Сначала просыпался, кричал, плакал, потом просыпаться перестал.
В школу пошел с 6-летнего возраста. Учился хорошо. Был живым, общительным мальчиком, но близких друзей в школе не было. В малознакомом обществе, особенно с девочками, был стеснительным, быстро терялся. Уже тогда любил во всем порядок.
В 10–11-летнем возрасте болел бронхаденитом (туберкулезной этиологии?), лежал в больнице.
В мае 1946 г. (21 год) заболел воспалением легких, плевритом, а потом – воспалением придатка яичка (предположительно туберкулезной этиологии).
Работал сначала на железной дороге, потом преподавателем в профтехучилище. В 1950 г. (25 лет) у него родился сын, вскоре после этого жена начала постоянно ревновать больного. Больной считал, что между мужем и женой должно быть полное доверие и, если этого нет, значит, нет и семьи. Поэтому однажды прервал упреки заявлением: «Сейчас ты взволнована и не можешь всего понять, но я тебе даю срок 2 месяца. Если твои необоснованные упреки продолжатся, то я сделаю так, чтобы они стали обоснованными». Упреки продолжались, и он слово сдержал, после чего с женой развелся. Сына воспитывает мать больного.
В 1954 г. (29 лет) заболел острым нефритом. Оказалось, что это туберкулез почки. Правую почку пришлось удалить. При этом запомнил фразу врача: «После воспаления придатка это иногда бывает…» В 1956 г. (31 год) воспалился второй придаток, и у больного возникли опасения за вторую почку. Успокоился лишь после «истечения срока», поскольку считал, что осложнения должны произойти в течение 8 последующих лет, до 1964 года.
В июне 1966 г. (41 год) во время киносеанса почувствовал себя плохо: появилось трудно описуемое «подергивание» в области сердца, которое сопровождалось тревогой и беспокойством. Объяснить причину беспокойства затруднялся: «как будто беспокойство в сердце о том, что с ним что-то может случиться». Вместе с тем больной понимал, что болит не сердце. Сильно потел, было ощущение жара, который как будто волнами поднимается вверх к голове. Не дождавшись конца киносеанса, вышел на улицу, но в троллейбусе ему стало еще хуже, пришлось выйти и вызвать скорую помощь. Больной был стационирован в Дорожную больницу Прибалтийской железной дороги, а дней через 10 оттуда выписан: тревога, беспокойство и неприятные ощущения прошли в первый же вечер. Органического заболевания обнаружено не было.
Самочувствие было хорошим до декабря 1967 г. (42 года), когда пришлось работать с повышенной нагрузкой. На следующее утро после окончания срочной работы опять появились ощущения тревоги, беспокойства, неприятные ощущения в левой стороне тела, которые нарастали. Лекарства не помогли. У больного появилось опасение, что вскоре «ничего не будет соображать, перестанет контролировать себя». По описанию больного, состояние, близкое к страху сойти с ума, но больной именно такой оттенок переживаний отрицает: «это что-то более неопределенное, бессодержательное».
В дальнейшем, в течение ближайших месяцев ощущения то нарастали, то ослабевали. После «подергиваний» потели руки и ноги, было ощущение жара, проходящего волнами от ног к голове. Ухудшилось настроение, снизился аппетит, исчезла ранее свойственная больному склонность к шутке, юмору. Лучше чувствовал себя вечером. Обращался ко многим врачам, еще раз лежал в железнодорожной больнице, но явного улучшения состояния не произошло. Часто тревога проходила от одного вида врача или при приближении к медицинскому учреждению.
В начале 1967 г. (42 года) поступил в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу. При поступлении охотно, эмоционально живо говорил о своих переживаниях, сопровождая рассказ выразительными жестами и мимикой. Изложение обстоятельное, со многими ненужными подробностями, однако близкими к основной теме. В разговорах, не касающихся болезни, гораздо меньше излишней детализации. Немного иронизирует над своими переживаниями. С врачом держится несколько фамильярно.
