Была слабость, работал с трудом, даже после небольшой нагрузки появлялась одышка. Временами бывают состояния, которые трудно описать: «плохо, как будто невозможно дышать, болит голова, как будто теряется сознание», хотя окружающее больной воспринимает правильно.
С конца ноября 1969 г. состояние ухудшилось, и больной поступил в стационар.
Во время третьего поступления (35 лет) у больного подавленное настроение, говорит, что не видит выхода из создавшегося положения, так как терапевты считают его порок сердца компенсированным, от работы не освобождают, невропатологи посылают к психиатру, а врачи в диспансере, в свою очередь, направляют к терапевту.
В отделении больной спокоен, много лежит в постели или сидит в коридоре. В больничной обстановке состояние постепенно улучшается, но даже при небольшой физической нагрузке наступают ускоренное сердцебиение и одышка.
Соматическое состояние без значительной динамики.
Заключение: ревматизм в неактивной фазе. Церебральный васкулит. Стеноз аорты (клинически).
Неврологически – без значительной динамики.
РЭГ – отмечаются закругленные и трапециевидные вершины основного зубца с высокой дикротической волной и достаточно высокой амплитудой. Имеется некоторая асимметрия формы воли вертебральных и височных артерий и асимметрия по амплитуде FM-отведений (слева, ниже). Проба с гипервентиляцией несколько улучшает форму пульсовых колебаний, с нитроглицерином улучшает в большей степени, но не нормализует.
Заключение: снижение упругих свойств исследуемых сосудов и повышение их тонуса. Форма пульсовых колебаний подобна той, которая наблюдается при гипертонической болезни. Можно предполагать, что пациент в настоящее время болеет или в прошлом перенес церебральный васкулит.
Анализы, в том числе ревмотесты, без патологии.
Рентгеноскопия грудной клетки: сердце расширено в поперечном направлении за счет левого желудочка, имеет подчеркнутую талию. Пульсация средней частоты амплитуды и силы.
Заключение кардиохирурга: у больного аортальный порок сердца ревматического генезиса. Показано оперативное лечение.
Назначен элениум по 10 мг 3 раза в день, в результате состояние постепенно улучшилось и больной был выписан.
После выписки работал с трудом, настроение оставалось пониженным, наблюдалась слабость.
Осенью 1970 г. (36 лет) поехал в Белоруссию, где лечился по поводу сердца, была оформлена 2-я группа инвалидности и больной около полугода вообще не работал. В декабре этого же года в Минске был оперирован – сделана аортальная комиссуротомия, после которой значительного улучшения состояния не произошло.
В начале 1971 г. (37 лет) после регулярного ежедневного приема седуксена ему стало лучше. Как только больной прекращал принимать седуксен, возобновлялись перебои сердечной деятельности, «головокружения», появлялся беспричинный страх, страх «стать сумасшедшим». Иногда бывали неприятные ощущения в области сердца, затруднение дыхания, плохой сон, запоры, вздутие живота.
Летом 1971 г. настроение улучшилось, чувствовал себя хорошо, но с августа наступило новое ухудшение и больной поступил в терапевтическое отделение Рижской городской клинической больницы № 1, откуда был переведен в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу.
При поступлении жаловался на плохое настроение, пониженную трудоспособность. Иногда возникают опасения, что может упасть с кресла или кровати. Быстрая утомляемость, ускоренное сердцебиение. Объясняет свое состояние «плохим кровообращением или утомлением нервной системы». Кошмарные сновидения, по утрам часто просыпается в тревоге.
Соматическое состояние. Отеков нет, одышки нет. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 уд./мин. Систолический шум на всех клапанах. Тоны глухие, ритмичные. Печень не увеличена.
Заключение: ревматизм в неактивной фазе. Состояние после аортальной комиссуротомии.
Состояние значительно улучшилось при лечении следующими лекарствами: сонапакс (10 мг на ночь), галоперидол (0,5 мг утром и днем), седуксен (5 мг днем и вечером), трифтазин (2,5 мг 3 раза в день), циклодол (2 мг вечером), пипольфен (25 мг вечером).
