Боковой поверхностью 2 пальца другой руки врач упирается в боковую
поверхность шеи в месте проекции межпоперечных промежутков и создает
этим точку опоры, через которую происходит сгибание (рис. 18).
Большое диагностическое значение имеют приемы, которые позволяют
нагрузить или разгрузить шейный отдел позвоночника. При наличии
грыжевого выпячивания нагрузка создаваемая по оси позвоночного
столба, приводит к возникновению или усилению болевого синдрома.
Для выполнения приема больной сидит на кушетке, голова и шея его
находятся в среднефизиологическом положении. Врач, стоя сзади,
оказывает давление по вертикальной оси позвоночника руками, сцепленными
в "замок" и положенными на голову пациента (Рис. 19). В то же время
легкая тракция шеи, которая может быть выполнена в положении больного
сидя или лежа, приводящая к ослаблению боли, также свидетельствует о
наличии дискорадикулярного или дисколигаментарного конфликта.
Для исследования подвижности в отдельных позвоночно-двигательных
сегментах в положении больного сидя врач одной рукой прижимает голову
пациента к своему туловищу. При исследовании среднешейного региона
подбородок пациента располагается в локтевой ямке врача (Рис. 20),
а при исследовании нижнешейного региона в локтевой ямке
помещается лоб пациента (рис. 21). Пальцами этой же руки фиксируется
остистый отросток верхнего позвонка изучаемого сегмента (рис. 22).
Вилкой, образованной 1 и 2 пальцами другой руки, врач охватывает дужку
нижнего позвонка этого же сегмента (рис. 23). Для выполнения приема
врач, совершив небольшую тракцию для исключения нагрузки от веса головы,
производит пассивные смещения в позвоночно-двигательном сегменте
в дорзовентральном и латеро-латеральном направлениях, что соответствует
"игре суставов" (Рис. 24).
Исследование пассивных движений в положении лежа имеет
преимущество в связи с тем, что здесь шейные сегменты освобождаются
от мышечного влияния. Особенно это касается головных суставов.
Изучение боковых наклонов в этой позиции связано прежде всего с
сегментом C1 - C2, однако данный прием удобен и для исследования
нижележащих сегментов. При изучении сегмента C1 - C2 голова пациента
лежит на ладонях врача, боковые поверхности указательных пальцев его
фиксируют межпоперечный промежуток сегмента. Врач проводит вращение
головы через ось, проходящую через кончик носа, чем и совершает наклон
в исследуемом сегменте (рис. 25). Вторым пальцем руки врач создает
точку опоры, через которую совершается сгибание, а также препятствует
распространению этого движения на другие сегменты. При необходимости
исследования боковых наклонов в более каудальных сегментах пальцы
врача последовательно смещаются каудально, упираясь в межпоперечные
промежутки изучаемого сегмента, и голова наклоняется в эту сторону
(рис. 26).
Для определения боковых наклонов между C0 - C1 голова максимально
вращается в сторону и лежит на ладони врача, средний палец этой руки
пальпирует промежуток между поперечным отростком атланта и затылочной
костью. Вторая рука врача лежит сверху, на боковой поверхности головы
больного. Делая синхронные вращательные движения, ось которых проходит
через кончик носа, определяется подвижность между пальпируемыми
структурами (рис. 27).
При изучении подвижности в сегменте C0 - C1 в сагиттальной плоскос-
ти (кивки вперед и назад) рука врача, подведенная под голову снизу,
вилкой из 1 и 2 пальцев охватывает дужку первого позвонка и фиксирует
его поперечные отростки. При создании пассивного кивка вперед голова
немного наклонена вперед и другой рукой, упирающейся в лоб или
подбородок пациента, производится небольшой толчок в каудальном
направлении (рис. 28). При создании пассивного кивка кзади положение
рук такое же, но перед выполнением приема голова наклонена несколько
назад и толчок выполняется в краниальном направлении (рис. 29).
