108). Возникновение неприятных ощущений
или боли в поясничном регионе свидетельствует о заинтересованности
этой связки в патологическом процессе.
Для исследования lig. iliosacralis врач приводит колено в направле-
нии к противоположному плечу (Рис. 107). Толчок оказывается также по
оси бедра.
Исследование lig. Sarcotuberalis проводится таким же образом,
однако колено здесь приводится к гомолатеральному плечу (Рис. 108).
Мануальные методы лечения поясничного отдела позвоночника и тазово-
го пояса. Как и на других отделах позвоночника, на поясничном отделе
тракции занимают важное место среди нецеленаправленных методик мануаль-
ной терапии. Применяя их, учитывают характер и направленность
патобиомеханических расстройств в ПДС. Тракции могут носить как
однонаправленный характер, т. е. когда нагрузка создается по
вертикальной оси позвоночника, так и разнонаправленный, когда нагрузка,
создаваемая по вертикальной оси, сочетается с движениями в сгибании
кпереди, кзади или вбок. Выполняются они в разных положениях больного
и врача.
При проведении тракции в положении сидя больной находится на краю
кушетки в позиции, как и при проведении тракции на нижнегрудном отделе
(рис. 67). При наличии у пациента уплощения поясничного лордоза или
кифозирования тракция дополняется наклоном туловища кзади.
Однако у больных с подобной формой патобиомеханических расстройств
тракцию лучше проводить в положении лежа. Один из вариантов этого приема
заключается в том, что пациент лежит на животе и удерживается руками за
головной конец кушетки. Врач, стоя у ножного конца кушетки, двумя
руками захватывает ноги больного в области голеностопных суставов и,
отклоняясь кзади, производит вытяжение больного.
Нагрузка при этом направлена по оси позвоночника, при наличии кифоза
возможно одновременное разгибание в поясничном отделе позвоночника за
счет подъема ног пациента (рис. 109).
Очень часто в такой же ситуации проводят тракции в положении
пациента лежа на спине. При этом он лежит таким образом, чтобы таз
был расположен на ножном конце кушетки. Ноги согнуты в коленных и
тазобедренных суставах. Врач фиксирует руками голени больного так,
чтобы предплечья находились в области подколенных ямок, и, производя
наклоны туловища кзади, приподнимает таз больного с одновременной
тракцией (рис. 110). Подобный прием выполняется, если врач становится
на колени на кушетку. Остальные действия проводятся аналогично
описанным.
При сохранившемся лордозе или гиперлордозе в поясничном отделе
позвоночника проводят тракцию по оси позвоночника в положении пациента
на спине. В этом случае адекватным будет применение приема форсирован-
ного сгибания. При этом пациент лежит с согнутыми ногами в коленных и
тазобедренных суставах и пытается разогнуть их в бедрах. Врач, стоя
рядом с больным или у головного конца кушетки, сопротивляется этому
движению (рис. 111). Через 5 - 7 сек. больной расслабляется, и врач
производит форсированный толчок на колени, прижимая их к туловищу
(рис. 112). По мнению К. Левита, с помощью этого приема достигается
расслабление поясничной мускулатуры и происходит раскрытие межпозвонко-
вых отверстий.
При наличии ограничения бокового сгибания возможно проведение трак-
ции с наклоном в сторону. При этом больной сидит на кушетке, а врач,
стоя за его спиной, упирается одним коленом на кушетку. Руками,
сцепленными в "замок", врач захватывает туловище пациента таким
образом, чтобы боковая поверхность туловища больного оказалась в облас-
ти подмышечной впадины врача, кисти которого упираются в боковую
поверхность противоположной стороны туловища, несколько выше гребня
подвздошной кости. Выпрямляясь, врач производит тракцию с одно-
временным давлением на боковую поверхность поясницы (Рис. 113).
Подобным образом применяется тракция и на нижнегрудном отделе позвоноч-
ника.
