полностью
детерминировано определенными патологическими механизмами
чисто биологической природы, хотя и не отрицают роли психической
травмы в качестве пускового механизма и возможного условия
возникновения заболевания. Однако сама психотравма при этом
выступает как одна из возможных и равноценных экзогений, нару-
шающих гомеостаз. Такое понимание психогенного характера
заболевания даже в случае его признания является весьма огра-
ниченным. Естественно, что сторонники этого направления связывают
успехи в изучении природы неврозов с дальнейшим прогрессом
биологических исследований в патологии и совершенствованием
техники лабораторных исследований. Чаще в скрытой, а иногда и
в явной форме это направление исходит из того, что прогрессивной
тенденцией в изучении неврозов является уничтожение невроза как
самостоятельной категории вообще посредством постоянного и все
большего сужения их границ.
Первой из указанных тенденций в изучении природы неврозов
противостоит вторая, последователи которой исходят из предполо-
жения о том, что вся клиническая картина невроза может быть
выведена из одних лишь психологических механизмов; что же каса-
ется любого соматического исследования, то получаемая с его
помощью информация рассматривается как принципиально безраз-
личная для понимания клиники, генеза и терапии невротических
состояний.
Хорошо известны неадекватные попытки позитивной диагностики
неврозов, идущие от фрейдизма и генетически связанных с ним
концепций. Общее, что их объединяет,- это представление о неврозе
и его психогенезе как о материализации вытесненных в бессозна-
тельное биологических влечений, прежде всего сексуальных и агрес-
сивных, при игнорировании реальной ситуации и социально значи-
мых личностных характеристик.
В последние десятилетия некоторые специфические представления
о природе неврозов в зарубежной психоневрологии связаны с
бихевиоризмом, экзистенциализмом, гуманистической психологией
и др. В распространенной в настоящее время во многих западных
странах концепции бихевиор-терапии отрицается существование
невроза в качестве самостоятельной нозологической единицы. С точки
зрения бихевиористов реально существуют лишь отдельные невроти-
ческие симптомы как результат неправильного процесса научения
при этом
также игнорируется роль сознательных социальных факторов лич-
ностного функционирования.
Еще дальше идут экзистенциалисты, для которых неврозы вообще
не являются болезнью, имеющей свои нейрофизиологические меха-
низмы. Подобно другим психическим расстройствам, невроз пред-
ставляет собой только <особую форму отчужденного существования
больного> одного из
представителей гуманистической психологии, невроз - следствие не-
удовлетворения имманентно присущей каждому человеку потребно-
сти в самоактуализации.
Наиболее радикальную позицию занимают представители псевдо-
научного, одно время весьма модного, направления в западной
психиатрии, известного под названием <антипсихиатрии>, которые
полагают, что невроз является не болезнью, а <нормальным
поведением в ненормальном обществе> (цит. по Н. Strotzka, 1973).
В советской литературе понятие позитивной диагностики невро-
зов, основанное на материалистической психологии и физиологии,
представлено главным образом в трудах В. Н. Мясищева (1960).
Сущность позитивной диагностики, тесно связанная с его патоге-
нетической концепцией неврозов, вытекает из признания содержа-
тельной природы категории <психогенного>, включающей в себя
следующие основные положения: 1) психогенкя связана с личностью
больного, с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуа-
ции, с неспособностью личности в данных конкретных условиях
самостоятельно разрешить ее; 2) возникновение и течение невроза
связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности; наблю-
дается определенное соответствие между динамикой состояния боль-
ного и изменениями нсихотравмирующей ситуации; 3) клиниче-
ские проявления невроза по своему содержанию в определенной
степени связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями
личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремле-
ниями, представляя аффективную реакцию, патологическую фикса-
цию тех или иных ее переживаний; 4) отмечается более высокая
эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему
заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнитель-
но с биологическими воздействиями.
Подчеркнутая выше сложность природы невроза в полной мере
раскрывает и трудности его определения.
Невроз - психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-
психическое расстройство, которое возникает в результате наруше-
ния особенно значимых жизненных отношений человека, проявля-
ется в специфических клинических феноменах при отсутствии
психотических явлений.
Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью патологиче-
ских нарушений, независимо от его длительности, что соответствует
пониманию невроза И. П. Павловым как срыва высшей нервной
деятельности, который может продолжаться дни, недели, месяцы
и даже годы; во-вторых, психогенной природой заболевания, кото-
рая, согласно В. Н. Мясищеву, определяется существованием
содержательной связи между клинической картиной невроза, осо-
бенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуацией
больного; и, в-третьих, специфичностью клинических проявлений,
состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и соматове-
гетативных расстройств.