Мануальные методы лечения. Шейный отдел позвоночника, являющийся
наиболее подвижным и доступным отделом, имеет некоторые особенности
с точки зрения подхода к лечебным воздействиям на нем. Характерные
особенности верхнешейного отдела, его анатомических образований,
своеобразие биодинамики определяют оригинальность техники манипуляцион-
ных приемов. Нижнешейный отдел, имеющий непосредственную анатомическую
и функциональную связь с верхнегрудным, определяет необходимость
воздействия на эти регионы с учетом этих особенностей. Высокая подвиж-
ность и свободный доступ к различным поверхностям шейных позвоночно-
двигательных сегментов (сзади, сбоку и даже спереди) позволили разрабо-
тать значительное количество разнообразных лечебных приемов,
с пользуемых разными школами [Р. Мэнь, К. Левит, А. Стоддарт и др.].
Однако следует отметить, что легкая доступность приводит и к
достаточно частой травматизации при не квалифицированном применении
мануальной терапии на этом отделе позвоночника. Кроме того, высокая
степень опасности раздражения и даже в некоторых случаях травмирование
позвоночной артерии, позвоночного нерва, других рефлексогенных структур
должны заставить врача подходить с высокой степенью ответственности к
проведению манипуляций на шее.
Одним из необходимых условий для подготовки к проведению манипуля-
ций является предварительное мышечное расслабление, в частности верхней
части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Лучше всего
это происходит в положении больного лежа. Релаксация мышц достигается
использованием различных видов массажа и сочетанием массажа с тракцией
шейного отдела позвоночника. В этом случае больной лежит на спине, со
свободно свисающей головой, под которую врач подставляет бедро в
качестве опоры. Стоя у головного конца кушетки, врач руками охватывает
шею в области шейно-грудного перехода. Делая скользящие движения вдоль
заднебоковых поверхностей шеи, врач массирует мышцы и одновременно
производит тракцию. В верхнешейном отделе возможно создание небольшого
разгибания в шее, что увеличивает возможность фиксации пальцев врача
на затылочном бугре для проведения тракции. Вся процедура осуществляет-
ся с одновременным наклоном туловища врача кзади для облегчения
выполнения приема.
В таком же положении можно проводить тракционный прием. При этом
врач одной рукой фиксирует затылочный бугор, а второй - подбородок
больного. Отклоняясь кзади и за счет этого создавая тягу, врач
производит мягкую тракцию на выдохе больного (рис. 30).
Тракцию также можно выполнить в положении больного сидя на кушетке.
При этом врач, стоя сзади пациента, упирается кистями рук в голову
больного таким образом, чтобы большие пальцы лежали на затылке,
основания их - на сосцевидных отростках, а ладони - на боковых
поверхностях лица. Предплечья врача оказывают давление сверху на
надплечья больного (рис. 31). Тракция проводится в фазе выдоха
пациента, при этом врач как бы отжимает его голову вверх, надавливая
на плечи. Это движение сопровождается отклонением туловища врача кзади;
кроме того, возможно одновременное вращение головы больного в безболевую
сторону. Изменяя уровень расположения рук, врач может фиксировать
поперечные отростки различных позвонков, что соответственно определяет
уровень проводимой тракции.
Тракция одной рукой проводится в такой же позиции больного.
Врач, стоя сзади, фиксирует голову пациента таким образом, чтобы
подбородок больного находился в ямке локтевого сгиба врача, а затылок
удерживался пальцами этой же руки. Выпрямляя туловище, врач за счет
становой силы проводит тракцию, которая может сочетаться с вращением
головы (рис. 32).
Подобная фиксация головы используется также и для проведения
целенаправленных воздействий на шейный отдел позвоночника. В этом
случае пальцы руки, удерживающей голову, фиксируют остистый отросток
верхнего позвонка блокированного сегмента. Далее врач наклоняет голову
пациента кпереди и, совершая небольшую тракцию, вращает ее в сторону
функциональной блокады. Другой рукой удерживает остистый отросток
нижнего позвонка блокированного сегмента, препятствуя его вращению
(рис. 33, 34).