При выраженных мышечно-тонических реакциях в поясничном регионе
часто применяют прием специального массажа, сочетающегося с
мобилизацией. При этом больной располагается на кушетке, лежа на боку
с согнутыми ногами. Врач, стоя перед ним, упирается одним предплечьем
на плечо, а вторым - на гребень подвздошной кости. Пальцами рук врач
захватывает медиальный край мышцы - разгибателя спины, расположенной
ближе к врачу. Оказывая одновременное давление локтями, врач проводит
боковое сгибание, сопровождая это движение подтягиванием кончиками
пальцев к себе мышечного массива, что может давать хорошее расслабление
сокращенной мускулатуры (рис. 114).
Среди методов целенаправленного воздействия наиболее распространен-
ной методикой является прием стопорения [К. Левит, 1973], который ис-
пользуется как для мобилизации, так и для манипуляций на поясничном
отделе позвоночника. Здесь применяется способ рычагов, в качестве
которых выступают плечи и колени пациента. Он укладывается на бок,
причем поясничный отдел позвоночника должен находиться в нейтральном
положении, а линия, проходящая через тазобедренные суставы, должна
располагаться вертикально. Нога, лежащая снизу, должна быть прямая
или слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах, а нога,
находящаяся сверху, согнута таким образом, чтобы стопа ее лежала на
подколенной ямке нижней ноги (рис. 115). Врач, стоя перед больным на
одной ноге, выбирает такую позицию, при которой он может совершать
необходимые действия, не перегружаясь и не теряя равновесия. Локтем
одной руки врач упирается в плечо, а локтем второй - в гребень
подвздошной кости больного. Кисти врача, оставшиеся свободными, могут
производить пальпацию и другие необходимые действия на остистых
отростках блокированных позвоночно-двигательных сегментов.
локтем левой руки и свободным коленом врач производит вращение плеча
и колена пациента. При этом вращением плеча создается запирание
краниальных, а вращением колена - каудальных сегментов, что контроли-
руется пальпацией. Таким образом, для того чтобы воздействовать на
какой-либо конкретный позвоночно-двигательный сегмент, врач вращением
плеча и ноги пациента добивается блокирования движений в смежных
с ним краниальных и каудальных сегментах (рис. 116), при этом создается
преднапряжение в блокированном сегменте. В дальнейшем, если необходимо
провести мобилизацию, это можно сделать, зафиксировав плечо.
Вращением колена мобилизирующие движения осуществляются через
каудальные отделы. В другом случае можно зафиксировать колено и таз,
а мобилизирующие движения проводить вращением плеча. Манипуляция, как
правило, выполняется одновременным вращением плеча и колена. Пальцы
врача в это время подталкивают по ходу вращения остистый отросток
верхнего остистого отростка и удерживают остистый отросток нижнего
позвонка блокированного сегмента (рис. 117). Одновременно с этими
действиями локтем врач давит на гребень подвздошной кости в каудаль-
ном направлении.
Имеются некоторые особенности проведения манипуляций у больных с
лордозированием или кифозированием поясничного отдела позвоночника.
Для проведения манипуляции больному с увеличением поясничного лордоза,
что чаще всего бывает у пациентов с явлениями гипермобильности, его
кладут в положение на боку. Под плечи и таз подкладывают валики.
Если выражена талия, то подкладки не делают или поднимают только плечи.
Нога, лежащая снизу, полностью вытянута. Верхняя согнута и находит-
ся в позиции описанной ранее. Здесь нет необходимости фиксировать
блокированный сегмент руками, и врач проводит вращение плеча больного
левой рукой. Гороховидной костью правой руки врач оказывает давление на
остистый отросток нижнего позвонка блокированного сегмента.
Нагрузка осуществляется в дорзовентральном направлении, для чего
врач наклоняется над больным так, чтобы продольная ось его предплечья
соответствовала направлению нагрузки (рис. 118).
Манипуляции на поясничном отделе позвоночника в условиях его
кифозирования проводятся в аналогичной позиции больного, однако валик
подкладывается под его талию. Нога, лежащая снизу, несколько согнута в
тазобедренном суставе, а верхняя - свободно свисает с кушетки.