До настоящего времени не решен окончательно вопрос о так
называемых системных неврозах, иными словами, первичных психо-
генных нарушениях высшей нервной деятельности локального
характера, определенной структуры корково-подкорковой системы
головного мозга, обусловливающих избирательное расстройство
функциональной деятельности отдельных анатомофизиологических
систем - сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и др.
Необходимость выделения системных неврозов обосновывают в своих
работах В. Н. Мясищев (1959), И. М. Аптер (1964) и др. Вместе
с тем системные неврозы в качестве отдельной формы указывают
в своих классификациях лишь немногие авторы [Первомайский Б. Я.,
1974]. Системный невроз, как отмечает И. М. Аптер (1966), понятие
динамическое. На практике чаще всего психогенное расстройство,
возникнув первоначально как системное, перерастает в общий невроз,
и, напротив, в клинической картине общего невроза со временем
определяющее значение может приобретать расстройство преиму-
щественно какой-либо одной системы. С учетом этого на данном
этапе клинико-патогенетического изучения проблемы системные на-
рушения, по-видимому, целесообразнее рассматривать в качестве
синдромов общего невроза.
В отличие от неврозов под психопатиями, как врожденными, так
и приобретенными ,
следует понимать более или менее стабильное, постоянное для лич-
ности патохарактерологическое состояние, хотя и имеющее свою
динамику. Когда же говорят о невротическом развитии, то имеют
в виду формирование характерологических изменений личности
в период или после невроза, которые могут постепенно переходить
в ту или иную форму психопатии.
Роль психологических факторов в этиологии неврозов. В настоя-
щее время в мировой литературе наибольшее распространение
получают концепции полифакторной этиологии неврозов, т. е. призна-
ние того положения, что в их возникновении и развитии диалекти-
чески взаимодействуют биологические, психологические и социаль-
ные механизмы. Вместе с тем существуют еще теории, придающие
исключительное значение в этиопатогенезе неврозов либо наследст-
венно-конституциональным, либо средовым воздействиям. Продол-
жают сохраняться существенные различия в оценке содержания
и роли отдельных этиологических факторов и так называемых
этиологических условий. Например, при общем признании важности
родительской семьи в этиологии неврозов в психоаналитической
и экзистенциально ориентированной западной литературе наблюда-
ется тенденция переоценки этого фактора. Другими авторами абсо-
лютизируется роль наследственно-конституциональных моментов,
а неврозы рассматриваются как почти полностью закодированный
генетический потенциал. Значительные различия существуют при
оценке роли психических травм (в том числе сексуальных) в дет-
ские годы, соотношения невротических проявлений в детстве и невро-
зов у взрослых и др.
Разработка в нашей стране общих теоретико-методологических
аспектов этиологии болезней, в том числе нервно-психических и
специально психогенных направленная прежде всего на
преодоление механистического монокаузализма, <линейного> пони-
мания этиологии, применительно к учению о неврозах значительно
опережает осуществление широких социально-психологических и ге-
нетических их исследований.
Необходимо подчеркнуть трудность получения данных, касаю-
щихся роли того или иного этиологического фактора при неврозах.
Хотя психотравматизация - ведущая причина невроза, ее патоген-
ное значение определяется сложнейшими взаимоотношениями с мно-
жеством других предрасполагающих условий (генетически обуслов-
ленная <почва> и <приобретенное предрасположение>), являющихся
результатом всей жизни человека, истории формирования его орга-
низма и личности. Учет же всех врожденных и прижизненных
обстоятельств, получение валидных данных, требующих сравнения
с. аналогичными характеристиками в популяции здоровых, чрезвы-
чайно затруднен. Помимо этого, поскольку в происхождении невроза
у конкретного больного соотношение этиологических факторов (как
по числу, так и по относительной роли), присущее именно данному
индивиду, характеризуется часто неповторимым своеобразием, то
усреднение этиологических показателей приводит нередко к противо-
речивым результатам.