При выписке самочувствие хорошее, головокружений нет, неприятные ощущения прошли. Сон хороший, если и просыпается, то быстро снова засыпает. Исчезли ускоренное сердцебиение, приступы тахикардии. Была оформлена 2-я группа инвалидности.
Поскольку у больного в Риге нет жилплощади, по предложению родных переехал жить в Минск к родственникам.
В Белоруссии жил у родных, не работал. Регулярно принимал назначенные медикаменты в качестве поддерживающего лечения. Чувствовал себя удовлетворительно, хотя иногда бывали «головокружения», головные боли, беспокойство. Ухудшился сон.
В начале сентября 1973 г. (39 лет) приехал обратно в Латвию и устроился работать швейцаром в кафе. Работать было трудно, из-за головных болей порой не мог усидеть, трудно было ходить. В ноябре ухудшился сон и больной был повторно стационирован в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу.
В отделении (с 30 ноября 1973 г. по 16 сентября 1974 г., 39 лет) амимичен, медлителен, неуверен в себе. Говорит медленно, монотонно. Жалуется на чувство слабости, вялости, колющие боли и неприятные ощущения в сердце и груди, чувство давления в голове, как будто «тяжесть в затылке». Плохо спит. Испытывает немотивированную нетерпеливость, нигде не может найти покоя. По-прежнему живет в общежитии, все его раздражает и все ему мешает. Просит его «капитально» лечить.
После лечения галоперидолом (до 6 мг в сутки), сонапаксом (37,5 мг в сутки), трифтазином (5 мг в сутки), аминазином (50 мг в сутки), циклодолом (6 мг в сутки) постепенно стал несколько живее, но по-прежнему остается вялым, монотонным, неуверенным в себе, сознает, что болен «нервами, а не сердцем». Об ощущениях рассказывает мало, однообразно – они настолько необычны, что не может найти слов, чтобы их передать. Выписан с улучшением состояния.
После выписки сначала принимал назначенные лекарства, работал, но постепенно состояние ухудшилось, и больной вновь был стационирован.
В отделении (с 29 июля по 6 сентября 1974 г., 40 лет) периодически испытывает немотивированные страхи, головную боль, жалуется на неприятные ощущения. Настроение несколько понижено. Пассивен.
После проведенного лечения: пролонгированные химические (френолоновые) шоки, френолон по 150 мг в сутки 4 раза по три дня – постепенно состояние несколько улучшилось. Настроение повысилось, стал меньше думать о своих ощущениях и о своем здоровье, но по-прежнему несколько подавлен, монотонен, безынициативен, эмоционально однообразен.
Соматическое и неврологическое состояния без значительных изменений.
Выписан на поддерживающее лечение френолоном до 60 мг в сутки.

Отец больного с психопатическими чертами характера эксплозивного круга. Мать тревожно-мнительная.
В преморбиде больной представляет собой «примитивную» личность с преобладанием эмоциональной холодности и эксплозивных черт характера. Из перенесенных заболеваний следует выделить брюшной тиф в тяжелой форме и, судя по обнаруженным позднее данным, – ревматизм.
Эндогенный процесс начался в 15-летнем возрасте с небольших изменений личности, которые в дальнейшем прогрессировали и за последующие 25 лет получили характер достаточно выраженной эмоциональной холодности и аутизма. Отмечаются однообразие психических проявлений пациента, слабость волевых побуждений, узкий круг интересов.
На фоне постоянно, непрерывно и вместе с тем вяло нарастающих изменений личности с 34 лет выявляется продуктивная психопатологическая симптоматика: сначала пароксизмально, потом течение болезни становится непрерывным – наступает депрессия с ипохондрией (сначала депрессивной, потом сверхценной) и сенестопатиями. Думается, что невозможность передать характер имеющихся ощущений в данном случае объясняется не только необычностью самих сенестопатий, но и слабостью суждений («примитивностью») самого больного, особенно ослабленной способностью оценивать изменения тонких свойств своего «я».