Таз, слегка наклонен кпереди, что немного увеличивает кифозирование
и облегчает манипуляцию. С этой же целью врач подтягивает руку
пациента, лежащую внизу, каудально и кпереди. Локтем левой руки врач
фиксирует плечо пациента, а большим пальцем этой руки фиксирует
остистый отросток верхнего позвонка блокированного сегмента.
Локоть правой руки, которая проводит мобилизационное давление, упирается
в гребень подвздошной кости, а пальцы лежат на остистом отростке нижнего
позвонка блокированного сегмента.
Описанные примеры могут применяться также при воздействии на нижне-
грудной отдел позвоночника и тораколюмбальный переход.
Патобиомеханические изменения в крестцово-подвздошном сочленении
представлены в большинстве случаев рефлекторными процессами,
возникающими в других отделах позвоночника, прежде всего в головных
суставах, которые приводят к тоническому напряжению глубокой
мускулатуры таза и крестцово-подвздошному смещению.
В связи с этим рекомендуется предварительно провести коррекцию
деятельности в ключевых сегментах, а воздействие на суставы таза
производить в случае стойких изменений их деятельности.
Одним из наиболее распространенных мобилизационных приемов на
крестцово-подвздошном сочленении является мобилизация скрещенными
руками [Л. Стоддарт, 1964]. При этом больной лежит на животе.
Врач гороховидной костью одной руки давит на задневерхнюю ость подвздош-
ной кости в боковом направлении, а гороховидной костью другой руки на
крестец в каудальном направлении. Руки врача выпрямлены, и он оказывает
пружинящее давление за счет веса своего тела (рис. 119).
В этом же положении можно проводить другой мобилизационный прием,
когда врач пальцами выпрямленной руки захватывает подвздошную кость в
области передневерхней ости и производит мягкие, ритмичные толчки в вен-
тродорзальном направлении. Второй рукой врач упирается в крестец, пре-
пятствуя его смещению в процессе мобилизации (рис. 120).
Кроме того, мобилизация крестцово-подвздошного сочленения может
проводиться в положении больного на боку, когда выпрямленной рукой врач
ритмично надавливает на гребень подвздошной кости в медиальном
направлении.
Манипуляция толчком выполняется в положении пациента на боку,
также, как и при манипуляции на поясничном отделе позвоночника.
Врач одной рукой упирается в плечо пациента и вращает его от себя.
Коленом правой ноги он вращает колено согнутой ноги больного,
гороховидной костью правой руки упирается в задневерхнюю ость
подвздошной кости, расположенную сверху, и производит толчок в
вентральном направлении (рис. 121).
В модификации Кубиса (1968) положения врача и больного
соответствуют вышеописанному. Однако здесь блокированное подвздошно-
крестцовое сочленение расположено снизу, а врач производит давление на
крестцовый конец сочленения (рис. 122).
Весьма актуальными являются лечебные действия на копчике, которые
проводятся через прямую кишку. При этом необходим предварительный
пальцевый массаж мышцы, поднимающей анус, после чего, большим пальцем
снаружи зафиксировав каудальный конец крестца, указательным толкают
копчик в дорсальном направлении. Манипуляции толчком в вентральном
направлении проводятся реже.
Глава 3
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
КИСТь
Анатомия. В кисти различают три части (запястье, пясть и пальцы) и
две области (ладони и тыла кисти).
запястье образуют восемь костей, расположенных в два ряда. Первый,
проксимальный ряд костей, составляют ладьевидная (os scaphoideum),
полулунная (os lunatum), трехгранная (os triquetrum) и гороховидная
(os pisiforme) кости. Второй, дистальный ряд костей - трапеция
(os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая
(os capitatum) и крючковидная (os hamatum) кости. Проксимальный ряд
костей запястья и дистальный конец лучевой кости образуют лучезапястный
сустав. Дистальный ряд костей запястья, сочленяясь с основаниями
пястных костей, образует запястно-пястные суставы. Сустав между
проксимальными и дистальными рядами костей запястья называется
среднезапястным, а суставы между отдельными костями запястья - межза-
пястными (рис. 123).
