Из-за значительной разницы возраста, а также роли и статуса подростка и психотерапевта, пациент склонен воспринимать себя “подростком”, а терапевта – обобщенным “взрослым”. Так, например, убеждение пограничного подростка, почти не нуждающееся в подтверждении, что терапевт думает, действует и общается с ним точно так же, как родители, может быть не столько проявлением переноса, сколько попыткой пациента убежать от осознания замешательства, подозрительности, презрения к другим и тому подобного по отношению к значимым взрослым в своей жизни, для чего он просто сваливает всех в одну кучу.Поэтому терапевт, систематически исследуя взаимодействие с пациентом, может, в частности, обратить внимание на отрицание пациентом личности терапевта и своей собственной личности, от которой подросток убегает в стереотипное поведение своей культурной группы. Соблюдение технической нейтральности терапевтом не равносильно тому, чтобы дать возможность пациенту воспринимать себя сквозь призму всевозможных клише и стереотипов, которые одновременно и защищают пациента от диффузной идентичности, и служат ее проявлением. Можно подвергнуть такое искажение восприятия прояснению, при этом не обязательно говорить: “Нет, я не таков, каким вы меня видите”. Высказывание типа: “У вас нет особого повода воспринимать меня таким, а не каким-либо другим; значит, вам почему-то важно видеть меня именно таким, и в этом есть какой-то смысл” – лучше поможет справиться с этим вопросом.Часто пограничные пациенты подросткового возраста усиленно стремятся добиться от терапевта именно такого отношения, за которое они бранят взрослых, особенно своих родителей. Это проявление, в частности, механизма проективной идентификации. Внимание терапевта к таким феноменам позволяет ему интерпретировать бессознательные попытки превратить себя в родительскую фигуру. В то же время терапевт должен сопротивляться искушению вести себя прямо противоположным образом по отношению к тому, как ведут себя домашние подростка в его описаниях; опасно, когда терапевт пытается строить хорошие терапевтические взаимоотношения на соблазне.Тенденция “соблазнять” подростков поддерживается столь распространенной в западной культуре идеализацией этого возраста, а также стремлением терапевта защитить себя от бессознательной зависти к подросткам, для чего он их романтизирует или подражает им. Иногда сопротивление терапевта попыткам подростка стереотипизировать себя как “конвенционального человека” ведет к желанию показать, что он не конвенционален. Конечно, терапевт должен противостоять культурным стереотипам, проигрываемым в переносе, и в этом смысле ему не следует быть конвенциональным; но эта неконвенциональность должна проявляться в его позиции последовательного, эмпатичного и теплого человека, который, впрочем, способен стать отрешенным и задать вопрос о том, что же происходит во время терапии. Он должен избегать ролей, которые пытается навязать ему пациент, и оставаться в состоянии технической нейтральности.Таким образом, анализ культурных стереотипов как вторичной защиты от полного проявления диффузной идентичности в переносе есть важный аспект терапии, особенно на ранних стадиях психотерапии пограничного подростка. ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И СТРУКТУРА СЕМЬИ Достаточно очевидно – об этом говорят и клинический опыт, и данные исследований, – что подростки с пограничными расстройствами происходят из сильно патологических семей (Shapiro et al., 1975; Goldstein and Jones, 1977). Часто возникает вопрос, не является ли пограничный подросток “просто” отражением тяжелой семейной психопатологии или же он страдает от “интернализованного структурного” расстройства. По-моему, когда подробное обследование пациента-подростка выявляет у него признаки диффузной идентичности и доминирования примитивных механизмов защиты, мы можем полагать, что, каково бы ни было влияние семьи на данное расстройство, у пациента – самая настоящая структурализированная пограничная патология, которая требует интенсивной индивидуальной психотерапии.Хотя семья, и особенно родители, может играть важнейшую роль в развитии пограничной психопатологии у ребенка, диагноз пограничной личностной организации предполагает, что его патологические интрапсихические структуры появились достаточно давно и существуют автономно.Я полагаю, что, занимаясь экспрессивной психотерапией, терапевт должен общаться исключительно с подростком; если показана семейная терапия, то этим должен заниматься другой терапевт. Когда пациент с семьей участвуют в семейной терапии, их терапевт должен получить у семьи и у пациента разрешение делиться своими наблюдениями с индивидуальным психотерапевтом пациента. Так создается команда, подобная той, что я рекомендую в тяжелых случаях отыгрывания вовне, которое необходимо контролировать.Сочетание семейной терапии с интенсивной психоаналитически-ориентированной психотерапией пограничного подростка чревато разного рода осложнениями. Во-первых, стоит четко обозначить цели семейной терапии, чтобы отделить ближайшие цели от отсроченных для всех участников. Иногда нет особых причин вовлекать семью; показания к семейной терапии должны устанавливаться не на основе приверженности терапевта к этому подходу, но на основе конкретных, четко обозначенных нужд данного пациента.