Жалуется на неприятные ощущения «подергивания» в пищеводе, которые сопровождаются тревогой и беспокойством. В возникновении ощущений не наблюдается какой-либо закономерности, но при повторении ситуации, при которой произошел «припадок», возникают опасения, что это может произойти снова, что очень часто и происходит. При возникновении тревоги больной стремится получить врачебную помощь, причем часто успокаивается уже при одном приближении к больнице. Иногда также появляется предчувствие, что вскоре он «не сможет контролировать себя, свои поступки, перестанет понимать окружающих». Это ощущение продолжается в течение нескольких минут и похоже на чувство беспричинной тревоги. Иногда кажется, что дрожат все внутренние органы. Приступы неприятных ощущений проходят, если в самом начале чем-нибудь отвлечься: музыкой, разговором, иногда достаточно начать глубоко дышать.
Считает себя человеком с «двойным» характером: в компаниях он балагур, весельчак, с незнакомыми людьми сходится быстро, может ладить с любым, если дело не касается принципиальных вопросов. Но все это внешне. Эта внешняя оболочка ему нравится, но иногда он огорчен тем, что окружающие, кроме оболочки, в нем ничего другого не видят. Больше по душе одиночество, любит размышлять.
Отношения с женой хорошие, с матерью – несколько формальные. Сына любит.
Решения в обычных ситуациях на работе принимает быстро, но, когда возможно несколько вариантов, долго колеблется: волнуется, причем волнение мешает ему думать. Так, хорошо играет в шахматы, но в соревнованиях участвовать не может: из-за волнения допускает грубые ошибки. Увлекается фотографией и музыкой, играет на нескольких музыкальных инструментах. Круг интересов очень широкий, проявляет интерес ко всему новому. Так, увидев пишущую машинку незнакомой конструкции, не успокоился, пока не ознакомился с ее работой. В свое время изучал стенографию и даже акушерство.
В отделении с больными общается мало, иногда разговаривает с наиболее сохранными из них. Много читает, играет в шахматы и шашки.
Осмотр терапевта. Больной высокого роста, средней упитанности. Щитовидная железа и миндалины не увеличены, Тоны сердца чистые, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 76 уд./мин. Легкие перкуторно и аускультативно без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.
Заключение: данных, свидетельствующих о соматической патологии, нет.
Осмотр невропатолога. Оживление сухожильных рефлексов невротического характера. Гипергидроз. Умеренный красный, стойкий дермографизм. Заключение: очаговых симптомов поражения ЦНС нет.
РЭГ в пределах нормы. При сравнении РЭГ, проведенной до и после припадка, отмечается незначительное уплощение вершин и снижение возрастания относительного объемного пульса во втором случае. Другие показатели не изменились.
Рентгенограмма черепа без изменений. Анализы в пределах нормы.
Лечение: мелипрамин (25 мг днем), элениум (до 30 мг в сутки), нозинан (12,5 мг на ночь).
После проведенного курса лечения состояние несколько улучшилось: приступы «подергиваний», сопровождающиеся тревогой и беспокойством, стали реже и менее выраженными. Больной был выписан.
В дальнейшем приступы, хотя и не прекратились полностью, стали менее беспокоящими и более редкими. Продолжал принимать лекарства и амбулаторно регулярно посещал врача.
9 января 1968 г. (43 года) во время лыжной прогулки опять появилось чувство беспричинной тревоги с неприятными ощущениями в области сердца. Тревога не проходила несколько дней, и через два дня больной был снова стационирован.
В отделении лечился с 12 января до 15 марта 1968 г. (43 года). Назначены: элениум (до 50 мг в сутки), нозинан (12,5 мг на ночь). Стал меньше обращать внимания на неприятные ощущения, которые уже появлялись реже, а в последнее время – очень редко. Стал оживленнее, шутит с больными и обслуживающим персоналом.
Повторное соматическое и неврологическое обследования патологических расстройств не выявили. Был период субфебрильной температуры невыясненной этиологии.