Пясть образована пятью пястными костями, основания которых образуют
запястно-пястные суставы. Основания 1 и 4 пястных костей сочленяются
между собой межпястными суставами.
Кости пальцев состоят из фаланг, соединенных межфаланговыми суста-
вами. Каждый палец, кроме большого, имеет три фаланги. Головки пястных
костей с проксимальными фалангами пальцев образуют пястно-фаланговые
суставы [В. А. Чернавский, 1979].
Межфаланговые суставы. Активные движения (флексия, экстензия)
воспроизводятся пациентом обеими руками одновременно. Врач сравнивает
объем движений, определяет наличие болевого синдрома и степень мышечного
напряжения. Пассивные движения воспроизводит врач в тех же направле-
ниях. Сгибание в дистальных и межфаланговых суставах осуществляют
до 90 градусов, в проксимальных до 100 - 120 градусов, разгибание как в
дистальных, так и в проксимальных отделах - 0 - 20 градусов. Исследо-
вание "игры суставов" и мобилизация в межфаланговых суставах осуществля-
ются в дорзопальмарном, латеро-латеральном и ротационном направлениях.
Для определения подвижности в дорзопальмарном направлении большими
и указательными пальцами фиксируют две смежные фаланги, захватывая их
ладонную и тыльную поверхности, максимально приблизившись к межсуставной
щели. Проводя легкую дистракцию, осуществляют смещение суставных
поверхностей в дорзальном или пальмарном направлении (рис. 124, 125).
Для исследования подвижности в латеро-латеральном направлении и
определения ротационных движений фиксируют боковые поверхности фаланг.
Дальнейшие действия осуществляют в необходимом направлении с проведением
дистракции (рис. 126, 127).
Мобилизация в направлении бокового наклона проводится в аналогичной
исходной позиции рук врача и больного (Рис. 128).
Пястно-фаланговые суставы. При исследовании активных движений
обращают внимание на их объем, симметричность, наличие болезненности
и ограничение движений.
Пассивные движения осуществляют в направлении пальмарного сгибания
(флексии) - до 90 градусов, дорзального сгибания (экстензии) - до 10
градусов, а также отведенная и приведения выпрямленных пальцевдо 45 - 50
градусов.
Исследование "игры суставов" может проводиться в дорзопальмарном,
латеро-латеральном и ротационном направлениях. Техника проведения
исследования и мобилизации аналогична проведению таковых манипуляций на
межфаланговых суставах.
При проведении манипуляций в дорзальном (тыльном) направлении
пациент находится в положении сидя, предплечье свободно лежит на столе
(пронация кисти). В запястье проводят пассивное дорзальное сгибание
(экстензию). Врач делает упор, большим пальцом одной руки в область
дорзальной поверхности головки пястной кости, при этом большой
палец другой руки упирается в основание 3 фаланги соответствующего
пальца больного. Проводя экстензию этого пальца при наличии упора в
головку пястной кости, коротким толчковым движением проводят манипуляцию
(рис. 129).
При воспроизведении манипуляции в пальмарном направлении положение
пациента такое же, как и при манипуляции в дорзальном направлении.
Врач делает упор большим пальцем одной руки в область ладонной
поверхности головки пястной кости, а большим пальцем другой руки
производит упор и ладонное сгибание в области тыльной поверхности
основания 3 фаланги соответствующего пальца больного (рис. 130).
Аналогично можно проводить диагностику и мобилизацию головок пяст-
ных костей и всех пястных костей в целом. При определении подвижности
между головками пястных костей следует иметь в виду, что подвижность
между головками 4 и 5 пястных костей идентична подвижности между
головками 2 и 3, а подвижность в пальмарном направлении 4 и 5
значительно больше по сравнению с другими костями.
Для исследования подвижности 1 и 2 пальцами рук фиксируют дорзаль-
ные и пальмарные поверхности головок двух расположенных рядом пястных
костей и, смещая одну из них в дорсальном или пальмарном направлении,
определяют объем движений, который сравнивают с движениями в соседних
суставах (рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
или боли в поясничном регионе свидетельствует о заинтересованности
этой связки в патологическом процессе.