Вариантами этого приема являются воздействия, при которых фиксация
нижнего позвонка опосредуется не упором в остистый отросток, а упором
в поперечный отросток боковой поверхностью 2 пальца руки (рис. 35).
К. Левит рекомендует также проводить фиксацию боковых поверхностей
позвонка вилкой, образованной 1 и 2 пальцами руки. Дальнейшие действия
аналогичны описанным.
В положении сидя используются также некоторые приемы воздействия
на шейно-грудном переходе. Тракционно-экстензионный прием используется
при наличии вентродорзальных блокад в этом регионе. При этом пациент
в положении сидя закладывает свои руки в "замок" на затылке и разводит
локти в стороны. Врач, стоя сзади него, проводит свои руки под руки
пациента и накладывает пальцы на остистый отросток верхнего позвонка
блокированного сегмента (Рис. 36). При выполнении приема врач,
выпрямляясь, производит одновременно тракцию и толчок пальцами на
остистый отросток (рис. 37). В процессе выполнения приема врач
упирается в нижнегрудной отдел позвоночника туловищем или бедром.
При наличии ограничения движения в шейно-грудном переходе во
вращении выполняют следующий прием. Врач, стоя сзади сидящего больного,
рукой, приложенной к боковой поверхности головы, производит наклон вбок
в сторону блокады и одновременное вращение головы в противоположную
сторону. Этим достигается запирание движения в вышележащих сегментах
относительно блокированного. Большой палец другой руки упирается в
боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка блокированного
сегмента. После достижения преднапряжения проводится манипуляция
толчком (рис. 38).
Подобный прием можно выполнить в положении больного лежа на животе.
При этом подбородок его упирается в кушетку, а голова поворачивается в
сторону блокады. Врач, стоя рядом, накладывает руку на боковую
поверхность головы, расположенную сверху, а большой палец другой руки
упирает в боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка
блокированного сегмента с противоположной от него стороны. Толчок
проводится после достижения преднапряжения (рис. 39).
Манипуляции на шейном отделе позвоночника в положении больного
лежа имеют преимущества в связи с хорошим расслаблением мускулатуры.
Для выполнения мобилизационного или манипуляционного приема больной
лежит на кушетке лицом вверх. Голова его выступает за пределы
кушетки и лежит на предплечье врача, который фиксирует ладонью этой же
руки подбородок (рис. 40). Боковой поверхностью 2 пальца другой руки
врач упирается в поперечный отросток верхнего позвонка блокированного
сегмента. В дальнейшем возможны разнообразные манипуляции, направленные
на устранение блокад. При этом проводят манипуляции, сочетающиеся с
тракцией, когда обе руки врача осуществляют тракцию, и в момент ее
выполнения палец, лежащий на нижнем позвонке блокированного сегмента,
производит толчок в поперечном направлении относительно вертикальной
оси шеи (рис. 41).
При необходимости проводится манипуляция, в которой тракция
сочетается с вращением (рис. 42) или боковым наклоном (рис. 43).
В этом случае рука врача, на которой лежит голова пациента, одновременно
с легкой тракцией выполняет движение в нужном направлении.
Вариантом целенаправленной манипуляции является прием, при котором
голова пациента удерживается рукой врача. 1 и 2 пальцами этой руки
врач фиксирует дужку нижнего позвонка блокированного сегмента. Другой
рукой врач, удерживая подбородок больного, осуществляет тракцию и
одновременно ротацию (рис. 44) или боковой наклон (рис. 45) в зависимос-
ти от направления функциональной блокады.
В этой же позиции возможно выполнение мобилизации в вентродорзаль-
ном направлении. Здесь рука врача, лежащая на подбородке, оказывает
давление на него, направленное сверху вниз, смещая краниальную часть
шейного отдела позвоночника, а рука, фиксирующая дужку позвонка, опреде-
ляет уровень воздействия (рис. 46).