Состояние вновь ухудшилось в сентябре 1970 г. (45 лет). Сначала появилась тоска, по утрам неуверенность в себе, в своих действиях, потом апатия, присоединились неприятные ощущения в области сердца и в подреберье. Ощущения, подобные тем, которые испытываются при качании на качелях или при полете на самолете. В то же время чувство жара во всем теле, повышенная потливость. Приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и дольше. Был стационирован третий раз и лечился с 18 ноября до 26 декабря 1970 г. (45 лет).
Во время беседы сидит спокойно, движения несколько скованные, уголки рта опущены. Говорит без мимики, довольно тихо, монотонно. О своих переживаниях сообщает чрезвычайно обстоятельно, рассказ более скуден, если тема не касается болезни. Настроение пониженное, ничто не интересует, ничто не радует, все воспринимается в «темном цвете». Время течет медленно. Бывают приступы неприятных ощущений в области сердца и подреберья.
Соматическое и неврологическое состояние без динамики.
Назначены: трифтазин (до 5 мг в сутки), седуксен (до 5 мг в сутки) в сочетании с триптизолом (до 25 мг в сутки) и ромпаркином.
Состояние постепенно улучшилось, настроение стало почти хорошим, стал более активным и вернулся на работу.
Катамнез (49 лет). После выписки из больницы работал, за исключением' 4-месячного периода (март–июль 1972 г. (47 лет)), когда часто болел. В периоды ухудшения состояния настроение было пониженным, с чувством тревоги, усилились и чаще повторялись неприятные ощущения, была бессонница Особенно тяжелое состояние по утрам (слезливость, потливость, страхи), оно улучшалось после обеда и к вечеру. Принимал седуксен и нерегулярно амитриптилин. В это время болел радикулитом.
В 1973–1974 гг. (48–49 лет) стал чувствовать себя значительно лучше. Больной объясняет улучшение состояния тем, что вместо седуксена был назначен элениум в сочетании с меллерилом. Повысилось настроение. Стал более спокойным, уверенным в себе, неприятные ощущения возникают значительно реже и бывают менее интенсивными. Меньше думает о своем состоянии. Если раньше целыми днями анализировал свое состояние, сам себе рассказывал о здоровье, «как будто готовился отвечать врачу», то теперь ему легче отвлечься от этих мыслей.
Иногда бывают чрезвычайно яркие сновидения, например, во сне видел, как над городом нависла большая башня. Утром, хотя и сознавал, что это был только сон, все-таки смотрел в небо, чтобы убедиться, что на самом деле башни нет и городу ничто не угрожает.
По-прежнему по утрам настроение хуже, чем в остальное время суток, иногда испытывает головокружение, временами повторяются неприятные ощущения в груди.
Отмечает, что за время болезни стал более замкнутым, раздражительным и вспыльчивым. Так, его беспокоят телефонные звонки, недоразумения и ссоры в трамваях. Отдельные детали обстановки вызывают внутреннее напряжение: например, в парикмахерской, когда он садится в кресло и на него надевают салфетку, то же самое иногда бывает в трамваях, в поезде, даже на концертах, когда закрываются двери.
Больной стал более фамильярным, бестактным в беседе с врачом. Сравнивает личные качества врачей, которые его раньше лечили, передает беседы с ними в диалогах, подражая тону и голосу, причем делает это без желания обидеть. Неуместности и бестактности своего поведения не чувствует. Несколько подозрительно относится к лечению медикаментозными средствами, более эффективной считает психотерапию, особенно аутосуггестию.
За последние годы у больного развился остеохондроз шейного отдела позвоночника, что подтверждено рентгенологически. Больной чувствует крепитацию в шее, иногда головокружение, боли в левой руке.
Наследственность больного не отягощена. В преморбиде следует отметить черты аутизма, замкнутости при внешней общительности, педантичности, психической ригидности (что проявляется в повторяющихся сновидениях, в отношениях с матерью). Некоторая эмоциональная холодность сочетается с высокой психической активностью. Несколько необычным нам представляется развод больного.
Данное наблюдение интересно в плане дифференциальной диагностики между шизофренией и органическим заболеванием ЦНС. Этот случай является типичным как в отношении проявления отдельных состояний (различных возможных «статусов»), так и в отношении динамики процесса в целом.