Для исследования lig. iliosacralis врач приводит колено в направле-
нии к противоположному плечу (Рис. 107). Толчок оказывается также по
оси бедра.
Исследование lig. Sarcotuberalis проводится таким же образом,
однако колено здесь приводится к гомолатеральному плечу (Рис. 108).
Мануальные методы лечения поясничного отдела позвоночника и тазово-
го пояса. Как и на других отделах позвоночника, на поясничном отделе
тракции занимают важное место среди нецеленаправленных методик мануаль-
ной терапии. Применяя их, учитывают характер и направленность
патобиомеханических расстройств в ПДС. Тракции могут носить как
однонаправленный характер, т. е. когда нагрузка создается по
вертикальной оси позвоночника, так и разнонаправленный, когда нагрузка,
создаваемая по вертикальной оси, сочетается с движениями в сгибании
кпереди, кзади или вбок. Выполняются они в разных положениях больного
и врача.
При проведении тракции в положении сидя больной находится на краю
кушетки в позиции, как и при проведении тракции на нижнегрудном отделе
(рис. 67). При наличии у пациента уплощения поясничного лордоза или
кифозирования тракция дополняется наклоном туловища кзади.
Однако у больных с подобной формой патобиомеханических расстройств
тракцию лучше проводить в положении лежа. Один из вариантов этого приема
заключается в том, что пациент лежит на животе и удерживается руками за
головной конец кушетки. Врач, стоя у ножного конца кушетки, двумя
руками захватывает ноги больного в области голеностопных суставов и,
отклоняясь кзади, производит вытяжение больного.
Нагрузка при этом направлена по оси позвоночника, при наличии кифоза
возможно одновременное разгибание в поясничном отделе позвоночника за
счет подъема ног пациента (рис. 109).
Очень часто в такой же ситуации проводят тракции в положении
пациента лежа на спине. При этом он лежит таким образом, чтобы таз
был расположен на ножном конце кушетки. Ноги согнуты в коленных и
тазобедренных суставах. Врач фиксирует руками голени больного так,
чтобы предплечья находились в области подколенных ямок, и, производя
наклоны туловища кзади, приподнимает таз больного с одновременной
тракцией (рис. 110). Подобный прием выполняется, если врач становится
на колени на кушетку. Остальные действия проводятся аналогично
описанным.
При сохранившемся лордозе или гиперлордозе в поясничном отделе
позвоночника проводят тракцию по оси позвоночника в положении пациента
на спине. В этом случае адекватным будет применение приема форсирован-
ного сгибания. При этом пациент лежит с согнутыми ногами в коленных и
тазобедренных суставах и пытается разогнуть их в бедрах. Врач, стоя
рядом с больным или у головного конца кушетки, сопротивляется этому
движению (рис. 111). Через 5 - 7 сек. больной расслабляется, и врач
производит форсированный толчок на колени, прижимая их к туловищу
(рис. 112). По мнению К. Левита, с помощью этого приема достигается
расслабление поясничной мускулатуры и происходит раскрытие межпозвонко-
вых отверстий.
При наличии ограничения бокового сгибания возможно проведение трак-
ции с наклоном в сторону. При этом больной сидит на кушетке, а врач,
стоя за его спиной, упирается одним коленом на кушетку. Руками,
сцепленными в "замок", врач захватывает туловище пациента таким
образом, чтобы боковая поверхность туловища больного оказалась в облас-
ти подмышечной впадины врача, кисти которого упираются в боковую
поверхность противоположной стороны туловища, несколько выше гребня
подвздошной кости. Выпрямляясь, врач производит тракцию с одно-
временным давлением на боковую поверхность поясницы (Рис. 113).
Подобным образом применяется тракция и на нижнегрудном отделе позвоноч-
ника.