Особенностью наблюдения следует считать то, что уже с самого начала появления психопатологических продуктивных симптомов больной имеет немотивируемое и необъяснимое «чувство психической болезни» и чувство особой измененности своего «я».
Предположения о ятрогении или затянувшемся неврозе, которые имели место в начале психоза (28 лет), отпадают, поскольку в дальнейшем болезнь протекает по закономерностям эндогенного процесса с усложнением симптоматики.
Данное наблюдение особенно интересно тем, что наряду с явно эндогенным (шизофреническим) течением процесса с постепенной прогредиентностью (усложнением) клинической картины имеет место экзогенная симптоматика, о чем свидетельствуют реактивная лабильность больного (кратковременный экзогенный (делириозный) психоз во время заболевания тифом), наличие не только депрессии, но и хронической, прогрессирующей астении в клинической картине болезни.
Психические проявления органической патологии находят свое подтверждение в соматическом состоянии больного – верифицируется органическое (сосудистое) поражение головного мозга.
Наличие соматической патологии (как психического, так и соматического компонентов) в данном случае создает дополнительные диагностические трудности, поэтому окончательный диагноз был установлен лишь после года наблюдения за больным, во время третьего стационирования (до того расстройства ошибочно трактовались как соматогенный психоз), когда появилась возможность в течение длительного периода наблюдать за нарастающими характерными, хотя и негрубыми, изменениями личности по шизофреническому типу, а также нарастанием интенсивности ипохондрии, «странностями» сенестопатической симптоматики, отсутствием связи во времени между психическими расстройствами и динамикой соматического страдания.
Таким образом, имеются все основания для диагноза: шизофрения (непрерывно текущая форма с вялым течением) на соматически измененном фоне.
Подтверждением правильности окончательного диагноза является и то, что состояние больного улучшается лишь после интенсивного лечения психотропными средствами (нейролептическими средствами, антидепрессантами и малыми транквилизаторами), в то время как применение одних соматических (сердечных) средств к значительному улучшению состояния не приводило.
Установлено, что у больных данной группы шизофрения сочеталась с церебральным арахноидитом, церебральным васкулитом, органической неполноценностью ЦНС.
Сенестопатии у больных шизофренией на органически измененном фоне по сравнению с больными только шизофренией были более простыми в своем проявлении и более локализованными в одном или нескольких определенных участках тела.
Сенестопатии могут быть как продолжительными, так и пароксизмальными, быстро проходящими. В их динамике удалось обнаружить довольно четкую зависимость между обострением соматической (неврологической) патологии и обострением сенестопатии. Можно проследить, что даже обычные экзогенные вредности (простудные заболевания, психогении, а также психическое или физическое переутомление) способствуют усилению сенестопатии. Особенно резко ухудшается состояние больных после гриппа.
В клинической картине болезни сенестопатии, как правило, тесно сочетаются с другими неспецифическими психопатологическими проявлениями, свойственными соматической (неврологической) органической патологии: повышенной утомляемостью, раздражительностью, перманентной астенией, снижением памяти, пароксизмально возникающими расстройствами «схемы тела» и др.
По нашим данным, не представляется возможным дифференцировать происхождение сенестопатии – являются ли они производными шизофрении или органических заболеваний. Думается, что важны оба компонента, но большее значение имеет первый из. них. Доказательством того служит факт, что только соматическое лечение, как правило, или не оказывает никакого влияния на патологические ощущения, или бывает малоэффективным, в то время как лучшие результаты достигаются лечением психотропными средствами. О том же свидетельствует следующее обстоятельство: если больные сами могут отличить расстройства, привнесенные психической патологией («на нервной почве»), от расстройств органического происхождения, то это чаще всего больные психически.


Сенестопатии в рамках некоторых других психических заболеваний


Сенестопатии у больных МДП (циклотимией)

Мы не разделяли МДП и циклотимию, рассматривая последнюю, согласно Р. А. Наджарову [83] и др., как смягченную форму маниакально-депрессивного психоза.