Диагностика в подобных случаях, как правило, затруднительна, и окончательный диагноз, видимо, может быть установлен только после довольно длительного периода наблюдения (в данном случае семь лет).
За это время был отвергнут первоначальный предположительный диагноз – органическое заболевание ЦНС неясной этиологии – и установлен окончательный диагноз – вялотекущая форма шизофрении, в пользу которого говорят следующие, доводы.
Несмотря на то что отдельные приступы вначале напоминают диэнцефальные кризы, при их более детальном изучении в динамике выявляется существенное отличие от таковых. Приступы преимущественно или почти целиком проявляются в психической сфере (сенестопатии, расстройства мышления, тревога и страх, близкий к страху сойти с ума), при этом вегетативные расстройства почти отсутствуют. Приступы проявляются разнообразно, имеют различную продолжительность.
Болезненный процесс в целом уже с самого начала имеет преимущественно эндогенный, а не экзогенный механизм: нельзя выявить взаимосвязь начала приступов или их обострений с какими-либо внешними неблагоприятными воздействиями (например, нет данных об инфекционных или других соматических заболеваниях, перенесенных непосредственно перед началом процесса или незадолго до него). При сравнении же нескольких приступов удается определить, что со временем выявляется и нарастает депрессия эндогенного характера.
С каждым новым обострением течение болезни вместо протекания пароксизмами становится все более фазным. Изменяется соотношение психопатологических расстройств в фазе: в каждой последующей фазе депрессия все более доминирует и все больше определяет состояние больного, в то время как сенестопатии, тревога и страх постепенно отступают на второй план. По времени сенестопатии появляются после депрессии, а не наоборот, как это было в начале болезни. Наряду с изменением интенсивности депрессии происходит изменение интенсивности сенестопатии, чувства тревоги и страха.
В данном случае эффективны психофармакологические препараты (антидепрессанты, малые транквилизаторы, нейролептические средства в небольших дозах) и психотерапия, в то время как общесоматическое лечение не дает положительных результатов.
Необходимо отметить, что в течение длительного протекания процесса органических соматических (неврологических) изменений не выявлено. Происходят негрубые изменения личности по шизофреническому типу. В первую очередь нарастает эмоциональная холодность, теряется чувство такта и другие тонкие эмоциональные свойства. Органического слабоумия не наступает: интеллектуальная трудоспособность сохраняется, отсутствует слабость суждений.
Соматическое и неврологическое состояния не имеют динамики, в то время как психические изменения по шизофреническому типу прогрессируют.
Наблюдение 3. Больной С, 1923 г. рождения (история болезни №2367/69).
Анамнез. Младшая сестра однажды амбулаторно лечилась у психотерапевта по поводу немотивированных страхов. Остальные члены семьи здоровы.
В детстве рос и развивался нормально. Был довольно общителен с детьми, в школе учился хорошо. Окончил 8 классов, потом ремесленное училище и с 1944 по 1947 г. служил в армии. После демобилизации работал на разных предприятиях рабочим. Трудился хорошо, был аккуратным, исполнительным. Пользовался авторитетом в коллективе, и его обычно избирали в различные общественные органы. Со всеми поручениями справлялся хорошо. В свободное время ходил в кино, читал книги, занимался спортом. Семейная жизнь сложилась удачно.
Был физически крепким, ничем не болел. До начала заболевания колебаний настроения не было.
Впервые заболел в 1959 г. (36 лет). Переболел гриппом с высокой температурой, и тогда впервые появились боли и неприятные ощущения в грудной клетке. По этому поводу через неделю был стационирован в терапевтическое отделение. Ощущения локализовались между ребрами, под ребрами, в очень ограниченном участке внутри грудной клетки. По характеру они были необычными, трудно описуемыми: как будто что-то щиплет, дергает, потом отпускает, ноет. Иногда ощущения с левой стороны грудной клетки переходили в правую и на спину. Появлялся и временами усиливался шум в левом ухе, который со временем исчезал.