При выраженных мышечно-тонических реакциях в поясничном регионе
часто применяют прием специального массажа, сочетающегося с
мобилизацией. При этом больной располагается на кушетке, лежа на боку
с согнутыми ногами. Врач, стоя перед ним, упирается одним предплечьем
на плечо, а вторым - на гребень подвздошной кости. Пальцами рук врач
захватывает медиальный край мышцы - разгибателя спины, расположенной
ближе к врачу. Оказывая одновременное давление локтями, врач проводит
боковое сгибание, сопровождая это движение подтягиванием кончиками
пальцев к себе мышечного массива, что может давать хорошее расслабление
сокращенной мускулатуры (рис. 114).
Среди методов целенаправленного воздействия наиболее распространен-
ной методикой является прием стопорения [К. Левит, 1973], который ис-
пользуется как для мобилизации, так и для манипуляций на поясничном
отделе позвоночника. Здесь применяется способ рычагов, в качестве
которых выступают плечи и колени пациента. Он укладывается на бок,
причем поясничный отдел позвоночника должен находиться в нейтральном
положении, а линия, проходящая через тазобедренные суставы, должна
располагаться вертикально. Нога, лежащая снизу, должна быть прямая
или слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах, а нога,
находящаяся сверху, согнута таким образом, чтобы стопа ее лежала на
подколенной ямке нижней ноги (рис. 115). Врач, стоя перед больным на
одной ноге, выбирает такую позицию, при которой он может совершать
необходимые действия, не перегружаясь и не теряя равновесия. Локтем
одной руки врач упирается в плечо, а локтем второй - в гребень
подвздошной кости больного. Кисти врача, оставшиеся свободными, могут
производить пальпацию и другие необходимые действия на остистых
отростках блокированных позвоночно-двигательных сегментов.
локтем левой руки и свободным коленом врач производит вращение плеча
и колена пациента. При этом вращением плеча создается запирание
краниальных, а вращением колена - каудальных сегментов, что контроли-
руется пальпацией. Таким образом, для того чтобы воздействовать на
какой-либо конкретный позвоночно-двигательный сегмент, врач вращением
плеча и ноги пациента добивается блокирования движений в смежных
с ним краниальных и каудальных сегментах (рис. 116), при этом создается
преднапряжение в блокированном сегменте. В дальнейшем, если необходимо
провести мобилизацию, это можно сделать, зафиксировав плечо.
Вращением колена мобилизирующие движения осуществляются через
каудальные отделы. В другом случае можно зафиксировать колено и таз,
а мобилизирующие движения проводить вращением плеча. Манипуляция, как
правило, выполняется одновременным вращением плеча и колена. Пальцы
врача в это время подталкивают по ходу вращения остистый отросток
верхнего остистого отростка и удерживают остистый отросток нижнего
позвонка блокированного сегмента (рис. 117). Одновременно с этими
действиями локтем врач давит на гребень подвздошной кости в каудаль-
ном направлении.
Имеются некоторые особенности проведения манипуляций у больных с
лордозированием или кифозированием поясничного отдела позвоночника.
Для проведения манипуляции больному с увеличением поясничного лордоза,
что чаще всего бывает у пациентов с явлениями гипермобильности, его
кладут в положение на боку. Под плечи и таз подкладывают валики.
Если выражена талия, то подкладки не делают или поднимают только плечи.
Нога, лежащая снизу, полностью вытянута. Верхняя согнута и находит-
ся в позиции описанной ранее. Здесь нет необходимости фиксировать
блокированный сегмент руками, и врач проводит вращение плеча больного
левой рукой. Гороховидной костью правой руки врач оказывает давление на
остистый отросток нижнего позвонка блокированного сегмента.
Нагрузка осуществляется в дорзовентральном направлении, для чего
врач наклоняется над больным так, чтобы продольная ось его предплечья
соответствовала направлению нагрузки (рис. 118).
Манипуляции на поясничном отделе позвоночника в условиях его
кифозирования проводятся в аналогичной позиции больного, однако валик
подкладывается под его талию. Нога, лежащая снизу, несколько согнута в
тазобедренном суставе, а верхняя - свободно свисает с кушетки.