Семейная терапия нужна в случае влияния семьи на психопатологию пациента, или когда его патология поддерживается семейной структурой, или когда необходимо предотвратить попытки семьи вмешаться в ход терапии, избежать их влияния и разрешить такие проблемы. Насколько семейная терапия соотносится с индивидуальной, поддерживает ее или ей мешает, – все это еще предстоит исследовать.У подростка, который одновременно участвует и в семейной, и в индивидуальной терапии, всегда существует опасность ослабления переноса, расщепления его или отыгрывания вовне. Эта опасность возрастает в том случае, когда работа семейного терапевта и терапевта индивидуального не согласована. Расщепления переноса легче избежать в том случае, когда все терапевты вместе с семьей и пациентом воспринимают себя как одну систему, так что индивидуальный терапевт может получать всю информацию.Преобладание примитивных механизмов защиты, в частности проективной идентификации, всемогущества, обесценивания, расщепления и отрицания, может привести к появлению комплементарной психопатологии у других членов семьи, с которыми подросток живет, реализуя во всех своих действиях самореализующееся пророчество, а это может оказаться исключительно сильным сопротивлением терапии. Терапевту важно понять, в какой степени пациент отвечает на патологическое давление своих родителей и, наоборот, в какой степени он давит на них.Ответ на этот вопрос можно найти при развитии переноса и особенно в бессознательных попытках пациента вызвать у терапевта поведение, характерное для его родителей. Систематический анализ их попыток в переносе может быть первым шагом к тому, чтобы помочь пациенту начать понимать, как он сам создает патологические условия у себя дома. Так, например, патологическое подчинение пациента садистическому, как он его воспринимает, поведению родителей обычно воспроизводится в психотерапии, причем терапевту достается роль подростка. Бессознательно пациент может относиться к терапевту с садистическим всемогуществом, проецируя на него свои мазохистические, презираемые и обесцененные Я-репрезентации, сам же идентифицируясь с торжествующим, садистическим и грандиозным родительским образом.Понимание того, что примитивный перенос отражает активизацию частичных объектных отношений, сопровождающуюся обменом ролями, помогает терапевту интерпретировать взаимоотношения переноса и потом приложить свои интерпретации к отношениям подростка в семье. Систематический анализ взаимодействия между пациентом и терапевтом, когда особое внимание уделено активизации частичных объектных отношений, есть первый шаг к интерпретации патологического взаимодействия пациента с домашними. Важно помнить, что такая интерпретация не является генетической реконструкцией и что актуальные патологические отношения пациента с родителями также могут выражать частичные объектные отношения. Эти частичные объектные отношения могут быть с помощью защитного расщепления отделены от других противоречащих им частичных объектных отношений, которые надо исследовать сначала. Только тогда можно увидеть всю картину скрытых патогенных объектных отношений, для защиты от которой пациент использует как свои актуальные взаимоотношения с родителями, так и свой перенос. ПОГРАНИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ И ЗАДАЧИ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА По определению, пограничные пациенты старшего подросткового возраста не выполнили задачи, которые в своем развитии решает каждый нормальный подросток. Задачи нормального развития подростка следующие: (1) консолидация ощущения Эго-идентичности; (2) утверждение нормальной сексуальной идентичности, преимущественно гетеросексуальной по своей природе, причем частичные полиморфные влечения подчиняются генитальным и начинается интеграция нежности и эротизма, сравнительно стабильные объектные отношения, проявляющиеся в способности влюбляться; (3) ослабление привязанности к родителям, в реальности связанное с дифференциацией сексуальных ролей и ролей, связанных с принадлежностью к данному поколению, в контексте расширения социального взаимодействия с другими взрослыми и со сверстниками (чему соответствует интрапсихическая индивидуализация и стабильность объектных отношений); и (4) замещение инфантильного регулирующего поведения Супер-Эго относительно абстрактной и неперсонифицированной, глубоко интернализованной, но в то же время гибкой системой бессознательной и сознательной морали, в которой взрослая сексуальная толерантность интегрирована с жестким вытеснением непосредственных эдиповых влечений.В отличие от нормальных подростков, у которых реально ослабляются связи с инфантильными объектами, что отражается в увеличение дистанции по отношению к родителям и в то же время в углублении объектных отношений с ними, у пограничных подростков, у которых слабо развита дифференциация интернализованных объект-репрезентаций, можно увидеть проявления чрезмерного вовлечения, грубых форм бунта, сверхзависимости и общей хаотичности в сравнительно неструктурированных межличностных взаимоотношениях в семье.Так же и в психотерапии такой пациент не только приравнивает терапевта к образам своих родителей или под влиянием защит видит его фантастические отличия, но хаотично переключается с одного частичного родительского образа на другой, отщепленный от первого, иногда сочетающий в себе черты отца и матери. При этом пациент с помощью защит отказывается замечать реальные отличия терапевта от родителей. Для пограничного подростка различия между терапевтом и родителями означают усиление хаоса, поэтому он не способен воспринимать личность терапевта.