В больнице пациенту было сказано, что неприятные ощущения – это остаточные явления после перенесенного гриппа и должны скоро пройти, хотя больной от них не избавился за все последующие годы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
В школу пошел с 6-летнего возраста. Учился хорошо. Был живым, общительным мальчиком, но близких друзей в школе не было. В малознакомом обществе, особенно с девочками, был стеснительным, быстро терялся. Уже тогда любил во всем порядок.
В 10–11-летнем возрасте болел бронхаденитом (туберкулезной этиологии?), лежал в больнице.
В мае 1946 г. (21 год) заболел воспалением легких, плевритом, а потом – воспалением придатка яичка (предположительно туберкулезной этиологии).
Работал сначала на железной дороге, потом преподавателем в профтехучилище. В 1950 г. (25 лет) у него родился сын, вскоре после этого жена начала постоянно ревновать больного. Больной считал, что между мужем и женой должно быть полное доверие и, если этого нет, значит, нет и семьи. Поэтому однажды прервал упреки заявлением: «Сейчас ты взволнована и не можешь всего понять, но я тебе даю срок 2 месяца. Если твои необоснованные упреки продолжатся, то я сделаю так, чтобы они стали обоснованными». Упреки продолжались, и он слово сдержал, после чего с женой развелся. Сына воспитывает мать больного.
В 1954 г. (29 лет) заболел острым нефритом. Оказалось, что это туберкулез почки. Правую почку пришлось удалить. При этом запомнил фразу врача: «После воспаления придатка это иногда бывает…» В 1956 г. (31 год) воспалился второй придаток, и у больного возникли опасения за вторую почку. Успокоился лишь после «истечения срока», поскольку считал, что осложнения должны произойти в течение 8 последующих лет, до 1964 года.
В июне 1966 г. (41 год) во время киносеанса почувствовал себя плохо: появилось трудно описуемое «подергивание» в области сердца, которое сопровождалось тревогой и беспокойством. Объяснить причину беспокойства затруднялся: «как будто беспокойство в сердце о том, что с ним что-то может случиться». Вместе с тем больной понимал, что болит не сердце. Сильно потел, было ощущение жара, который как будто волнами поднимается вверх к голове. Не дождавшись конца киносеанса, вышел на улицу, но в троллейбусе ему стало еще хуже, пришлось выйти и вызвать скорую помощь. Больной был стационирован в Дорожную больницу Прибалтийской железной дороги, а дней через 10 оттуда выписан: тревога, беспокойство и неприятные ощущения прошли в первый же вечер. Органического заболевания обнаружено не было.
Самочувствие было хорошим до декабря 1967 г. (42 года), когда пришлось работать с повышенной нагрузкой. На следующее утро после окончания срочной работы опять появились ощущения тревоги, беспокойства, неприятные ощущения в левой стороне тела, которые нарастали. Лекарства не помогли. У больного появилось опасение, что вскоре «ничего не будет соображать, перестанет контролировать себя». По описанию больного, состояние, близкое к страху сойти с ума, но больной именно такой оттенок переживаний отрицает: «это что-то более неопределенное, бессодержательное».
В дальнейшем, в течение ближайших месяцев ощущения то нарастали, то ослабевали. После «подергиваний» потели руки и ноги, было ощущение жара, проходящего волнами от ног к голове. Ухудшилось настроение, снизился аппетит, исчезла ранее свойственная больному склонность к шутке, юмору. Лучше чувствовал себя вечером. Обращался ко многим врачам, еще раз лежал в железнодорожной больнице, но явного улучшения состояния не произошло. Часто тревога проходила от одного вида врача или при приближении к медицинскому учреждению.
В начале 1967 г. (42 года) поступил в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу. При поступлении охотно, эмоционально живо говорил о своих переживаниях, сопровождая рассказ выразительными жестами и мимикой. Изложение обстоятельное, со многими ненужными подробностями, однако близкими к основной теме. В разговорах, не касающихся болезни, гораздо меньше излишней детализации. Немного иронизирует над своими переживаниями. С врачом держится несколько фамильярно.