Таз, слегка наклонен кпереди, что немного увеличивает кифозирование
и облегчает манипуляцию. С этой же целью врач подтягивает руку
пациента, лежащую внизу, каудально и кпереди. Локтем левой руки врач
фиксирует плечо пациента, а большим пальцем этой руки фиксирует
остистый отросток верхнего позвонка блокированного сегмента.
Локоть правой руки, которая проводит мобилизационное давление, упирается
в гребень подвздошной кости, а пальцы лежат на остистом отростке нижнего
позвонка блокированного сегмента.
Описанные примеры могут применяться также при воздействии на нижне-
грудной отдел позвоночника и тораколюмбальный переход.
Патобиомеханические изменения в крестцово-подвздошном сочленении
представлены в большинстве случаев рефлекторными процессами,
возникающими в других отделах позвоночника, прежде всего в головных
суставах, которые приводят к тоническому напряжению глубокой
мускулатуры таза и крестцово-подвздошному смещению.
В связи с этим рекомендуется предварительно провести коррекцию
деятельности в ключевых сегментах, а воздействие на суставы таза
производить в случае стойких изменений их деятельности.
Одним из наиболее распространенных мобилизационных приемов на
крестцово-подвздошном сочленении является мобилизация скрещенными
руками [Л. Стоддарт, 1964]. При этом больной лежит на животе.
Врач гороховидной костью одной руки давит на задневерхнюю ость подвздош-
ной кости в боковом направлении, а гороховидной костью другой руки на
крестец в каудальном направлении. Руки врача выпрямлены, и он оказывает
пружинящее давление за счет веса своего тела (рис. 119).
В этом же положении можно проводить другой мобилизационный прием,
когда врач пальцами выпрямленной руки захватывает подвздошную кость в
области передневерхней ости и производит мягкие, ритмичные толчки в вен-
тродорзальном направлении. Второй рукой врач упирается в крестец, пре-
пятствуя его смещению в процессе мобилизации (рис. 120).
Кроме того, мобилизация крестцово-подвздошного сочленения может
проводиться в положении больного на боку, когда выпрямленной рукой врач
ритмично надавливает на гребень подвздошной кости в медиальном
направлении.
Манипуляция толчком выполняется в положении пациента на боку,
также, как и при манипуляции на поясничном отделе позвоночника.
Врач одной рукой упирается в плечо пациента и вращает его от себя.
Коленом правой ноги он вращает колено согнутой ноги больного,
гороховидной костью правой руки упирается в задневерхнюю ость
подвздошной кости, расположенную сверху, и производит толчок в
вентральном направлении (рис. 121).
В модификации Кубиса (1968) положения врача и больного
соответствуют вышеописанному. Однако здесь блокированное подвздошно-
крестцовое сочленение расположено снизу, а врач производит давление на
крестцовый конец сочленения (рис. 122).
Весьма актуальными являются лечебные действия на копчике, которые
проводятся через прямую кишку. При этом необходим предварительный
пальцевый массаж мышцы, поднимающей анус, после чего, большим пальцем
снаружи зафиксировав каудальный конец крестца, указательным толкают
копчик в дорсальном направлении. Манипуляции толчком в вентральном
направлении проводятся реже.
Глава 3
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
КИСТь
Анатомия. В кисти различают три части (запястье, пясть и пальцы) и
две области (ладони и тыла кисти).
запястье образуют восемь костей, расположенных в два ряда. Первый,
проксимальный ряд костей, составляют ладьевидная (os scaphoideum),
полулунная (os lunatum), трехгранная (os triquetrum) и гороховидная
(os pisiforme) кости. Второй, дистальный ряд костей - трапеция
(os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая
(os capitatum) и крючковидная (os hamatum) кости. Проксимальный ряд
костей запястья и дистальный конец лучевой кости образуют лучезапястный
сустав. Дистальный ряд костей запястья, сочленяясь с основаниями
пястных костей, образует запястно-пястные суставы. Сустав между
проксимальными и дистальными рядами костей запястья называется
среднезапястным, а суставы между отдельными костями запястья - межза-
пястными (рис. 123).
