Здесь выложена электронная книга Методология невгологического диагноза автора по имени Полгорацкий Р.П.. На этой вкладке сайта web-lit.net вы можете скачать бесплатно или прочитать онлайн электронную книгу Полгорацкий Р.П. - Методология невгологического диагноза.
Размер архива с книгой Методология невгологического диагноза равняется 80.29 KB
Методология невгологического диагноза - Полгорацкий Р.П. => скачать бесплатную электронную книгу
РП.ПОЛГОРАЦКИЙ
МЕТОДОЛОГИЯ
НЕВГОЛОГИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗА
КИЕВ «ЗДОРОВЬЯ» 1991
ББК 56.12
П52
УДК 616.8—07
Р. П. Полторацкий — канд. мед. наук, невропатолог.
В пособии на основании данных литературы и собствен-
ных наблюдений автора изложена система логического по-
строения неврологического диагноза. Рассмотрены вопросы
унифицированного подхода к его принципиальной структуре
на примере таких наиболее часто встречающихся заболеваний
нервной системы, как сосудистые заболевания головного моз-
га, неврозы и неврозоподобные состояния, последствия закры-
той черепно-мозговой травмы и др.
Для невропатологов, психиатров, терапевтов.
Рецензент проф. И. И. Шагам
Редактор Е. Е. Слабошпицкая
ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ИЗДАНИЕ
Полторацкий Ростислав Петрович
МЕТОДОЛОГИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Зав. редакцией Н. К. Полонвик
Оформление художника В. Р. Е в и ч
Художественный редактор М. П. Черненко
Технический редактор В. П. Бойко
Корректор Н. В. Г а р м а ш
ИБ № 4303
Сдано в набор 27.06.90. Подп. к печ. 22.11.90. Формат 84Х108/М. Бума-
га тип. № 2. Гарн. лит. Печ. вые. Усл. печ. л. 5,04. Усл. кр.-отт. 5,25.
Уч.-изд. л. 5,91. Тираж 10000 экз. Зак. 0-278. Цена 1 р. 60 к.
Издательство «Здоровья», 252601, ГСП, г. Киев-1, Чкалова, 65.
Киевская книжная фабрика, 252054, г. Киев-54, Воровского, 24.
„ 4108100000-003
" М209(04)-91
ISBN 5-311-02460-7 ©Р. П. Полторацкий, 1991
ОТ АВТОРА
Теория и методология диагноза издавна при-
влекали к себе внимание клиницистов. Так,
М. Я. Мудров еще в начале XIX в. подчеркивал,
что познание болезни есть уже половина лечения.
Большое внимание теории диагноза уделял так-
же С. П. Боткин.
Вопросы теории диагноза остаются актуаль-
ными и до настоящего времени, о чем свидетель-
ствуют многочисленные работы современных ис-
следователей, посвященные этой теме (Н. К- Бо-
голепов, 1953, 1967; С. А. Гиляревский, 1953,
1965; И. Н. Осипов, П. В. Копнин, 1962; П. И. Ша-
марин, 1969).
Однако с момента выхода последней книги,
освещающей вопросы теории диагноза, прошел
уже довольно длительный срок. За это время из-
менились взгляды на этиологию и патогенез мно-
гих заболеваний нервной системы. Это, естест-
венно, отразилось на диагностических формули-
ровках и нарушило привычные диагностические
стереотипы, что имеет не только теоретическое,
но и практическое значение. Диагноз, сформули-
рованный на основании последних достижений
медицинской науки, является как бы руководст-
вом для назначения рациональной и адекватной
терапии. Унификация диагнозов обеспечивает
преемственность в лечении, упрощает ведение
медицинской статистики, облегчает осуществле-
ние целого ряда организационных, в том числе
профилактических, мероприятий.
Исходя из этого, мы сочли возможным снова
привлечь внимание врачей к вопросам теории
неврологического диагноза с учетом достижений
современной невропатологии. Была поставлена
задача разработать структуру развернутого нев-
рологического диагноза по единой принципиаль-
ной схеме. Для этого мы проанализировали 11 000
неврологических историй болезни больных, нахо-
дившихся под нашим наблюдением в течение ря-
1*
Ws
да лет, с наиболее часто встречающимися в прак-
тической работе невропатолога заболеваниями
нервной системы.
Разработанные принципы структуры диагноза
для сосудистых, вертеброгенных заболеваний
нервной системы, последствий закрытой черепно-
мозговой травмы, неврозов и неврозоподобных
состояний, нейроинфекций и опухолей головного
мозга оказались вполне приемлемыми и для про-
чих заболеваний нервной системы.
