Поразительно то, что когда терапевт действительно внутренне истощен, так что временно оставляет активные попытки работать с пациентом, обвинения пациента нередко уменьшаются, и это поддерживает кошмарный бессознательный договор, приводящий к параличу и к опустошенности в психотерапевтической ситуации.В-третьих, пациент может пытаться убедить терапевта в том, что данная ситуация не подлежит обычному психологическому пониманию и эмпатии. Когда пациенту это удается, терапевт может начать думать, что он должен сменить конкретное понимание динамики переноса на более общие формулировки, такие как блокада Эго, потеря способности к эмоциональному пониманию, когнитивный дефицит и тому подобное. Конечно, встречаются пациенты с ограниченными функциями Эго, например, неспособные к символической коммуникации вследствие незначительной дисфункции мозга. Но, как это ни удивительно, тщательное начальное обследование или повторный осмотр таких неменяющихся пациентов показывает, что, в отличие от случаев незначительной дисфункции головного мозга, у них не встречается таких недостатков, напротив, в начале терапии многие их этих пациентов показали способность к психологическому пониманию. Иногда даже самые опытные терапевты могут просить о посторонней помощи, оказавшись в ситуации, когда обычное человеческое понимание как бы не работает, и в результате из наблюдения других узнают, что пациент гораздо лучше понимает происходящее, чем о том догадывается терапевт. (Когда приходится консультировать терапевта, такой феномен встречается удивительно часто.)Одним словом, что-то в пациенте очень активно стремится разрушить время, любовь, заботу и когнитивное понимание. Я думаю, что тут терапевт сталкивается с активизацией глубочайшего уровня агрессии. Иногда такие ситуации терапевтического тупика разрешить не удается; иногда же это можно сделать, оставаясь в рамках аналитического подхода. И в таком случае некоторые терапевтические тактики и установки становятся крайне важными. НЕТЕРПЕНИЕ “ЗДЕСЬ И СЕЙЧАС” Когда терапевт понимает, что время сеанса проходит бесплодно, ему следует оставить тактику терпеливого выжидания – он уже терпел достаточно долго – и стать нетерпеливым; отказаться пассивно принимать уничтожение своей психотерапевтической работы, повторяющееся снова и снова. Он должен активно противостоять такому отыгрыванию сильной агрессии вовне. Но эта “активность” не означает, что он должен оставить позицию технической нейтральности.Иногда терапевт истощен и не может ни думать, ни что-нибудь говорить. Когда терапия в тупике, терапевту иногда кажется, что не только ничего не достигнуто, но и что он сам не способен дать пациенту ничего нового. Он как бы полностью парализован в своих идеях, чувствах или действиях, которые могли бы изменить ситуацию. Когда терапевт попадает в такое субъективное состояние, это значит, что в данный момент разрушен или подвергается отрицанию сам смысл взаимодействия. Такая ситуация лишь пробуждает в терапевте тревогу.Терапевт чувствует, что надо начать все заново, но не знает, как; он чувствует свою ответственность за невыполненные задачи и вину за то, что позволяет пациенту сохранять положение вещей, которое терапевту не представляется полезным. Такие чувства также оживляют в терапевте все возможные виды контрпереноса. Терапевт может использовать эти плохие моменты терапии для исследования самого себя и извлечь отсюда пользу.Когда терапевт убежден, что его вмешательство рождено не потребностями, коренящимися в контрпереносе, но реальными нуждами пациента, он должен активно начать конфронтацию, представив пациенту тот факт, что ничего не происходит и что им обоим необходимо как можно скорее выяснить причины этого. В самом деле, это основная задача обоих участников терапии. Если пациент реагирует злостью и подозрительностью на попытку терапевта исследовать и разрешить ситуацию терапевтического тупика, надо исследовать искажение в его восприятии действий терапевта.