Исследовано 20 больных МДП (циклотимией) с сенестопатиями. По своим проявлениям сенестопатии у больных данной группы существенно не отличаются от таковых в рамках шизофрении, однако они имеют некоторые особенности. Сенестопатии бывают как «элементарными», так и «истинными», но «фантастические» сенестопатии для группы с МДП мало характерны. «Элементарные» сенестопатии могут быть в пределах одного или нескольких первых приступов на фоне депрессивной фазы с перерывами в интермиссиях. Такие случаи очень трудны для диагностики, поэтому окончательный диагноз может быть установлен только при наблюдении за больным в динамике.
Сенестопатии как моносимптом (редко) или в сочетании с другими психическими расстройствами в рамках МДП (циклотимии), как правило, составляют цельную картину болезни. Мы никогда не наблюдали, например, сенестопатии на фоне гипомании, что, видимо, чаще встречается у больных шизофренией и свидетельствует о характерном для этой болезни «расщеплении» или несоответствии между проявлениями в разных сферах психической деятельности. То же самое можно сказать о сочетании сенестопатии и ипохондрии. В рамках МДП (циклотимии) ипохондрия или отсутствует или бывает сверхценной, интенсивность ее изменяется вслед за изменением интенсивности сенестопатии. Ни в одном случае не наблюдалось интенсивной сверхценной или бредовой ипохондрии при незначительных сенестопатиях. Ипохондрическая симптоматика также не имела места при отсутствии неприятных ощущений, вегетативных расстройств или других соматических отклонений.
Сенестопатии могут проявляться как моносимптом, но чаще всего они имеют тенденцию сочетаться с вегетативными расстройствами. Первые случаи довольно редки (в нашем материале 1 больной), но наиболее сложны для диагностики, поэтому мы приводим историю болезни полностью.

Наблюдение 5. Больной Р., 1906 г. рождения (история болезни №2671/10).
Анамнез. У старшей сестры больного в детстве бывали судороги. У другой сестры в молодости наблюдался эпизод болей и неприятных ощущений в животе, похожих на те, которые в настоящее время испытывает наш больной. При неоднократных обследованиях у нее никакой органической патологии не было выявлено.
У дочери больного (ей 43 года) периодически бывают боли и неприятные ощущения в области грудной клетки. Сама больная к психиатру, даже после советов и уговоров, не обращается, так как «не видит в этом необходимости». Интенсивность ощущений у нее меняется, периоды полного благополучия сменяются периодами, когда пациентка не в силах работать. Кроме неприятных ощущений было два продолжительных периода (в 1960 г. – 29 лет и 1968 г. – 37 лет) депрессии, когда боли и ощущения стали особенно интенсивными. При соматическом обследовании были обнаружены лямблиоз и хронический холецистит, но терапевты все-таки предполагали, что соматическая находка не может объяснить имеющиеся ощущения и что они возникли «на нервной почве». Без значительного улучшения лечилась общесоматическими средствами, лечилась в санаториях. Замечала, что улучшение наступало после приема элениума.
Больной в детстве рос и развивался нормально. Переболел детскими инфекционными болезнями без осложнений, до начала настоящего заболевания был физически крепким, не болел. Незначительные недомогания и изредка простудные заболевания с кратковременным повышением температуры его не волновали, тяжелых осложнений не было. Выполнял физическую работу, с которой справлялся хорошо – в течение долгих лет был бригадиром на строительстве.
По характеру был спокойным, уравновешенным, аккуратным и добросовестным, требовательным как к себе, так и к подчиненным. Пользовался авторитетом в коллективе и со всеми имел хорошие взаимоотношения. Настроение ровное, хорошее.
Женат с 1930 г. (24 года), заботливый отец, хороший семьянин.
В 1965 г. (59 лет) появились неприятные ощущения в животе, в основном в правой части. Сначала они мало беспокоили больного, но постепенно усилились, стали более неприятными, необычными и постоянными.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25