Естественно, книга не претендует на всесто-
роннее освещение затронутой проблемы, но она
может принести некоторую пользу врачам в их
практической деятельности.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ СТРУКТУРЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗА
«Диагноз — врачебное заключение о сущности болезни
и состоянии больного, выраженное в принятой медицинской
терминологии и основанное на всестороннем систематиче-
ском изучении больного» — так определяет значение терми-
на «диагноз» Большая Советская Энциклопедия (т. 8,
1972, с. 223).
Современный неврологический диагноз должен отвечать
целому ряду требований. Прежде всего, он должен быть
общепонятным и в то же время индивидуальным в каждом
конкретном случае, отражать особенности течения заболе-
вания и особенности личности больного. Он должен быть
сформулирован таким образом, чтобы структура его логи-
чески определяла рациональную терапию, содержала ука-
зание на прогноз, соответствовала требованиям врачебной
экспертизы.
Однако врач, оформляя диагноз, иногда сталкивается
с целым рядом методологических затруднений.
Как видно из приведенного выше определения термина
«диагноз», весьма важным является вопрос об употребле-
нии тех или иных диагностических обозначений. Невроло-
гическая терминология отличается особой сложностью, и
это объясняется ряДом причин. Недостаток знаний о приро-
де некоторых заболеваний нервной системы и отсутствие
однозначной точки зрения на тот или иной патологический
процесс приводит к тому, что, во-первых, одно и то же со-
стояние обозначают разными терминами, а во-вторых, з
один и тот же термин часто вкладывают различное содер-
жание, особенно если этот термин расплывчат и лишен кон-
кретного клинического содержания (например, травмати-
ческая энцефалопатия).
Так, при обследовании 10 больных с астеноневротиче-
ским синдромом климактерического генеза окончательный
диагноз правильно был оформлен лишь у одного. В осталь-
ных случаях были применены 9 разных обозначений, в част-
ности, истерические реакции, невротическое состояние кли-
мактерического характера, астенический синдром нейро-эн-
докринного происхождения и т. д. У 5 больных с остеохонд-
розом поясничного отдела позвоночника, боковой грыжей
диска LIV-V и раздражением корешка LS были выставлены
пять различных диагнозов: ишиас, люмбоишиалгия, ишио-
радикулит спондилогенной природы, поясничный радикуло-
неврит, дискогенный пояснично-крестцовый радикулит.
Согласно требованиям приказа МЗ СССР № 4 от
03.01.52 г. (приложение 7), на первое место в диагнозе вы-
носят основное заболевание, на второе — осложнение ос-
новного заболевания и на третье—сопутствующие болезни.
В построении диагноза ведущим является нозологический
принцип, согласно которому диагноз должен отражать на-
звание болезни (травмы), природу этой болезни (этиологи-
ческий компонент диагноза), патологоанатомическое выра-
жение (морфологический компонент диагноза), характер
и степень нарушения деятельности отдельных физиологи-
ческих систем.
Этиологический компонент диагноза характеризует осо-
бенности нозологической формы болезни, связанные с ее
природой; патогенетический компонент — особенности пато-
генеза болезни и ее осложнения; морфологический — сущ-
ность и локализацию патоморфологических изменений в ор-
ганах и тканях, он может быть составной частью как при-
жизненного, так и посмертного патологоанатомического
диагноза; функциональный компонент отражает нарушение
физиологических функций с количественной характери-
стикой функциональной недостаточности по степеням
(А. А. Кедров и соавт., 1977). При этом логически оправ-
дан следующий порядок размещения элементов диагноза:
1) основное заболевание, травма; 2) этиология заболева-
ния; 3) морфологическая и патогенетическая характеристи-
ки процесса; 4) клинический синдром, осложнение основно-
го заболевания; 5) топика процесса; 6) характер течения
болезни; 7) стадия или период болезни; 8) степень компен-
сации; 9) Сопутствующие болезни.
В то же время необходимо отметить, что в эту схему
развернутого диагноза в последнее время внесены некото-
рые коррективы (И. П. Антонов, 1978; Е. В. Шмидт, 1983):
на первое место в диагнозе выносят не основное заболева-
ние, а клинический синдром. Это вызвано стремлением
выделить определяющее, наиболее значимое патологическое
состояние и сразу нацелить на соответствующую терапию.
Например, у больного с церебральным атеросклерозом, ги-
пертонической болезнью и развившимся инсультом на пер-
вое место в диагнозе выносят инсульт. В других случаях
изменение порядка расположения компонентов диагноза
обусловлено соображениями статистики и учета. Так, если
при остеохондрозе позвоночника с поражением корешков
на первом месте в диагнозе стоит остеохондроз, возникают
затруднения с исключением этих заболеваний из класса
XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной
ткани» Международной классификации болезней (МКБ)
9-го пересмотра.