Жалуется на неприятные ощущения «подергивания» в пищеводе, которые сопровождаются тревогой и беспокойством. В возникновении ощущений не наблюдается какой-либо закономерности, но при повторении ситуации, при которой произошел «припадок», возникают опасения, что это может произойти снова, что очень часто и происходит. При возникновении тревоги больной стремится получить врачебную помощь, причем часто успокаивается уже при одном приближении к больнице. Иногда также появляется предчувствие, что вскоре он «не сможет контролировать себя, свои поступки, перестанет понимать окружающих». Это ощущение продолжается в течение нескольких минут и похоже на чувство беспричинной тревоги. Иногда кажется, что дрожат все внутренние органы. Приступы неприятных ощущений проходят, если в самом начале чем-нибудь отвлечься: музыкой, разговором, иногда достаточно начать глубоко дышать.
Считает себя человеком с «двойным» характером: в компаниях он балагур, весельчак, с незнакомыми людьми сходится быстро, может ладить с любым, если дело не касается принципиальных вопросов. Но все это внешне. Эта внешняя оболочка ему нравится, но иногда он огорчен тем, что окружающие, кроме оболочки, в нем ничего другого не видят. Больше по душе одиночество, любит размышлять.
Отношения с женой хорошие, с матерью – несколько формальные. Сына любит.
Решения в обычных ситуациях на работе принимает быстро, но, когда возможно несколько вариантов, долго колеблется: волнуется, причем волнение мешает ему думать. Так, хорошо играет в шахматы, но в соревнованиях участвовать не может: из-за волнения допускает грубые ошибки. Увлекается фотографией и музыкой, играет на нескольких музыкальных инструментах. Круг интересов очень широкий, проявляет интерес ко всему новому. Так, увидев пишущую машинку незнакомой конструкции, не успокоился, пока не ознакомился с ее работой. В свое время изучал стенографию и даже акушерство.
В отделении с больными общается мало, иногда разговаривает с наиболее сохранными из них. Много читает, играет в шахматы и шашки.
Осмотр терапевта. Больной высокого роста, средней упитанности. Щитовидная железа и миндалины не увеличены, Тоны сердца чистые, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 76 уд./мин. Легкие перкуторно и аускультативно без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.
Заключение: данных, свидетельствующих о соматической патологии, нет.
Осмотр невропатолога. Оживление сухожильных рефлексов невротического характера. Гипергидроз. Умеренный красный, стойкий дермографизм. Заключение: очаговых симптомов поражения ЦНС нет.
РЭГ в пределах нормы. При сравнении РЭГ, проведенной до и после припадка, отмечается незначительное уплощение вершин и снижение возрастания относительного объемного пульса во втором случае. Другие показатели не изменились.
Рентгенограмма черепа без изменений. Анализы в пределах нормы.
Лечение: мелипрамин (25 мг днем), элениум (до 30 мг в сутки), нозинан (12,5 мг на ночь).
После проведенного курса лечения состояние несколько улучшилось: приступы «подергиваний», сопровождающиеся тревогой и беспокойством, стали реже и менее выраженными. Больной был выписан.
В дальнейшем приступы, хотя и не прекратились полностью, стали менее беспокоящими и более редкими. Продолжал принимать лекарства и амбулаторно регулярно посещал врача.
9 января 1968 г. (43 года) во время лыжной прогулки опять появилось чувство беспричинной тревоги с неприятными ощущениями в области сердца. Тревога не проходила несколько дней, и через два дня больной был снова стационирован.
В отделении лечился с 12 января до 15 марта 1968 г. (43 года). Назначены: элениум (до 50 мг в сутки), нозинан (12,5 мг на ночь). Стал меньше обращать внимания на неприятные ощущения, которые уже появлялись реже, а в последнее время – очень редко. Стал оживленнее, шутит с больными и обслуживающим персоналом.
Повторное соматическое и неврологическое обследования патологических расстройств не выявили. Был период субфебрильной температуры невыясненной этиологии.
Состояние вновь ухудшилось в сентябре 1970 г. (45 лет). Сначала появилась тоска, по утрам неуверенность в себе, в своих действиях, потом апатия, присоединились неприятные ощущения в области сердца и в подреберье. Ощущения, подобные тем, которые испытываются при качании на качелях или при полете на самолете. В то же время чувство жара во всем теле, повышенная потливость. Приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и дольше. Был стационирован третий раз и лечился с 18 ноября до 26 декабря 1970 г. (45 лет).