Техника выполнения лечебных приемов на головных суставах определя-
ется характерной биомеханикой в них. В связи с этим методики проведе-
ния мобилизации и манипуляций на сегментах C0 - C1 и C1 - C2 во многом
совпадают с методами диагностики.
В положении сидя мобилизация сегмента C0 - C1 выполняется в виде
давления, оказываемого пальцем на поперечный отросток первого шейного
позвонка. Давление проводится одновременно с наклоном головы в сторону
блокады и вращением ее в противоположную.
Мобилизация, проводимая при наличии функциональных блокад между
первым и вторым шейными позвонками в положении больного сидя,
соответствует приемам, проводимым на других участках шейного отдела
позвоночника.
Чаще выполняются приемы мобилизаций, и манипуляций на верхних
шейных позвоночно-двигательных сегментах в положении больного лежа.
Некоторые из них по технике выполнения соответствуют проведению
диагностических приемов, в основе которых лежит создание движений
вокруг оси, проходящей через нос (кивки). Необходимо учитывать,
что для воздействия на сегмент C0 - C1 в целях запирания движений в
нижележащих позвоночно-двигательных сегментах голова вращается до
состояния преднапряжения, после чего проводится мобилизация в форме
повторяющихся движений или манипуляция в форме толчка. Проведение
лечебных приемов на сегменте C1 - C2 не требует дополнительного
вращения головы.

Грудной отдел позвоночника и грудная клетка;
Анатомия и биомеханика.
Грудной отдел позвоночника вместе с ребрами и грудиной составляет
достаточно жесткую конструкцию, имеющую важное значение в биомеханике
всего опорно-двигательного аппарата. Позвоночник в его грудной
части состоит из ]12 позвонков, имеющих большую высоту тел относительно
межпозвонковых дисков по сравнению с другими отделами позвоночного
столба. Позвоночно-двигательные сегменты достаточно плотно
связаны с ребрами, которые имеют суставные поверхности с телами и
поперечными отростками позвонков. Все это обусловливает ограничение
подвижности в грудных отделах позвоночника.
Взаиморасположение суставных поверхностей дугоотростчатых,
реберно-поперечных и реберно-позвоночных суставов определяет направление
и объем движений в этом регионе. Здесь относительно свободны вращатель-
ные движения, особенно в верхних отделах, и объем их уменьшается в
каудальном направлении. Движения в сагиттальной плоскости (сгибание и
разгибание) в верхних отделах весьма ограничены, их объем несколько
увеличивается в нижнегрудном регионе. Боковое сгибание также
ограничено, и объем его относительно равномерно распределяется во всех
грудных позвоночно-двигательных сегментах. В норме эти движения
сопровождаются вращением тел позвонков в ту же сторону, однако
другие авторы [Г. Грюнман, 1983; Ф. Митчел, 1979] выделяют два типа
сопутствующих движений, которые могут проходить в форме вращения тел
позвонков как в сторону наклона (в области физиологического кифоза),
так и в противоположную (в остальных сегментах).
Функциональное исследование. Исследование проводится в различных
позициях. Ориентировочным, но весьма информативным тестом является
исследование так называемой "дыхательной волны". Пациент при
этой лежит на кушетке лицом вниз. Врач располагается рядом таким
образом, чтобы его глаза находились на одном уровне с туловищем
исследуемого, который делает несколько глубоких дыхательных
движений. Врач при этом может увидеть место ограничения движений
в сегменте, которое возникает во время вдоха или выдоха, что указывает
на направление функциональной блокады (Рис. 47). Кроме того, визуально
можно определить нарушения движения в ребрах, что необходимо оценивать,
сравнивая движения в грудной клетке с двух сторон. Следует отметить,
что блокады в ребрах могут выявляться на вдохе или выдохе. По мнению
К. Левита, наблюдение за дыхательными движениями во многих случаях более
надежно, чем ручное исследование грудного отдела позвоночника.
Изучение активных и пассивных движений в грудном отделе позвоноч-
ника производится преимущественно в положении исследуемого сидя верхом
на кушетке. В этом положении пациент проводит активные наклоны кпереди
(рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9