Такое изменение порядка расположения.элементов диаг-
ноза не противоречит положениям МКБ девятого пересмот-
ра, где введена двойная система кодирования для опреде-
ления диагностических описаний, которые содержат элемен-
ты информации как о местном проявлении или осложнении,
так и о более общем, основном болезненном процессе. В не-
которых случаях эта система разрешает включать проявле-
ния болезней, представляющие собой самостоятельную про-
блему медицинской помощи, в классы, относящиеся к соот-
ветствующим системам органов.
СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Сосудистые заболевания нервной системы до настоящего
времени остаются одной из самых животрепещущих обла-
стей невропатологии. Об этом свидетельствует тот факт,
что учение об этих заболеваниях в последние годы выдели-
лось в отдельную отрасль клинической невропатологии —
ангионеврологию. Актуальность проблемы сосудистых за-
болеваний нервной системы обусловлена их широким рас-
пространением, высоким процентом смертности и длитель-
ной инвалидизацией больных.
Среди прочих сосудистых заболеваний нервной системы
главное значение имеют заболевания головного мозга. Са-
мым грозным и тяжким из них является инсульт, смерт-
ность от которого по частоте уступает лишь злокачествен-
ным опухолям и заболеваниям сердца. По данным G. La-
durnez и W. Pritz (1987), частота инсульта в Австрии
составляет 4,3 случая на 1000 жителей, по данным М. L. Dom-
bovy и соавторов (1986), смертность от сосудистых заболе-
ваний мозга в США занимает третье место в общей струк-
туре смертности; 38 % больных, перенесших инсульт,
умирают в течение 30 дней; из 100 выживших возвращают-
ся к работе 10, у 40 остаются нарушения средней тяжести,
у 40 — тяжелые нарушения, 10 нуждаются в посторонней
помощи.
В то же время следует четко представлять, что ин-
сульт — это лишь конечное звено в цепи патологических
процессов, до определенного времени протекающих латент-
но, а иногда с незначительной клинической симптоматикой.
Как правило, инсульт возникает на фоне органических за-
болеваний сосудов головного мозга, таких как атероскле-
роз, гипертоническая болезнь, васкулиты и т. д., на течение
которых сейчас можно влиять уже достаточно активно,
предотвращая или отдаляя развитие инсульта. Поэтому в
настоящий период особое значение приобретает ранняя
диагностика начальных форм сосудистых заболеваний моз-
га и их своевременное лечение.
Длительное время в поле зрения клиницистов остава-
лись в основном острые формы сосудистых заболеваний
мозга, а их хроническим проявлениям не уделяли внимания,
и лишь в последние десятилетия к-ним стали проявлять долж-
ный интерес. Так, в соответствии с понятием о недостаточ-
ности кровообращения, предложенным Н. Д. Стражеско и
В. X. Василенко (1935), в неврологическую практику было
введено понятие о недостаточности мозгового кровообра-
щения, в рамках которого выделены острые и хронические
формы (Н. К- Боголепов, Л. О. Бадалян, 1960).
Под недостаточностью мозгового кровообращения по
Н. К. Боголепову следует понимать несоответствие крово-
снабжения мозга его потребностям в кислороде, что.неиз-
бежно приводит к поражению вещества мозга. По данным
Е. Ф. Горбачевой (1982), при хронической сосудистой недо-
статочности наблюдаются ишемическая атрофия нервных
клеток с вторичной реакцией глии, распад миелиновых обо-
лочек, осевых цилиндров и, наконец, формирование глиоз-
но-мезенхимального рубца. При этом поражается также и
белое вещество полушарий головного мозга. Поэтому по-
нятие «недостаточность мозгового кровообращения» вклю-
чает не только дисциркуляторные нарушения в системе моз-
гового кровообращения, но и поражение мозгового вещест-
ва, проявляющееся рядом патологических симптомов.
Введение в клинический обиход понятия хронической
недостаточности мозгового кровообращения явилось свое-
временным и актуальным, т. к. наряду с острыми, наиболее
манифестными формами сосудистой патологии мозга, кото-
рые до этого оставались в центре внимания невропатологов,
привлекло внимание к ранним проявлениям сосудистой не-
достаточности мозга. Так, в классификации Е. В. Шмидта
и Г. А. Максудова (1971) хроническим формам недостаточ-
ности кровоснабжения мозга отводится уже значительная
роль (начальные проявления неполноценности кровоснаб-
жения мозга, дисциркуляторная энцефалопатия).