Во время беседы сидит спокойно, движения несколько скованные, уголки рта опущены. Говорит без мимики, довольно тихо, монотонно. О своих переживаниях сообщает чрезвычайно обстоятельно, рассказ более скуден, если тема не касается болезни. Настроение пониженное, ничто не интересует, ничто не радует, все воспринимается в «темном цвете». Время течет медленно. Бывают приступы неприятных ощущений в области сердца и подреберья.
Соматическое и неврологическое состояние без динамики.
Назначены: трифтазин (до 5 мг в сутки), седуксен (до 5 мг в сутки) в сочетании с триптизолом (до 25 мг в сутки) и ромпаркином.
Состояние постепенно улучшилось, настроение стало почти хорошим, стал более активным и вернулся на работу.
Катамнез (49 лет). После выписки из больницы работал, за исключением' 4-месячного периода (март–июль 1972 г. (47 лет)), когда часто болел. В периоды ухудшения состояния настроение было пониженным, с чувством тревоги, усилились и чаще повторялись неприятные ощущения, была бессонница Особенно тяжелое состояние по утрам (слезливость, потливость, страхи), оно улучшалось после обеда и к вечеру. Принимал седуксен и нерегулярно амитриптилин. В это время болел радикулитом.
В 1973–1974 гг. (48–49 лет) стал чувствовать себя значительно лучше. Больной объясняет улучшение состояния тем, что вместо седуксена был назначен элениум в сочетании с меллерилом. Повысилось настроение. Стал более спокойным, уверенным в себе, неприятные ощущения возникают значительно реже и бывают менее интенсивными. Меньше думает о своем состоянии. Если раньше целыми днями анализировал свое состояние, сам себе рассказывал о здоровье, «как будто готовился отвечать врачу», то теперь ему легче отвлечься от этих мыслей.
Иногда бывают чрезвычайно яркие сновидения, например, во сне видел, как над городом нависла большая башня. Утром, хотя и сознавал, что это был только сон, все-таки смотрел в небо, чтобы убедиться, что на самом деле башни нет и городу ничто не угрожает.
По-прежнему по утрам настроение хуже, чем в остальное время суток, иногда испытывает головокружение, временами повторяются неприятные ощущения в груди.
Отмечает, что за время болезни стал более замкнутым, раздражительным и вспыльчивым. Так, его беспокоят телефонные звонки, недоразумения и ссоры в трамваях. Отдельные детали обстановки вызывают внутреннее напряжение: например, в парикмахерской, когда он садится в кресло и на него надевают салфетку, то же самое иногда бывает в трамваях, в поезде, даже на концертах, когда закрываются двери.
Больной стал более фамильярным, бестактным в беседе с врачом. Сравнивает личные качества врачей, которые его раньше лечили, передает беседы с ними в диалогах, подражая тону и голосу, причем делает это без желания обидеть. Неуместности и бестактности своего поведения не чувствует. Несколько подозрительно относится к лечению медикаментозными средствами, более эффективной считает психотерапию, особенно аутосуггестию.
За последние годы у больного развился остеохондроз шейного отдела позвоночника, что подтверждено рентгенологически. Больной чувствует крепитацию в шее, иногда головокружение, боли в левой руке.
Наследственность больного не отягощена. В преморбиде следует отметить черты аутизма, замкнутости при внешней общительности, педантичности, психической ригидности (что проявляется в повторяющихся сновидениях, в отношениях с матерью). Некоторая эмоциональная холодность сочетается с высокой психической активностью. Несколько необычным нам представляется развод больного.
Данное наблюдение интересно в плане дифференциальной диагностики между шизофренией и органическим заболеванием ЦНС. Этот случай является типичным как в отношении проявления отдельных состояний (различных возможных «статусов»), так и в отношении динамики процесса в целом.