Один пациент в анализе мгновенно засыпал, когда аналитик обращал его внимание на перенос; он никогда не засыпал при других обстоятельствах. Затем постепенно это поведение распространилось на все ситуации, косвенно связанные с обсуждением переноса: на комментарии аналитика о засыпании пациента, замечания о засыпании при комментариях о засыпании и так далее. Задним числом это производит впечатление сильнейшего, почти удивительного вытеснения, но в тот момент данное поведение отражало бессознательное стремление пациента напасть на аналитика, который представлялся садистической отцовской фигурой. Аналитик стал все больше и больше обращать внимание пациента на его спокойствие и беззаботность в ситуации, приведшей к возникновению длительного – на несколько месяцев – тупика. В процессе интерпретации фокус постепенно расширялся, так что в конце концов вся жизнь пациента как бы сосредоточилась вокруг его тенденции засыпать в кабинете аналитика. Систематический анализ данного поведения открыл, что оно служило отыгрыванием вовне негативного переноса, связанного сначала с бунтом против эдипова отца и позднее – с конфликтами с доэдиповой матерью.Вряд ли нужно подчеркивать, что терапевт должен действовать лишь тогда, когда он свободен от негативных враждебных чувств к пациенту. Такая агрессия, направленная на пациента, есть “нормальная” реакция, но она обычно смешивается с реакциями агрессивного контрпереноса терапевта. Терапевт должен сдерживать эти реакции, используя их для понимания. Пациент может чувствительно относиться к агрессии и конфронтациям терапевта, и тогда интерпретация страхов пациента, что терапевт прервет лечение в наказание за бессознательное стремление пациента сопротивляться терапии, может стать важным шагом для прояснения природы этой ситуации переноса.Я считаю, что для терапевта лучше рискнуть и побыть “слоном в посудной лавке”, чем оставаться неподвижным и спокойным, как бы соглашаясь на то, что пациент продолжает уничтожать время. Активный подход, по крайней мере, показывает пациенту заботу терапевта, его решительное нежелание терпеть немыслимую ситуацию и его веру в возможность изменения. Особенно трудно терапевту принять тот факт, что ничего не происходит, при работе с пациентами, уже много лет потратившими на терапию. Накапливающаяся вина, реалистичная или нет, за то, что так долго приходилось терпеть ситуацию тупика, также является препятствием изменению, на сей раз – со стороны терапевта. ВРЕМЯ И ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ Терапевт должен напоминать пациенту, что лечение не движется вперед, он должен снова и снова возвращаться к основным целям, поставленным при начале терапии, и показывать, как пациент, предполагающий, что терапия должна и может продолжаться вечно, об этих целях забывает. Терапевт должен подчеркивать разницу между целями терапии и целями жизни пациента, как об этом писал Тихо (Ticho, 1972).Так, например, у женщины сорока пяти лет, которая развелась с мужем, завершив этим серию садомазохистаческих взаимоотношений с мужчинами (все кончались ее фрустрацией и разочарованием из-за того, что те ее бросали), появилась длительная реакция гнева на терапевта, поскольку он не отвечал на ее любовь. Тщательная и достаточно полная интерпретация смысла такого поведения, проводившаяся в течение долгого времени, не привела к его разрешению. Наконец терапевт понял, что пациентка тайно мечтала выйти за него замуж, причем именно из-за этого она и пришла к нему на терапию. Тогда терапевт конфронтировал ее этим фактом. Конфронтация, указывающая на нереалистичное смешение целей жизни и целей терапии, привела к тому, что пациентка в гневе бросила терапию и отказалась ее продолжать или же обратиться к кому-то еще. Цели терапии надо было исследовать с самого начала ее лечения. РАЗРУШЕНИЕ ВНЕШНЕЙ РЕАЛЬНОСТИ Внимание, направленное на главные цели терапии, должно дополняться пристальным вниманием к непосредственной реальности пациента. Обычно при выраженном продолжительном тупике пациент пренебрегает также обстоятельствами своей непосредственной реальности и испытывает почти осознанное чувство торжества, уничтожая свои собственные достижения. Это торжество над терапевтом, чье бессилие каждый день становится все очевидней благодаря невозможным ситуациям и несчастьям в жизни пациента. Очень важно, чтобы терапевт интерпретировал бессознательный (а иногда сознательный) гнев, направленный на него, выражающийся в том, что пациент играет в русскую рулетку в своей повседневной жизни.