Ниже приводятся литературные данные и результаты исследо-
ваний, выполненных в нашей клинике, по изучению роли в происхож-
дении неврозов факторов преимущественно психологической и соци-
альной природы. Более полный анализ этих вопросов, а также
сравнительное значение в этиопатогенезе неврозов биологических
факторов представлены нами ранее
Значение преморбидных особенностей личности в механизмах
развития неврозов. Личностному преморбиду больных неврозами
и особенностям уже сформировавшейся невротической личности
посвящена большая литература, в которой акцентируется внимание
как на общих чертах личности, предрасполагающих к возникновению
невроза, так и на чертах, специфичных в той или иной мере для
отдельных форм и синдромов неврозов [Мяскщев В. Н., 1960;
Лакосина Н. Д" 1968; Гильяшева И. Н., 1974; Ушаков Г. К., 1978;
Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1979; Petrilowitsch N., 1966, и др.].
Если в прошлом весьма распространенной была точка зрения,
что <поставщиками> неврозов, как правило, являются психопаты,
а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации
соответствующих им типов психопатий (истерия - истероидная пси-
хопатия, неврастения - астеническая психопатия, невроз навязчи-
вых состояний - психопатия психастенического круга), то в настоя-
щее время в отечественной психоневрологии прочно утвердилось
представление, что неврозы могут возникать у лиц, не страдающих
психопатиями, а также без психопатических черт характера. Если
идти по пути сближения психогенных декомпенсаций психопатий
с неврозами в узком смысле слова [Фелинская Н. И., 1976, и др.],
то, естественно, что в случае психопатий невроз выступает как
рецидивирующее заболевание, так как психогенные срывы могут
возникать в обычных жизненных условиях, становясь как бы пред-
почтительным типом реагирования [Портнов А. А., Федотов Д. Д.,
1957]. У человека же без психопатических особенностей невроз
может быть и единственным эпизодом в жизни, возникающим, одна-
ко, под влиянием действительно патогенной психотравмирующей
ситуации.
При стрессе, вызванном сверхсильными психотравмирующими
факторами (это показано, например, F. Hoeking, 1971), даже наиме-
нее предрасположенные узники лагерей не были свободны от невро-
тических реакций, что позволяет автору оспаривать известные
положения классической немецкой психиатрии о зависимости реак-
ций на стресс от конституции и особенностей детского развития.
В то же время в другой работе - Берингера (цит. по Э. Я. Штернбер-
гу, 1973), описавшего последствия воздушной бомбардировки одного
из немецких городов, указывается, что в этот период у жителей
не наблюдалось <классических> истерических состояний (припадков,
параличей, сумеречных состояний). Автор ставит под сомнение из-
вестное высказывание A. Hoche о том, что при соответствующей
силе психотравмирующего фактора <каждый человек способен на
истерические реакции>. Таким образом, если сверхсильиый психо-
травмирующий фактор может привести к невротическому срыву у
любого человека, то характер, форма его зависят не только от
патогенного фактора, но и от индивидуального предрасположения
и особенностей данной социальной среды.
Еще более сложным, чем в отношении проблемы <невроз -
психопатия>, является вопрос о роли в генезе неврозов крайних
вариантов нормы - <акцентуаций характера>, представления о кото-
рых вслед за К. Leonhard (1964, 1968), предложившим термин
<акцентуированная личность>, в нашей психиатрии успешно разра-
батывает А. Е. Личко (1977). Переходные состояния между психо-
патией и крайними вариантами нормы выделялись и раньше -
<дискордантно-нормальные> <латентная психопа-
тия> <угрожаемые структуры> <предпсихопатия> <крайние
варианты нормального характера>
Акцентуации характера, по А. Е. Личко (1979),-это крайние
варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно
усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость
в отношении определенного рода психогенных воздействий при хоро-
шей и даже повышенной устойчивости к другим. Как и в случае
психопатий, наличие акцентуаций характера в условиях психотрав-
матизации может стать благоприятной почвой для возникновения
неврозов и невротических развитий. По данным А. Е. Личко (1976),
отдельным типам акцентуаций характера свойственны определенные
формы невротических расстройств. Астено-невротический тип акцен-
туации предрасполагает в соответствующих условиях к возникно-
вению неврастении, сенситивный и психастенический (тревожно-
мнительные варианты) служат благоприятной почвой для развития
невроза навязчивых состояний. Подчеркивая значение выделения
понятия <акцентуация характера> для клиники неврозов, автор спра-
ведливо отмечает, что от типа акцентуации зависят не только осо-
бенности клинической картины невроза, но и избирательная чувст-
вительность к определенного рода психогенным факторам, поскольку
очевидно, что невротическая декомпенсация может быть облегчена
психотравматизацией, предъявляющей чрезмерные требования к
<месту наименьшего сопротивления> данного типа акцентуации.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42