Диагностика в подобных случаях, как правило, затруднительна, и окончательный диагноз, видимо, может быть установлен только после довольно длительного периода наблюдения (в данном случае семь лет).
За это время был отвергнут первоначальный предположительный диагноз – органическое заболевание ЦНС неясной этиологии – и установлен окончательный диагноз – вялотекущая форма шизофрении, в пользу которого говорят следующие, доводы.
Несмотря на то что отдельные приступы вначале напоминают диэнцефальные кризы, при их более детальном изучении в динамике выявляется существенное отличие от таковых. Приступы преимущественно или почти целиком проявляются в психической сфере (сенестопатии, расстройства мышления, тревога и страх, близкий к страху сойти с ума), при этом вегетативные расстройства почти отсутствуют. Приступы проявляются разнообразно, имеют различную продолжительность.
Болезненный процесс в целом уже с самого начала имеет преимущественно эндогенный, а не экзогенный механизм: нельзя выявить взаимосвязь начала приступов или их обострений с какими-либо внешними неблагоприятными воздействиями (например, нет данных об инфекционных или других соматических заболеваниях, перенесенных непосредственно перед началом процесса или незадолго до него). При сравнении же нескольких приступов удается определить, что со временем выявляется и нарастает депрессия эндогенного характера.
С каждым новым обострением течение болезни вместо протекания пароксизмами становится все более фазным. Изменяется соотношение психопатологических расстройств в фазе: в каждой последующей фазе депрессия все более доминирует и все больше определяет состояние больного, в то время как сенестопатии, тревога и страх постепенно отступают на второй план. По времени сенестопатии появляются после депрессии, а не наоборот, как это было в начале болезни. Наряду с изменением интенсивности депрессии происходит изменение интенсивности сенестопатии, чувства тревоги и страха.
В данном случае эффективны психофармакологические препараты (антидепрессанты, малые транквилизаторы, нейролептические средства в небольших дозах) и психотерапия, в то время как общесоматическое лечение не дает положительных результатов.
Необходимо отметить, что в течение длительного протекания процесса органических соматических (неврологических) изменений не выявлено. Происходят негрубые изменения личности по шизофреническому типу. В первую очередь нарастает эмоциональная холодность, теряется чувство такта и другие тонкие эмоциональные свойства. Органического слабоумия не наступает: интеллектуальная трудоспособность сохраняется, отсутствует слабость суждений.
Соматическое и неврологическое состояния не имеют динамики, в то время как психические изменения по шизофреническому типу прогрессируют.
Наблюдение 3. Больной С, 1923 г. рождения (история болезни №2367/69).
Анамнез. Младшая сестра однажды амбулаторно лечилась у психотерапевта по поводу немотивированных страхов. Остальные члены семьи здоровы.
В детстве рос и развивался нормально. Был довольно общителен с детьми, в школе учился хорошо. Окончил 8 классов, потом ремесленное училище и с 1944 по 1947 г. служил в армии. После демобилизации работал на разных предприятиях рабочим. Трудился хорошо, был аккуратным, исполнительным. Пользовался авторитетом в коллективе, и его обычно избирали в различные общественные органы. Со всеми поручениями справлялся хорошо. В свободное время ходил в кино, читал книги, занимался спортом. Семейная жизнь сложилась удачно.
Был физически крепким, ничем не болел. До начала заболевания колебаний настроения не было.
Впервые заболел в 1959 г. (36 лет). Переболел гриппом с высокой температурой, и тогда впервые появились боли и неприятные ощущения в грудной клетке. По этому поводу через неделю был стационирован в терапевтическое отделение. Ощущения локализовались между ребрами, под ребрами, в очень ограниченном участке внутри грудной клетки. По характеру они были необычными, трудно описуемыми: как будто что-то щиплет, дергает, потом отпускает, ноет. Иногда ощущения с левой стороны грудной клетки переходили в правую и на спину. Появлялся и временами усиливался шум в левом ухе, который со временем исчезал.
В больнице пациенту было сказано, что неприятные ощущения – это остаточные явления после перенесенного гриппа и должны скоро пройти, хотя больной от них не избавился за все последующие годы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25