Пациент должен принять на себя ответственность за текущую жизненную ситуацию и за свои планы на отдаленное будущее. Мы предполагаем, что любой пациент, проходящий психоаналитическую психотерапию амбулаторно, способен отвечать за свою жизнь. Эта степень ответственности является мерой, по которой мы оцениваем и интерпретируем отыгрывание переноса вовне. При крайних формах тупиковой ситуации отыгрывание вовне может выражаться в том, что пациент сжигает все мосты в настоящей своей жизни и на будущее, втайне ожидая, что терапевт возьмет ответственность на себя; это надо постоянно интерпретировать.Все это говорит о том, что надо с самого начала тщательно оценить показания и противопоказания к психоанализу или интенсивной психоаналитической терапии у пограничных (как и у всех прочих) пациентов. Это иллюстрирует три ранее описанные (гл. 6) темы, определяющие приоритет интерпретации на каждом сеансе при работе с пограничным пациентом: преобладающий тип переноса на данный момент, актуальная жизненная ситуации пациента и основные цели терапии. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ДИССОЦИИРОВАННЫХ ЛЮБВИ И ЗАБОТЫ При условиях, описанных выше, может помочь также интерпретация расщепления, существующего между агрессивными, требовательными и направленными на саморазрушение установками пациента в переносе и, с другой стороны, теми периодами терапии, когда он спокоен, дружелюбен, расслаблен и выражает заботу о терапевте. Нужно соединить “эти островки”, где Эго сохраняет способность наблюдать и где, возможно, остается способность заботиться о себе, с той сферой личности, где преобладает необузданная и неисследованная агрессия. Хотя такая тактика с теоретической точки зрения очевидна, на практике, как легко понять, даже несколько тихих, спокойных, “хороших” моментов являются огромным облегчением для терапевта – без этих передышек терапия с таким пациентом может показаться кошмаром.Поэтому у терапевта появляется искушение вступить в бессознательную сделку с защитными механизмами пациента, чтобы сохранить свои собственные добрые чувства по отношению к нему на фоне неудержимой агрессии. Терапевт должен с помощью сознательного усилия помнить, что пациент показал способность работать над своими проблемами (иначе он не был бы в данном виде терапии), терапевт также должен вспоминать о хороших сторонах пациента. Вера в скрытые возможности пациента, доверие к его способности учиться позволяют терапевту активно применять конфронтацию, не заключая сделку о создании защитного островка добрых отношений и не уступая давлению вины, связанной с тем, что пациент воспринимает конфронтацию как нападение.Другими словами, вера в возможности, заключенные в пациенте, есть источник силы, с помощью которой терапевт может применять конфронтацию, не примешивая к ней желания наказать пациента. Как ни странно, терапевт, который верит в возможности пациента, не закрывая при этом глаза на то, что временное “дружеское расположение” пациента носит защитный характер, перед лицом всепоглощающей агрессии может свободнее и эффективнее обращаться с негативным переносом, чем терапевт, который воспринимает “прекрасные качества” пациента отдельно от неприятных или пугающих сторон его поведения.Из такой установки естественно вытекает, что не следует ожидать сиюминутного изменения в момент сеанса, но надо сохранять позицию заботы и вызова от встречи к встрече, понимая, что на изменение уйдет много времени. Пациент может “выздоравливать” ради терапевта, таким образом требуя от последнего согласиться со своей попыткой заменить жизнь терапией. Терапевт должен интерпретировать и такое поведение. В перспективе длительной терапии сочетание сублимированного нетерпения на каждом сеансе и вопрошающей и заботливой установки, когда терапевт не ожидает сиюминутного изменения, но в то же время верит в возможность перемены в достаточно отдаленном будущем, – все это оказывается мощной поддержкой терапии.