Пясть образована пятью пястными костями, основания которых образуют
запястно-пястные суставы. Основания 1 и 4 пястных костей сочленяются
между собой межпястными суставами.
Кости пальцев состоят из фаланг, соединенных межфаланговыми суста-
вами. Каждый палец, кроме большого, имеет три фаланги. Головки пястных
костей с проксимальными фалангами пальцев образуют пястно-фаланговые
суставы [В. А. Чернавский, 1979].
Межфаланговые суставы. Активные движения (флексия, экстензия)
воспроизводятся пациентом обеими руками одновременно. Врач сравнивает
объем движений, определяет наличие болевого синдрома и степень мышечного
напряжения. Пассивные движения воспроизводит врач в тех же направле-
ниях. Сгибание в дистальных и межфаланговых суставах осуществляют
до 90 градусов, в проксимальных до 100 - 120 градусов, разгибание как в
дистальных, так и в проксимальных отделах - 0 - 20 градусов. Исследо-
вание "игры суставов" и мобилизация в межфаланговых суставах осуществля-
ются в дорзопальмарном, латеро-латеральном и ротационном направлениях.
Для определения подвижности в дорзопальмарном направлении большими
и указательными пальцами фиксируют две смежные фаланги, захватывая их
ладонную и тыльную поверхности, максимально приблизившись к межсуставной
щели. Проводя легкую дистракцию, осуществляют смещение суставных
поверхностей в дорзальном или пальмарном направлении (рис. 124, 125).
Для исследования подвижности в латеро-латеральном направлении и
определения ротационных движений фиксируют боковые поверхности фаланг.
Дальнейшие действия осуществляют в необходимом направлении с проведением
дистракции (рис. 126, 127).
Мобилизация в направлении бокового наклона проводится в аналогичной
исходной позиции рук врача и больного (Рис. 128).
Пястно-фаланговые суставы. При исследовании активных движений
обращают внимание на их объем, симметричность, наличие болезненности
и ограничение движений.
Пассивные движения осуществляют в направлении пальмарного сгибания
(флексии) - до 90 градусов, дорзального сгибания (экстензии) - до 10
градусов, а также отведенная и приведения выпрямленных пальцевдо 45 - 50
градусов.
Исследование "игры суставов" может проводиться в дорзопальмарном,
латеро-латеральном и ротационном направлениях. Техника проведения
исследования и мобилизации аналогична проведению таковых манипуляций на
межфаланговых суставах.
При проведении манипуляций в дорзальном (тыльном) направлении
пациент находится в положении сидя, предплечье свободно лежит на столе
(пронация кисти). В запястье проводят пассивное дорзальное сгибание
(экстензию). Врач делает упор, большим пальцом одной руки в область
дорзальной поверхности головки пястной кости, при этом большой
палец другой руки упирается в основание 3 фаланги соответствующего
пальца больного. Проводя экстензию этого пальца при наличии упора в
головку пястной кости, коротким толчковым движением проводят манипуляцию
(рис. 129).
При воспроизведении манипуляции в пальмарном направлении положение
пациента такое же, как и при манипуляции в дорзальном направлении.
Врач делает упор большим пальцем одной руки в область ладонной
поверхности головки пястной кости, а большим пальцем другой руки
производит упор и ладонное сгибание в области тыльной поверхности
основания 3 фаланги соответствующего пальца больного (рис. 130).
Аналогично можно проводить диагностику и мобилизацию головок пяст-
ных костей и всех пястных костей в целом. При определении подвижности
между головками пястных костей следует иметь в виду, что подвижность
между головками 4 и 5 пястных костей идентична подвижности между
головками 2 и 3, а подвижность в пальмарном направлении 4 и 5
значительно больше по сравнению с другими костями.
Для исследования подвижности 1 и 2 пальцами рук фиксируют дорзаль-
ные и пальмарные поверхности головок двух расположенных рядом пястных
костей и, смещая одну из них в дорсальном или пальмарном направлении,
определяют объем движений, который сравнивают с движениями в соседних
суставах (рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9