Наряду с изучением нарушений мозгового кровообраще-
ния, обусловленных органическим поражением стенок моз-
говых сосудов, начиная с 20-х годов внимание специали-
стов привлекает патология мозгового кровообращения,
связанная с нарушением иннервации мозговых сосудов и
проявляющаяся вазомоторными расстройствами. По дан-
ным ряда исследователей, регионарные церебральные со-
судистые дистонии могут наблюдаться на фоне общего
изменения сосудистого тонуса, например, при нейроцирку-
ляторной дистонии, но могут также возникать и как са-
мостоятельные сосудистые расстройства. По мнению
А. Б. Шахназарова и М. Л. Зинькова (1970), физиологиче-
ские и патологические реакции сосудистой системы не про-
тиворечат возможности регионарных изменений внутрисо-
судистого давления, и на этом основании авторы выделяют
регионарно-цер-ебральную гипо- и гипертензию. В разное
время сосудистые нарушения вазомоторного характера фи-
гурировали под разными терминами. Так, В. А. Гиляров-
ский в 1926 г. вводит термин «церебральная ангиодисто-
ния», впоследствии Г. И. Маркелов (1939, 1948), а также
В. М. Банщиков (1947, 1975) для обозначения этих состоя-
ний стали пользоваться термином «церебральная вазопа-
тия», затем эти же нарушения стали фигурировать под на-
званиями «церебральная форма нейроциркуляторной ди-
стонии» (Е. В. Литвинова, 1979), или «цереброваскулярный
синдром нейроциркуляторной дистонии» (Т. А. Сорокина,
1979).
С 1963 г., после опубликования монографии М. И. Хо-
лоденко «Расстройства венозного кровообращения в моз-
гу», активизировалось изучение патогенеза, клиники и диаг-
ностики нарушения венозного кровообращения в мозге.
Этиология, патогенез и клиника. Для нормальной жиз-
недеятельности мозг требует интенсивного обеспечения
кровью. Он поглощает 20 % кислорода и 17 % глюкозы, по-
ступающей в организм человека. За 1 мин головной мозг
получает 750—1000 мл крови, что составляет 15 % минут-
ного объема (И. В. Ганнушкина, 1975). В то же время мозг
не обладает резервным запасом кислорода и гликогена и
поэтому очень чувствителен к гипоксии, возникающей при
нарушении кровоснабжения. Особенно чувствительна к ги-
поксии кора больших полушарий головного мозга, поэтому
она снабжена сосудами в 4—5 раз больше, чем белое ве-
щество. При гипоксии нарушается поступление в клетки
мозга кислорода и глюкозы, что вызывает острое наруше-
ние энергетического обмена. Страдает обмен белков, угле-
водов, в результате накопления недоокисленных продуктов
развивается ацидоз, нарушается проницаемость сосудистых
стенок, что приводит к периваскулярному отеку и еще боль-
ше затрудняет кровообращение. Нарушение церебрального
метаболизма, отек мозга воздействуют на вазомоторные
центры, вызывая расстройство сердечно-сосудистой деятель-
ности. Так, изменения, начавшиеся на молекулярном и кле-
точном уровнях, вызывают уже системные нарушения. Соз-
дается замкнутый круг, в результате чего возникают необ-
ратимые изменения нервной ткани и деструкция мозгового
вещества. Потребность мозга в кислороде изменяется в за-
висимости от функционального состояния тех или иных от-
делов мозга. Участки его, находящиеся в состоянии актив-
ной деятельности, требуют интенсивного снабжения кровью,
в связи с чем сосуды расширяются.
Строение сосудистой системы мозга, а именно наличие
виллизиева круга, артериально-артериальных анастомозов,
возможность быстрого перемещения крови из одного бас-
сейна в другой, обеспечивает адекватность мозгового кро-
вотока соответственно потребности того или иного отдела
мозга.
Методология невгологического диагноза - Полгорацкий Р.П. => читать онлайн электронную книгу дальше
Было бы хорошо, чтобы книга Методология невгологического диагноза автора Полгорацкий Р.П. дала бы вам то, что вы хотите!
Отзывы и коментарии к книге Методология невгологического диагноза у нас на сайте не предусмотрены. Если так и окажется, тогда вы можете порекомендовать эту книгу Методология невгологического диагноза своим друзьям, проставив гиперссылку на данную страницу с книгой: Полгорацкий Р.П. - Методология невгологического диагноза.
Если после завершения чтения книги Методология невгологического диагноза вы захотите почитать и другие книги Полгорацкий Р.П., тогда зайдите на страницу писателя Полгорацкий Р.П. - возможно там есть книги, которые вас заинтересуют. Если вы хотите узнать больше о книге Методология невгологического диагноза, то воспользуйтесь поисковой системой или же зайдите в Википедию.
Биографии автора Полгорацкий Р.П., написавшего книгу Методология невгологического диагноза, к сожалению, на данном сайте нет. Ключевые слова страницы: Методология невгологического диагноза; Полгорацкий Р.П., скачать, бесплатно, читать, книга, электронная, онлайн