Альтернативой такой оптимистической установке является тихое, почти мазохистическое подчинение всемогущему контролю во время сеанса, попытка видеть пациента “приятным человеком”, постепенное нарастание жалости к пациенту (частое проявление контрагрессии терапевта) – и, наконец, терапевт внезапно прерывает терапию в состоянии, которое можно назвать “тихой истерикой”. Реалистичное решение о прекращении терапии должно быть принято совместно пациентом и терапевтом в процессе длительных обсуждений, когда они постепенно приходят к общему убеждению, что в данной ситуации больше уже ничего не смогут достичь. ВТОРИЧНАЯ ВЫГОДА ОТ ТЕРАПИИ В состоянии длительного тупика терапевту стоит реалистично оценить, есть ли у пациента перспективы найти что-то более привлекательное, чем его текущая жизнь и терапия. Иногда глядя на пациента, находящегося в состоянии хронического тупика или негативной терапевтической реакции, терапевт невольно думает, что тому не суждено в жизни ничего лучшего, чем то, что есть теперь, что пациент действительно не сумеет получать больше удовлетворения от жизни, если будет функционировать самостоятельно.Эти проблемы особенно важны при работе с людьми среднего возраста или с пожилыми, когда не возникает иллюзий, что, как бы плохо ни шли дела, “молодость возьмет свое”. Важно, разумеется, в самом начале терапии оценить, действительно ли жизнь пациента – если будут выполнены задачи терапии – станет лучше, чем сейчас. Если терапевт приходит, например, к убеждению, что жизнь пациента прошла и что произведенные им разрушения – разрушение возможностей любви, семейной жизни, работы, творчества; вообще всяческих источников удовлетворения – настолько сильны, что надеяться особенно не на что, тогда, возможно, нет причин подвергать пациента интенсивной психоаналитической терапии.Конечно, иногда главной целью терапии может быть изменение внутренней установки пациента по отношению к жизни, но тогда надо четко обозначить и обговорить эту цель. Приведу пример: пациент обратился к терапевту из-за того, что жена ушла к другому. Его первоначальной целью было стать психологически здоровым, чтобы вернуть ее обратно. Только после последовавшего обсуждения целей терапии и целей жизни он смог понять, что психологическое лечение не только не гарантирует возвращения жены, но даже не дает уверенности в том, что он сможет создать удовлетворяющие взаимоотношения с другой женщиной. Большее, чего он мог ожидать, было изменение внутренних установок, мешавших строить хорошие взаимоотношения.В обсуждение целей терапии и жизни должен входить и вопрос о том, что с возрастом найти сексуального и, в частности, брачного партнера становится все труднее и труднее. Этот предварительный разговор позволит терапевту, когда наступит продолжительный тупик, внутренне удостовериться, что у пациента есть возможности улучшить свою жизнь. ТОЛЕРАНТНОСТЬ ТЕРАПЕВТА К АГРЕССИИ Надо понимать, что пограничные пациенты сражаются с кошмарным прошлым и не способны спроецировать на будущее какой-либо образ, воплощающий мечты о жизни, лучшей, чем у них есть сейчас. Следовательно, чрезвычайно важна убежденность терапевта в том, что жизнь может стать лучше и что потери, тяжелые болезни и неудачи можно перенести и проработать, если не преодолеть. Вера терапевта в то, что можно “все начать сначала”, является сильным инструментом при интерпретации и проработке переноса.Реалистичные цели терапии включают в себя не только приятие неразрешенных недостатков, но и готовность принять агрессию как неизбежную часть повседневной жизни. Важно, чтобы терапевт знал и мог переносить агрессию в самом себе и в окружающих. Терпимое отношение к своей агрессии и к агрессии тех, кого он любит, помогают терапевту интерпретировать агрессию пациента. Способность принимать существование агрессии и реалистично относиться к ограниченности терапевтических взаимоотношений противостоит таким антитерапевтическим установкам, как навязчивая холодность, нарциссическая замкнутость, “
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60