Такая ситуация может привести терапевта к ложному заключению, что подростку нужна новая “модель для идентификации” и что терапевт может стать такой моделью для прямого обучения. Но задачи подросткового возраста у пограничного пациента лучше разрешаются посредством интерпретации и проработки примитивного переноса. Иначе у пациента может просто появиться новая поверхностная адаптация к терапевту, активизирующая качество “как бы” (“as if” quality) терапевтического взаимодействия и развитие “ложного Я” в терминологии Винникотта (1960а).Разрешение же примитивного переноса аналитическими средствами и завершение нормального процесса роста у пограничного подростка идут рука об руку. На поздних стадиях терапии, когда подросток постепенно понимает, что терапевт – отдельная личность, интеграция образов родителей и дифференциация от них происходят параллельно.Этот процесс можно проиллюстрировать метаморфозами двух механизмов защиты: идеализации и обесценивания. Примитивная идеализация слабо дифференцированных взрослых или сверстников, являющихся образцами, представляет собой отщепленные частичные объектные отношения. Она постепенно превращается в идеализацию, отражающую реактивное образование против чувства вины, и позже – в нормальную проекцию отвлеченных идеализированных ценностей и стремлений, которая проявляется в нормальной влюбленности или в идеализации обожаемого учителя. А примитивное обесценивание родителей (оборотная сторона отщепленной примитивной идеализации) постепенно интегрируется в соответствующее возрасту сверхкритичное, но амбивалентное понимание их реальных черт, сопровождающееся разочарованием, которое содержит элементы вины и оплакивания и признание потери примитивных идеализированных образов родителей.Когда достигнута последовательно аналитическая позиция, реальные взаимоотношения пациента с терапевтом становятся для подростка пробной почвой для завершения нормального процесса развития, соответствующего возрасту.Другая сфера серьезной пограничной патологии – недостаток интеграции структур Супер-Эго – внешне может напоминать свойственные нормальным подросткам частичное освобождение от власти Супер-Эго и его вторичную проекцию (Jacobson, 1964). Проявления примитивных диссоциированных сексуальных и агрессивных влечений при пограничных состояниях могут маскироваться под прорыв инстинктов у нормального подростка. Сначала бывает сложно отличить производные влечений, возникающие в сознании при целостной концепции Я и постоянстве объекта, от производных влечений, отражающих частичные объектные отношения. Тем не менее при последовательно аналитическом подходе к материалу, когда терапевт исследует гомосексуальные и полиморфные перверсные импульсы в свете их функции в частичных или цельных объектных отношениях, активизирующихся в переносе, он способен отделить нормальный прорыв влечений подростка от структурированных частичных объектных отношений. Такой подход способствует интеграции объектных отношений, а не преждевременному подавлению некоторых влечений.Невротичный или нормальный подросток быстро подавляет одни полиморфные перверсные влечения, другие же интегрирует в свое сознательное Эго. Пограничный же подросток на протяжении многих месяцев и даже лет терапии может сознательно переживать или выражать в переносе (или в отыгрывании переноса вовне) сексуальные и агрессивные влечения, которые диссоциированы и/или смешаны друг с другом в разных сочетаниях. У нормального подростка интеграция и вытеснения обычно следуют за интеграцией Эго, Супер-Эго и порогов вытеснения Эго. Другими словами, интеграция частичных объектных отношений в полные влечет за собой замену расщепления вытеснением.Я считаю, что для выполнения задач подросткового возраста не требуется особая психотерапевтическая техника, отличная от той, которая создана для подхода ко всем пациентам с пограничной личностной организацией; вследствие разрешения примитивного переноса эти задачи будут выполнены и завершены на поздних стадиях терапии.Важно, чтобы терапевт, начиная терапию, оценил, в какой мере пациент может контролировать тяжелые формы своего патологического поведения, что необходимо для дальнейшего развития психотерапевтического процесса. Если терапевт приходит к выводу, что психотерапевтические взаимоотношения не способны “контейнировать” те виды импульсивного поведения, которые угрожают жизни подростка или процессу терапии, он должен работать вместе с командой. Другому члену команды следует взять на себя ответственность за создание социальной структуры, необходимой для терапии. Надо подчеркнуть, что этот внешний контроль должен не только ограничивать некоторые виды поведения, но и стимулировать участие подростка в повседневной жизни и ставить перед ним новые задачи, чтобы ситуация терапии не стала для него единственным значимым социальным опытом. ВИДЫ ОТЫГРЫВАНИЯ ВОВНЕ И РАБОТА С НИМИ Концентрируя свое внимание на психотерапевтическом взаимодействии, я далек от упрощенной модели, в которой межличностное взаимодействие пациента в данный момент соотносят один к одному со взаимодействием с кем-то в прошлом. При пограничной личностной организации актуальное взаимодействие есть проявление патологических интрапсихических структур, которые отражают примитивные типы взаимодействия, имеющие фантастическую природу – в том смысле, что они нереальны и несут в себе ужасную эмоциональную угрозу, а также в том смысле, что они являются проявлением фрагментированных искаженных частичных объектных отношений.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60